health

1. ORIGINAL COPY PRIVATE CAR SCHEDULE
JADUAL KERETA PERSENDIRIAN
STAMP DUTY PAID
DUTI SETEM DIBAYAR
Insured Name
Nama Pemegang Polisi
Address
Alamat
:
:
GOVINDASAMY A/L MUNIANDY
2149, JLN TASEK
14120 SIMPANG AMPAT
P.PINANG
Policy No..............................: V7655172
No. Polisi
Account No...........................: AAM06656
No. Akaun
NRIC No...............................: 541104085937
No. Kad Pengenalan
Bus. Regn. No.......................: NA
No. Pendaftaran Perniagaan
Business / Profession: Others
Perniagaan / Pekerjaan
Regn. Card No.......................: NIL
No Kad Pendaftaran
Period Of Insurance
Tempoh Insurans
: a) From
Dari
02-02-2021 @ 2:29PM To
Hingga
01-02-2022 @ 12 midnight
b) Any subsequent period for which the Insured shall pay and the Company shall agreed to accept a renewal premium
Sebarang tempoh selanjutnya di mana Anda hendaklah membayar dan Kami hendaklah bersetuju menerima premium pembaharuan.
Type of Cover
Jenis Perlindungan
: Comprehensive Engine No
No. Enjin
: 1NZZ070681
Vehicle Registration No
No Pendaftaran
: PLS9048 Chassis No
No Casis
: PN153HYF005038085
Year of Manufacture
Tahun Dibuat
: 2014 Cubic Capacity
Keupayaan Enjin
: 1497 CC
Make & Type of Body
Buatan & Jenis Badan
: Toyota Vios 1.5G (A) Seating Capacity
Bilangan Tempat Duduk
: 5
Insured's Estimate of Value Including Accessories and Spare parts
Nilai Anggaran Termasuk Aksesori dan Alat-alat Gantian
: RM 34,000.00
(Agreed Value)
Premium
Premium
NCDDiscount Tanpa Tuntutan
Multi Drive Bravo
WINDSCREEN
Gross Premium / Premium Kasar
Service Tax Cukai Perhidmatan
Stamp Duty Duit Setem
Total Amount Due Jumlah Perlu Dibayar
30.00%
6.00%
: RM
: RM
: RM
: RM
: RM
: RM
: RM
: RM
1,279.85
383.96
45.00
150.00
--------------------
1,090.89
65.45
10.00
--------------------
1,166.34
===========
210213020221Q520
RM
.
Limit/Had
1,000.00
.
Authorised Name Drivers/ Nama Pemandu yang Diberi kuasa
ANY AUTHORISED DRIVERS
Authorised Drivers/
Pemandu yang Diberi Kuasa
: AS PER ITEM 5 OF THE CERTIFICATE OF INSURANCE /
Seperti yang tercatat dalam bilangan 5 sijil Insurans
Excess Damage Claims
Lebihan Tuntutan Kerosakan
: RM 0.00
Compulsory Excess if Item 2(g) of Section A applies
Lebihan Wajib Perkara 2(g) Bahagian A digunapakai
: RM 400.00
Hire Purchase Owners / Employer Loan
Pemilik Sewa Beli / Pinjaman Majikan
: NOT APPLICABLE
This Policy is subject to the following endorsement as printed in this Policy or added thereon or attached thereto:
Polisi ini adalah tertakluk kepada pengendorsan yang telah dicetak atau ditambah atau dimasukan kedalamnya
100,106,89,BMDE,87,113
Replacing Cover Note No.
Gantian No. Nota Perlindungan
Renewal of Policy No.
Pembaharuan No. Polisi
Date of Proposal or
Declaration
Cadangan atau Pengisytiharan
Date Issue / Time
Tarikh Dikeluarkan / Waktu
:
:
:
:
V7655172
02-02-2021
02-02-2021
02:29:48PM
Issued By/Dikeluarkan Oleh:
ROYS AGENCY
NO.570-C, BATU 2 1/2 JALAN
SIMPANG
TAIPING, PERAK
Tel : 0
Fax : -
Mob : 0123373379
MPI GENERALI INSURANS BERHAD
___________________________________________
Authorised Signatory/ Tandatangan Yang Sah
Personal Data Protection Act, 2010
MPI Generali is committed and have put in place a Privacy Policy to safeguard the security and confidentiality of your personal information with us. In using our services and
website, you acknowledge and agree to be bound by the terms of our Privacy Policy which is available at mpigenerali.com.
