Deteksi dini PKV pada kehamilan

DETEKSI DINI RISIKO PENYAKIT
JANTUNG PADA KEHAMILAN
DAN ELEKTROKARDIOGRAFI
dr. Ade Meidian Ambari, SpJP(K), FIHA, FAsCC
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI)

PENDAHULUAN
• Penyakit kardiovaskular (PKV) pada kehamilan
mencakup rentang patologi yang luas
• Kondisi PKV yang sebelumnya telah ada dapat
memperberat kondisi wanita saat kehamilan
• PKV pada kehamilan  morbiditas dan
mortalitas yang dapat terjadi 1-4% dari seluruh
kehamilan
• Sebagian besar dapat ditatalaksana dengan baik
jika deteksi dini dan tindak lanjut yang cermat
Karen Sliwa, Michael Böhm .Cardiovascular Research, Volume 101, Issue 4, 15 March 2014, Pages 554–560,

PENDAHULUAN
• PKV tidak hanya mempengaruhi ibu namun juga janinnya
• Cardiomyopathy dan pulmonary hypertension  penyebab utama luaran
yang buruk
Owens A, Yang J, Nie L, Lima F, Avila C, Stergiopoulos K. Neonatal and maternal outcomes in pregnant women with
cardiac disease. J Am Heart Assoc. 2018;7:e009395. DOI: 10.1161/JAHA.118.009395.

EPIDEMIOLOGI
• 0.2% kehamilan memiliki
komplikasi penyakit
kardiovaskular
• Kelainan hipertensi yang terjadi
pada kehamilan diperkirakan
sebesar 8%

ETIOLOGI
Bervariasi dan bergantung kepada patologi yang terlibat
•Miokarditis virus, penyebab autoimun, instabilitas hemodinamik
•Penyalahgunaan alkohol, penggunaan doxorubicin, dan penyalahgunaan obat
seperti kokain dan metamfetamin
Kardiomiopati
•Faktor risiko :hipertensi, hiperlipidemia, dan hipertrigliseridemia, diabetes
melitus, obesitas, merokok, dan imobilitas
Penyakit jantung
koroner
•Pre-eklampsi dan eklampisa dapat memperbesar risiko
Infark miokard
kehamilan
•Hemodinamik dari kehamilan memperparah penyakit katup jantung tertentu
Penyakit katup
jantung

PERUBAHAN FISIOLOGI SAAT KEHAMILAN
• Meningkat 20-50% pada 5 minggu awal gestasi dan terus meningkat
• Volume sekuncup menigkat 25% pada trimester pertama
• Akibat: overload state, edema pulmonum
Curah jantung
• Meningkat 15-30% pada trimester pertama kehamilan
Laju jantung
• Menurun selama kehamilan 30%.
• Penurunan respon vaskular terhadap angiotensin II dan
noreprineprin. Pelepasan prostaglandin dan NO
Resistensi
vaskular
sistemik
• Sedikit menurun pada awal kehamilan
• Penurunan tekanan diastolik mendominasi turunnya tekanan over-
sistolik pada awal kehamilan
• Normal pada akhir kehamilan
Tekanan darah
Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation. 2014;130:1003-1008.

PERUBAHAN HEMODINAMIK
• Plasma volume mulai meningkat sejak 5 minggu masa kehamilan
• Pada trimester 2  50% peningkatan dari baseline
Ashrafi R, Curtis SL. Heart disease and pregnancy. Cardiol Ther. 2017;6:157-173.
• Peningkatan red blood cell
mass  anemia relatif

• Volume sekuncup saat kehamilan meningkat saat 8 minggu dan
puncaknya 16-20 minggu (30% dari nilai dasar)
• Peningkatan curah jantung 30-50% diatas nilai dasar pada akhir trimester
ke 2
• Resistensi vaskular sistemik menurun ~21%.

• Tekanan darah menurun
selama trimester pertama,
mencapai penurunan
terendah selama trimester
kedua,dan mendekati nilai
dasar pada 2 bulan terakhir
• Nilai diastolik menurun ± 10
mmHg sedangkan sistolik 3-5
mmHg

Pertimbangan – pertimbangan saat kehamilan
Cauldwell M, Dos Santos F, Steer PJ, Swan L, Gatzoulis M, Johnson MR. Pregnancy in women with congenital heart disease. Br Med J. 2018;360:k478 doi: 10.1136/bmj.k478.

