Materi Sosialisasi Benefit Mandiri Inhealth.pdf

© PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia © PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
PT PERTAMINA TRAINING & CONSULTING
SOSIALISASI
PERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN
BAGI PEGAWAI BESERTA KELUARGA
Periode 09 Agustus 2023 – 08 Agustus 2024

© PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
AGENDA
01 Profile & Produk
02
Kepesertaan, Benefit dan
Alur Pelayanan
03
Kontak Layanan dan
Aplikasi

Profile & Produk

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
KOPs/KPm Medan
KOPs/KPm Pekanbaru
KOPs/KPm Palembang
KOPs/KPm Jakarta 1
KOPs/KPm Bandung
KPm Jakarta 2
KPm Jakarta 3
KOPs/KPm Semarang
KOPs/KPm Surabaya
KOPs/KPm Denpasar
KOPs/KPm Balikpapan
KOPs/KPm Makassar
MEMUDAHKAN PELAYANAN KEPADA PESERTA
12
Kantor
Pemasaran
12
Kantor
Pemasaran
11
Kantor
Operasional
11
Kantor
Operasional
38
Kantor
Layanan Pelanggan
38
Kantor
Layanan Pelanggan
Dimana Saja
KOPs Botabek

Kepesertaan, Benefit
dan Alur Pelayanan

Kepesertaan
Peserta terdiri dari :
 Karyawan/Ti
 Usia maksimal 63 (enam puluh tiga) tahun
 Telah didaftarkan kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia
Keluarga Peserta adalah;
• Istri/suami yang sah
• 3 orang anak dengan usia maksimal 23 (dua puluh
tiga) tahun atau usia maksimal 25 (dua puluh lima)
tahun apabila masih kuliah, belum menikah, belum
bekerja/belum berpenghasilan sendiri.

Kartu Mandiri Inhealth
Fitcard merupakan identitas
Peserta Mandiri Inhealth dan
cukup ditunjukan kepada
Provider Mandiri Inhealth
untuk mendapatkan layanan
kesehatan

Benefit Pertanggungan
Manfaat Tambahan
Lainnya
Hospital Cash Plan
Evakuasi &
Repatriasi
Manfaat Utama
RJP, RJL & RI
Pelayanan Obat
Pelayanan Khusus
Kecelakaan
Persalinan
Suplemen
Manfaat Pilihan

20/12/2023 9
Benefit Pelayanan
Dijamin sesuai dengan indikasi medis dan di provider Mandiri Inhealth sesuai dengan plan peserta
Rawat Jalan
Pertama
Rawat Jalan
Pertama
Rawat Jalan
Lanjutan
Rawat Jalan
Lanjutan
Rawat Inap
Rawat Inap
Konsultasi
Konsultasi
Konsultasi, pemeriksaan
dan pengobatan di Dokter
/Klinik, Dokter Gigi Umum
Provider Mandiri Inheath
1
Penunjang Diagnostik
Pemeriksaan penunjang
diagnostik sederhana dan
tindakan medis
ringan/kecil
2 Rujukan Spesialistik
Rujukan Spesialistik
Pemberian Surat Rujukan
ke spesialis dan Pelayanan
Rujuk Balik dari provider
Rawat Jalan Lanjutan
3
Obat
Obat
Pemberian obat mengacu
kepada Formularium Obat
Inhealth
4 Imunisasi
Imunisasi
5
Imunisasi dasar anak sampai dengan usia
2 tahun (BCG, DPT, Campak, Polio, dan
Hepatitis B)

20/12/2023 10
Benefit Pelayanan
Konsultasi, penyuluhan,
pemeriksaan dan pengobatan
oleh Dokter Spesialis di Rumah
Sakit
Konsultasi, penyuluhan,
pemeriksaan dan pengobatan
oleh Dokter Spesialis di Rumah
Sakit
Konsultasi
Konsultasi
1 Tindakan
Tindakan
Pemberian tindakan
medis dan Rehabilitasi
medis
2
Emergency
Emergency
Pelayanan di Unit Gawat
Darurat dengan kriteria
emergency
3
Obat
Obat
Inhealth
4
diagnostik sederhana sampai
canggih.
5
Rawat Jalan
Pertama
Rawat Jalan
Pertama
Rawat Jalan
Lanjutan
Rawat Jalan
Lanjutan
Rawat Inap
Rawat Inap