MPI Generali bertekad dan telah menyediakan suatuPolisi Privasi untuk melindungi keselamatan dan kesulitan maklumat peribadi anda. Dengan mengunakan perkhidamatan
kami dan melayari laman web ini, anda mengiktiraf dan bersetuju dengan syarat-syarat dalam Polisi Privasi kami yang didapati di mpigenerali.com.
Page 1 02-02-2021 21:00:49

2. ORIGINAL COPY
SALINAN ASAL
........................CERTIFICATE OF INSURANCE
......................SIJIL INSURANS
.
RTD Code: 20
Road Transport Act, 1987 (Malaysia)
Akta Pengangkutan Jalan Raya 1987 (Malaysia)
The Motor Vehicles (Third Party Risks) Rules 1959 (Malaysia)
Akta Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak Ketiga Dan Pampasan) (KAP 189) (Republik Singapura)
The Motor Vehicles (Third Party Risks and Compensation) Rules 1960 (Republic of Singapore)
Peraturan Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak Ketiga Dan Pampasan) 1960 (Republik Singapura)
The Motor Vehicles Insurance (Third Party Risks) Act (Cap 90) Negara Brunei Darussalam)
Akta Insurans Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak Ketiga) (Kap 90) (Negara Brunei Darussalam)
Comprehensive RM 34,000.00
Excess Damage Claims
Lebihan Tuntutan Kerosakan
RM 0.00
.
.
.
...................C.I.Code/
...................Kod Sijil Insurans:
.
.
.
MX1
CERTIFICATE NO / No Sijil: V7655172 NCD
Diskaun Tanpa Tuntutan
30.00%
(210213020221Q520)
1 Index Mark and Vehicle Registration Number / :
Tanda Indeks dan Nombor Pendaftaran Kenderaaan
PLS9048
2 Name of Policyholder / Nama Pemegang Polisi
GOVINDASAMY A/L MUNIANDY
3 Effective date of Commencement of Insurance for the Purpose of the Act or Ordinance
Tarikh efectif permulaan insuran untuk kegunaan Oridinan
: 02-02-2021 @ 2:29PM
4 Date of Expiry of Insurance / Tarikh Luput Insuran : 01-02-2022 @ 12 midnight
5 Persons or Classes of Persons entitled to drive*
Orang atau Kelas Pihak Yang Dibenarkan Memandu
a) The Policyholder
b) Any other person who is driving on the Policyholder's order or with his/her permission.
a) Pemegang Polisi
b) Sesiapa yang memandu atas arahan Pemegang Polisi atau dengan kebenarannya.
.
.
.
.
Provided that the person driving is permitted in accordance with the licensing or other laws or regulations to drive the Motor Vehicle or has been so permitted and is not
disqualified by order of a Court of Law or by reason of any enactment or regulation in that behalf from driving the Motor Vehicle. Dengan syarat orang yang dibenarkan memandu
itu menurut perlesenan atau undang-undang atau peraturan lain bagi memandu Kenderaan Bermotor dan telah dibenarkan dan tidak hilang kelayakan atau perintah Mahkamah
Undang-undang atau atas sebab mana-mana enakmen atau peraturan berkenaan pemanduan Kenderaan Bermotor.
6 Limitations as to use / had Penggunaan
Use only for social, domestic and pleasure purposes and for the Policyholder's business.
The Policy does not cover
A) Use for hire or reward.
B) Use for racing pace-making reliability trial or speed-testing.
C) Use for the carriage of goods (other than samples) in connection with any trade or business.
D) Use for any purpose in connection with the Motor Trade.
Digunakan hanya untuk tujuan sosial, domestik dan persiaran dan untuk perniagaan Pemegang Polisi
Polisi ini tidak melindungi
A) Digunakan untuk sewaan atau ganjaran.
B) Digunakan perlumbaan, mengkadar kelajuan ujian kebolehpercayaan, ujian kelajuan.
