Dokumen tersebut merupakan tabel manfaat pertanggungan tambahan untuk berbagai plan medikal yang mencakup manfaat rawat inap, rawat jalan, dan batasan maksimum manfaat per tahun. Tabel tersebut juga menjelaskan pengecualian-pengecualian untuk kondisi medis tertentu dan tindakan yang tidak ditanggung.

1. TABEL MANFAAT PERTANGGUNGAN TAMBAHAN
MEDICAL BENEFIT 8
(DALAM RIBUAN RUPIAH)
PLAN
Jenis manfaat Rincian
A B C D E F
A. Manfaat Rawat Inap dan Tindakan Bedah
Kamar dan Akomodasi Maksimum 150 hari per
Rumah Sakit tahun pertanggungan; 200 350 500 750 1,000 1,500
Maksimum per hari
Unit Perawatan Intensif Maksimum 30 hari per
tahun pertanggungan; 400 700 1,000 1,500 2,000 3,000
Maksimum per hari
Biaya akomodasi Maksimum per tahun
penunggu pasien pertanggungan 700 1,400 2,100 3,500 4,200 5,600
Biaya Aneka Perawatan Maksimum per tahun
Rumah Sakit pertanggungan
Biaya Tindakan Bedah Maksimum per tahun
pertanggungan
Kunjungan Dokter Umum Maksimum 1 kunjungan
Selama rawat inap per hari
Kunjungan Dokter Maksimum 1 kunjungan
Spesialis Selama rawat per hari
inap
sesuai tagihan dengan memperhatikan batas maksimum manfaat tahunan
Konsultasi Dokter 30 hari sebelum rawat
keseluruhan*
Spesialis sebelum rawat inap,maksimum per tahun
inap atau pembedahan pertanggungan
Pemeriksaan Penunjang 30 hari sebelum rawat
Diagnostik dan inap,maksimum per tahun
Laboratorium sebelum pertanggungan
Rawat inap
Perawatan setelah rawat 90 hari setelah rawat
inap inap,maksimum per tahun
pertanggungan
Biaya Perawatan oleh Juru Maksimum 120 hari per
Rawat setelah Rawat Inap tahun pertanggungan.
Maksimum 180 hari 100 175 250 300 500 750
selama Masa
Pertanggungan.
Protesa dan Implan Maksimum 90 hari setelah
rawat inap 750 1,500 3,000 5,000 6,500 7,500
Fisioterapi Maksimum 60 hari setelah
rawat inap; Maksimum 60
hari per tahun
100 200 300 450 500 600
pertanggungan;
Maksimum per perawatan
per hari
Jasa Ambulan Lokal Maksimum per rawat inap 500 500 500 500 500 500
Biaya Laporan Medis Maksimum 1 laporan
medis 50 100 150 250 300 400
B. Manfaat Rawat Jalan
Rawat Jalan Cuci Darah Maksimum per tahun
10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000
pertanggungan
Perawatan Kanker Maksimum per tahun
21,600 43,200 54,000 81,000 108,000 162,000
pertanggungan
Biaya Pembedahan
Pulang Hari (one day Maksimum per tahun 2,000 3,500 5,000 7,500 10,000 15,000
surgery) pertanggungan
Rawat Jalan karena Maksimum per tahun
Kecelakaan pertanggungan 2,000 4,000 5,000 7,500 10,000 15,000
Perawatan Luka Bakar Maksimum per tahun
2,500 5,000 6,500 9,500 12,500 18,750
pertanggungan
C. Maksimum Manfaat per Tahun 108,000 158,000 258,000 408,000 508,000 758,000
Harap diperhatikan sesuai dengan jenis Plan yang diambil.
*Jika Tertanggung menjalani rawat inap di kamar yang memiliki tarif per hari lebih tinggi dari biaya kamar plan yang
diambil, maka pembayaran manfaat sesuai tagihan dihitung secara proporsional.

2. PENGECUALIAN
Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan lain dalam Polis, Pertanggungan Tambahan ini tidak
berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau
seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :
1. Kondisi yang telah ada sebelumnya (segala jenis penyakit, cedera atau ketidakmampuan, baik yang
tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan
perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari dokter ataupun tidak, terhitung sejak sebelum tanggal
berlakunya Pertanggungan Tambahan ini atau tanggal disetujuinya Pemulihan Pertanggungan
Tambahan Medical Benefit 8 terakhir, bila ada).
2. Penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal berlaku
Pertanggungan Tambahan ini, atau tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung telah
mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup :
a. Katarak,
b. Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus,
c. Semua jenis kelainan telinga dan tenggorokan,
d. Penyakit pada tonsil atau adenoid,
e. Penyakit kelenjar gondok (Tiroid),
f. Tuberkulosis,
g. Penyakit Tekanan Darah Tinggi,
h. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler),
i. Penyakit Kencing Manis,
j. Radang atau tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari,
k. Radang kandung empedu,
l. Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih,
m. Semua jenis tumor / benjolan /kista,
n. Endometriosis,
o. Tindakan Bedah pengangkatan rahim, baik dengan atau tanpa pengangkatan saluran telur dan
indung telur,
p. Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid / Miom di rahim,
q. Semua Jenis Hernia,
r. Wasir,
s. Fistula di anus,
3. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali
diakibatkan oleh kecelakaan.
4. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa
Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan
pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak diperlukan secara medis.
5. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh.
6. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan kerena kecelakaan
atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan.
7. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri,
baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak.
8. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan,
bulimia, anoreksia nervosa.
9. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan
kacamata / lensa / alat bantu pendengaran.
10. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin.
11. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut,
gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali
yang diakibatkan oleh Kecelakaan.
12. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat
pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlakunya Pertanggungan Tambahan ini,
atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi.
13. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan,
diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan

3. tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau
pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya.
14. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan
kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung.
15. Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan
bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak.
16. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera
atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau
pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit.
17. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang
tidak berhubungan dengan diagnosis / alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi
Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement,
biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari
pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis.
18. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X,
pemeriksaan fisik umum.
19. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon,
Perawatan oleh Shinse/Tabib.
20. Berobat jalan karena kecelakaan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit/klinik, termasuk namun tidak
terbatas pada perawatan di sinshe/tabib/spa/sauna/salon
21. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaaan mental usia
lanjut (psiko-geriatrik).
22. Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis,
psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu
Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater.
23. Penyakit Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh
atau disebabkan oleh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan–bahan sejenis atau
obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter.
24. Cedera atau penyakit yang timbul sewaktu Tertanggung tinggal di luar negeri selama 3 (tiga) bulan
terus menerus.
25. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme,
perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak),
perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hura, perkelahian,
pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam
angkatan bersenjata atau kepolisian.
26. Cedera atau penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya.
27. Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual.
28. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving,
kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat,
bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya.
29. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali
sebagai penumpang yang membayar tarip pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi)
lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan
sewa yang diakui.
30. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran
hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada
saat terjadinya penanganan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak
yang berwenang.
31. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan dalam Polis.
32. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan Acquired Immune Deficiency
Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan kompikasinya.