Borang pendaftaran untuk pertandingan catur bagi kumpulan umur 12 tahun di negeri Petaling Perdana/Selangor. Borang ini memperincikan maklumat peribadi pemain bernama Saiful Zikri bin Zaidi termasuk alamat, butiran keluarga, maklumat sekolah dan pengesahan daripada pihak sekolah dan pasukan.

1. BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : CATUR
NEGERI : PETALING PERDANA/SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12
R01
Nama Pemain : SAIFUL ZIKRI BIN ZAIDI
Alamat Pemain : NO 16, JALAN HARMONI 5, TAMAN HARMONI
(Alamat Rumah) 43300 SERI KEMBANGAN, SELANGOR
No. Surat Beranak/ : BM 17778 No. Telefon (Rumah) : __________________________
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah: ______________ No. Daftar Sekolah : BBA 8280
No angka giliran UPSR : ______________________________
AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Nama Ibu Bapa / penjaga : ZAIDI BIN ABDULLAH No. KP : 650314 08 5997
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 019 6429658
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain CATUR untuk pasukan PETALING PERDANA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ZAIDY BIN SALMAN No. Telefon Sekolah : 011 20691820
Alamat Sekolah : SK TAMAN SUNGAI BESI INDAH
43300 SERI KEMBANGAN, SELANGOR
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama : ZAIDY BIN SALMAN
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini