Surgery (Croatian language)

1. Domina Petrić

2. Fiziološki stresni odgovor se sastoji od nekoliko
komponenti čije se djelovanje usko prožima:
 sistemski neuroendokrini refleksi (lokalna i
sistemska reakcija)
 neuroendokrini odgovor (hipotalamus-
hipofizna osovina)
 celularni odgovor (lokalna ili udaljena
reakcija)
 metabolički odgovor (povećana potreba za E,
pomak vode i elektrolita)
E-energija

3.  strah
 bol
 značajne promjene cirkulirajućeg volumena
 hipoksija
 acidoza
 ozljeda tkiva (kontrolirana ili nekontrolirana)
Fiziološki stresni odgovor ubrzava cijeljenje rane i
oporavak.
 Fiziološki stresni odgovor se može intenzivirati do
katastrofalnih razmjera što je naročito pogubno za
starije.

4.  Hipotalamus djeluje na funkciju ciljnih organa
preko aktivacije simpatičkog živčanog
sustava i hormona koji kontroliraju
simpatički sustav.
 Oslobađa hormone hipofize.
 Hormoni hipotalamusa su stimulirajući
hormoni- CRF, TRF, GHRF, GRF, PRF;
inhibirajući hormoni- somatostatin i PIF; te
ADH koji je poznat i kao arginin vazopresin.

5.  ACTH potiče sintezu i lučenje kortizola.
 Kortizol iz nadbubrega u stresnim stanjima
održava normalnu ili povišenu konc. glukoze
u krvi preko glukoneogeneze i glikogenolize,
a smanjuje iskorištenost glukoze u stanicama
zbog čega one postaju inzulin-rezistentne.
 Potiče lipolizu i katabolizam mišićnih
proteina za stvaranje aminokiselina za
glukoneogenezu.

6.  TSH potiče oslobađanje tiroksina iz
štitnjače (na periferiji se T4
metabolizira u T3).
 T4 i T3 povećavaju brzinu
metaboličkih procesa, povećavaju
oksidaciju i preuzimanje glukoze te
povećavaju aktivaciju simpaticusa.

7.  GH (growth hormone) inhibira oslobađanje
inzulina, smanjuje oksidaciju glukoze i dovodi
do hiperglikemije.
 Povisuje masne kiseline i ketonska tijela u
plazmi.
 Potiče lipazu u masnome tkivu i ketogenezu u
jetri pojačanim djelovanjem katekolamina na
metabolizam masti.
 Ima anaboličko djelovanje, posebice u mišićima
i jetri.

8.  Gonadotropni hormoni su FSH i LH.
 Njihovo izlučivanje inhibiraju estrogen,
progesteron, prolaktin, androgeni i
ACTH.
 Poslije operacije i raznih ozljeda njihovo
je lučenje smanjeno, a poslije opeklina
pojačano.
 Mestruacijski poremećaji i smanjen libido
česti su nakon ozljeda.

9.  ADH je iznimka jer se stvara u hipotalamusu,
prenosi aksoplazmom u neurohipofizu i tu se
pohranjuje.
 Luči se na podražaj osmoreceptora koji reagiraju
na povećanje osmolarnosti.
 Baroreceptori i kemoreceptori u arterijskom stablu
te receptori rastezanja u lijevom atriju mogu
otkriti male promjene cirkulirajućeg volumena i
poticati lučenje ADH.
 ADH djeluje osmoregulacijski (reapsorpcija vode
u distalnim tubulima i sabirnim kanalima),
vazoaktivno (pojačana periferna konstrikcija) i
pridonosi hiperglikemiji nakon ozljede.

10.  Povećana koncentracija prolaktina se zapaža
nakon opeklina, raznih ozljeda, operacija i
fizičkih stresova.
 Prolaktinski se receptori nalaze u ženskoj
dojci, bubrezima
i jetri.

11.  Simpaticus je glavni efektorni put u akutnom
odgovoru na različite stresne situacije.
 Glavni neurotransmitori su adrenalin (A) i
noradrenalin (NA).
 Najviša vrijednost se postiže 24 do 48 h nakon
ozljede, a potom se snižava.
 NA se oslobađa na postganglijskim
simpatičkim živčanim završecima.
 A se luči nakon što preganglijske niti
stimuliraju kromafine stanice u srži
nadbubrega.

12.  Hemodinamsko: preko α i β receptora koji se
nalaze u krvnim žilama, srcu i bronhalnom
stablu.
 A ima pretežito β-adrenergični efekt.
 Djeluje pozitivno inotropno i pozitivno
kronotropno.
 Širi bronhalno stablo.
 NA djeluje snažno vazokonstriktorno što
dovodi do povišenja arterijskog tlaka (α-
adrenergični efekt).

