2. ПЛАН ЛЕКЦИИ:
I. Признаки болезней (морфологические и
функциональные).
II. Понятие о методологии диагноза.
III.Понятие о симптомах и синдромах.
2
3. I. Признаки болезней
Признаки болезней можно
разделить также на
морфологические
и функциональные.
Функциональные признаки
имеют большóе значение в оценке
тяжести заболевания. 3
4. Пример профессора Мирона Семеновича Вóвси
(«два трупа»).
М.С.Вóвси описал случай, когда в прозекторскую было
доставлено одновременно два трупа. Один труп
принадлежал человеку, погибшему случайно при
автомобильной катастрофе и не знавшему при жизни о
своем пороке сердца, обнаруженном на секции. Другой
человек умер именно от порока сердца в больнице.
Степень же морфологического поражения клапанов
сердца у этих людей оказалась примерно одной и той же,
но функция сердца была совершенно различна. Патоло-
гоанатомические препараты – сердцá людей – были
случайно перепутаны служителем морга и на следующий
день их отличить было невозможно. 4
5. Известный казанский нейрофизиолог Борис Иннокентьевич
Лаврентьев еще на заре XX века, защищая значение
функциональных компонентов болезни, говорил, что «нет
стенокардии ложной и истинной», важен не тот морфологический
субстрат, который вызвал стенокардию, а важна результирующая
степень сужения сосудов.
Ему принадлежит крылатая фраза: «Не все ли равно от какой
грудной жабы мне умереть – от истинной или от ложной».
Б.И.Лаврентьев
(1892-1944)
Основатель гистофизиологического и 5
экспериментального направления в нейрогистологии
11. Функциональные классы стенокардии напряжения
(Канадская классификация)
и соответствующие им толерантность к физической нагрузке
и двойное произведение
*
______
* Двойное произведе-
ние: на уровне поро-
говой мощности по
данным ВЭМ опреде-
ляют ЧСС и САД.
Затем ЧСС умно-
жают на САД и делят
на 100. Полученное
значение называется
двойным
произведением.
11
13. В настоящее время при классификации
хронической сердечной недостаточности
(ХСН), наряду с оценкой тяжести состояния
больного по признаку изменений органов – так
называемые стадии ХСН, дается еще и
характеристика его функционального состоя-
ния в зависимости от переносимости физи-
ческой нагрузки – по выраженности одышки –
так называемые функциональные классы
(ФК) ХСН ФК I-IV. Под влиянием лечения эти
ФК могут улучшаться (уменьшаться).
13
16. Функциональные изменения (проявления)
болезни могут манифестировать себя не только:
1) при субъективном исследовании в виде
жалоб больного или
2) в виде изменения ряда функциональных ха-
рактеристик состояния организма, получаемых
при клиническом объективном исследова-
нии больного (осмотр и т.д.),
3) но также и при оценке данных инструмен-
тальных методов исследования больного
например, на основе изучения ЭКГ, ЭхоКГ,
вентрикулографии и др. 16
17. II. Понятие о методологии диагноза
Диагноз – это врачебное (медицинское)
заключение о состоянии здоровья пациента
и о природе его заболевания.
Термин «диагноз» происходит от греческого
«diagnosis» = «распознавание», где:
«dia» = «отдельно», «от»;
«gnoskein» = «знать».
Это буквально означает «знать отдельно»,
«знание отличия одного от другого». 17
18. Распознавание болезней есть процесс познания.
В этом отношении к процессу познания полностью применимы
законы диалектики.
Существуют три этапа процесса познания: «От живого созерцания к
абстрактному мышлению и от него к практике – таков
диалектический путь познания истины, познания объективной
действительности» (Ленин, Философские тетради).
Гегель (Hegel)
Георг Вильгельм Фридрих Ленин
(1770-1831) Владимир Ильич 18
Создатель теории диалектики (1870-1924)
19. В процессе распознавания болезней
имеется та же последовательность:
1) выявление признаков болезней – живое
созерцание;
2) анализ и синтез полученных данных –
абстрактное мышление (установление
более или менее вероятного диагноза);
3) проверка правильности этого диагноза
путем лечения – это практика.
19
20. У основоположника русской медицины
М.Я.Мудрова (начало XIX века) по этому
поводу сказано следующее: «Из всех явлений,
как ты увидишь, услышишь и осяжешь при
постели больного, должен ты помощию
разума извлекать заключение о вещах
сокровенных, коих наружные чувства не
постигают; постигает же чувство внут-
реннее, т.е. разум, просвещенный наукою и
опытностью».
20
21. III. Симптомы и синдромы
При расспросе и дальнейшем обследовании
больного – физикальном и лабораторно-
инструментальном – врач выявляет симптомы и на
основе их анализа ставит диагноз болезни (и чем
большее количество симптомов удается выявить, тем, в
принципе, точнее ставится диагноз).
Однако во многих случаях, тем не менее, именно
обилие симптомов в известной мере и затрудняет
диагностику.
Поэтому для систематизации симптомов и
облегчения постановки диагноза стало оправданным и
необходимым объединение симптомов в так
называемые синдромы. 21
22. «Синдром» – это совокупность симптомов
(греч. «syndrome» = «скопление»; лат. «sin» =
«совместно», «dromos» = «проведение»),
характерных для заболеваний той или иной
системы.
Выделение синдромов – это важный и
необходимый этап на пути к правильному
диагнозу.
Большинство ученых считает, что синдром
– это закономерное сочетание симптомов,
объединенное общим патогенезом (Меди-
цинский энциклопедический словарь, 2003). 22
23. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
(синдром плеврального выпота)
1) Жалобы – чувство тяжести в пораженной стороне грудной клетки.
