Bạch cầu ái toan trong COPD

1. BẠCH CẦU ÁI TOAN
TRONG MÁU CÓ THỰC SỰ
HỮU ÍCH TRONG VIỆC LỰA
CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ
CHO COPD?
Hội nghị thường niên Hội Hô Hấp TPHCM 2018
TS. BS. Nguyễn Văn Thọ
Đại Học Y Dược TPHCM
TPHCM, 24/3/2018

2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
• Giới thiệu về bạch cầu ái toan trong
COPD
• Vai trò hướng dẫn điều trị của BCAT/máu
còn bàn cải
• BCAT/máu có thực sự hữu ích trong việc
lựa chọn điều trị?
• Kết luận

3. Giới thiệu về bạch cầu ái
toan trong COPD

4. Điều chỉnh corticoid theo BCAT/đàm
giảm nhập viện vì đợt cấp COPD 62%
0,2 so với 0,5 đợt nhập
viện /năm (P=0,037)
Điều trị truyền thống
n=40 Điều chỉnh kháng
viêm theo BCAT/đàm
n=42
Siva et al. Eur Respir J 2007; 29:906-913

5. Đáp ứng viêm ở đường dẫn khí nhỏ
trong COPD
James C. Hogg et al. N Engl J Med 2004;350:2645-53

6. 1/3-1/4 COPD có viêm tăng BCAT
George L et al. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2016;7:34–51
Singh D et al. Eur Respir J 2014;44:1697–1700
BCAT/đàm: ≥3%. Tương quan yếu với BCAT/máu (0,24-0,40)
ECLIPSE: 37,4% có BCAT/máu ≥2% qua 3 năm, 49% dao động

7. Vai trò của BCAT/máu trong
hướng dẫn điều trị COPD
• Khởi động điều trị: có nên thêm ICS
• Đang điều trị: nên tiếp tục ICS hoặc rút
ICS
• Thuốc sinh học (kháng thụ thể IL-5):
ngưỡng BCAT/máu thích hợp cho kháng
IL-5 (COPD kiểu hình tăng BCAT:
BCAT/máu ≥150/L lúc tầm soát hoặc
≥300/L bất kỳ thời điểm nào trong năm
qua)

8. Pavord et al. N Engl J Med 2017;377:1613-29
Mepolizumab trong số COPD chung trong
nc METREX (n=836)
RR 0.98 (95% CI 0.85-1.12;
P > 0.99)

9. Mepolizumab trong số COPD kiểu hình tăng
BCAT trong nc METREX (n=462)
Pavord et al. N Engl J Med 2017;377:1613-29
RR 0.82 (95% CI 0.68-0.98;
P = 0.04)

10. Mepolizumab trong số COPD kiểu hình tăng
BCAT trong nc METREO (n=674)
Pavord et al. N Engl J Med 2017;377:1613-29
RR 0.80 (95%
CI 0.65-0.98;
P = 0.07)
RR 0.86 (95% CI 0.70-1.05;
P = 0.14)

11. Vai trò hướng dẫn điều trị
của BCAT/máu còn bàn cải

12. ICS/LABA hiệu quả hơn ở bệnh
nhân COPD có tăng BCAT máu
Nghiên cứu INSPIRE (n=719) Nghiên cứu TRISTAN (n=1049)
BC ái toan/máu ≥ 2%: 57% BC ái toan/máu ≥ 2%: 75%
Pavord ID, et al. Thorax 2016;71:118–125

13. 0.79
0.87
0.82
0.75
1.02
1.12 1.14
1.39
0.7
0.9
1.1
1.3
1.5
EOS 0 to
<110.4/µL
Adjusted
COPD
exacerbation
rate
(events/patient/year)
BDP/FF 200/12 µg b.i.d.
FF 12 µg b.i.d.
22% difference
p=0.113
46% difference
p<0.001
0
EOS 110.4 to
<181.6/µL
EOS 181.6 to
<279.8/µL
EOS 279.8/µL
or more
n=143n=153 n=158n=138 n=152n=144 n=141n=155
23% difference
p=0.105
28% difference
p=0.041
Nghiên cứu FORWARD hiệu quả của
ICS/LABA tùy theo số lượng BCAT/máu
Siddiqui SH, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(4):523–525
BDP = beclomethasone dipropionate;
EOS = eosinophils; FF = formoterol fumarate

