makalah kasus pterigium pada bagian mata

1. 1
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : swasta
Alamat : lingkungan ilir RT 09 kel. PAUH kec. Sarolangun
1.2 ANAMNESIS
1.2.1 Keluhan Utama
Mata kiri dan kanan terasa berair dan mengganjal sejak ± 2 hari yang lalu
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh awalnya dirasakan sejak ± 2 bulan yang lalu. Keluhan awalnya
dirasakan merah, berair serta mengganjal pada matanya. Keluhan tersebut hilang jika
diberi obat tetes mata yang didapat saat berobat ke dokter umum di daerahnya. Selain
itu pasien juga mengeluh terdapat lemak pada mata kanannya ±1 bulan terakhir.
Menurut pengakuan pasien, awalnya lemak putih berukuran kecil dan tidak
mengganggu, tetapi lama kelamaan lemak tumbuh cukup besar seperti sekarang dan
dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari.
± 2 hari yang lalu, pasien mengeluh mata kanan dan kiri terasa berair dan
mengganjal makin lama makin memberat dan terus-menerus. Mata kiri terasa lebih
mengganjal dibandingkan mata kanan. Pasien juga mengeluh sering mengalami mata
merah, terasa gatal dan berair yang hilang timbul. Gejala tersebut sering dirasakan
pasien terutama setelah mengendarai motor dari rumahnya ke kota Jambi. Pasien
mengaku tidak pernah menggunakan kacamata selama mengendarai motor, sering
terkena angin, debu dan sinar matahari. Penglihatan ganda disangkal, kotoran mata (-),

2. 2
bengkak (-) dan keluhan sakit kepala disertai rasa sakit pada daerah mata juga
disangkal.
1.2.3 Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter untuk gejala mata pasien yang sering
merah, terasa gatal dan berair. Kemudian oleh dokter ia diberi obat tetes mata, namun
pasien lupa obat apa yang diberikan oleh dokter tersebut. Pasien juga mengaku
menggunakan kacamata karena penglihatannya yang sudah mulai kabur, namun pasien
tidak rutin menggunakannya. Biasanya pasien hanya menggunakannya saat sedang
ingin membaca.
1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
‐ Riwayat operasi mata (-)
‐ Riwayat trauma mata disangkal.
‐ DM disangkal
‐ Tekanan Darah Tinggi disangkal
‐ Riwayat sering terpapar dengan matahari, angin, dan debu pada kedua mata (+) Mata
merah (+)
‐ Riwayat Alergi (-)
1.2.5 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang sama.
1.2.6 Riwayat gizi : BB = 56 kg
TB = 165 cm
IMT = BB/TB2 = 56/(1,65)2 = 20,58 (Baik)
1.2.7 Keadaan Sosial Ekonomi
Ekonomi cukup, Os memiliki seorang istri dan 2 orang anak perempuan.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
1.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik

3. 3
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 90/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : Afebris
‐ Kepala : Normocephal
‐ Mata : Status Oftalmologi
‐ THT : Tidak ada keluhan
‐ Mulut : Tidak ada keluhan
‐ Leher : Tidak ada keluhan
‐ Thoraks : Tidak ada keluhan
‐ Abdomen : Tidak ada keluhan
‐ Ekstremitas : Tidak ada keluhan
1.3.2 Status Oftalmologikus
I. PEMERIKSAAN VISUS DAN REFRAKSI
Pemeriksaan OD OS
Visus : SC
: CC
Koreksi dengan
langkah:
- Pasien diminta
untuk memakai
trial frame
- Mata kanan
diperiksa terlebih
dahulu dan mata
kiri ditutup dengan
occlude
- Pasien diminta
untuk
6/18
6/6
S+1,00 Add : +2,75
6/7,5
6/6
S+0.75 Add :+2,75

4. 4
mengidentifikasi
angka terbesar pada
kartu snellen.
Setelah mata kanan
diperiksa dilanjutkan
pada mata kiri dan
mata kanan ditutup.
II. MUSCLE BALANCE
Posisi Ortoforia Ortoforia
Pergerakan bola mata
- Duksi
- Versi
Baik
Baik
Baik
Baik
III. PEMERIKSAAN EKSTERNAL
Jernih jernih jar.
fibrovask
uler
melewati
limbus
kornea
<2mm
Jernih Jernih
jar. Fibrovaskuler
melewati limbus kornea
<2mm
Palpebra Superior Hiperemis (-), edema (-),
laserasi (-), skuama (-)
Hiperemis (-), edema (-),
laserasi (-), skuama (-)

5. 5
Palpebra Inferior Hiperemis (-), edema (-),
laserasi (-), skuama (-)
Hiperemis (-), edema (-),
laserasi (-), skuama (-)
Cilia Trikiasis (-), Madarosis (-) Trikiasis (-), Madarosis (-)
AP.Lacrimalis Sumbatan (-) Sumbatan (-)
Konjungtiva
Konjungtiva tarsus
superior
Hiperemis (-), Anemis (-),
Papil (-), folikel (-), lytiasis
(-)
Hiperemis (-), Anemis(-),
Papil (-), folikel (-), lytiasis
(-)
Konjungtiva tarsus
inferior
Hiperemis (-), Anemis (-),
Papil (-), folikel (-), lytiasis
(-)
Hiperemis (-), Anemis (-),
Papil (-), folikel (-), lytiasis
(-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi Silier (-), jar.
Fibrovascular (+)
Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi Silier (-),jar.
Fibrovascular (+)
Kornea
Jernih
Edema
Ulkus
Perforasi
Makula
Leukoria
Pigmen iris
Laserasi
Bekas jahitan
Jaringan fibrovaskuler
+
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
+
Limbus Kornea
Arcus sinilis
Bekas jahitan
Jaringan fibrovaskuler
-
-
< 2 mm dari limbus (nasal)
-
-
< 2 mm dari limbus (nasal)
Sklera
Sklera biru
Episkleritis
-
-
-
-

6. 6
Skleritis - -
COA
Volume Sedang , pus (-), darah (-) Sedang, pus (-), darah(-)
Iris
Warna
Kripta
Prolaps
Cokelat
Normal
-
Cokelat
Normal
-
Pupil
Bentuk
Isokoria
Ukuran
RCL
RCTL
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
PEMERIKSAAN
SLIT LAMP
Tampak jaringan
fibrovaskular pada
konjungtiva sampai
menembus limbus kornea
(<2mm)
Tampak jaringan
fibrovaskular pada
konjungtiva sampai
menembus limbus kornea
(<2mm)
Tekanan Intra Okuler
Digital
Tonometer Schiotz
Normal
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan
VISUAL FIELD TIDAK DILAKUKAN
FUNDUSKOPI TIDAK DILAKUKAN
1.3 DIAGNOSIS KERJA
Presbiopia + Pterigium grade II ODS
1.4 DIAGNOSIS BANDING
- Pseudopterigium
- Pinguekula

7. 7
1.5 ANJURAN PEMERIKSAAN
‐ Topografi kornea
1.6 PENATALAKSANAAN
 Non-medikamentosa
- Menggunakan pelindung mata seperti kacamata atau helm saat berpergian
untuk menghindari terkena debu, angin dan sinar matahari
- Jelaskan kepada pasien bahwa lemak pada kedua mata pasien timbul akibat
sering terpapar debu, angin dan sinar matahari.
- Jaga kebersihan diri, jangan mengucek mata jika gatal dan makan-makanan
bergizi
- Obati mata dengan tetes mata secara teratur dan konsul ke dokter jika terdapat
keluhan
 Medikamentosa
‐ Cendo xitrol 2 x 1 tetes/hari ODS
‐ Cendo Lyteers 4 x 1 tetes/hari ODS
1.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungtionam : Bonam