1. Laura Scelsi
Divisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
L’ecocardiografia nello screening
delle popolazioni a rischio
2. Prognosi
Sopravvivenza media dal momento della diagnosi
a 1 anno sopravvivenza del 68%
a 3 anni sopravvivenza del 48%
a 5 anni sopravvivenza del 34%
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349
4. N Engl J Med 2004; 43,12 Suppl
Evidence-based treatment algorithm in PAH
5. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II -
randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi.
End-points: 6MWT, emodinamica
P<0.0001
7. A 3 anni:
sopravvivenza 89.9%
assenza eventi 82.9%
tp orale 90.1%
Am J Respir Crit Care Med 2011;183:A5886
8. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:A5886
6MWT 443±90.5 mt
439±119.7 mt
9. Intervento Precoce
Intervento tardivo
Capacitàd’esercizio
Livello normale della capacità d’esercizio
In una patologia gravata da una prognosi scadente, la
diagnosi precoce è il presupposto indispensabile per iniziare
la terapia il prima possibile e migliorare la sopravvivenza
Monitoraggio regolare
per trattamento ottimale
27. Perché è importante una diagnosi corretta
dell’eziologia dell’ipertensione polmonare ?
“PEA is the treatment of choice for patients with CTEPH
as it is a potentially curative option”
30. • alta sensibilità
• alta specificità
• non invasivo
• facilmente accessibile
• a basso costo
• capace di individuare la fase precoce della malattia
Metodica ideale di screening
… l’ideale sarebbe un biomarcatore
32. Quale metodica alternativa di screening ?
l’ecocardiografia color Doppler
• discreta sensibilità
• discreta specificità
• non invasivo
• facilmente accessibile
• a basso costo
33. Stima, non misura (due componenti della pressione:
gradiente + stima della pressione atriale destra)
Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd)
Non sempre accurata (sotto-stima per allineamento sub-
ottimale del Doppler -sottostima > 20 mmHg in 31% pts-;
sovra-stima se lettura erronea delle velocità del getto; 3±38
mmHg)
Stima delle pressioni polmonariStima delle pressioni polmonari
34. Studio del ventricolo destro
Morfologia, indici di funzione e del grado di impegno
emodinamico
Indicatori indiretti di aumento delle pressioni polmonari
38. Echo as screening test for PAH in SS
Mukerjee D et al, Rheumatology 2004; 43:461
137 SS pts studied within 3 months of RCC
• Using a TG > 45 mmHg as threshold, 97% of echo PAH were
confirmed at RCC with high false negative rate
• Using a TG > 40 mmHg as threshold, sensitivity improved
but false positive rate was prohibitive (50%)
• << … echo performed better in identifying pts with advanced
disease … >>
39. … ci sono altre possibilità di screening ?
Valutare l’aumento delle pressioni polmonari da sforzo!
L’ipotesi è che un incremento “inappropriato” delle pressioni
polmonari potrebbe indicare una riduzione della riserva
vascolare polmonare e quindi indicare più precocemente
dell’aumento della pressione arteriosa polmonare a riposo
l’alterazione del circolo polmonare.
47. Prevalenza dell’ipertensione polmonare da sforzo
(definizioni differenti) in pz con SSc sottoposti ad
ecocardiogramma color Doppler da sforzo
Steen V Chest 2008 44%
Reichenberger F Respir Med 2009 48%
Pignone A Ann NY Acad Sci 2007 67%
CallejasRubio JL J Rheumatol 2008 27%
Alkotob ML Chest 2006 46%
49. … exercise Doppler echocardiography is potentially an
elegant and physiological tool to uncover early
pulmonary vascular disease. However, the application
of exercise Doppler echocardiography is hampered by
the fact that the exact natural history of exercise-
induced «pulmonary hypertensive response» remains to
be elucidated.
Edmund M.T.Lau, et al. European Heart Journal 2011;32:2489-2498
50. Pica S et al. Ultrasound in Medicine and Biology;2014
51. Pica S et al.
Ultrasound in Medicine and Biology;
52. Pica S et al. Ultrasound in Medicine and Biology;2014:in press
53. Pica S et al. Ultrasound in Medicine and Biology;2014
54. Coghlan JG et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1-10
466 pts sclerodermici alto rischio per durata di malattia > 3 anni e
DLCO<60%
112 variabili (demografiche, bioumorali, elettrocardiografiche ed
ecocardiografiche)
60. … quindi la metodica di screening
nell’ipertensione polmonare suggerita dalle linee
guida e confermata dagli esperti di ipertensione
polmonare resta l’ecocardiografia con le sue
potenzialità e i suoi limiti
l’uso della metodica da parte di cardiologici
ecocardiografisti esperti è il presupposto
fondamentale perché vi sia uno screening
affidabile e corretto
Editor's Notes
Nonostante i progressi nella gestione e nella terapia la mortalità dei pz con PAH rimane alta: circa 10-15% per idiop, famil ed anoress; al 30% per gli sclerodermici
Sulla base di questo studio che è un caposaldo della letteratura recente sull‘IP. La terapia precoce fa bene; i malati non trattati anche se paucisintomatici deteriorano, estensione buon mantenimento die risultati
Published in The Lancet.
Registro francese 58% a 3 anni
Dall’inizio della fase di estensione il 94% dei pz in WHO II è rimasta in WHO II o migliorata in I; solo il 20% è deteriorato in 3 anni.