GEJALA DAN TANDA
• Ciri-ciri tertentu akan mengarah pada pertimbangan
adanya penyakit kardiovaskular kehamilan:
– Nafas pendek
– Dispnoe saat aktivitas
– Paroxysmal nocturnal dyspnea
– Orthopnea
– Peningkatan edema
– Nyeri dada atau angina
– Lightheadedness
– Syncope
Hameed AB,Chan K,Ghamsary M,Elkayam U, Longitudinal changes in the B-type natriuretic peptide levels in normal pregnancy and postpartum. Clinical
cardiology

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
• Takipnea
• Takikardia
• Hipotensi
• Sianosis
• Jari tabuh
• Distensi vena jugularis
• Ronkhi
• Asites
• Hepatomegali
• Edema perifer
• Murmur
• Refleks hepatojugularis
• Apex jantung bergeser ke
lateral dari garis midklavikula
• Gallop
European Heart Journal, Volume 32, Issue 24, December 2011, Pages 3147–3197

KLASIFIKASI WHO
Kelas
WHO
Prognosis
I Tidak teridentifikasi peningkatan risiko morbiditas/mortalitas maternal
II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal, peningkatan morbiditas
maternal sedang.
III Risiko mortalitas maternal tinggi ; morbiditas maternal yang tinggi
IV Risiko peningkatan mortalitas maternal yang sangat tinggi; peningkatan risiko
morbiditas maternal tinggi.
European Heart Journal, Volume 32, Issue 24, December 2011, Pages 3147–3197

Evaluasi
Laboratorium
• Tanda inflamasi,
miokarditis
• Urinalisis
• BNP (↑2 x pada
kardiomiopati
peripartum)
• LFT (hepatopati
kongestif)
EKG
• Pergeseran aksis
jantung
• Pergeseran rotasi
• Aritmia
• Perubahan segmen ST
pada 14 % kehamilan
Echokardiografi
• Pelebaran ruang jantung
• Kelainan katup
• Wall motion
abnormalities
• Efusi perikardium
Hameed AB,Chan K,Ghamsary M,Elkayam U, Longitudinal changes in the B-type natriuretic peptide levels in normal pregnancy and postpartum. Clinical
cardiology

Pencitraan Jantung dalam Kehamilan
• Ekokardiografi Transthorakal
o Kunci evaluasi jantung selama kehamilan
o Digunakan untuk menentukan fungsi ventrikel, keadaan katup jantung, dan
menilai tekanan arteri pulmonalis.
o Pengukuran serial penting untuk menilai trombosis pada katup mekanik.
• Ekokardiografi transesofageal
o Dapat diperlukan utnuk menentukan adanya shunt atau trombus dan
menyingkirkan adanya endokarditis (vegetasi katup dan abses perivalvular)
Sedyawan JRH. Kehamilan dan penyakit jantung. In: Yuniadi Y, Hermanto DY, Rahajoe AU, editors. Buku Ajar Kardiovaskular Jilid 2. 1st ed. Jakarta: Sagung Seto; 2017. p. 599-614.

Pencitraan Jantung dalam Kehamilan
• Ekokardiografi janin
o Gambaran sempurna 20 minggu kehamilan.
o 2 katup AV dan crux jantung.
o 2 ventrikel dan adanya patent foramen ovale.
o Ukuran jantung < 1/3 ukuran dada.
Li Y, Hua Y, Fang J, Wang C, Qiao L, Wan C, et al. Performance of different scan protocols of fetal
echocardiography in the diagnosis of fetal congenital heart disease: a systematic review and meta-
analysis. PLoS ONE; 2013:e65484. doi:10.1371/journal.pone.0065484.

Penyakit Jantung dalam Kehamilan
• Atrial septal defect (ASD)
o Hipertensi pulmonalis atau atrial
fibrilasi  manifestasi klinis
o DVT  emboli paradoksikal dan stroke
o Penutupan ASD lebih disarankan.
Yap SC, Drenthen W, Meijboom FJ, Moons P, Mulder BJM, Vliegen HW, et al. Comparison of pregnancy outcomes in women with repaired versus unrepaired atrial septal defect. BJOG. 2009;116:1593-1601.

