MiULTIMATE HEALTH CARE RINGKASAN

Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Versi Personal
Proposal Ilustrasi
MiULTIMATE
HEALTH
CARE
Kesehatan Anda adalah Prioritas Kami
Sehat itu mudah dan murah! Mudah bila Anda
mengikuti pola makan dan hidup sehat secara
teratur dan murah bila Anda sudah
mempersiapkannya dan merencanakannya sejak
dini. Namun, banyak orang yang kerap
mengabaikan dan baru menyadari pentingnya halhal
tersebut ketika sudah terlambat! Memahami
kekhawatiran Anda akan kenaikan biaya kesehatan
dan pentingnya kesehatan bagi Anda, PT Asuransi
Jiwa Manulife Indonesia ("Manulife Indonesia")
meluncurkan MiUltimate HealthCare, produk
asuransi kesehatan yang memberikan manfaat
penggantian biaya rawat inap di rumah sakit hingga
usia 110 tahun, sesuai dengan tagihan kesehatan
dan rumah sakit tempat dimana Anda dirawat.
Fasilitas Kamar Pribadi. Menawarkan
kenyamanan dan eksklusivitas selama
perawatan dengan fasilitas kamar pribadi,
sesuai plan yang dipilih.
Memberikan manfaat biaya kamar sebesar
3x lipat dari plan yang dipilih bila dirawat di
Wilayah Pertanggungan kecuali Asia namun
termasuk Singapura, Hongkong, dan
Jepang
Pembayaran sesuai dengan tagihan
kesehatan (as charged) dengan limit
tahunan, sesuai dengan plan yang dipilih.
Memberikan limit tambahan bila
Tertanggung menderita sakit kritis seperti
kanker, serangan jantung, gagal ginjal,
transplantasi organ, atau 6 penyakit kritis
lainnya.
Memberikan potongan premi sebesar 5%
bila mengikutsertakan anggota keluarga
Anda (family plan) dalam program in.
Perlindungan Kesehatan hingga
Tertanggung berusia 110 tahun atau hingga
Tanggungan Anak berusia 25 tahun.
Produk ini telah mendapatkan otoritas dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
(OJK) dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah Pelaku Usaha Jasa
Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh OJK.
Agen Asuransi yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk ini telah
terdaftar dan diawasi oleh OJK atau asosiasi terkait.

MiULTIMATE HEALTH CARE
RINGKASAN ILUSTRASI
Informasi Nasabah:
NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR USIA STATUS MEROKOK
Pemegang Polis ANDY Laki-laki 10-Okt-1980 42 Tidak Merokok
Tertanggung ANDY Laki-laki 10-Okt-1980 42 Tidak Merokok
Tertanggung Tambahan 1 NANA Perempuan 10-Okt-1984 38 Tidak Merokok
Tertanggung Tambahan 2 DEDEK Perempuan 10-Okt-2012 10 Tidak Merokok
Tertanggung Tambahan 3 DINDA Perempuan 10-Okt-2016 6 Tidak Merokok
Mata Uang Polis : Rupiah Masa Pembayaran Premi : 68 Tahun
Mode Pembayaran Premi : Tahunan
Disajikan Oleh : ANDREAS SINAGA Tanggal : 02-Mar-2023
Kode Penyaji : GA3986 No. Ilustrasi : 0001512031 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Ilustrasi ini berlaku hingga : 01-Mei-2023 Hal 2 dari 17

Informasi Produk:
JENIS PERTANGGUNGAN NAMA TERTANGGUNG MASA PERTANGGUNGAN (1) PLAN (2) PREMI (3)
TAHUNAN
Pertanggungan Dasar
Manfaat Perawatan Rumah Sakit ANDY Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit
hingga usia 110 tahun atau 25 tahun untuk
Tertanggung Tambahan Anak
Topaz 8.104.300
NANA Topaz 8.822.100
DEDEK Topaz 5.921.100
DINDA Topaz 5.924.300
Pertanggungan Tambahan
Manfaat Rawat Jalan ANDY
NANA
DEDEK
DINDA
Penggantian Biaya Perawatan Rawat Jalan
hingga usia 80 tahun atau 25 tahun untuk
Topaz
Topaz
Topaz
Topaz
5.179.300
4.735.000
3.796.000
3.796.000
Manfaat Perawatan Gigi ANDY
NANA
DEDEK
DINDA
Penggantian Biaya Perawatan Gigi hingga
usia 80 tahun atau 25 tahun untuk
Topaz
Topaz
Topaz
Topaz
3.585.600
3.448.600
2.082.300
2.082.300
Total Seluruh Premi Tertanggung 57.476.900
Catatan:
1. Masa Pertanggungan di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Plan di sini adalah jenis manfaat yang dipilih sesuai Tabel Manfaat MiUltimate HealthCare
3. Premi disini adalah premi setelah dikurangi diskon paket keluarga (dengan ketentuan minimal 3 anggota keluarga)