14. Kiểu hình COPD tăng bạch cầu ái toan: đáp ứng với ICS/LABA
• 2083 BN (66%) có BCAT/máu ≥ 2% lúc bắt đầu điều trị 42%
diff
24%
32%
diff diff
10%
diff
1.62
1.24
1.21
0.89
Pascoe et al Lancet Resp Med 2015;3:435-42

15. BCAT/máu tiên đoán nguy cơ đợt
cấp và đáp ứng Budesonide
Bafadhel M et al. Lancet Respir Med 2018; PMID:29331313 [Epub ahead of print]

16. Cải thiện điểm SGRQ theo BCAT/máu
Bafadhel M et al. Lancet Respir Med 2018; PMID:29331313 [Epub ahead of print]

17. Flu/Sal làm tăng vi khuẩn đường thở sau 1
năm đtrị ở nhóm không tăng BCAT/máu
Contoli et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700451

18. Vi khuẩn gây bệnh tăng ở đường
thở sau 1 năm đtrị bằng Flu/Sal
Contoli et al. Eur Respir J 2017; 50: 1700451

19. WISDOM Phân tích hậu kiểm: rút ICS chỉ tăng nguy cơ đợt
cấp khi TC ≥2 đợt cấp + BCAT/máu tăng
Tổng dân số nghiên cứu= 2420 Calverley et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:1219–21

20. 1.24 1.15
0.99 0.98
Giảm 15%
Giảm 20%
RR (KTC 95%)
0.80 (0.68, 0.93) RR (KTC 95%)
0.85 (0.75, 0.96)
1.5
1.25
1
0.75
0.5
0.25
0
Tỉ
lệ
bệnh
nhân
bị
đợt
cấp
trung
bình
và
nặng
trong
năm
SFC 50/500 µg 2 lần/ngày
IND/GLY 110/50 µg 1 lần/ngày
<2
Phần trăm bạch cầu ái toan(%)
≥2
20
Phân tích theo phân nhóm ngẫu nhiên ban đầu
FLAME: IND/GLY Giảm tỉ lệ đợt cấp trung bình và nặng
hơn SFC trên bệnh nhân với <2 và ≥2% BCAT/máu

21. 1.5
FLAME: Không có điểm cắt ghi
nhận SFC hiệu quả hơn IND/GLY
Roche et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:1189‒97
0.5 1
IND/GLY tốt hơn SFC tôt hơn
Số
bệnh
nhân
Tỉ lệ thường niên
Dưới nhóm IND/GLY SFC IND/GLY SFC Tỉ số nguy cơ (95%CI)
Bạch cầu ái toan/ máu
<2% 620 659 3.56 4.22 0.84 (0.75 to0.95)
≥2% 1026 993 3.63 4.02 0.90 (0.82 to0.99)
<3% 1041 1037 3.56 4.15 0.86 (0.78 to0.94)
≥3% 605 615 3.67 4.02 0.91 (0.81 to1.03)
<5% 1442 1444 3.64 4.18 0.87 (0.81 to0.94)
≥5% 204 208 3.27 3.51 0.93 (0.75 to1.15)
<150 tế bào/μL 623 654 3.49 4.34 0.80 (0.72 to0.90)
150 to <300 tế bào/μL 655 631 3.77 4.03 0.94 (0.83 to1.05)
≥300 tế bào/μL 368 367 3.51 3.85 0.91 (0.78 to1.07)
Chung 1651 1656 3.59 4.09 0.88 (0.82 to0.94)

22. BCAT/máu có thực sự hữu
ích trong việc lựa chọn điều
trị?

23. BCAT/máu hiện chưa thực sự hữu
ích trong hướng dẫn điều trị
• Ngưỡng BCAT/máu có ý nghĩa lâm sàng
cho từng dân số vẫn chưa được xác định
• Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị dựa
vào BCAT/máu chưa thống nhất
• BCAT/máu không thể là chỉ điểm duy nhất
để lựa chọn điều trị cho COPD
• Bác sĩ hiện vẫn chưa dựa vào BCAT/máu
để lựa chọn điều trị

24. Việt Nam: ngưỡng BCAT/máu nào phù hợp?
74.9%
59.0%
68.5%
48.1%
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
Eosinophil ≥ 2% Eosinophil ≥ 3%
Smokers with
COPD
Smokers without
COPD
n=239
n=187
P=0.1419
P=0.0254
Kappa coefficient ≥300/L ≥350/L ≥400/L
Blood eosinophil ≥ 3% 0.75 0.67 0.52