C) Digunakan untuk membawa barangan (selain daripada sampel) yang berkaitan dengan apa-apa pekerjaan atau perniagaan.
D) Digunaan untuk apa-apa tujuan yang berkaitan dengan Perdagangan Motor
*Limitations rendered inoperative by Section 95 of the Road Transport Act 1987 (Malaysia) or Section 8 of the Motor Vehicles (Third Party Risks and Compensation) Act (Cap
189) (Republic of Singapore or Section 7 of the Motor Vehicles Insurance (Third Party Risks) Act (Cap 90) Negara Brunei Darussalam are not included under this heading. Had
yang tidak beroperasi oleh Seksyen 95 Akta Pengangkutan Jalan 1987 (Malaysia) atau Seksyen 8 Akta Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak Ketiga dan Pampasan) (Kap
189) Republik Singapura dan Seksyen 7 Akta Insurans Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak Ketiga) (Kap 90) Negara Brunei Darussalam tidak termasuk dibawah tajuk ini.
I/We certify that the Policy to which the Certificate is issued in accordance with the provisions of Part IV of the Road Transport Act, 1987 (Malaysia), Motor Vehicles (Third Party
Risks & Compensation) Act (Cap 189) Republic of Singapore and the Motor Vehicles Insurance (Third Party Risks) Act (Cap 90) Negara Brunei Darussalam Saya/Kami bersetuju
bahawa Polisi di mana Sijil ini dikeluarkan tertakluk di bahawa priviso Bahagian IV Akta Pengangkutan Jalan 1987 (Malaysia)' Akta Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak
Ketiga & Pampasan) (Cap 189) Republik Singapura dan Akta Kenderaan Bermotor (Risiko Keatas Pihak Ketiga) (Cap 90) Negara Brunei Darussalam.
Account No.
No. Akaun
Date Issue/Time
Tarikh Dikeluarkan/Waktu
:
:
AAM06656
02-02-2021
02:29:48PM
Issued By/Dikeluarkan Oleh:
ROYS AGENCY
NO.570-C, BATU 2 1/2 JALAN
SIMPANG
TAIPING, PERAK
Tel : 0
Fax : -
Mob : 0123373379
MPI GENERALI INSURANS BERHAD
___________________________________________
Authorised Signatory/ Tandatangan Yang Sah
Personal Data Protection Act, 2010
MPI Generali is committed and have put in place a Privacy Policy to safeguard the security and confidentiality of your personal information with us. In using our services and
website, you acknowledge and agree to be bound by the terms of our Privacy Policy which is available at mpigenerali.com.
MPI Generali bertekad dan telah menyediakan suatuPolisi Privasi untuk melindungi keselamatan dan kesulitan maklumat peribadi anda. Dengan mengunakan perkhidamatan
kami dan melayari laman web ini, anda mengiktiraf dan bersetuju dengan syarat-syarat dalam Polisi Privasi kami yang didapati di mpigenerali.com.
Page 2 02-02-2021 21:00:49

3. KOD JPJ / JPJ CODE
No Nota Perlindungan/
Cover Note No:
PMD No:
20
V7655172
BORANG CADANGAN INSURANS KENDERAAN / MOTOR INSURANCE PROPOSAL FORM
No Ejen
Agency No
AAM06656 JADUAL/SCHEDULE Tarikh Dikeluarkan/Date of Issue
Masa Dikeluarkan/Time of Issue
02-02-2021
02:29:48PM
Nama/Name GOVINDASAMY A/L MUNIANDY
Alamat
Address
2149, JLN TASEK,
14120 Simpang Ampat P.Pinang
No Telefon/Telephone No:
Rumah/House:-
Pejabat/Off:-
Bimbit/H/Phone:0123373379
Jantina
Gender:
[X]Lelaki / Male
[]Perempuan / Female
Pekerjaan/
Occupation
Others Tarikh Lahir
Date of Birth
04-11-1954 No K.P/No Perniagan
I.C.No./Biz. Regn. No:
541104085937
Tempoh Perlindungan Dari
Period of Cover From
02:29:48PM Pada/On 02-02-2021 Sehingga Tengahmalam 01-02-2022
No. Kenderaan
Registration No.