RINGKASAN MANFAAT PERTANGGUNGAN DASAR(1)
Manfaat Perawatan Rawat Inap
Manfaat yang dipertanggungkan dalam Asuransi MiUltimate HealthCare tercantum pada Tabel Perawatan Rawat Inap.
Pertanggungan Tambahan
• Manfaat Rawat Jalan
Manfaat yang dipertanggungkan dalam Asuransi MiUltimate HealthCare tercantum pada Tabel Rawat Jalan.
• Manfaat Perawatan Gigi
Manfaat yang dipertanggungkan dalam Asuransi MiUltimate HealthCare tercantum pada Tabel Perawatan Gigi.
JENIS MANFAAT
MAKSIMUM MANFAAT
(DALAM RUPIAH)
Topaz
Wilayah Pertanggungan Asia kecuali Singapura, Hongkong dan Jepang
Wilayah di Luar Pertanggungan (maks Biaya Kamar 30 hari per tahun) 200.000.000
Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Tindakan Bedah
1 Biaya Kamar di Indonesia
Single Standard Room atau
1.000.000 per hari, mana yang lebih besar
2 Biaya Kamar di Asia (kecuali Singapura, Hongkong, dan Jepang)
Single Standard Room atau
1.000.000 per hari, mana yang lebih besar
3 Biaya Kamar dalam Wilayah Pertanggungan kecuali Asia namun termasuk Singapura, Hongkong, dan Jepang -
4 Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) Ditanggung
5 Biaya Kunjungan Dokter Umum (Maks. 1 kunjungan per hari) Ditanggung
6 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis (Maks. 2 kunjungan per tipe spesialis per hari) Ditanggung
7 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Ditanggung
8
Biaya Tindakan Bedah (Termasuk Dokter Bedah, Ruang Operasi dan Biaya Anestesi)
Complex
Major
Intermediate
Minor
Ditanggung
Ditanggung
Ditanggung
Ditanggung

9 Biaya Akomodasi Pendamping (Untuk Tanggungan Anak) 750.000/day
10 Biaya Bedah Rekonstruksi (dalam waktu 30 hari sejak tanggal kecelakaan dan 3 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara) Ditanggung
11 Biaya Penyuluhan Psikologis 1.500.000/tahun
Manfaat Rawat Jalan (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)
12 Biaya Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap (90 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) 500.000/hari
13 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap (30 hari sebelum Rawat Inap) Ditanggung
14 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap (90 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) Ditanggung
15 Biaya Perawatan Kanker (Kemoterapi, Radioterapi, Targeted Therapy) Ditanggung
16 Biaya Perawatan Cuci Darah (Gagal Ginjal) Ditanggung
17 Biaya Tes Diagnostik (Perawatan Sebelum Rawat Inap, 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit) Ditanggung
18 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Ditanggung
19 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit) Ditanggung
20 Biaya Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit/Klinik Gigi) Ditanggung
Manfaat Lainnya (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)
21 Biaya Perawatan oleh Juru Rawat (maks 30 hari setelah tindakan bedah atau ICU sebagai bagian dari Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap) 300.000/hari
22 Santunan Tunai Harian (maks. 30 hari per Perawatan jika tidak mengajukan penggantian Perawatan Rumah Sakit ke Manulife Indonesia) 500.000/hari
23 Biaya Ambulan Ditanggung
24 Pertanggungan HIV/AIDS (setelah 12 bulan masa tunggu) 30.000.000
25 Biaya Pemakaman 30.000.000
Manfaat Tahunan 4.000.000.000
Manfaat Tambahan Topaz
26
Untuk Penyakit Khusus: Kanker, Serangan Jantung, Gagal Ginjal, Transplantasi Organ, Stroke, Penyakit Hati Stadium Akhir, Penyakit Paru
Stadium Akhir, Trauma Berat Kepada Kepala, Tumor Otak Jinak, Luka Bakar
8.000.000.000
Deductible per Perawatan -
Manfaat Rawat Jalan Topaz
(Co Pays 20%)
27 Biaya Konsultasi Ditanggung
28 Biaya Obat Resep dan Bahan Habis Pakai Ditanggung

29 Biaya Tes Diagnostik dan Laboratorium Ditanggung
30 Pengobatan Tradisional Tiongkok (termasuk Akupuntur)
Maks 500.000/kunjungan
(6 kunjungan per tahun)
31 Biaya Fisioterapi dan Chiropractic
Maks 500.000/kunjungan
(6 kunjungan per tahun)
Maksimum Manfaat Tahunan 10.000.000
Manfaat Perawatan Gigi Topaz
(Co Pays 20%)
32 Biaya Pencegahan Ditanggung
33 Biaya Perawatan Gigi Dasar Ditanggung
34 Biaya Perawatan Gigi Kompleks Ditanggung
35 Biaya Crown, Implants, Prosthesis Ditanggung
Maksimum Manfaat Tahunan 10.000.000
Catatan:
1. Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi. Ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis.

TABEL ILUSTRASI (DALAM RUPIAH)
Nama Tertanggung dan/atau
Tanggungan
Total Premi Tahun ke-1
Proyeksi Premi Tahun ke-2
Rendah
<0%>
Sedang
<10%>
Tinggi
<15%>
SELURUH TERTANGGUNG 57
.476.900 58.382.400 64.220.600 67
.139.800
Catatan:
Premi dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya biaya medis. Ilustrasi diatas menjelaskan beberapa proyeksi perubahan premi. Terdapat tiga asumsi dimana biaya medis mengalami
kenaikan sebesar 0%, 10%, dan 15%. Proyeksi diatas tidak mewakili batas potensi perubahan premi dan kenaikan lebih tinggi dari 15%. Sebagai catatan, premi juga dapat berubah sesuai dengan perubahan usia.

CATATAN
1 Ilustrasi ini berisi Ringkasan Informasi Produk, bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula
merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan ketentuan
mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis
2 Pemegang Polis adalah Perorangan atau Badan yang mengadakan perjanjian asuransi dengan
Penanggung.
3 Tertanggung adalah Orang yang atas dirinya diadakan Pertanggungan dan ditanggung oleh
Penanggung.
4 Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia
atau usia dan status merokok dari Tertanggung dan/atau Tanggungan di atas.
5 Biaya Pemakaman akan diberikan kepada Yang Ditunjuk jika Tertanggung dan/atau Tanggungan
meninggal dunia pada masa pertanggungan.
6 Apabila Pemegang Polis melakukan Pembatalan Polis, maka Polis akan berakhir dan Tertanggung
dan/atau Tanggungan tidak akan mempunyai hak atas Penggantian Manfaat asuransi MiUltimate
HealthCare.
7 Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka Polis menjadi tidak
berlaku.
8 Premi akan berubah di setiap ulang tahun polis sesuai dengan usia Tertanggung dan/atau Tanggungan
saat itu.
9 Diskon premi untuk paket keluarga diberikan jika jumlah Tertanggung minimal tiga orang. Diskon
premi tersebut dihitung dari keseluruhan jumlah premi.
10 Premi yang dibayar oleh Pemegang Polis sudah termasuk biaya akusisi (termasuk juga komisi tenaga
penasar), biaya administrasi, dan biaya pemasaran (bila ada)
11 Premi wajib dibayar dalam jangka waktu 45 hari (Grace Period) sejak tanggal jatuh tempo
pembayaran premi. Apabila premi tidak dibayar setelah jangka waktu 45 hari, maka Polis akan
menjadi lapsed.
12 Calon Pemegang Polis wajib membaca dan memahami dokumen pemasaran dan Polis Asuransi atau
meminta pendapat penasihat profesional bila ada keraguan sebelum memutuskan untuk membeli
produk asuransi. Pembelian asuransi jiwa adalah komitmen jangka panjang.
13 Produk asuransi MiUltimate Health Care telah mendapatkan persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan
dan Manulife Indonesia adalah perusahaan asuransi jiwa yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas
Jasa Keuangan.
14 Tenaga pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk asuransi MiUltimate
HealthCare ini telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan atau asosiasi terkait.
15 Syarat dan Ketentuan yang berlaku untuk produk asuransi MiUltimate HealthCare telah tercantum
dalam dokumen ilustrasi ini dan Ketentuan Polis.
16 Apabila terjadi perubahan ketentuan Polis mengenai tapi tidak terbatas pada ketentuan Manfaat,
biaya, dan risiko akan diberitahukan kepada Pemegang Polis melalui nomor atau alamat
korespondensi terkini Pemegang Polis yang tercatat pada Manulife Indonesia paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja sebelum terjadi perubahan.
Setiap produk asuransi memiliki risiko dengan tingkat yang berbeda. Berikut adalah
informasi untuk produk MiUltimate HealthCare.
MiUltimate HealthCare merupakan asuransi kesehatan dengan tingkat risiko sedang yang
mengacu pada hal-hal berikut:
RISIKO
Risiko Operasional
Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tidak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia
dan sistem, serta oleh peristiwa eksternal.
Risiko Kredit dan Likuiditas
Pemegang Polis akan terekspos pada risiko kredit dan likuiditas Manulife Indonesia sebagai penyeleksi
risiko dari produk asuransi. Risiko kredit dan likuiditas berkaitan dengan kemampuan Manulife Indonesia
membayar kewajiban terhadap nasabahnya.