Benefit Pelayanan
Akomodasi dan Kelas
Kamar sesuai dengan hak
kelas peserta yang tertera
pada kartu
Akomodasi dan Kelas
Kamar sesuai dengan hak
kelas peserta yang tertera
pada kartu
Akomodasi Kamar
Akomodasi Kamar
1
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
diagnostik (Lab, Radio
Diagnostik, Diagnostik
Elektromedik)
2
Rujukan Eksternal
Rujukan Eksternal
Pemberian surat rujukan
eksternal ke provider yang
memiliki fasilitas khusus
3
Obat
Obat
Inhealth dan Rumah Sakit
4
Perawatan Intensif
Perawatan Intensif
Perawatan Intensif di
ICU maupun ICCU
sesuai indikasi medis
5
Rawat Jalan
Pertama
Rawat Jalan
Pertama
Rawat Jalan
Lanjutan
Rawat Jalan
Lanjutan
Rawat Inap
Rawat Inap

Pelayanan Obat
`
Pelayanan Obat Mengacu pada Formularium
Obat Inhealth.
1
2
Pada Kasus Rawat Inap pemberian obat mengacu
pada Formularium Obat Inhealth dan Formularium
Rumah Sakit.
3
Resep obat harus berasal dari provider dan
diambil di Apotik Provider (Resep dari luar
provider tidak akan dilayani di Apotik Provider).
Obat Penyakit Biasa / Non Kronis
Maksimal 5 Hari
Obat Penyakit Biasa / Non Kronis
Maksimal 5 Hari
1
Obat Kronis maks 30 hari dapat
diulang bila ada indikasi dan
peresepan dokter.
Obat Kronis maks 30 hari dapat
diulang bila ada indikasi dan
peresepan dokter.
2
Obat Penyakit khusus dan
Cancer harus disertai dengan
protocol therapi
Obat Penyakit khusus dan
Cancer harus disertai dengan
protocol therapi
3

`
Pelayanan Khusus
`
Tindakan kasus jantung dan paru:
1. Operasi jantung dan paru, ketentuan
jumlah pemasangan stent/ring dan
jenisnya mengacu pada indikasi dan
kesepakatan para pihak.
2. Katerisasi dan dilatasi pembuluh darah
perifer jantung.
3. Pemasangan alat pacu jantung.
4. Thallium Scanning.
`
Tindakan bedah thorax
(pembedahan dengan
membuka thorax)
`
Tindakan terapi minimal
invasif di bidang ortopedi,
bidang kebidanan dan
kandungan, bidang bedah
syaraf dan bidang bedah
thorax cardiovascular.
`
Tindakan craniotomy
selain kasus kecelakaan.
`
Tindakan lasik, dengan
ketentuan:
1. Jika terjadi perbedaan
visus/refraksi antara mata
kanan dan kiri yang
mencapai -/+7 atau
2. Jika terdapat kelainan
diatas -/+7.
`
Tindakan Total Anterior Circulation Infark (TACI)
/Trans Arterial Chemoembolization (TACE),
(chemo langsung ke organ target).
Merupakan Benefit Khusus Plan Gold
`
Tindakan radiotherapy
`
Penunjang diagnostic
kedokteran nuklir
Transplantasi Organ; Jantung
Ginjal, Mata , Hati, Paru ,
Sumsum Tulang

Manfaat Pilihan
Dijamin dengan sistem persalinan cashless di Provider dan reimbursement di non Provider. Nilai ganti persalinan
reimbursement di non Provider sebagai berikut :
Plan Persalinan Normal
(Rp)
Persalinan Dengan
Penyulit (Rp)
Persalinan Dengan
Sectio Caesaria
(Rp)
Gold I 5.000.000 6.000.000 10.000.000
Persalinan