PLS9048 No. Kad Pendaftaran
Veh. Regn card No.
NIL
Buatan & Model
Make & Model
Toyota Vios 1.5G (A) Jumlah Di Insuranskan
Sum Insured
RM 34,000.00
No. Kenderaan Treler
Trailer Registration No.
- Jumlah Treler Di Insuranskan
Trailer Sum Insured
RM 0.00
No. Enjin
Engine No.
1NZZ070681 Diskaun Tanpa Tuntutan (DTT)
No Claim Discount(NCD)
30.00% (210213020221Q520)
No. Casis
Chasis No.
PN153HYF005038085 Premium
Premium
RM 1,090.89
Keupayaan Enjin/Muatan
CC/KG/HP
1497 CC Cukai Perkhidmatan & Duti Setem
Service Tax & Stamp Duty
RM 65.45 & RM 10.00
Bil. Tempat Duduk
Seating Capacity
5 Jumlah Premium
Total Premium
RM 1,166.34
Tahun Diperbuat
Year of Manufacture
2014 Lebihan
Excess
RM 0.00
Perlindungan Tambahan
Additional Benefits
Multi Drive Bravo, WINDSCREEN RM 1,000.00
Kegunaan Kenderaan
Use of Vehicle
Private Car - Private Use Permit []'A' []'C'
Jenis Perlindungan
Scope of Cover
[X]Komprehensive/Comprehensive [] Pihak Ketiga/Third Party Only
[] Pihak Ketiga Kebakaran & Kecurian/Third Party Fire & Theft
Pemandu Tambahan:
Name Drivers
ANY AUTHORISED DRIVERS Sykt Sewa Beli:
Hire Purchase: APPLICABLE
Taraf Perkahwinan/Marital Status [X]Sudah Berkahwin/Married []Bujang/Single []Lain-lain/Others
Tarikh Pembelian/Purchase Date - Harga Pembelian/Purchase Price RM 0.00
Dimanakah Kenderaan Anda Terletak pada waktu malam/ Where is the vehicle parked overnight?
[]Di Tepi Jalan/Road Side []Di Halaman Rumah/Within House Compound []Di Luar Rumah/Outside of residents
[]Tempat Letak KeretaParking Lot(Open) []Tempat Letak Kereta(Tertutup)/Parking Lot(Covered) []Lain-lain/Others
Nyatakan alat pencegah kecurian yang terdapat di kenderaan anda?/Describe anti-theft devices fitted in your vehicle?
[] Kunci Stering, Kunci Gear/Stering Gear, Gear Lock etc []Penggera yang dipasang oleh kilang/Factory fitted Alarm []Tidak ada penggera/No Alarm
[] Penggera kecurian,immobiliser,GPS/Alarm, Immobiliser & Global Positioning System(GPS) or Satelite Detection []Lain-lain/others
Adakah kenderaan anda dipasang dengan Sistem Anti-Kunci Brek / Is your vehicle fitted with Anti-Lock Braking System (ABS) [] Ya/Yes [X]Tidak/No
Adakah kenderaan anda dipasang dengan Air Bag? / Is Your vehicle fitted with Air Bag? [] Ya/Yes [] Tidak/No
Jika Ya, nyatakan bilangan Air Bag dalam Kenderaan tuan / If yes, please statenumber of Air Bag in your car
Sila berikan butir-butir kemalangan dalam tempoh 3 tahun yang lalu (tarikh kemalangan, butir ringkas kemalangan dan amaun tuntutan) / Please furnish details of claim
experience in the last 3 years (date of accident, nature of claim and amount paid)
Untuk Kenderaan Barangan Sahaja / For Goods Carrying Vehicles Only
Jenis barang-barang yang di angkut/Type of goods carried
Nota/Note:Kami tidak akan membayar tuntutan jika kenderaan ini digunakan untuk mengangkut bahan letupan, Petroleum, Toksik, Gas Cecair atau lain-lain barangan yang
merbahaya / We will not pay any claims if the vehicle is used for carriage of Explosive, Petroleum Products, Toxic Substance, Liquified Gas or and hazardous goods.
