Modulo 2 rete servizi e organizzazione caf parte 2
1. I Centri Antifumo
in Italia
PROMOZIONE DELLA SALUTE E COMPETENZE NELLA GESTIONE
DEL CAMBIAMENTO DEGLI STILI DI VITA A RISCHIO
2. Requisiti essenziali per il funzionamento dei Caf *
• Struttura:
formale autorizzazione aziendale all’attivazione e compiti del CAF
struttura dedicata (anche parzialmente)
accesso differenziato del fumatore rispetto a utenza routinaria (tossicodipendenti/pazienti
dell’ospedale)
disponibilità di idonei locali ed arredi
disponibilità di strumenti diagnostici (misuratore CO, sfigmomanometro, bilancia) e informatici
• Modalità di accesso
• almeno 2 aperture settimanali (per un numero idoneo di ore)
• garantito contatto telefonico e diretto
• Personale
• dedicato anche parzialmente
• adeguatamente formato in ambito tabaccologico
• che garantisca competenze di tipo medico / psicologico-educazionale ed infermieristico (eventuali
collaborazioni di tipo riabilitativo respiratorio, dietologico, ecc)
* Concordati nell’ambito del Progetto CCM 2007 “Sostegno alle iniziative di controllo del tabagismo: dalla
pianificazione Regionale alla pianificazione Aziendale” (1,2), ed in linea con con proposte affini provenienti
da “European Smoking Cessation Guidelines” (ENSP) (3) e dalla Società Italiana di Tabaccologia - SITAB
(Progetto INSPIRO) (4).
3. Fonti di dati ufficiali sui CAF italiani
Rapporto “Servizi territoriali per la cessazione dal fumo di tabacco:
risultati di una ricerca nazionale” a cura dell’Osservatorio Fumo,
Alcol, Droga, Rapporti ISTISAN 06/8, 2006
Nell’anno 2006, è stata effettuata dall’OssFAD, in collaborazione con il
Gruppo tecnico interegionale sul tabagismo e le varie Regioni,
un’indagine relativa alle caratteristiche strutturali ed operative dei
Centri antifumo italiani.
Guida ai servizi territoriali per la cessazione dal fumo di tabacco
(aggiornamento 2011) , Osservatorio Fumo, Alcol, Droga, 2012.
L’OssFAD effettua fin dall’anno 2000 un aggiornamento annuale dei
Centri Antifumo del SSN e dei Centri antifumo attivi presso sedi della la
LILT (Lega Italiana Lotta ai Tumori). E’ attualmente in corso un
aggiornamento della Guida.
Le informazioni raccolte (sono di tipo generale su struttura ed
organizzazione) vengono rese disponibili online sul sito dell’OssFAD
(www.iss.it/ofad), tramite il Telefono Verde contro il Fumo 800554088 e
come guida cartacea. L’aggiornamento annuale dei Centri viene
effettuato contattando, telefonicamente e tramite e-mail, direttamente i
Referenti dei Centri.
4. Rapporto annuale OssFad, 2011
I CAF, diffusi in particolare sin dall’anno 2000, hanno
progressivamente accresciuto la loro presenza in ambito
territoriale, specie nel settore delle Dipendenze.
7. Invio
Il 50 % dei fumatori sono stati inviati ai CAF da personale
sanitario anche se i collegamenti fra il 1°ed i 2°livello degli
intervento per la cessazione del fumo necessitano ancora di un
forte sviluppo.
8. Il tempo di attesa per gli utenti di un CAF non deve superare le 3
settimane secondo le European Smoking Cessation Guidelines
(ENPS)
9. E’ essenziale ai fini della valutazione e lo sviluppo dell’attività di cessazione del fumo di
tabacco l’implementazione di una adeguata attività di MONITORAGGIO degli interventi,
che è attualmente assente.
Sarebbe importante implementare (anche se molto difficile) la rilevazione dei tentativi
di cessazione seguiti in un ambito ancora tutto da sviluppare quale è quello non
specialistico (MMG, specialista, ostetrica, infermiere, farmacista, ecc).
Sarebbe certamente più semplice effettuare il monitoraggio dell’attività del più
omogeneo modo dei CAF, che tuttavia deve essere ancora implementato. Sono
attualmente in uso nei vari CAF diverse cartelle tabaccologiche informatizzate (e molti
non hanno neanche cartelle informatizzate), che difficilmente potranno essere
unificate, ma forse sarebbe possibile lavorare per individuare un set di dati comuni da
raccogliere e creare così un regolare flusso dati annuale che offra informazioni sia a
livello quantitativo che qualitativo (informazioni sugli utenti, trattamenti, operatori,
collegamenti alla rete assistenziale, ecc.). Lo sviluppo di tale flusso dati fornirebbe le
basi per una forte spinta evolutiva del sistema che opera per la cessazione del fumo.