Manfaat Pilihan
Dilaksanakan dengan sistem reimbursement dengan nilai maksimum penggantian selama masa periode polis sebagai
berikut :
Plan Kacamata
(Rp)
Prothesa Gigi
(Rp)
Prothesa Alat
Gerak
(Rp)
Alat Bantu
Dengar
(Rp)
IOL dan Implan
Lainnya
(Rp)
Gold I 350.000 500.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
Suplemen

Manfaat Tambahan Lainnya
Manfaat tersebut dapat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Berobat hanya menggunakan jaminan BPJS Kesehatan/ asuransi lain.
2. Santunan tunai untuk kasus rawat inap dan perawatan hari ke 2 (dua) sampai dengan hari ke 45 (empat puluh lima)
hari per diagnosa.
3. Santunan Harian Rawat Inap di rumah sakit maksimum 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari per tahun polis.
4. Berlaku sistem reimbursement dengan melampirkan Formulir Pengajuan Klaim dan Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
atau Salinan Luaran Grouper INA CBG’s yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan atau surat keterangan dari fasilitas
pemberi layanan kesehatan.
Plan Santunan Harian (Rp)
Gold I 500.000
Hospital Cash Plan

Evakuasi & Repatriasi
proses pelayanan dengan atau tanpa
Pendamping Medis dalam konsultasinya
dengan dokter setempat yang merawat,
menentukan bahwa perawatan perlu
dilanjutkan di satu fasilitas kesehatan di
daerah/ wilayah asal Peserta dirawat dan
atau di domisili Peserta setelah stabilisasi
proses pelayanan pemindahan
Peserta dengan pendamping medis
dalam keadaan darurat medis dari
suatu fasilitas kesehatan yang kurang
memadai ke suatu fasilitas kesehatan
terdekat yang memadai sesuai
kondisi Peserta.
2
Layanan
Repatriasi
Medis
1
Layanan
Evakuasi
Medis
3
Layanan
Repatriasi
Jenazah
Note :Menyediakan 1 (satu) tiket pesawat komersial pergi pulang untukpendamping/keluarga.
proses pelayanan pemulangkan jenazah dari
fasilitas kesehatan ke tempat tujuan perjalanan
peserta ke domisili asal Peserta/ daerah dimana
peserta tersebut meninggal

Alur Pelayanan Evakuasi Medis
Dalam hal peserta
membutuhkan pelayanan
Evakuasi Medis / Repatriasi
peserta dapat menghubungi
Mandiri Inhealth Contact
Center
1
MICC akan melakukan
koordinasi dengan team
evakuasi medis / repatriasi
untuk dilakukan prosesnya
MICC akan berkoordinasi
dengan Provider / Dokter
yang merawat untuk melihat
apakah peserta eligible untuk
dilakukan evakuasi /
repatriasi
2
3
Apabila peserta eligible untuk
dilakukan evakuasi/ repatriasi
maka proses akan dilakukan
4
5
Penentuan mengenai
transportasi apa yang
digunakan ditentukan dengan
kondisi pasien.
Peserta
Peserta MICC
MICC Team Evakuasi
Team Evakuasi

Alur Pelayanan
Gold
Peserta
Rumah Sakit
Apotek/ Instalasi Farmasi
Rumah Sakit
• Menunjukkan FitCard kepada
petugas Rumah Sakit Provider
• Dapat langsung ke dokter Spesialis
(Obgyn , Mata, Anak dan THT) tanpa
rujukan
Pengambilan obat sesuai resep
dari Dokter Keluarga/ RS
sesuai FOI
Gunakan FitCard dan
FitCode untuk
mempermudah
registrasi
Klinik dan
Dokter Keluarga
Hanya dalam kondisi emergency
Menunjukkan FitCard kepada petugas
provider

FitCode

20/12/2023 21
Pelayanan Gawat Darurat
Apa itu Gawat Darurat (emergency)?
Kejadian mendadak yang menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup parah, yang bila
tanpa adanya pertolongan medis yang segera dapat mengakibatkan:
• Secara permanen menempatkan kesehatan si Peserta dalam keadaan bahaya.
• Konsekuensi medis yang serius lainnya.
• Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh.
• Kelumpuhan yang serius dan permanen pada salah satu organ atau tubuh.
• Di Provider  Apabila terjadi Kasus Gawat Darurat atau Keadaan Darurat dapat
langsung ke UGD (Unit Gawat Darurat) Rumah Sakit tanpa surat rujukan.
• Di Non-Provider  berlaku reimbursement.
Kasus Gawat Darurat (Emergency) penggantian biaya klaim reimbursement untuk
kasus Gawat Darurat disetarakan dengan provider Inhealth.