13. Metaboličko:
 A potiče razgradnju jetrenog i mišićnog
glikogena, ponovno stvaranje glukoze,
razgradnju masti i stvaranje ketonski tijela
Na periferiji nastaje stresom inducirana
hiperglikemija.
 Djelovanje inzulina je inhibirano.

14.  Modulacijsko: ovisi o vrsti i broju
adrenergičkih receptora.
Langerhansovi otočići u gušterači sadrže:
 α-stanice kojih ima više od β-stanica te pod
utjecajem kateholamina dolazi do lučenja
glukagona
Koncentracija glukagona se povisuje 12 h od
ozljede i ostaje povišena u plazmi tijekom 1 do 3
dana.

15.  U β-stanicama gušterače postoji više α-
adrenergičkih receptora koji sprječavaju lučenje
inzulina.
 U prvim satima poslije ozljede potisnuto je lučenje
inzulina: faza supresije zbog visoke konc. A i NA.
 Od trećeg sata lučenje se povisi za 31,5 %, a nakon
6 h za 51,7 %: faza pojačanog lučenja inzulina.
 Rezistencija inzulina u stresu nastaje zbog
povišene koncentracije A, NA, glukagona,
kortizola i hormona rasta (antagonisti inzulina)
što dovodi do hiperglikemije.

16.  Apoptoza je programirana stanična smrt.
 Citokini su velika skupina malih polipeptida i
glikoproteina (težina < 30 kD) sa specifičnim
receptorima na površini.
 Utječu na proliferaciju, diferencijaciju i
preživljavanje stanica, reguliraju stvaranje i
djelovanje raznih genskih proizvoda,
uključujući i ostale citokine.
 Imaju glavnu ulogu u odgovoru na infekciju
(bakterijska, virusna i gljivična) te omogućuju
cijeljenje rane.

17. Proupalni citokini višestruko izazivaju i razvijaju
upalni odgovor na ozljedu ili upalu:
 TNF-α, kahektin, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12 i
IFN-γ
Antiupalni citokini se oslobađaju istodobno s
proupalnim kao odgovor na ozljedu ili upalu.
Smanjuju ekspresiju proupalnih citokina što
smanjuje i usporava upalni odgovor.
Induciraju i apoptozu makrofaga:
 IL-4, IL-10 i IL-13

18.  PGI2 (prostaciklin) i PGE2 su moćni vazodilatatori.
 PGI2 je jak inhibitor agregacije trombocita.
 Tromboksani su snažni vazokonstriktori te
stimuliraju agregaciju Tr.
 Leukotrieni povećavaju vaskularni
permeabilitet, potiču adherenciju L te
izazivaju bronhokonstrikciju i
vazokonstrikciju.
 Leukotrieni mogu dovesti do razvoja plućnog
edema.
L-leukociti

19.  Vazokonstriktori su endotelini (ET-1 je
biološki najaktivniji s 10 puta jačom
aktivnošću od ATII), indirektno PAF, jer
potiče agregaciju Tr i njihovu adheziju na
endotel, što potiče lučenje
vazokonstriktora.
 Vazodilatatori su NO i prostaglandini.

20.  Endotoksin, IL-1, IL-2, TNF i IFN potiču
iNOS koja stvara velike količine NO.
 Poslijedica su niska SVR, teška
hipotenzija i katkada ireverzibilna faza
šoka.
 Aktivator plazminogena (t-PA)
katalizira stvaranje plazmina i
aktivaciju Tr.
iNOS: inducibilna NO sintetaza
SVR-sistemska vaskularna rezistencija

21.  Sastoji se od plazmatskog kalikreina, koji
cirkulira kao prekalikrein, zatim
Hagemanovog faktora (fXII), koji aktivira
prekalikrein, i kinina, koji nastaju djelovanjem
serumske proteaze kalikreina u plazmi i
tkivima na kininogen.
Plazmatski inhibitori kalikreina su:
 α2-makroglobulin, C1-inaktivator
anafilatoksina, α1-antitripsin i antitrombin III

22.  U stanjima upale kinini su snažni
vazodilatatori koji povećavaju propusnost
kapilara, dovode do edema, boli i povećanja
rezistencije u zračnim putovima.
 Kalikrein aktivira Hagemanov faktor
(koagulacijska kaskada) te djeluje
kemotaksijski na neutrofilne granulocite i
potiče ih na oslobađanje njihovih proteaza.

23. Kod teških trauma, sepse i
velikih operacija može doći
do DIK-a ili fibrinolize što je
rezultat aktivacije određenih
faktora ili zbog manjka
prirodnih inhibitora.