2) Осмотр – сглаживание межреберных промежутков.
3) Пальпация – ослабление (вплоть до отсутствия) голосового
дрожания.
4) Перкуссия – тупой перкуторный звук.
5) Аускультация – отсутствие дыхательного шума. 23
24. Резорбционно-некротический синдром
в остром периоде инфаркте миокарда
(лабораторные признаки)
Этот синдром обусловлен всасыванием продуктов распада мышечных волокон и
развитием асептического воспаления в зоне некроза.
1) Повышение температуры тела (к концу 1-х суток – до 7 дней).
2) Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево (в первые часы заболевания – до
одной недели).
3) Увеличение СОЭ (со 2-3-го дня, максимально к 8-12 дню, с постепенным
снижением).
4) Снижение лейкоцитоза к концу 1-й – началу 2-й недели и нарастание СОЭ в эти же
сроки – симптом «перекреста» или «ножниц».
5) Появление в крови маркеров некроза миокарда: повышение активности МВ-
фракции креатинфосфокиназы (КФК), изофермента 1 лактатдегидрогеназы (ЛДГ),
24
аспартатаминотрансферазы (АсАТ), повышение уровня тропонина I и Т.
25. Однако академик В.А.Алмазов (2001) отмечает, что «с
правильностью этого определения трудно согласиться,
поскольку в основе синдрома лежит как раз не общность
патогенеза, а сходство клинических проявлений».
(Казань, 1993 г.)
25
26. Вероятно, такие различные дефиниции
(т.е. определения) синдрома: как синдром –
совокупность симптомов, объединенных
общностью патогенеза, например, «синдром
плеврального экссудата», и как синдром –
совокупность симптомов, объединенных
общностью клинических проявлений, например,
«синдром скопления жидкости в плевральной
полости», т.е. «синдром плеврального выпота»,
зависят от границ, рáмок, «уровня»
очерченности синдрома (зависят, в том числе, и
от дидактических установок).
26
27. ЭКГ-феномен WPW
(WPW, тип А, второй вариант)
преждевременное возбуждение
задне-базальных отделов левого
желудочка
27
28. L. Wolff, J. Parkinson, P.D.White (слева направо). 28
29. Синдром WPW:
ЭКГ-феномен WPW
+
пароксизмы суправентрикулярной
тахикардии (возникают у 40-80% больных)
Патогенетическая общность ЭКГ-феномена и
пароксизмов тахикардии – дополнительный путь
проведения импульса – пучок Кента.
29
31. А
1) Пароксизмальная ортодромная реципрокная АВ-тахикардия
(наиболее частый вариант наджелудочковых тахикардий при синдроме WPW)
1. Антероградно (сверху вниз) [ортодромно] импульс проходит по нормальной
проводящей системе сердца (по АВ-узлу)
2. Ретроградно (возвращаясь к предсердиям) импульс проходит по пучку Кента
Дельта волна исчезает, комплекс QRS нормализуется.
Зубцы Р
31
32. Б
2) Пароксизмальная антидромная реципрокная АВ-тахикардия
(редкий [в 5% случаев] вариант наджелудочковых тахикардий при синдроме WPW)
1. Антероградно (сверху вниз) импульс проходит по пучку Кента
2. Ретроградно (возвращаясь к предсердиям) импульс проходит по нормальной проводящей
системе сердца (по АВ-узлу)
Комплексы QRS при этой тахикардии уширены по типу максимального предвозбуждения
желудочков.
32
33. 3) Пароксизмы фибрилляции предсердий
(возникают у 10-40% больных с синдромом WPW)
1. Импульсы идут по пучку Кента.
2. Комплексы QRS уширены (иногда на фоне уширенных комплексов QRS
отмечаются единичные узкие желудочковые комплексы, проведенные через
АВ-узел).
3. ЧСС может достигать 300 в минуту и более.
33
34. (WPW, тип А, первый вариант) преждевременное возбуждение
34
передневерхнего отдела левого желудочка
35. Общеинтоксикационный синдром
при крупозной пневмонии
(А.Н.Окороков, 2000; Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005)
1. Общая слабость
2. Адинамия
3. Астения
4. Отсутствие аппетита
5. Миалгии
6. Атралгии
7. Потливость
8. Диарея
9. Тахикардия, аритмия
10. Нарушение сознания (бред, галлюцинации, вплоть до церебральной
комы)
35
37. «Синдром – это устойчивая совокупность ряда
симптомов с единым патогенезом, составляющая
клиническую картину всей болезни или ее части...
Синдром не является нозологической единицей, т.к.
может проявляться при разных заболеваниях.
Наименование синдромов указывает на [называется]
- наличие патологии органа или системы,
- носит имя врача или нескольких врачей, впервые и
наиболее точно описавших данный синдром или
- фамилию больного, у которого впервые выявлен
данный синдром или
- фамилию вымышленного литературного героя».
(Романовский В.Е., 1997)
37
41. Н.А.Мухин и В.С.Моисеев (2007) дают
и такое определение синдрома:
«синдром – это группа симптомов и
признаков нарушения функций
организма, объединенных между собой
анатомическими, физиологическими и
биохимическими особенностями».
41
42. Итак, для того, чтобы правильно
распознавать, т.е. диагностировать
болезни, нужно в первую очередь освоить
методы клинического исследования
больных, чтобы выявлять симптомы
болезни, научиться анализировать эти
симптомы и объединять их в синдромы
для построения диагноза.
В этом основная задача кафедры
пропедевтики внутренних болезней. 42