PENGECUALIAN
Pertanggungan asuransi MiUltimate HealthCare tidak
berlaku apabila Tertanggung menjalani perawatan
sebagai berikut:
a. Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya sebagaimana
dijelaskan dalam Ketentuan Polis Pasal 1.14.
b. Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan
dengan Rawat Inap kecuali:
1. Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan
sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.17 selama
Pembedahan tersebut tidak disebutkan pada Pasal
Pengecualian;
2. Rawat Jalan dan Perawatan Gigi darurat karena
kecelakaan sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.18
dan Pasal 5.19, tetapi tidak termasuk kecelakaan
tanpa komponen kekerasan dan tidak terbatas pada
keracunan makanan, reaksi alergi, suhu yang ekstrim,
dan gigitan serangga, kecuali Pemegang Polis
membeli manfaat Rawat Jalan yang tercantum dalam
Ringkasan Polis; atau
c. Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode
eliminasi, kecuali karena kecelakaan; atau
d. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up),
biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang
tidak berhubungan dengan Penyakit yang Tertanggung
dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa
rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan Penyakit)
termasuk imunisasi dan vaksinasi, obat-obatan herbal yang
digunakan hanya sebagai suplemen makanan termasuk obat-
obatan herbal Tiongkok yang bertujuan untuk memberikan
efek penambah stamina seperti gingseng, cordyceps, dan
sejenisnya, biaya istirahat, biaya telekomunikasi
biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari
pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak
berhubungan dengan perawatan medis; atau
e. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau
yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau
Penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
f. Segala tindakan yang berhubungan dengan gigi atau
Pembedahan kecuali diharuskan karena Cedera tetapi dalam
setiap keadaan tidak mencakup penggantian gigi asli, gigi
palsu, tindakan Pembedahan pada gigi, kista gigi, gusi,
bedah mulut, struktur penyangga/jaringan gigi, kawat gigi,
kecuali Pemegang Polis membeli manfaat Perawatan Gigi yang
tercantum dalam Ringkasan Polis; atau
g. Bedah kecantikan atau operasi plastik, pembedahan percobaan
(explorative), pemeriksaan mata, pembelian/penyewaan kaca
mata/lensa dan kelainan refraksi mata/komplikasi akibat
refraksi termasuk namun tidak terbatas pada rabun jauh
(myopia) dan tindakan lasik, kecuali dalam hal adanya
perbedaan dioptri kedua mata yang lebih besar dari 5 (lima),
alat bantu yang tidak ditanam dalam tubuh, alat perbaikan
fungsi tubuh termasuk kawat gigi, alat bantu pendengaran dan
resep untuk hal-hal tersebut; atau
h. Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan)
termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan,
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah
melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan
impotensi, kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi),
metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan
atau segala prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau
penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya, kecuali Pemegang
Polis membeli Manfaat Melahirkan yang tercantum dalam
Ringkasan Polis; atau
i. Segala bentuk cedera/penyakit dikarenakan perang, invasi,
tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan
maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau
pemberontakan, pergolakan militer atau merebut kekuasaan,
atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisian pada
waktu saat menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk
operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan
operasi ketertiban umum; atau
j. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan
kejiwaan atau psikologis, termasuk dan tidak terbatas
kecemasan berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan,
komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif,
gangguan tidur, nikotin atau alkohol atau penyalahgunaan atau
ketergantungan narkoba, atau komplikasi yang terjadi seperti
kejadian yang ditanggung di bawah mental atau manfaat
gangguan saraf; atau
k. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera
atau Penyakit; atau
l. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada
saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di bawah pengaruh
narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin,
gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh
Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
ataupun upaya rehabilitasi; atau

m. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar
maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan,
atau Cedera akibat Tertanggung dan/atau Tanggungan
melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan
yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam
Pertanggungan, baik sadar maupun tidak, baik waras atau
tidak waras; atau
n. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS
Related Complex) atau positif HIV (Human Immunodeficiency
Virus) terkait dengan Penyakit kritis atau komplikasi dari
AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC dan/atau HIV
adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing
Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, dan/atau
infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau dihasilkan dari
hubungan aktifitas seks dan/atau penyalahgunaan narkoba;
atau
o. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau
aktivitas yang berbahaya, seperti martial arts, sky diving,
diving, mendaki gunung, panjat tebing (baik tebing buatan
maupun alami), arung jeram, kegiatan yang berhubungan
dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung,
bungee jumping, balap jenis apapun, berkuda, berlayar,
aero sports, dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya;
atau
p. Segala biaya yang timbul sehubungan dengan
ketidaksesuaian dengan diagnosis dan perawatan (termasuk
lama hari perawatan yang tidak wajar), standar profesional
pengobatan dan sehubungan dengan keuntungan pribadi
Tertanggung dan/atau Tanggungan maupun Dokter; atau
q. Keperluan medis tidak ditanggung apabila:
1. Tidak sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis
yang wajar untuk Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan;
2. Tidak sesuai dengan standar yang berlaku untuk
perawatan medis profesional;
3. Semata-mata untuk kenyamanan Tertanggung dan/atau
Tanggungan atau Dokter;
4. Memerlukan biaya yang tidak Layak dan Lazim umum
yang berarti biaya yang tidak wajar untuk jasa,
perlengkapan dan perawatan yang diterima Tertanggung
dan/atau Tanggungan di tempat dimana pengobatan
diberikan; dan
5. Bersifat eksperimental, investigasi, penelitian,
pencegahan atau seleksi alam; atau
r. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 12
(dua belas) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang
terjadi paling akhir:
1. Semua jenis Hernia;
2. Semua jenis tumor/benjolan/kista/kanker;
3. Tuberkolosis;
4. Endometriosis;
5. Hemoroid;
6. Penyakit amandel atau kelenjar gondok;
7. Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau
kerang hidung (konka), termasuk sinus;
8. Penyakit kelenjar tiroid;
9. Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi);
10. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular)
termasuk segala jenis stroke;
11. Wasir dan fistula di anus;
12. Batu dalam system saluran empedu;
13. Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih;
14. Katarak;
15. Ulkus lambung atau duodenum
16. Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk
fibroid/miom di rahim
17. Intervertebral disc prolapse; atau
s. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan)
untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau
menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; atau
t. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan)
untuk mengubah jenis kelamin; atau
u. Tertanggung dan/atau Tanggungan telah didiagnosa Kanker
oleh Dokter dimana terdapat tanda dan gejala yang atau telah
didiagnosa dan/atau sedang dalam perawatan dalam waktu
90 (sembilan puluh) hari dari Tanggal Mulai Berlaku Polis
atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana saja
yang terjadi terakhir); atau
v. Konsultasi dan rawat jalan yang tidak dilakukan di Rumah
Sakit atau Klinik serta Rawat Inap yang tidak dilakukan di
Rumah Sakit (misalnya Perawatan yang dilakukan di
spa/sauna/salon); atau
w. Segala bentuk perawatan yang terjadi karena membutuhkan
perawatan jangka panjang dengan tetap memperhatikan
Pasal 5.14 mengenai Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap,
atau gangguan neurodegeneratif (kerusakan dan/atau
kehilangan fungsi atau struktur sel-sel saraf) yang
mengakibatkan Tertanggung tidak dapat melakukan
setidaknya satu aktivitas sehari-hari termasuk namun tidak
terbatas pada:
1.
Mandi - Kemampuan untuk membersihkan diri sendiri di
bak mandi, shower atau dengan lap, mencukur, atau
menyikat gigi tanpa bantuan orang lain;
2.
Berpakaian - Kemampuan untuk memakai dan
melepaskan pakaian pokok tanpa bantuan. Pakaian
pokok meliputi pakaian dalam, celana panjang, gaun,
rok, sepatu dan kaos;

3.
Makan - Kemampuan untuk makan sendiri tanpa bantuan
orang lain;
4.
Berpindah tempat - Kemampuan untuk berjalan dan
bergerak dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
tanpa bantuan orang lain;
5.
Pergi ke toilet - Kemampuan untuk pergi ke dan beranjak
dari toilet tanpa bantuan orang lain;
6.
Inkontinensia – Kemampuan untuk menahan keinginan buang
air kecil dan buang air besar;