24.  Sastoji se od >20 bjelančevina plazme koji
međusobno reagiraju u slijedu i dovode do lize
stanice.
 Nastaju aktivni fragmenti.
 Dolazi do interakcije s koagulacijskom
kaskadom, endotelnim i upalnim stanicama.
 Klasični put aktivacije započinje aktivacijom C1
preko interakcije s antigenom.
 Alternativni put se aktivira endotoksinom i
dijelovima stanične stijenke gram + bakterija.
 Alternativni put je najvažniji u sepsi i ozljedama.

25.  Nazivaju se i reaktivni kisikovi metaboliti (engl.
ROS).
ROS su visoko reaktivni kemijski spojevi kratkog
trajanja:
 superoksidni radikal (O2), hidrogen peroksid
(H2O2) i hidroksidni radikal (OH¯)
Do povećanog stvaranja ROS dolazi nakon dužeg
razdoblja ishemije i ponovne reperfuzije što se zove
ishemijsko-reperfuzijsko oštećenje.
 Prirodni antioksidansi su superoskidna
dismutaza, katalaza, glutation peroksidaza, vit. C
i E, selen, N-acetilcistein, manitol, transferin i
ceruloplazmin.

26. Ozljede, operacije i komplikacije njima
prouzročene potiču neuroendokrine
procese čije su poslijedice metaboličke
promjene.
Gubitak tjelesne mišićne mase,
poremećeno iskorištavanje supstrata i
povišena temperatura.

27.  Ebb-faza obuhvaća prvih nekoliko sati
nakon ozljede: hiperglikemija te
uspostava cirkulatornog volumena i
tkivne perfuzije; stanje šoka u težim
ozljedama.
 Flow-faza, generalizirani katabolizam,
negativna ravnoteža N2, hiperglikemija
i porast tj. temperature u početku.

28. Nakon korekcije volumena, počinje liječenje
infekcije, smiruje se bol, uspostavlja se dobra
oksigenacija.
Započinje anabolički dio faze koji je mnogo duži
od kataboličkog.
Dnevna sinteza bjelančevina je 3-5 puta manja od
dnevne razgradnje.

29.  Povećana količina energije je potrebna za
brojne kataboličke i anaboličke procese u
sklopu odgovora na ozljedu.
 Posljedica je pojačane aktivnosti simpaticusa i
povišene konc. A i NA.
 Označava povećanje ukupnog tjelesnog
oksidativnog metabolizma, što se odražava
povećanom VO2, povećanjem SMV zbog
osiguranja odgovarajuće tkivne perfuzije i
povećanjem brzine metabolizma zbog
osiguranja energije.
VO2 -ukupna potrošnja kisika; SMV-srčani minutni volumen

30.  Febrilni bolesnici za svaki 1 C° preko 37 C°
troše oko 10 % više energije.
 Kod elektivnih operacija troši se oko 10 % više
energije nego u mirovanju.
 Višestruki prijelomi povećavaju potrošnju
energije i za 25 %.
 U peritonitisu ili kod intraabdominalnog
apscesa potreba za energijom se povećava do
75 %.
 U teških opeklina i do 100 %.

31.  Hiperglikemija je proporcionalna ozbiljnosti
stanja.
 Ima za cilj opskrbu mozga glukozom, povećanje
osmolaliteta plazme (bitno za uspostavu
cirkulacijskog volumena) i opskrbu rane
glukozom.
 Posljedica je djelovanja A i NA, kortizola,
glukagona, inzulina, GH, ADH, ATII i
somatostatina.
 Anaerobna glikoliza vodi do povećanog stvaranja
laktata što je loš prognostički znak u bolesnika u
šoku.

32.  U ebb-fazi glavni izvor je glikogen iz jetre.
 Kasnije se glukoza stvara procesom
glukoneogeneze u jetri i bubrezima.

33.  Ketonska tijela nastaju procesom ketogeneze iz
acetil-CoA.
 Mogu ih koristiti razni organi, uključujući i
mozak, kao izvor energije preko konverzije u
acetil-CoA.
 Stanice mogu oksidirati samo ograničenu
količinu ketotijela.
 Ketoacidoza nastaje ako postoji višak
ketotijela.

34.  Neuroendokrini odgovor koji je rezultat ozljede i
teške infekcije, a dovodi do jakog katabolizma
bjelančevina, uzrokuje negativnu ravnotežu N2.
 Samo se 20 % razgrađenih bjelančevina može
iskoristiti za energetske potrebe, dok se ostatak
iskorištava u jetri i bubrezima za glukoneogenezu.
 Razgradnja mišića osigurava glutamin koji je
važan za funkciju enterocita i nekih drugih
brzoproliferativnih stanica (koštana srž, upalne
stanice u rani i makrofagi u GI sustavu).
T. Šoša, Ž. Sutlić, Z. Stanec, I. Tonković. Kirurgija, Zagreb, 2007.