Klinička onkologija, neželjene posljedice liječenja

1. Nuspojave kemoterapije

2. Kemoterapija
 Jedan od osnovnih oblika sistemnog onkološkog liječenja
 Adjuvantna
 Neoadjuvantna
 Primarna
 Alkilirajući spojevi,antimetaboliti,protutumorski
antibiotici,mitotički inhibitori,inhibitori topoizomeraze,ostali

3. Nuspojave kemoterapije
 Posljedica neselektivnog djelovanja citostatika
 Najčešće i najizraženije na koštanoj srži, sluznici probavnog
trakta i dlačnim folikulima
 Učestalost i ozbiljnost neželjenih posljedica kemoterapije
obavezuje nas da pri planiranju i ordiniranju terapije te u
praćenju bolensika budemo vrlo oprezni
 Potrebno je dobro poznavati najčešće i najrjeđe nuspojave
pojedinih citostatika

4.  CTC kriteriji (Common Toxicity Criteria) - stupanj ozbiljnosti neželjenih
posljedica, I.-V.
 Toksičnost ovisi o: -vrsti lijeka
-dozi
-načinu ordiniranja
-bolesnikovoj predispoziciji

5.  Rane i kasne
 Opće (mučnina, povraćanje,
gubitak apetita, umor) ili
vezane uz neki organ
(alopecija, kardiotoksičnost,
nefrotoksičnost,
neurotoksičnost, promjene
na plućima)

6. Supresija koštane srži
 Zbog velike frakcije rasta koštana srž je tkivo s najizraženijim toksičnim učinkom
citostatika
 Stupanj supresije ovisi o vrsti citostatika, kinetici svakog staničnog reda te o
nizu čimbenika vezanih uz bolesnika (dob, opće stanje, stupanj pričuve koštane
srži, prijašnja oštećenja radioterapijom ili kemoterapijom)
 Većina citostatika izaziva hematološke nuspojave
 Leukopenija, granulocitopenija, trombocitopenija i anemija
 Leukopenija i trombocitopenija nastupaju mnogo ranije od anemije
 Maksimalna supresija koštane srži obično je 7-14 dana nakon ordiniranja
kemoterapije (KKS i DKS)

7. Febrilna neutropenija
 Povišenje tjelesne temperature iznad 38,5℃, u trajanju duljem od jednog sata, uz apsolutni
broj neutrofilnih leukocita < 0,5 x109/L
 Većina patogena su mikroorganizmi fiziološke flore crijeva i kože
 Na neutropeničnu sepsu treba posumnjati u svakog bolesnika koji prima kemoterapiju, a kod
kojeg se naglo pogoršalo opće stanje
 Liječenje: -monoterapija kombinacijom piperacilina s tazobaktamom, cefalosporinom 3. ili 4.
generacije ili karbapenemom
- u težim slučajevima, kombinacija aminoglikozida s cefalosporinom ili penicilinom
proširena spektra
- ako nema odgovora unutar 36-48 sati, dodati vankomicin
-daljnu antibiotsku terapiju treba usmjeriti prema antibiogramu

8. Sindrom lize tumora
 Nastaje kao posljedica destrukcije tumorskih stanica kemoterapijom
čiji raspadni produkti začepe tubule i dovode do akutnog
bubrežnog zatajenja
 Hiperuricemija,hiperkalijemija,hiperfosfatemija,hipokalcijemija i
metabolička acidoza
 Simptomi : edemi,srčano
zatajenje,tahikardija,grčevi,tetanija,konvulzije
 Prevencija hidracijom 24-48 sati prije kemoterapije, za vrijeme i
nakon te ordiniranje alopurinola na dan i alkaliziranje mokraće
 Dijaliza ako je potrebno

9. Mučnina i povraćanje
 Najčešće neželjene posljedice kemoterapije
 Posljedica stimulacije receptora za povraćanje u SŽS-u i probavnom sustavu
 Tegobe su obično kratkotrajne, blagog do umjerenog inteziteta, dobro odgovaraju
na simptomatsku terapiju
 Prema vremenu pojavljivanja razlikujemo: anticipatorne, rane i odgođene
 Prije aplikacije ordinira se premedikacija antiemeticima
 Ematogeni učinak je najizraženiji kod: cisplatin, ifosfamid, karmustin, dakarbazin,
daktinomicin