PENGECUALIAN ASURANSI TAMBAHAN
Pengecualian Manfaat Rawat Jalan
Pertanggungan asuransi tambahan Manfaat Rawat Jalan
MiUltimate HealthCare tidak berlaku apabila Tertanggung
menjalani perawatan sebagai berikut:
b. Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode
eliminasi, kecuali karena Kecelakaan; atau
c. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up),
biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang
tidak berhubungan dengan penyakit yang Tertanggung
dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa
rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit)
termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya
istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi
berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya
dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan
medis; atau
d. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan
atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan,
atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
e. Bedah kecantikan atau operasi plastik, Pembedahan
percobaan (explorative), pemeriksaan mata,
pembelian/penyewaan kaca mata/lensa dan kelainan
refraksi mata/komplikasi akibat refraksi (termasuk namun
tidak terbatas pada rabun jauh (myopia) dan tindakan lasik,
kecuali dalam hal adanya perbedaan dioptri kedua mata
yang lebih besar dari 5 (lima), alat bantu yang tidak
ditanam dalam tubuh, alat perbaikan fungsi tubuh termasuk
kawat gigi, alat bantu pendengaran dan resep untuk hal-hal
tersebut; atau
f. Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan)
termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan,
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah
melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan
impotensi, kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi),
metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan
atau segala prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau
penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk
semua komplikasi yang terjadi karenanya; atau
g. Luka-luka atau penyakit yang timbul langsung atau tidak
langsung akibat perang, keadaan bahaya perang atau darurat
perang baik dinyatakan ataupun tidak, pemogokan, kerusuhan,
huru-hara, pemberontakan, perang saudara atau
pengambilalihan kekuasaan atau dalam tugas Kemiliteran atau
Kepolisian; atau
h. Pengobatan atas diri Tertanggung dan/atau Tanggungan
sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis,
psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan
di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah
Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater,
atau istirahat untuk proses penyembuhan, perawatan di
sanatorium, penyakit kejiwaan (neurosa atau psikosa); atau
i. Segala bentuk cedera/penyakit dikarenakan perang, invasi,
tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan
maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau
pemberontakan, pergolakan militer atau merebut kekuasaan,
atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisian pada
waktu saat menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk
operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan operasi
ketertiban umum; atau
j. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan
kejiwaan atau psikologis, termasuk dantidak terbatas
kecemasan berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan,
komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif,
gangguan tidur, nikotin atau nikotin atau alkohol atau
penyalahgunaan atau ketergantungan narkoba, atau
komplikasi yang terjadi seperti kejadian yang ditanggung di
bawah mental atau manfaat gangguan saraf; atau
k. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera
atau penyakit; atau
l. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada
gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh
Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
m. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar
maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan, atau
Cedera akibat Tertanggung dan/atau Tanggungan melakukan
kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan
oleh yang berkepentingan dalam Pertanggungan, baik sadar
maupun tidak, baik waras atau tidak waras; atau

n. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS
Related Complex), atau positif HIV (Human
Immunodeficiency Virus) terkait dengan penyakit kritis atau
komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC
dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya
(Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya,
dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau
dihasilkan dari hubungan aktifitas seks dan/atau
penyalahgunaan narkoba; atau
o. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau
aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap
jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan
tinju, gulat, bunge jumping dan kegiatan atau olahraga
berbahaya lainnya; atau
p. Segala biaya yang timbul sehubungan dengan
ketidaksesuaian dengan diagnosis, pengobatan perawatan
(termasuk lama hari perawatan yang tidak wajar), standar
profesional pengobatan dan sehubungan dengan keuntungan
pribadi Tertanggung dan/ atau Tanggungan maupun Dokter;
atau
q. Keperluan medis yang:
yang wajar untuk Rawat Inap/Rawat Jalan,
perawatan medis profesional,
Tanggungan atau Dokter,
4. Memerlukan biaya yang tidak Layak dan Lazim umum-
yang berarti biaya yang tidak wajar untuk jasa,
perlengkapan dan perawatan yang diterima
Tertanggung dan/atau Tanggungan di tempat dimana
pengobatan diberikan, dan
5. Tidak sesuai dengan standar praktik medis yang
benar dan manfaat medis yang telah terbukti; atau
r. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 12
(dua belas) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang
terjadi paling akhir:
1. Semua jenis Hernia;
2. Semua jenis tumor/benjolan/kista/kanker;
3. Tuberkolosis;
4. Endometriosis;
5. Hemoroid;
6. Penyakit amandel atau kelenjar gondok;
7.
Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau
kerang hidung (konka), termasuk sinus;
8. Penyakit kelenjar tiroid;
9. Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo - ooforektomi);
10.
Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular)
termasuk segala jenis stroke;
11. Wasir dan fistula di anus;
12. Batu dalam system saluran empedu;
13. Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih;
14. Katarak;
15. Ulkus lambung atau duodenum
16.
Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk
fibroid/miom di rahim
17. Intervertebral disc prolapse; atau
s. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) untuk
mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau
menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; atau
t. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) untuk
mengubah jenis kelamin; atau
u. Tertanggung dan/atau Tanggungan telah didiagnosa Kanker
oleh Dokter dimana terdapat tanda dan gejala yang atau telah
didiagnosa dan/atau sedang dalam perawatan dalam waktu
90 hari dari Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal mulai
berlakunya Pemulihan Polis (mana saja yang terjadi terakhir);
atau
v. Konsultasi dan rawat jalan yang tidak dilakukan di Rumah
Sakit atau Klinik serta Rawat Inap yang tidak dilakukan di
Rumah Sakit (misalnya Perawatan yang dilakukan di
spa/sauna/salon); atau
w. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) yang
terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik) yaitu
usia di atas 60 (enam puluh) tahun, keadaan mental usia
lanjut (psiko-geriatrik).

PENGECUALIAN ASURANSI TAMBAHAN
Pengecualian Manfaat Rawat Gigi
Pertanggungan asuransi tambahan Manfaat Rawat Gigi
MiUltimate HealthCare tidak berlaku apabila Tertanggung
menjalani perawatan sebagai berikut:
b. Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode
eliminasi, kecuali karena Kecelakaan; atau
c. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan
atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan,
atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
d. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada
gas atau bahanbahan sejenis atau obat-obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
e. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau
aktivitas yang berbahaya, atau olahraga profesional, balap
jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan
tinju, gulat, bunge jumping dan kegiatan atau olahraga
berbahaya lainnya; atau
f. Segala biaya yang timbul sehubungan dengan ketidaksesuaian
dengan diagnosis, pengobatan perawatan (termasuk lama hari
perawatan yang tidak wajar), standar profesional pengobatan
dan sehubungan dengan keuntungan pribadi Tertanggung dan/
atau Tanggungan maupun Dokter atau
g. Keperluan medis yang:
yang wajar untuk Rawat Inap/Rawat Jalan.
perawatan medis profesional,
Tanggungan atau Dokter,
4. Memerlukan biaya yang tidak Layak dan Lazim
umumyang berarti biaya yang tidak wajar untuk jasa,
perlengkapan dan perawatan yang diterima Tertanggung
dan/atau Tanggungan di tempat dimana pengobatan
diberikan, dan
5. Tidak sesuai dengan standar praktik medis yang benar
dan manfaat medis yang telah terbukti; atau

PERSYARATAN DAN TATA CARA
Pengajuan Asuransi Jiwa
Calon Pemegang Polis akan mendapatkan RIngkasan Informasi Produk dan layanan Versi Personal atau
proposal penawaran dari tenaga pemasar. Setelah proposal disetujui maka calon Pemegang Polis akan
melengkapi dokumen sebagai berikut:
1. Surat permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh
Calon Pemegang Polis, Calon Tertanggung, serta Agen Asuransi.
2. Fotokopi kartu Identitas Calon pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon
Tertanggung.
3. Proposal yang sudah ditandatangani.
4. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis.
5. Dokumen-dokumen pendukung lainnya (jika dibutuhkan). Setelah dokumen lengkap, selanjutnya calon
tertanggung akan melalui proses seleksi risiko.
Pembayaran Premi dan Masa Leluasa (Grace Period)
Premi dapat dibayar secara sekaligus atau dibayar secara tahunan atau diangsur secara semesteran, kuartalan
atau bulanan. Premi akan diakui oleh Penanggung pada saat Premi diterima pada rekening Penanggung. Premi
wajib dibayar pada tanggal jatuh tempo pembayaran Premi. Penanggung memberikan Masa Leluasa (Grace
Period) yang merupakan masa tenggang pembayaran Premi Dasar sekana 45 (empat puluh lima) hari kalender
terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis dimana selama
Masa Leluasa tersebut Pertanggungan masih tetap berlaku. Segala Manfaat Pertanggungan yang mungkin
dapat dibayar oleh Penanggung dalam Masa Leluasa akan diperhitungkan dengan Premi yang tertunggak dan
kewajiban-kewajiban saya (bila ada) terhadap Penanggung.
Penerimaan Polis dan Hak untuk Mempelajari Polis (Cooling off Period)
Polis asuransi akan dikirim kepada Pemegang Polis setelah proses seleksi siisijo telah selesai dan
Pembayaran Premi telah diterima di rekening Penanggung.
Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak
Tanggal Penerimaan Polis.
Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus Polis maka Pemegang
Polis harus memberitahukan secara tertulis dan mengembalikan Polis kepada Penanggung.
Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi
biaya administrasi termasuk namun tidak terbatas pada biaya pemeriksaaan medis (bila ada) dan Polis
menjadi batal sejak awal.
Sebaliknya, bila tidak ada pemberitahuan atau keberatan yang diajukan secara tertulis oleh Pemegang Polis
dalam kurun waktu tersebut, maka Pemegang Polis dianggap setuju dengan seluruh isi dari Ketentuan
Umum dan Ketentuan Khusus Polis ini.
Pengajuan Klaim Manfaat MiUltimate HealthCare
Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan:
a) Pengajuan klaim harus disampaikan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender terhitung sejak Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan
dengan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Formulir Klaim Manfaat Pertanggungan Asuransi Individu yang disediakan oleh Penanggung.
2. Perincian asli seluruh biaya perawatan dan pengobatan yang dikeluarkan secara resmi oleh Rumah
Sakit.
3. Kuitansi asli biaya Rumah Sakit, atau fotokopi kuitansi yang telah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang disertai dengan Surat Keterangan mengenai perincian pembayaran manfaat yang telah
dibayarkan oleh pihak lain, apabila kuitansi yang sama juga digunakan pada pihak lain.
4. Surat Keterangan asli dari Kepolisian atau Dokter tentang sebab-sebab terjadinya Kecelakaan, apabila
Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan medis akibat Kecelakaan.
5. Tanda bukti diri yang sah atas diri Tertanggung dan/atau Tanggungan.
6. Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan ke Dokter rujukan, pemeriksaan penunjang
diagnostik, dan fisioterapi.
7. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan pengajuan klaim.
b) Pengajuan klaim harus disertai dengan berkas-berkas asli sebagaimana disebutkan di atas.
Apabila berkas-berkas tersebut tidak disampaikan dalam waktu yang ditentukan maka
Penanggung mempunyai hak untuk menolak klaim yang bersangkutan.
c) Pembayaran Manfaat Pertanggungan oleh Manulife Indonesia dilakukan paling lambat 30
(tiga puluh) hari setelah klaim disetujui oleh Manulife Indonesia dengan ketentuan bahwa
dokumen klaim telah secara lengkap diterima oleh Manulife Indonesia dan telah melalui
proses pengujian klaim.
Perubahan Polis
Apabila terjadi perubahan ketentuan Polis mengenai tapi tidak terbatas pada ketentuan manfaat, biaya, dan
risiko akan diberitahukan kepada Pemegang Polis melalui nomor atau alamat korespondensi terkini Pemegang
Polis yang tercatat pada Manulife Indonesia paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum terjadi
perubahan.