• Ventricular septal defect (VSD)
o Defek ukuran kecil biasanya dapat ditoleransi selama kehamilan
o Defek ukuran besar dengan hipertensi pulmonal  konseling.
Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJM, Vliegen HW, et al. Pregnancy outcome in women with repaired versus unrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG. 2011;117:683-689.
o Kehamilan tidak dapat ditoleransi
dengan baik pada defek ukuran
besar disertai hipertensi pulmonal.

• Tetralogy of Fallot (ToF)
o Sebagian besar wanita dengan ToF yang telah dikoreksi  bebas dari sianosis.
o Turunnya resistensi perifer memperparah right-to-left shunt  memperburuk
sianosis.
o Untuk wanita dengan koreksi bedah yang efektif , kapasitas latihan yang baik, dan
dan lesi residual yang minimal  kehamilan dapat ditoleransi dengan baik.
Wang K, Xin J, Wang X, Yu H, Liu X. Pregnancy outcomes among 31 patients with
tetralofy of Fallot, a retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19:486.

• Hipertensi Pulmonal
o Mortalitas tinggi jika dalam masa kehamilan (16-30%).
o Ketika hipertensi melampaui 60% dari tingkat sistemik  kehamilan lebih banyak
mengalami komplikasi.
o Penurunan resistensi perifer memperberat right-to-left shunting  sianosis.
o Penurunan afterload dapat terjadi secara tiba-tiba saat persalinan hipovolemia
yang menimbulkan hipoksia, sinkop, dan kematian.
Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, Swan L, Sinagra G, Caruana M, et al. Pulmonary hypertension and pregnancy
outcomes: data from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology.
Eur J Heart Fail. 2016;18:1119-1128.

• Hipertensi pulmonal
o Rekomendasi secara umum adalah untuk menghindari kehamilan
o Penyebab yang lebih umum untuk terjadinya kematian  krisis hipertensi
pulmonal, trombosis pulmonal, gagal jantung kanan.
o Faktor risiko kematian maternal : keparahan PH, keterlambatan hospitalisasi,
penggunaan anestesia umum
Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, Swan L, Sinagra G, Caruana M, et al. Pulmonary
hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry of Pregnancy and
Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail.
2016;18:1119-1128.

o Faktor risiko kematian janin dan neonatus : persalinan preterm, penurunan CO
maternal, dan hipoksemia.
o Monitoring selama perawatan di RS, setidaknya 2 minggu setelah persalinan
Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, Swan L, Sinagra G, Caruana M, et al. Pulmonary hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European
Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016;18:1119-1128.

• Penyakit jantung katup
o Masalah yang umum terjadi: stenosis aorta bikuspid dan stenosis mitral
o Exercise echocardiography  menilai respon hemodinamik terhadap gradien
mitral dan adanya hipertensi pulmonal
o Beta-blocker dapat menurunkan laju jantung dan memperpanjang waktu
pengisian diastolik  kemajuan klinis yang bermakna
o Tirah baring juga dapt membantu memperlambat laju jantung dan menurunkan
cardiac demand
o Antikoagulan harus diberikan pada pasien yang terbaring lama dan fibrilasi atrial
o Kegagalan dalam tatalaksana medis  balloon valvuloplasty
Sedyawan JRH. Kehamilan dan penyakit jantung. In: Yuniadi Y, Hermanto DY, Rahajoe AU, editors. Buku Ajar Kardiovaskular Jilid 2. 1st ed. Jakarta: Sagung Seto; 2017. p. 599-614.

• Katup prostetik
o “Double jeopardy”
o Katup Bioprostetik lebih tidak
trombogenik dibandingkan katup
mekanik  risiko perdarahan akibat
warfarin lebih rendah
o kekurangan: degenerasi setelah rerata
penggunaan setelah 10 tahun
o Antikoagulan dapat menyebabkan
perdarahan plasenta
Lawley CM, Algert CS, Ford JB, Nippita TA, Figtree GA, Roberts CL. Heart valve prostheses in pregnancy:
outcomes for women and their infants. J Am Heart Assoc. 2014; ;3:e000953 doi: 10.1161/JAHA.114.000953.

• Prostesis Mekanik
o Selama kehamilan, sirkulasi maternal bersifat sangat trombogenik
o Tidak ada konsensus mengenai antikoagulasi yang paling baik
o ESC: Antikoagulan oral harus dilanjutkan sampai adanya kehamilan; dan diganti ke
UFH atau LMWH pada usia kehamilan antara 6-12 minggu
Steinberg ZL, Dominguez-Islas CP, Otto CM, Stout KK, Krieger EV. Maternal and fetal outcomes of anticoagulation in pregnant
women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2681-2691.
o Heparin  meminimalisir paparan janin pada
warfarin pada fase embriogenesis.

Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta-Lee S, Economy KE, Valente AM. Use
of medication for cardiovascular disease during pregnancy. J Am Coll Cardiol.
2019;73:457-76.
Penyakit Jantung dalam
Kehamilan

• Hipertensi
o Hipertensi dalam kehamilan disebabkan oleh disfungsi endotel yang difus.
o Ada peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu kehamilan dan kembali normal
setelah 12 minggu setelah persalinan.
Braunthal S, Brateanu A. Hypertension in pregnancy: pathophysiology and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:1-15.

Penyakit Jantung
dalam Kehamilan
• Hipertensi
Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cifkova R, De Bonis M, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J.
2018;39:3165-3241.

• Gagal Jantung Akut
o Kehamilan dapat mengeksaserbasi penyakit kardiovaskular yang telah ada
sebelumnya atau menimbulkan kondisi baru seperti kardiomiopati
o Keduanya dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung
Mogos MF, Piano MR, McFarlin BL, Salemi JL, Liese KL, Briller JE. Heart failure in pregnant
women a concern across the pregnancy continuum. Circ Heart Fail. 2018; ;11:e004005. DOI:
10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004005.

• Aritmia
o Faktor pencetus: peningkatan preload, peningkatan laju jantung, dan peningkatan
kadar katekolamin
o Aritmia yang sering terjadi takikardia re-entry.
o Gunakan dosis terapi minimal dengan evaluasi periodik
Henry D, Gonzalez JM, Harris IS, Sparks T, Killion M, Thiet MP, et al. Maternal arrhythmia and perinatal outcomes. J Perinatol. 2016;36:823-827.

Systematic Reading
• ILAHI / RRAHI
– Irama – Rhythm
– Laju – Rate
– Aksis – Axis
– Hipertrofi – Hypertrophy
– Iskemik / infark – Ischemic / Infarct
• Standard Interpretation
– Rhythm
– Rate
– Axis
– P wave
– PR interval
– QRS duration / Morphology
– ST – T changes
– LVH/RVH

Sinus Rhythm
– Regular
– Narrow
– Normal P wave –PR interval
– All P followed by QRS
– ++ 60-100 x/min
– ++ (+) lead II (-) lead AVF

Simplified Algorithm
Regular QRS
Narrow QRS
P wave not
identified
Junctional
rhythm / SVT/AF
Normal P
SR / ST/ SB / AV
Block
Wide QRS
VT / Ventricular
escape rhythm

Simplified Algorithm
Irregular
QRS
Narrow QRS
P wave not
identified
AFib
Multiple p Aflut / MAT
Normal P
SSS / AV
Block
Wide QRS
VF / Torsade
de Pointes

SVT
– Regular
– Narrow
– No identifiable P wave
– ++ > 125 x/min

VT
– Regular
– Wide
– ++ > 150 x/min

Ventricular Escape Rhythm
– Regular
– Wide
– ++ 30 – 40 x/min

Atrial Fibrilasi
– Irregular
– Narrow
– RVR / SVR / NVR

Atrial Flutter
– Irregular
– Narrow
– Multiple P wave (Sawtooth)
– RVR / SVR / NVR

Atrial Fibrilasi VS atrial Flutter

VES
• Additional Rhythm
– Irregular
– Wide
– No P wave
– Many variation

Tatalaksana
• Modalitas pengobatan untuk penyakit jantung kehamilan bervariasi pada proses
penyakit yang terjadi dan memerlukan pendekatan individual.
Disfungsi
ventrikel pada
kehamilan
- Kombinasi hidralazine dan nitrat dapat digunakan untuk mendapatkan
efek serupa
- Beta bloker disarankan yang kardioselektif
- Diuretik bila diperlukan
Kardiomiopati
peripartum
- Tatalaksana yang serupa dengan disfungsi ventrikel pada kehamilan. - ACEI
atau ARB dapat dilanjutkan setelah melahirkan.
Mitral stenosis - Beta bloker menurunkan gradient trans-mitral.
- Diuretik juga bermanfaat untuk gejala gagal jantung.
Takiaritmia - Adenosine, verapamil, digoxin, flecainide, dan beta blockers.
- Amiodarone dihindari karena menyebabkan hipotiroidisme janin.
Boix E,Zapater P,Picó A,Moreno O, Teratogenicity with angiotensin II receptor antagonists in pregnancy. Journal of endocrinological investigation

