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Le nuove linee guida esc per l'embolia polmonare

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Presentazione e discussione delle ultime linee guida ESC sull'embolia polmonare

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Le nuove linee guida esc per l'embolia polmonare

  1. 1. Le nuove linee guida ESC sul management dell’embolia polmonare: cosa cambia? Plinio Fabiani Portoferraio
  2. 2. Il sottoscritto PLINIO FABIANI ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - ……………….. - ………………………. - ……………………..
  3. 3. Diagnosi di EP: il vecchio e il nuovo … Elemento Cambiamenti Algoritmi Diagnostici • EP ad alto rischio • EP NON ad alto rischio • Nessun cambiamento • Regole di predittività clinica • Più dati sui punteggi riveduti di Ginevra e Wells e loro versioni semplificate • Equivalenza dimostrata • Dosaggio del D-Dimero • Nuovi dati su POC assay in the community setting • Nuovi dati sul cut-off aggiustato per l’età • Eco-doppler arti inferiori • Nessuna novità • Ecocardiografia • Nessuna novità. Ruolo limitato alla sospetta EP ad alto rischio
  4. 4. Diagnosi di EP: il vecchio e il nuovo … Elemento Cambiamenti • Scintigrafia ventilazione/perfusione • Nuovi dati su SPECT, bassa qualità, nessuna nuova raccomandazione • Angio TC • Non nuovi dati • Persistente area di incertezza: EP subsegmentaria isolata • Emergente area di incertezza: EP incidentale • RMN • Nuovi dati • Gravidanza • Aggiornamento delle raccomandazioni
  5. 5. Linee guida sulla diagnosi di EP • Algoritmi diagnostici • D-Dimero e regole di predittività clinica • Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC • Angiografia RMN • Gravidanza
  6. 6. Primo stadio: stratificazione clinica del rischio NoSI Alto rischio Non alto rischio Sospetta Embolia Polmonare Shock o Ipotensione? • PAS < 90 mmHg o • Calo PA≥ 40 mmHg per > 15’ (se non causato da nuova aritmia, ipovolemia o sepsi) 5% dei pazienti con sospetta EP
  7. 7. Sospetta EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico
  8. 8. Sospetta EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico
  9. 9. Linee guida sulla diagnosi di EP • Algoritmi diagnostici • D-Dimero e regole di predittività clinica • Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC • Angiografia RMN • Gravidanza
  10. 10. Punteggio di Wells Punteggio clinico per Embolia Polmonare Punteggio clinico Punteggio di Wells Vers. originale Vers. semplificata Precedente EP o TVP 1.5 1 FC ≥ 100/m’ 1.5 1 Chirurgia o immobilizzazione prec. 4 sett. 1.5 1 Emottisi 1 1 Cancro attivo 1 1 Segni clinici di TVP 3 1 Diagnosi alternativa meno probabile di EP 3 1 Probabilità Clinica Punteggio a tre livelli basso 0-1 ND intermedio 2-6 ND alto ≥7 ND Punteggio a due livelli EP improbabile 0-4 0-1 EP probabile ≥5 ≥2
  11. 11. Punteggio di Ginevra riveduto Punteggio di Ginevra riveduto Vers. originale Vers. semplificata Precedente EP o TVP 3 1 FC 75-94/m’ 3 1 ≥95/m’ 5 2 Chirurgia o frattura entro il mese precedente 2 1 Emottisi 2 1 Cancro attivo 2 1 Dolore monolaterale arto inferiore 3 1 Dolore alla palpazione di una vena profonda e edema unilaterale 4 1 Età > 65 anni 1 1 Probabilità Clinica Punteggio a tre livelli basso 0-3 0-1 intermedio 4-10 2-4 alto ≥11 ≥5 Punteggio a due livelli EP improbabile 0-5 0-2 EP probabile ≥6 ≥3
  12. 12. Variabile WELLS originale WELLS semplificato GINEVRA rivisto GINEVRA rivisto semplificato EP improbabile 72% 62% 69% 71% EP prevalente in EP improbabile 15% 13% 16% 17% EP prevalente in EP probabile 43% 39% 38% 39% EP improbabile e DD normale 23% 22% 23% 24% EP preval. in EP improb. e DD nor. 0,5% 0,6% 0,5% 0,5% Confronto dei 4 punteggi clinici Pazienti con probabile o improbabile EP basata su 4 tipi di punteggio clinico con o senza il test del D-Dimero (n 807) Ann Intern Med. 2011;154:709-718 Simile accuratezza classificativa, simile resa e sicurezza diagnostica
  13. 13. Validazione prospettica di un nuovo valore di cut-off per il D-dimero. L’Adjust Study • Il D-dimero incrementa fisiologicamente con l’età e la probabilità di un risultato negativo clinicamente utile si riduce drasticamente dopo gli 80 anni (1:20). • E’ stato proposto un nuovo valore di cut-off basato sull’analisi retrospettiva di 2 coorti di 5132 pazienti consecutivi con sospetta embolia polmonare • Nuovo valore di cut-off – Età ≤ 50 anni: 500 ng/ml – Età > 50 anni: età del paziente x 10 ng/ml • es. Età 78 anni: cut-off 780 ng/ml • Questo consente un incremento assoluto della resa diagnostica del 10% (dal 25% al 35%) Righini et al. JAMA 2014 311(11): 1694
  14. 14. Linee guida sulla diagnosi di EP • Algoritmi diagnostici • D-Dimero e regole di predittività clinica • Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC • Angiografia RMN • Gravidanza
  15. 15. Angiografia RM per la diagnosi di EP
  16. 16. Linee guida sulla diagnosi di EP • Algoritmi diagnostici • D-Dimero e regole di predittività clinica • Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC • Angiografia RMN • Gravidanza
  17. 17. APPROCCIO A 3 STEP DELL’EP ACUTA SOSPETTO STRATIFICAZIONE CLINICA INIZIALE EP AD ALTO RISCHIO EP NON AD ALTO RISCHIO Algoritmo diagnostico specifico EP ad alto rischio confermata Algoritmo diagnostico specifico EP NON ad alto rischio confermata ULTERIORE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA
  18. 18. • Dilatazione del VD e/o aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0); • Ipocinesia della parete libera del VD; • Aumento della velocità del Jet di rigurgito tricuspidale; • Criteri combinati Criteri ecocardiografici di disfunzione VD aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0); Criteri TC di disfunzione VD
  19. 19. Classificazione dei pazienti con embolia polmonare acuta basata sul rischio di mortalità precoce
  20. 20. Risk-adjusted management algorithm
  21. 21. Trattamento dell’Embolia Polmonare: linee guida ESC 2008 Trombolisi EBPM Fondeparinux Eparina non frazionata Antagonisti della Vitamina K INR 2.0-3.0 2.0-3.0 0 1.5-1.9Trattamento iniziale Trattamento a lungo termine Trattamento esteso ≥ 5 giorni almeno 3 mesi indefinito* * Con rivalutazione del rapporto rischio-beneficio periodicamente
  22. 22. Trattamento dell’Embolia Polmonare: anno 2014 Alto rischio Trombolisi Trattamento iniziale Trattamento esteso Trattamento estesoTrattamento iniziale AVK o NAO Intermedio-basso rischio EBPM/AVK o EBPM/NAO o NAO (single drug approach)
  23. 23. As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily) is recommended. I B As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is recommended. I B As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or those under concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation. I B As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral anticoagulation. I B New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) are not recommended in patients with severe renal impairment.f III A

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