6MWT stabile (443+/-90,5 mt a 439+/-119.7 mt)
2 …
Annuale anche se asintomatici solo nella sclerosi sistemica; nella altre connettivopatie solo se sintomi
27% dei pz portatori del gene BMPR2 sviluppa la malattia; 16% delle forme idiopatiche è mutata
80% delle forme familiari ha una mutazione; Nuovi geni KCNK3 forme familiari aggressive
Linee guida americane
16 pts sclerodermici con PAH individuati nell’ambito clinico; 16 pts con PAH individuata con screening; al momento del riscontro di PAH quelli individuati clinicamente avevano una WHO più avanzata e un quadro emodinamico più grave. In otto anni di follow up nettamente diversa è la mortalità nei due gruppi.
Come terapia la stessa per ipertensione polmonare, ma meno diuretici e TAO in gruppo screenato.
Follow up vecchie linee guida
Si fa riferimento ad uno (o più) episodi di EP; è però esperienza comune che molti malati di IPTE hanno un’anamnesi muta. La reale incidenza di IPTE potrebbe essere ancora più alta.
Chi li segue? Come posso individuarli
Mediante ecocardiografie seriate.
Purtroppo però l’eco ha dei limiti.
Angiopoietina possibile new marker di malattia: stimolo angiogenetico
DLCO&lt;55% del predetto per riduzione flusso capillare; ma anche per scambi gassosi per cui può essere ridotta anche in BPCO
Mediante ecocardiografie seriate.
Purtroppo però l’eco ha dei limiti.
Perchè sembra facile ma non è
La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAP (l’eco non consente valutazioni di CI e RVP)
Relazione fra perdita della riserva del microcircolo e aumento della PAP. L’alta capacitanza del circolo polmonare implica che l’iniziale malattia del microcircolo non sia acompagnata da sintomi a riposo. I sinotmi compaiono quando la malattia ha ormai coinvolto più del 50% del circolo polmonare e la PAP si eleva.
SPECIFICITA’: DI UN ESAME DIAGNOSTICO LA CAPACITA’ DI IDENTIFICARE CORRETTAMENTI I SOGGETTI SANI: SE UN TEST HA UN’OTTIMA SPECIFICITA’ ALLORA E’ BASSO IL RISCHIO DI FALSI POSITIVI.
ALTA SPECIFICITA’: ALTA PROBABILITA’ CHE UN SOGGETTO SANO RISULTI NEGATIVO AL TEST; BASSA PROBABILITA’ CHE UN SOGGETTO SANO RISULTI POSITIVO AL TEST.
SENSIBILITA’: CAPACITA’ DI UN TEST DI INDIVIDUARE I SOGGETTI MALATI; SE UN TEST HA UN’OTTIMA SENSIBILITA’ ALLORA E’ BASSO IL RISCHIO DI FALSI NEGATIVI, CIOE’ SOGGETTI MALATI CHE RISULTANO INVECE NORMALI AL TEST.
ALTA SENSIBILITA’: ALTA PROBABILITà CHE UN SOGGETTO MALATO RISULTI TALE AL TEST DIAGNOSTICO; BASSA PROBABILITà CHE UN SOGG MALATO RISULTI NEGATIVO AL TEST.
Echo has inherent limitations; it allows to estimate systolic PAP, while PH definition is based on mean PAP. Trying to derive mean PAP by PASP is a mistake. No direct relationship between PASP and mean PAP.
The relationship is mediated by PA compliance!
SE LA RISPOSTA è NO
Se la malattia è ormai conclamata quando aumentano le pressioni polmonari, posso cercare di slatentizzare la malattia sotto sforzo visto che i sintomi iniziali sono proprio da sforzo?
Valore normale di PAPs da sforzo &lt; 45 mmhg ma gli atleti raggiungono anche valori &gt; 60 mmHg perché aumentano molto la portata sia sistemica che polmonare; questo è il presupposto per capire quanto dobbiamo sempre correlare l’aumento della PAPs con il dato di portata cardiaca. Pertanto se voglio studiare bene il comportamento da sforzo devo creare dei punti di valutazione PAPs/CO che mi disegnano degli slope pressione/flusso
Il 42% dei pz presentava aumento della PAP, ma solo l’11% aveva aumento PVR (pari al 5% della popolazione studiata)
I predittori di aumento della Paps sopra 50 mmhg in univariata erano età, fibrosi e disfunzione diastolica; per le PVR non vi era alcun predittore
Età, peso, obesità, FRCV
4 gruppi di pz: sani, CHF senza IP, CHF con IP, PAH. Studio eco della funzione radiale e longitudinale del Vdx. L’alterazione della funzione radiale indica la presenza di IP; la riduzione della contrattilità longitudinale è segno di ridotto IC
4 gruppi di pz: sani, CHF senza IP, CHF con IP, PAH. Studio eco della funzione radiale e longitudinale del Vdx. L’alterazione della funzione radiale indica la presenza di IP; la riduzione della contrattilità longitudinale è segno di ridotto IC
4 gruppi di pz: sani, CHF senza IP, CHF con IP, PAH. Studio eco della funzione radiale e longitudinale del Vdx. L’alterazione della funzione radiale indica la presenza di IP; la riduzione della contrattilità longitudinale è segno di ridotto IC
Primo studio che prevede per tutti il cat dx in modo da individuare i falsi negativi.
Qs comporta certo pochi pz malati persi a discapito di un gran numero di soggetti avviati al cat dx e risultati non malati