Aortic stenosis - Beta blocker tidak seefektif pada stenosis mitral dalam menurunkan
gradient trans-valvlular
- Diuretik memerlukan perhatian khusus karena potensinya dalam
menurunkan pengisian diastolik
Tekanan darah lebih
dari 160/100
- Methyldopa (oral)
- Labetalol (oral/IV)
- Nifedipine (oral)
- Hydralazine (oral/IV)
- Nicardipine (IV)
Spontaneous
Coronary Artery
Dissection (SCAD)
- BPAK, atau tatalaksana medis lain.
Sindorm koroner
akut
- IKP harus diusahakan dengan pelindung
- Trombolisis juga merupakan pilihan, namun harus diberikan dengan
monitoring yang ketat
European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. European journal of heart failure. 2010
Silversides CK,Colman JM,Sermer M,Siu SC, Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. The American journal of cardiology. 2003
Desai PA,Tafreshi J,Pai RG, Beta-blocker therapy for valvular disorders. The Journal of heart valve disease. 2011

Pencegahan dan edukasi pasien
• Pasien mengetahui keadaan jantungnya dan terlibat dalam
pengambilan keputusan
• Pasien mendapatkan penyuluhan tentang faktor risiko
penyakit jantung kehamilan:
penggunaan narkoba penyalahgunaan alkohol, hipertensi,
diabetes melitus, penyakit jantung
riwayat penyakit jantung
kehamilan pada keluarga
miokarditis
Lynch MM,Amoozegar JB,McClure EM,Squiers LB,Broussard CS,Lind JN,Polen KN,Frey MT,Gilboa SM,Biermann J, Improving Safe Use of Medications During
Pregnancy: The Roles of Patients, Physicians, and Pharmacists. Qualitative health research. 2017

SIMPULAN
• Deteksi dini PKV pada kehamilan  menurunkan angka kematian
ibu dan janin
• Usaha deteksi dini  anamnesis gejala dan tanda, PF, penunjang
(EKG, lab, echo bila diperlukan)
• Perhatian khusus pada populasi risiko mortalitas dan morbiditas
tinggi

Obat-obatan yang sering digunakan dan kategori nya untuk kehamilan
Jenis / nama Kategori
Morfin Kategori C
Beta blocker Kategori B: metoprolol
Kategori C: atenolol
Calcium channel blockers kategori C
ACEI dan ARB Kategori C pada trimester pertama dan
Kategori D pada trimester kedua dan ketiga
Statin Kategori X
Unfractioned Heparin Kategori C
Low-molecular-weight heparin Kategori B
Aspirin Kategori C
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors Kategori B: eptifibatide, tirofiban
Kategori C: abciximab
Adamson DL,Nelson-Piercy C, Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy. Heart (British Cardiac Society). 2007
Pieper PG, Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy. Nature reviews. Cardiology. 2015

o Tirah baring diperlukan pada pasien yang simptomatis.
o Menghindari perjalanan udara.
o Diuretik dapat diperlukan pada gagal jantung.
o Defisiensi zat besi harus ditatalaksana.
o Persalinan secara SC lebih disarankan.
o Anestesia regional lebih disarankan.
o Direkomendasikan penggunaan antikoagulan.
Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cifkova R, De Bonis M, et al. 2018 ESC guidelines for the
management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39:3165-3241.

• Eisenmenger syndrome
o Sangat berbahaya karena risiko trombosis, gagal jantung, aritmia, dan henti
jantung mendadak.
o Turunnya SVR meningkatkan right-to-left shunting dan memperparah sianosis.
Katsurahgi S, Kamiya C, Yamanaka K, Neki R, Miyoshi T, Iwanaga N, et al.
Maternal and fetal outcomes in pregnancy complicated with
Eisenmenger syndrome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58:183-187.

Deteksi dini PKV pada kehamilan

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Deteksi dini PKV pada kehamilan

Similar to Deteksi dini PKV pada kehamilan (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (15)

Deteksi dini PKV pada kehamilan

Editor's Notes