Monitoraggio attività clinica
10. • CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE: sesso, età, titolo di studio, professione, convivenza con fumatori;
• caratteristiche relative all’ABITUDINE AL FUMO: età d’inizio; sigarette fumate al giorno (sig/die); numero dei
tentativi già effettuati per smettere; punteggio al test FTQ (1);
• domande MOTIVAZIONALI (stadio motivazionale secondo il modello di Di Clemente-Prochaska (2); quanto è
sicuro di smettere da 1 a 10; quanto è importante smettere da 1 a 10);
• modalità di INVIO AL CAF (medico curante; medico specialista; altri operatori sanitari; non da personale
sanitario);
• modalità di CONOSCENZA DEL CAF (passaparola, pubblicità, internet; eventi/manifestazioni; numeri verdi sul
fumo; operatori sanitari);
• anamnesi PATOLOGICA (uso di alcol e droghe, disturbi alimentari, depressione, ansia, patologie cardio-
respiratorie concomitanti; assunzione regolare di farmaci e in particolare psicofarmaci);
• caratteristiche del TRATTAMENTO somministrato: tipo di terapia (counseling individuale, di gruppo,
individuale + farmaco; di gruppo + farmaco); durata del trattamento in settimane; numero di accessi
effettuati; se il trattamento è da considerarsi concluso; astinenza continuativa dall’inizio del trattamento
raccolta alla fine del trattamento o all’ultima sessione frequentata; astinenza puntuale (abitudine al fumo
negli ultimi 7 giorni) all’ultima sessione frequentata. L’iter terapeutico è stato definito completato o meno in
base ad un giudizio complessivo dato dal medico referente dello studio in termini di sessioni frequentate e di
aderenza alla terapia farmacologica del fumatore afferente.
Set di Dati essenziali da raccogliere sui fumatori afferenti ai CAF *
1. Gorini G, Ameglio M, Martini A, Bosi S, Laezza M, & Gruppo Centri Antifumo. Quale volume di prestazioni erogano le
diverse tipologie di Centri anti-fumo italiani? Quali caratteristiche dei Centri anti-fumo sono predittive di successo
nei tentativi per smettere effettuati dai fumatori Afferenti? Epidemiol Prev 2013 (in press).
* Concordati nell’ambito dell’Area 1 (Centri antifmumo) del Progetto CCM 2007 “Sostegno alle iniziative
di controllo del tabagismo: dalla pianificazione Regionale alla pianificazione Aziendale” (1)
11. VALUTAZIONE INIZIALE (sintomatologia psichiatrica)
La necessità di tenere in considerazione la salute mentale dei fumatori che accedano al CAF
emerge chiaramente dai dati epidemiologici:
• La prevalenza di fumatori fra le persone con disturbi mentali è doppia rispetto al resto
della popolazione. (Studio prevalenza su popolazione di 4000 persone. Lasser et al.,
JAMA, 2000)
• L’associazione tra la dipendenza grave da nicotina e i disturbi psichiatrici gravi sembra
simile nei diversi Paesi (De Leon et al., J Clin Psychiatry, 2002)
L’analisi dei dati della ricerca CCM sui CAF (1) indica tuttavia che ai fini dell’astinenza a 6 mesi, non sembra
essenziale una valutazione iniziale dettagliata del fumatore con somministrazione di TEST SPECIFICI per le
condizioni psicopatologiche concomitanti.
La valutazione routinaria del fumatore a scopo clinico, prescindendo dunque da altre esigenze di ricerca, deve
trovare la giusta collocazione tra “pesantezza” e ”leggerezza”. L’esigenza di completezza ed accuratezza deve
dunque accompagnarsi ad un approccio sufficientemente agile sia per gli operatori che per gli utenti.
La variabile relativa alle competenze «psi» dell’operatore che effettua la valutazione, può consentire o meno una
valutazione prevalentemente clinica sulla eventuale presenza di comorbilità psichiatriche, anche in assenza
dell’utilizzo di test specifici.
L’indagine CCM, non ha evidenziato l’utilità dell’utilizzo dei test, ma sembra tuttavia opportuno l’utilizzo di pochi e
semplici test, rimandando eventualmente se necessario ad ulteriori approfondimenti.
E’ comunque fuori discussione la necessità di indagare queste aree nella fase di valutazione iniziale del paziente
fumatore.
12. TIPI DI TRATTAMENTI NEI CAF
I programmi terapeutici utilizzati nei CAF, secondo quanto previsto dalla linee guida
nazionali ed internazionali di trattamento del tabagismo, prevedono un colloquio o
visita di valutazione iniziale del fumatore seguiti da incontri successivi di counseling
individuale o di gruppo (approccio cognitivo-comportamentale di gruppo) con o senza
terapia farmacologica caratterizzata dalla somministrazione di terapia sostitutiva
nicotinica (NRT), bupropione o vareniclina (1, 2, 3).
1. Zuccaro P, Caraffa G, Corti FM, et al. Linee Guida per promuovere la cessazione dell’abitudine
al fumo. (Aggiornamento 2008), Istituto Superiore di Sanità: Roma, Italy, 2008.
2. Di Pucchio A, Pizzi E, Carosi G, Mazzola M, Mattioli D, Pacifici R, Pichini S: National survey of
the smoking cessation services in Italy. Int J Environ Res Public Health 2009, 6:915-926.
3. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. PhD Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, May 2008
(http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
15. La presenza ubiquitaria dei medici,
presenti sostanzialmente in tutti i
CAF, a fronte della presenza degli
psicologi (così come per gli
infermieri) in poco più della metà
dei CAF, rende più facile
l’effettuazione dei trattamenti
individuali rispetto a quelli di
gruppo.
16. «Standard Treatment Programme - One-to-one
smoking cessation support», Andy McEwen, 2011
NHS Centre for Smoking Cessation and Training
http://www.cumbria.nhs.uk/ProfessionalZone/M
edicinesManagement/EnhancedServices/StopSm
okingStandardTreatmentGuide.pdf
“Guida al trattamento del tabagismo, Biagio
Tinghino, Tabaccologia”, 4, 2010
http://www.tabaccologia.it/PDF/Guida%20al%20tratt
amento%20del%20tabagismo_SITAB_Tabaccologia_4
-2010.pdf
MANUALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI
17. Trattamento del Tabagismo
• Il trattamento del tabagismo presenta svariati aspetti ampiamente sovrapponibili a
quello delle altre dipendenze, ma la peculiarità di questa dipendenza rispetto alle altre,
fornisce al suo trattamento quelle caratteristiche di maggior brevità e pragmaticità, che
lo rendono una sorta di modello concentrato ed “in scala ridotta” rispetto ai
trattamenti di media-lunga durata che vengono attuati per altre dipendenze da
sostanze o comportamentali.
• Tuttavia va crescendo la consapevolezza della necessità di offrire un supporto più a
lungo termine dopo la fase di trattamento intensivo (after care), teso a prevenire le
ricadute, che costituiscono il “nocciolo duro” della dipendenza. Questo tipo di supporto
può avvenire sia attraverso i follow-up realizzati mediante incontri o contatti telefonici,
sia attraverso gruppi di auto-aiuto o esperienze di associazionismo che presentano
anche delle valenze affini all’autoaiuto.
• Le suddette caratteristiche de trattamento del Tabagismo, rendono più agevole una sua
manualizzazione, molto importante al fine di poter meglio diffondere e valutare la loro
applicazione.
• Gli Autori della Gran Bretagna hanno fornito un importante contributo in tal senso,
adoperandosi anche per manualizzare nel dettaglio le specifiche Tecniche di
cambiamento del comportamento, adottate nel trattamento del tabagismo, così come
in altri interventi di counseling (vedere diapo successiva).
18. Tecniche di cambiamento del comportamento
(Behaviour change techniques)
18
Michie S. et al., 2011, Development of a Taxonomy of Behaviour Change Techniques used in Individual Behavioural Support for
Smoking Cessation, Addictive Behaviors, N. 36, 315-319.
Abraham C. et al., 2008, A taxonomy of Behavior Change Techniques Used in Interventions. Health Psychology, American
Psychological Association vol. 27, n.3, 379-387.
19. La buona pratica della rilevazione del CO exp., è purtroppo poco
diffusa fra i CAF, come risulta dai dati a disposizione (molto datati).
Resta tuttavia essenziale la necessità di procedere al follow-up post-
trattamento, con costanza e regolarità a distanza di 3, 6 e 12 mesi.
Modalità effettuazione del follow-up
20. Altri compiti dei CAF
• Il CAF svolge un ruolo importante, oltre all’ambito clinico, anche nella promozione dello
sviluppo della rete locale, nella sensibilizzazione e formazione degli operatori sanitari,
nella ricerca e nella promozione della salute degli stili di vita a rischio.
• Il riconoscimento del Trattamento di disassuefazione dal Tabagismo tra i LEA avrebbe
significative ricadute sia a livello simbolico che concreto e la rimborsabilità dei farmaci
incentiverebbe la cessazione, con ricadute positive anche dal punto di vista economico
per la collettività.
• L’impegno per garantire e sviluppare, sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo,
l’operatività clinica dei CAF, deve mantenersi costante attraverso la formazione, la
diffusione e lo sviluppo dei trattamenti evidence-based (rivolti anche ad ambiti particolari
di utenza quali l’adolescenza, la salute mentale, la gravidanza, le gravi patologie fumo
correlate, ecc), sino a giungere alla definizione istituzionale dei requisiti di efficacia ed
appropriatezza organizzativa e clinica, da applicare a questi tipi di Servizi.