25. 50.7%
72.5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Emphysema phenotype Non-emphysema phenotype
RR 0.70; 95%CI 0.57;0.86; P=0.0007
BCAT/máu ≥3% ở kiểu hình KPT thấp
hơn không KTP trong COPD Việt Nam

26. BCAT/máu tăng không ổn định với thời gian
• Số lượng BCAT khác nhau tùy dân số, cùng
bệnh nhân COPD: dao động trong 24 giờ, gđ ổn
định, đợt cấp, sau điều trị  không thể xác định
ngưỡng tối ưu để hướng dẫn điều trị.
Tashkin DP et al. International Journal of COPD 2018;13:335-349
Oshagbemi OA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:1402–1404

27. Tỉ lệ tăng BCAT/máu ở 611 bn COPD tại Anh
Hamad GA et al. Eur Respir J 2018; 51: 1702177

28. Tỉ lệ tăng BCAT tăng khi đo lại lặp lại
• Tăng BCAT/máu trong lần 1 không liên quan
đến tăng đợt cấp, lần 2-5 có liên quan
• Vì tầm quan trọng của đợt cấp  ước lượng
quá mức tăng BCAT tốt hơn dưới mức
• BCAT máu nên được đo ít nhất 2 lần để đánh
giá viêm tăng BCAT ở bn COPD
• BCAT máu nên kết hợp với lâm sàng và các yếu
tố khác để đánh giá COPD; không nên là yếu tố
quyết định duy nhất
Hamad GA et al. Eur Respir J 2018; 51: 1702177

29. Thêm hoặc rút ICS dựa vào
BCAT/máu
• BCAT/máu: có thể hữu ích trong xác định
nhóm COPD có lợi với điều trị ICS, đặc
biệt trong việc phòng ngừa đợt cấp
Tashkin DP et al. International Journal of COPD 2018;13:335-349
BCAT/máu cao BCAT/máu thấp
Không TC
Viêm phổi
ICS: lợi nhiều,
hại ít
Thiếu bằng chứng
lợi hơn hại
Có TC Viêm
phổi
Cân nhắc lợi/hại
cho từng bn
ICS: lợi ít, hại
nhiều

30. Lưu đồ rút ICS của nhóm tác
giả Tây Ban Nha
ACO: COPD + tiền căn hen hoặc
BCAT/máu >300/L và/hoặc đáp ứng nhiều GPQ
Miravitlles et al. Respiratory Research 2017;18:198

31. Điểm nguy cơ đợt cấp trong 6-12 tháng
Yếu tố tiên đoán Điểm
Nữ 10
Điều trị có ICS lúc thu dung 10
Điều trị có LAMA lúc thu dung 10
Dùng nhiều hơn 6 nhát SABA/ngày 10
Thang điểm khó thở, ho và khạc đàm > 2 9
FEV1 trước GPQ ≤ 30% 9
FEV1/FVC sau GPQ ≤ 60% 10
Hút thuốc lá > 30 gói-năm 8
Năm trước có 2-4 đợt cấp 10
Năm trước có > 4 đợt cấp 17
Bạch cầu ái toan/máu > 150/mcL 7
Bafadhel M et al. Lancet Respir Med 2018; PMID:29331313 [Epub ahead of print]

32. Hiệu quả điều trị của Bud/For so
với For theo điểm nguy cơ đợt cấp
AUC của SCOPEXe:
0.64 (95% CI 0.62–
0.65)
Bắt đầu giảm nguy
cơ đợt cấp từ 20
điểm.
Điểm nguy cơ ≤
50: RR 0.77 (95%
CI 0.65–0.90)
Điểm nguy cơ >
50: RR 0.50 (95%
CI 0.37–0.69)
Bafadhel M et al. Lancet Respir Med 2018; PMID:29331313 [Epub ahead of print]

33. KẾT LUẬN
• BCAT/máu chưa thực sự hữu ích trong
hướng dẫn điều trị COPD:
– Tương quan yếu với BCAT/đàm
– Ngưỡng tối ưu vẫn chưa xác định được
– Vai trò vẫn còn đang bàn cải
– Bác sĩ lâm sàng vẫn chưa áp dụng
• Các gợi ý điều trị dựa trên BCAT/máu cần
được kiểm chứng trong các nghiên cứu
tiền cứu