Renewal Policy No: Cover Note Type : New Business - Old Vehicle, Old Registration
Tarikh / Date :
Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak
salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa
saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas.I/We understand that it is my/our duty to
take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the question in this Proposal Form and I/we herey
declare that I/we have fully and accurately answered the question above.
Personal Data Protection Act, 2010
MPI Generali is committed and have put in place a Privacy Policy to safeguard the security and confidentiality of your
personal information with us. In using our services and website, you acknowledge and agree to be bound by the terms of
our Privacy Policy which is available at mpigenerali.com.
MPI Generali bertekad dan telah menyediakan suatuPolisi Privasi untuk melindungi keselamatan dan kesulitan maklumat
peribadi anda. Dengan mengunakan perkhidamatan kami dan melayari laman web ini, andamengiktiraf dan bersetuju
dengan syarat-syarat dalam Polisi Privasi kami yang didapati di mpigenerali.com.
...........................................................
Tandatangan Pencadang / Chop Syarikat
Signature of proposer/ Company's Chop
Page 3 02-02-2021 21:00:49

4. NOTIS PENTING
1. Diguna pakai untuk Polisi Kenderaan Persendirian, Polisi Motosikal dan Polisi Akta Motor
A. Kontrak Insurans Pengguna
Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan,
perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang
Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam
menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak
insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan
kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam
menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa
selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah
berubah.
B. Kontrak Insurans Komersial
Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau
profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar
dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau
pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda
dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak
insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
2. Diguna pakai untuk Polisi Kenderaan Perdagangan dan Polisi Motor Plet Perdagangan (Risiko Jalan raya)
Kontrak Insurans Komersial
Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau
profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar
dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau
pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda
dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak
insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
IMPORTANT NOTICE
1. Applicable to Private Car, Motorcycle and Act Motor Policy
A. Consumer Insurance Contract
Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance wholly for purposes unrelated to your trade, business or
profession, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the question in this
Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your
claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied
or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in
accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered
into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed.
B. Non-Consumer Insurance Contract
Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this insurance for a purpose related to your trade, business or profession,
you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a
reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your
claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied
or renewed with us. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varried or renewal with us any of the
information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed.
2. Applicable to Commercial Vehicle Policy and Motor Trade Policy (Road Risk)
Non-Consumer Insurance Contract
Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance for a purpose related to your trade, business or profession,
you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be be applied and any matter a
reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your
claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied
or renewed with us. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varried or renewal with us any of the
information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed.
Page 4 02-02-2021 21:00:49

5. NCD UNDERTAKING LETTER
SURAT DISKAUN TANPA TUNTUTAN
I am currently holding a valid *Comprehensive/Third Party policy attached herewith
Saya adalah pemegang polisi Motor *Komprehensif/Pihak Ketiga yang sah dengan
and the NCD stated is applicable and correct
dan Diskaun Tanpa Tuntutan yang dinyatakan adalah benar
................................................................................
(current insurer)
(Sykt Insurans sekarang)
I intend to transfer or claim my
Saya ingin memindahkan atau menuntut .........................
%NCD entitlement to vehicle No:
%Diskaun Tanpa Tuntutan ke kenderaan No. .........................
to be insured with You or purchase a policy from Your Company.
yang mana akan diinsuranskan dengan tuan atau membeli dari syarikat tuan.
I/We hereby confirm that:-
Saya/kami dengan ini mengesahkan:-
(a) the NCD stated on the documents *(Original Policy Schedule / Renewal Notice issued by insurance company / Endorsement /Certificate of
Insurance) is TRUE and correct.
Diskaun Tanpa Tuntutan yang tertera pada dokumen *(Jadual Polisi Asal/Notis Pembaharuan yang dikeluarkan oleh Syarikat
Insurans/Endosmen/Sijil Insuran) adalah betul dan BENAR.
(b) to the best of my knowledge no claim or Action has been lodged / pending or is likely to be taken against me / us under the policy.
Sepanjang pengetahuan saya, tiada tuntutan atau tindakan telah dilaporkan/tertangguh atau kemungkinan sebarang tuntutan ke atas saya/kami
dibawah polisi ini.
(c) there is no breach of any policy conditions which affects my NCD entitlement.