1
Klaim perorangan diajukan melalui bagian personalia perusahaan atau
langsung ke Kantor Mandiri Inhealth terdekat.
2
Kadaluwarsa Klaim adalah 90 (sembilan puluh) hari setelah
tanggal pelayanan dilakukan.
3
Apabila dokumen telah lengkap maka klaim dibayarkan dalam
jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja.
4 Klaim dibayarkan transfer ke rekening Pegawai.
5
Klaim Perorangan hanya dapat dibayarkan pada kondisi:
1. Klaim manfaat pilihan atau manfaat tambahan lain yang dinyatakan
dalam Berita Acara ini.
2. Belum tersedianya Provider di dalam satu wilayah.
3. Klaim akibat pelayanan kasus emergency diluar Provider.
4. Ketidaktersediaan Obat di provider, atau
1
Mengisi Formulir Pengajuan Klaim dengan lengkap dan
benar.
2 Kuitansi asli bermaterai.
Rincian jenis pelayanan, termasuk rincian obat (copy resep).
3
4
Resume medis untuk kasus UGD dan rawat inap; keterangan
diagnosa untuk rawat jalan.
5 Kronologis kejadian/ Surat Keterangan Gawat darurat. .
6
Surat keterangan lahir bagi klaim persalinan dan/atau
fotocopy akte kelahiran (klaim persalinan).
Reimbursement
Tata Cara Reimbursement Kelengkapan Dokumen Reimbursement

Pengecualian Polis
1. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis;
2. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan perilaku;
3. Penyakit dan/atau kecelakaan yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, penyalahgunaan
Narkoba/Zat adiktif lain, bermain petasan);
4. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan keloid yang tidak mengganggu fungsi;
5. Imunisasi diluar imunisasi dasar yang direkomendasikan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI);
6. Khitanan tanpa indikasi medis;
7. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementerian Kesehatan RI (masih dalam uji coba);
8. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan;
9. Alat bantu kesehatan antara lain namun tidak terbatas pada: kursi roda, tongkat penyangga, korset, kantong es
batu/air hangat, pispot, kasur decubitus, decker, underpad;
10. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (misalnya. administrasi pengurusan surat-surat
keterangan kelahiran dan/atau kematian resume medis, Visum et repertum), Biaya transportasi, fotocopy, telepon;
11. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium dan sejenisnya);
12. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk dan tidak terbatas pada pemeriksaan HIV dalam
darah;
13. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia pada usia sampai dengan 8 (delapan) tahun, VSD,
ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia, haemophilli, autism, dan lain-lain;
14. Kelainan Tumbuh Kembang;
15. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan pengobatan;

Pengecualian Polis
16. Screening ulang kantong darah oleh Rumah Sakit;
17. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi (orthodontie/kawat gigi) atau
tindakan/layanan kesehatan gigi yang berhubungan dengan estetika, pemutihan gigi (bleaching), mahkota
selubung dan mahkota jembatan;
18. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen diluar FOI;
19. Penyakit Menular Seksual;
20. Pengobatan akibat tindakan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah, Peserta diserang akibat
tindakan provokasi yang dilakukannya;
21. Ikut berpartisipasi dalam peperangan (baik yang dinyatakan maupun tidak), keadaan seperti perang, pendudukan,
gerakan pengacauan, pemberontakan, perebutan kekuasaan, pemogokan, huru-hara, keributan, tindakan kriminal,
aktivitas yang melanggar hukum atau berdinas di angkatan bersenjata atau kePolisian. Untuk itu dalam hal
tertanggung adalah korban maka yang bersangkutan berhak atas jaminan manfaat;
22. Bencana Alam (bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam
antara lain berupa gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, dan tanah longsor, dan
sebagainya), atau kondisi lain berdasarkan keputusan Pemerintah dinyatakan sebagai kondisi dengan status
keadaan darurat bencana atau keadaan kedaruratan lainnya;
23. Penerbangan bukan sebagai penumpang pesawat yang memiliki jadwal tetap, diakui secara internasional,
penerbangan komersial kecuali Tertanggung diberikan perlindungan terhadap manfaat tersebut berdasarkan Polis;
24. Penyakit atau luka yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh
radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fissi nuklir atau dari setiap bahan senjata
nuklir;