10. Stomatitis
 5-7 dana nakon primjene lijeka
 Često zahvaća cijelu sluznicu probavnog trakta, a ne samo usnu
šupljinu
 Bolno i otežano gutanje, mogućnost razvoja infekcije i sepse
 Učestalost pojavljivanja i težina mukozitisa ovisi o više čimbenika:
vrsta i doza citostatika, način primjene (učestaliji kod kontinuirane
infuzije 5-FU), bolesnikova dob i opće stanje te konkomitantno
liječenje (negativan čimbenik)
 Metotreksat, 5-FU, irinotekan, doksorubicin, mitomicin, vinkristin,
etopozid

11. Proljev
 Izravnim djelovanjem citostatika na sluznicu i motilitet
probavnog trakta
 Posredno budući da neutropenija povećava mogućnost
nastanka infekcije
 Najčešće antimetaboliti,irinotekan,paklitaksel

12. Alergijske reakcije
 Citostatici mogu uzrokovat značajne reakcije preosjetljivosti, obično tipa I, koje
se najčešće pojavljuju unutar 1 sata od početka ordiniranja kemoterapije, ali se
mogu dogoditi i 24 sata nakon završetka terapije
 Klinička slika se ne razlikuje od reakcije preosjetljivosti druge etiologije
 Intezitet reakcije varira od urtikarije i osipa do
angioedema,bronhospazma,hipotenzije,KV-og kolapsa i anafilaktičnog šoka
 Citostatik koji najčešće uzrokuje anafilaksiju je asparaginaza, dok relativno često
alergijske reakcije uzrokuju i paklitaksel,docetaksel, bleomicin, te rjeđe cisplatin
i doksorubicin

13. Ispadanje kose
 S psihološke strane jedna od najtežih posljedica kemoterapije,
bolesnike pripremiti i informirati
 2-3 tjedna nakon početka liječenja, najčešće privremeno
 Kosa počinje rasti 1-2 mjeseca nakon završetka kemoterapije
 Citostatici koji najčešće uzrokuju alopeciju su: doksorubicin,
paklitaksel, docetaksel, ciklofosfamid, ifosfamid, vinkristin, a
nešto rjeđe bleomicin, etopozid, vinblastin i metotreksat

14. Lokalni neželjeni učinci citostatika
 Flebitis – nastaje pri intravenskoj primjeni citostatika kao
posljedica kemijskog oštećenja venske stijenke, rizik nastanka
se može smanjiti polaganom aplikacijom i uporabe vena većeg
promjera. Najčešće doksorubicin, vinkristin, vinblastin
 Ekstravazacija – izlazak citostatika iz krvne žile u okolno tkivo
što može rezultirati oštećenjima mišića, živaca, tetiva,
nekrozom. Stupanj oštećenja ovisi o vrsti i količini citostatika,
trajanju izloženosti, mjestu primjene. Najčešće doksorubicin

15. Kardiotoksičnost
 Najčešće je uzrokovana velikom primljenom dozom
antraciklina (doksorubicin, rjeđe epirubicin). Ozbiljnost srčanih
poremećaja varira od prolaznih promjena na EKG-u do
kardiomiopatije s kongestivnim zatajenjem srca (kumulativna
doza 450-550 mg/m²)
 Mogućnost toksičnosti povećava se u bolesnika koji su
prethodno zračili prsni koš ili konkomitantno primaju
ciklofosfamid
 Potrebno kontrolirati funkciju srca

16. Plućna toksičnost
 Očituje se kliničkom slikom akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa,
nekardijalnog plućnog edema ili plućne fibroze.
 Najčešće je vezana uz uporabu bleomicina, rjeđe alkilirajući spojevi,
metotreksat
Bubrežna toksičnost
• Najčešće pri uporabi cisplatina, rjeđe metotreksat
• Oštećenja bubrežne funkcije mogu biti različitog stupnja, od
asimptomatskog povećanja kreatinina, akutnog zatajenja s anurijom sve
do ireverzibilnog oštećenja koja zahtijevaju dijalizu

17. Neurološka toksičnost
 Najčešće pri uporabi vinkristina, vinblastina, cisplatina, paklitaksela,
docetaksela i oksaliplatina
 Za razliku od vinkristina, cisplatina uzrokuje reverzibilnu neuropatiju
 Uzrokuju perifernu neuropatiju koja je karakterizirana gubitkom
dubinskih tetivnih refleksa, parestezijama, motoričkom slabošću,
rjeđe bolovima u području čeljusti
 Paklitaksel i oksaliplatina uzrokuju senzoričku neuropatiju
 Prije svake kemoterapije definirati neurološki status
 Ifosfamid može uzrokovati encefalopatiju koja je obično reverzibilna
 Prokarbazin i asparaginaza – halucinacije i depresija