Tiada sebarang pelanggaran ke atas syarat-syarat yang membolehkan kelayakan Diskaun Tanpa Tuntutan saya terjejas.
(d) I have not and shall not use this entitlement of NCD for any other vehicle/policy.
Saya belum dan tidak akan menggunakan Diskaun Tanpa Tuntutan ini untuk kenderaan/polisi lain.
(e) if the NCD is incorrect, I undertake to pay the difference of premium within 14 working days, failing which I agree the policy may by cancelled by
the company.
Sekiranya Diskaun Tanpa Tuntutan didapati tidak betul, saya akan bertanggungjawab dan berjanji akan membayar kembali perbezaan
premium dalam jangkamasa 14 hari bekerja, yang mana sekiranya saya gagal berbuat demikian saya bersetuju perlindungan insurans saya
akan dibatalkan oleh syarikat
Enclosed is a copy of *(Original Policy Schedule/Renewal Notice issued by the insurance company/Endorsement/Certificate of Insurance)as evidence
of my entitlement.
Disertakan bersama ini salinan *(Jadual Polisi Asal/Notis Pembaharuan yang dikeluarkan oleh syarikat insurans/Endosmen/Sijil Insurans)
sebagai bukti kelayakan.
...................................................................
Insured's Signature
Tandatangan Pemegang Polisi
Note:
Nota:
1. If the transfer of NCD is between two different vehicles, please enclose the relevant Cancellation/Recovery NCD Endorsement for verification.
Sekiranya pertukaran Diskaun Tanpa Tuntuan melibatkan dua kenderaan yang berlainan, sila sertakan butiran pembatalan/Endosmen
pembayaran balik Diskaun Tanpa Tuntutan sebagai pengesahan.
2. NCD from Overseas
Diskaun Tanpa Tuntutan dari Luar Negara
Condition: Duly Signed Declaration letter and submit together with the original NCD Letter stating the number
of claims free years.
(Photostat copy is not accepted)
Syarat: Surat akuan yang telah ditandatangani dan diserahkan bersama-sama surat asal Diskaun Tanpa Tuntutan yang menunjukkan
jumlah tahun tanpa tuntutan dibuat.
(Salinan fotostat tidak akan diterima)
* delete whichever is not appropriate
* potong yang mana tidak berkenaan
Page 5 02-02-2021 21:00:49

6. Confirmation
Confirm NCD Percentage Result Page
* OK for successful NCD confirmation / Enquiry
Note : Data from member not updated for more than 5 working days.
Confirmation Type : ISM NCD Enquiry
NCD Confirmation Approval Code : 210213020221Q520
Policy Expired Date : 28/01/2021
Current NCD Percentage : 25.00
Current NCD Effective Date : 29/01/2020
Next NCD Percentage : 30.00
Next NCD Effective Date : 29/01/2021
Insurer :
Policy Number :
Vehicle Class : Private Car
Vehicle Registration Number : PLS9048
New Vehicle Registration Number : PLS9048
ID Number (new) : 541104085937
ID Number (Old)/Passport Number/Business Registration Number :
Insured Name : GOVINDASAMY A/L MUNIANDY
Page 6 02-02-2021 21:00:49

7. INVOICE
Invoice No. : 21R100068438
Date Issued : 02-02-2021
Insured's Name : GOVINDASAMY A/L MUNIANDY
Address : 2149, JLN TASEK
14120 SIMPANG AMPAT
Type of Policy : Motor Insurance
Account No. : AAM06656
Trans. No. : 00001
Policy No. : V7655172
Period of Cover : 02-02-2021 - 01-02-2022
Description Amount (RM) Total Excl.
Serv. Tax(RM)
Serv. Tax(RM) Total Incl.
Serv. Tax(RM)
. ___________________________________________________________________________________________
.
Service Tax @ 6.00%
Premium : 1,090.89 1,090.89 65.45 1,156.34
. ___________________________________________________________________________________________
.
Total : 1,090.89 1,090.89 65.45 1,156.34
. ___________________________________________________________________________________________
.
Stamp Duty : . . 10.00
. ________
Total payable : 1,166.34
.
========
This is a computer generated document and it does not require a signature.
This document shall not be invalidated solely on the ground that it is not signed
Page 7 02-02-2021 21:00:49