Pengajuan Keluahan atau Pertanyaan
Pengajuan Keluhan maupun pertanyaan dapat dilakukan dengan menghubungi Customer Contact Center PT Asuransi Jiwa
Manulife Indeonesia di kantor pemasar terdekat atau melalui:
Customer Contact Center
Sampoerna Strategic Square, North Tower, Lantai GF
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930
Telepon : (021) 2555 7777
0 800 1 606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta)
Email : customerserviceid@manulife.com

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN
Calon Pemegang Polis
1 Saya telah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik
atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh Agen
Asuransi yang namanya tertera dalam ilustrasi ini.
2 Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula
merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung serta
ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
3 Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
4 Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan
ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, dan
b. Premi Pertama telah saya bayar secara lunas dan diterima oleh Manulife Indonesia, dan
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang
disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi
dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Manulife Indonesia secara lengkap, dan
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko
(underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Manulife Indonesia
5 Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan
usia maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung.
Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia, yang tercantum di halaman 2 (dua) dan tidak berlaku jika ada
perubahan usia.
6 Saya mengetahui bahwa Saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas)
hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
7 Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam
hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku.
8 Saya dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penanggung dengan hak
substitusi untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami yang
diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan
(termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan,
asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki
kerja sama atau tidak dengan Penanggung atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran klaim dan/atau
melakukan proses lainnya yang terkait dengan pengajuan permintaan asuransi Saya maupun untuk
penawaran produk asuransi atau produk keuangan lainnya, untuk tujuan pencegahan anti pencucian
uang, suap dan anti-teroris atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap
pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan
internal, audit atau pemeriksaan) yang Penanggung, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau untuk
tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Penanggung dan kode etik Penanggung,
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9 Jika Ilustrasi ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Ilsutrasi dalam Bahasa
Indonesia yang akan berlaku.
10 Ilustrasi ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan tanggal berlaku sebagaimana
tercantum pada bagian bawah dokumen ini.
Kepada Saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh Agen Asuransi Perusahaan
yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum
dalam produk asuransi ini dan Saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya Saya tanpa
paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat
di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan.
Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca,
mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada
Ilustrasi ini.
ownerSignaturePlace:fn=MyriadPro-Regular,fs=8; ownerSignatureDate:fn=MyriadPro-Regular,fs=8,df=dd MMM yyyy;
ownerSignature:width=70,height=25;
ANDY
Agen Asuransi
Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik,
benar, dan lengkap atas produk asuransi yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon
Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.
agentSignaturePlace:fn=MyriadPro-Regular,fs=8; agentSignatureDate:fn=MyriadPro-Regular,fs=8,df=dd MMM yyyy;
agentSignature:width=70,height=25;
ANDREAS SINAGA

MiULTIMATE HEALTH CARE RINGKASAN

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to MiULTIMATE HEALTH CARE RINGKASAN

Similar to MiULTIMATE HEALTH CARE RINGKASAN (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (14)

MiULTIMATE HEALTH CARE RINGKASAN