18. Oštećenje funkcije spolnih žlijezda
 Pojavljuju se tjednima, ali i godinama nakon primjene citostatika
 Najčešće alkilirajući spojevi, vinblastin i prokarbazin
 Stupanj oštećenja ovisi o vrsti, primljenoj dozi i dobi bolesnika Stariji
od 40 pokazuju veću skolonst ireverzibilnim oštećenjima
 U muškaraca može doći do atrofije testisa,
oligospermije/azospermije i neplodnosti, dok vrijednosti
testosterona ostaju normalne
 U žena slabija funkcija ovarija, oštećuju se folikuli, dolazi do
amenoreje i menopauzalnih tegoba

19. Indukcija sekundarnih tumora
 Rizik ovisi o vrsti i dozi citostatika te predisponirajućim
čimbenicima u bolesnika (dob, imunosupresija, genetička
sklonost)
 Najizraženija karcinogeneza je kod alkilirajućih spojeva,
prokarbazina, etopozida
 Među sekundarnim zloćudnim tumorima najčešće se javlja
akutna mijeloična leukemija
 Ciklofosfamid – rak mokraćnog mjehura
 Osteosarkom – alkilirajući lijekovi

20. Nuspojave hormonske terapije u liječenju

21. Hormonska terapija
 Selektivnost,dobra učinkovitost,mala toksičnost i niska cijena
 Nedostatak – primjena samo kod hormonski ovisnih tumora
 Danas nezaobilazan segment onkološkog liječenja ponajprije
raka dojke i prostate

22.  Ablativna terapija:
 Kirurško uklanjanje ili zračenje jajnika: ireverzibilnost i sekundarni zloćudni
tumori
 LHRH agonisti: napadaji vrućice, glavobolja, smanjenje libida, malaksalost
 FLARE fenomen: prolazno povećanje razine estrogena nakon uzimanja
LHRH agonista, stoga bolesnice 1 dan prije te prvih 10 dana liječenja LHRH
agonistima moraju uzimati antiestrogene (tamoksifen)
 Kompetitivna terapija:
 tamoksifen: napadaji vrućica, povećanje incidencije raka endometrija 2-4x,
TE, poremećaji vida, izazivanje edema, bolovi u kostima
 fulvestrant: reakcija na mjestu injiciranja, napadaji vrućice, blaže GIT

23.  Inhibitori sinteze estrogena:
 Nesteroidni - anastrozol i letrozol: mučnina, malaksalost, napadaji
vrućice, bolovi u kostima i mišićima, periferni edemi, porast tjelesne
težine, porast kolesterola i triglicerida, glavobolja te osteoporoza i
češći prijelomi, porast kolesterola
 Steroidni – egzemestan: napadaji vrućine, mučnina, malaksalost,
pojačano znojenje, periferni edemi, porast tjelesne težine, glavobolja,
androgenski učinak (dlakavost, akne), porast ukupnog kolesterola,
HDL-kolesterola i triglecirida, osteoporoza (rjeđe)
Denzitometrija prije terapije te dodatak Ca i vit.D
 Aditivna terapija:
 Gestageni: povećan tek i porast tjelesne težine, edemi, TE, supresija
produkcije steroida u nadbubrežnoj žlijezdi

24. Nuspojave hormonske terapije u liječenju raka
prostate
 Bilateralna orhidektomija: impotencija, gubitak libida, napadaji crvenila
 Antiandrogeni:
 Steroidni - ciproteron-acetat: oštećenje jetre, TE, smanjenje libida i potencije,
ginekomastija, umor, mučnina, proljev, slabija tolerancija na ugljikohidrate
 Nesteroidni – flutamid: mučnina, povraćanje, ginekomastija te rijetko oštećenje
jetre
abirateron-acetat: blokada kortikosteroidne produkcije – dodaju se ks
 LHRH agnosti – na početku bolovi u kostima i pogoršanje dizurije zbog flare
fenomena – bolesnik mora prva 3 tjedna uzimati antiandrogene
-kasnije zbog niskog testosterona : napadaji vrućine, impotencija i gubitak libida