Pengecualian Polis
25. Pembelian obat-obatan tradisional/herbal/yang belum terdaftar pada Kementerian kesehatan dan atau BP
POM/tanpa resep dokter (over the counter drug);
26. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa;
27. Home Nursing (perawatan di rumah) atau untuk perawatan pribadi;
28. Haemodialisa (cuci darah) kecuali mengambil manfaat asuransi tambahan;
29. Pengobatan akupuntur yang dilakukan bertujuan untuk kecantikan/estetika/fertilisasi (usaha mendapatkan
keturunan) /Bayi Tabung /menurunkan atau menaikan berat badan;
30. Pandemik/endemik/epidemik baik yang dinyatakan atau tidak dinyatakan oleh Pemerintah.

Kontak Layanan dan
Aplikasi

Mandiri Inhealth Contact Center - 24/7
customerservice@mandiriinhealth.co.id
14072
14072

Alur Registrasi FitAja!
Buka
aplikasinya
Baca informasi
pendukung
*Nomor ponsel terdaftar di
WhatsApp
Masukan nomor ponsel
yang aktif
Konfirmasi kode
OTP
Masukan Nama anda

Alur Registrasi FitAja!
PIN Code untuk
keamanan Akun
Akun Berhasil dibuat Aktifkan Biometric sbg
Keamanan Tambahan
Halaman Utama Versi
Non Insurance
Informasi Nomor Contact
Center
Peserta Asuransi dapat meng klik
Hubungkan Kartu Asuransi
Menghubungkan kartu asuransi
ke aplikasi FitAja

Pengajuan dokumen layanan
pemeriksaan fiktif dan
Kuitansi Fiktif (Provider Fiktif)
Memalsukan tanda tangan
dokter atau petugas klinik
Merubah tanggal pelayanan
karena pada saat pelayanan
peserta belum aktif/belum
terdaftar
Kartu peserta digunakan oleh
orang lain yang tidak berhak
Sebagaimana Polis Managed Care Pasal 3 ayat 3c "Pertanggungan atas setiap Tertanggung akan
berakhir secara otomatis, apabila terjadi penyalahgunaan pemakaian pelayanan kesehatan (fraud)"
Melakukan mark up kuitansi
biaya perawatan
Menggandakan kuitansi
dari suatu faskes
Anti Fraud Awareness

Tips Mendapatkan Kenyamanan
Pelayanan Mandiri Inhealth
 Segera download aplikasi FitAja! untuk kemudahkan pelayanan.
 Bawalah selalu identitas Mandiri Inhealth Anda (FitCard pada aplikasi FitAja!).
 Manfaatkan Pelayanan secara cashless di Provider Mandiri Inhealth.
 Tunjukan identitas Mandiri Inhealth Anda (FitCard pada aplikasi FitAja!) kepada petugas
layanan Rumah Sakit/Klinik sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan.
 Pahami Benefit, Hak dan Kewajiban sesuai plan Mandiri Inheath Anda.
 Bila membutuhkan informasi pelayanan Mandiri Inhealth hubungi Contact Center Mandiri
Inhealth 24/7 di 14072 Gold.
 Sebelum mengajukan klaim reimbursment, pastikan kelengkapan dokumen Klaim sudah
lengkap sehingga pembayaran klaim dapat segera diproses.

Thank You
Terima Kasih
32

Materi Sosialisasi Benefit Mandiri Inhealth.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Materi Sosialisasi Benefit Mandiri Inhealth.pdf

Similar to Materi Sosialisasi Benefit Mandiri Inhealth.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Materi Sosialisasi Benefit Mandiri Inhealth.pdf