21. Alcuni riferimenti Bibliografici 1
• Abraham C. et al., 2008, A taxonomy of Behavior Change Techniques Used in
Interventions. Health Psychology, American Psychological Association vol. 27, n.3, 379-
387.
• Amato L. et al., 2011, Sintesi delle Revisioni Sistematiche Cochrane sulla Efficacia degli
Interventi di Cessazione e Prevenzione del Fumo di Tabacco, Osservatorio Fumo, Alcol e
Droga.
• Chellini E. et al., 2009, Linee guida di Prevenzione Oncologica Tabagismo, Regione
Toscana.
• Faggiano F. et al., 2007, Cessazione del Fumo di Tabacco. Linee Guida Clinico-
Organizzative per la Regione Piemonte.
• Fiore M. C. et al., 2008, Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, Clinical
Practice Guideline, Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public
Health Service.
• Gruppo tecnico di coordinamento dei Caf della Regione Emilia-Romagna, 2010, Terapia
del Tabagismo, Raccomandazioni per la corretta pratica clinica nella disassuefazione
Centri Anti-Fumo - Regione Emilia-Romagna
22. Alcuni riferimenti Bibliografici 2
• Laezza M. et al., 1999, Guida al Counseling Antifumo, Regione Emilia-Romagna.
• Lancaster T. & Stead L.F., 2005, Individual Behavioural Counseling for Smoking Cessation. Cochrane
Database Syst Rev (2) CD001292.
• Marlatt A. et al, 2002 – Clinical Guidelines for Implementing Relapse Prevention Therapy “A Guideline
Developed for the Behavioral Health Recovery Management Project
• Michie S. et al., 2011, Development of a Taxonomy of Behaviour Change Techniques used in Individual
Behavioural Support for Smoking Cessation, Addictive Behaviors, N. 36, 315-319.
• Miller W. R., Rollnick S., 1994, Il Colloquio di Motivazione. Tecniche di Counseling per Problemi di Alcol,
Droga e altre Dipendenze, trad. it. Erickson, Trento.
• Orlandini D. et al., 2010, Trattamento di Gruppo per Smettere di Fumare, Manuale Operativo per
Conduttori, Direzione Regionale Prevenzione, Regione del Veneto.
• West R. et al., 2000, Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals: an Update, Thorax.
• Zuccaro P. et al., 2008, Linee Guida Cliniche per Promuovere la Cessazione dell'Abitudine al Fumo,
Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell'Istituto Sanitario Superiore.
23. BIBLIOGRAFIA
1. Piano nazionale di formazione sul tabagismo rivolto a pianificatori regionali, operatori pubblici e del privato sociale.
Strumenti teorici, metodologici e operativi per Pianificatori Regionali. Guida Didattica. Testi a cura di Sandra Bosi,
Maggio 2007, Lega contro i Tumori di Reggio Emilia Onlus
2. Ministero della Salute. Attività per la prevenzione del tabagismo. Rapporto 2009. Ministero della Salute, Roma, 2010
(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_newsAree_844_listaFile_itemName_0_file.pdf)
3. Dal piano al processo. La pianificazione di interventi di prevenzione, cura e sorveglianza del tabagismo in un contesto
di reti educative, sociali e sanitarie. Ricerca azione sviluppata nell’ambito del progetto ccm “sostegno alle iniziative di
controllo del tabagismo: consolidamento degli interventi di rete nella pianificazione aziendale”. “Quaderni: strumenti
per il lavoro sul campo”. Testi a cura di Sandra Bosi, Marzo 2012.
4. La formazione universitaria e postuniversitaria sulle competenze professionali di gestione del rischio. Ricerca Azione
sviluppata nell’ambito del Progetto CCM “Sostegno alle iniziative di controllo del tabagismo: consolidamento degli
interventi di rete nella pianificazione aziendale”, “Quaderni: Strumenti per il lavoro sul campo”, Testi a cura di Sandra
Bosi, Marzo 2012
5. Percorsi di libertà. L’abitudine al Fumo di sigaretta nelle problematiche di interesse psichiatrico. Ricerca Azione
sviluppata nell’ambito del Progetto CCM “Sostegno alle iniziative di controllo del tabagismo: consolidamento degli
interventi di rete nella pianificazione aziendale”, “Quaderni: Strumenti per il lavoro sul campo”, Testi a cura di Sandra
Bosi. (In press)
6. Guida didattica e strumenti operativi. Progetto CCM “Sostegno alle iniziative di controllo del tabagismo:
consolidamento degli interventi di rete nella pianificazione aziendale”, (In press)
