Dokumen tersebut membahas tentang peran etika profesi dan etika rumah sakit dalam mencegah fraud berbasis pasien. Secara singkat, dokumen menjelaskan bahwa pencegahan fraud dapat dilakukan dengan mengedepankan pendekatan pasien-sentris, menjaga integritas kepemimpinan, dan menerapkan budaya kepatuhan.
asuhan keperawatan jiwa dengan diagnosa keperawatan resiko perilaku kekerasan
3. Materi dr agus purwadinoto.pptx.pdf
1. PERAN Etika Profesi
& Etika RS dalam
mencegah FRAUD
berbasis Patient
Center Care
Agus Purwadianto
Ketua MAKERSI
Seminar Nasional PERSI, Jakarta, 20 Oktober 2022
2. Salam Sejawat dari Agus Purwadianto
1. Ketua MAKERSI
2. Ketua Asosiasi Peneliti Kesehatan Indonesia APKESI
3. Ketua Perkumpulan Profesi Kesehatan Tradisional dan Komplementer Indonesia (PPKESTRAKI)
4. Ketua Prodi Spesialis Ilmu Kedokteran Forensik Medikolegal FKUI
5. Ketua Dewan Pertimbangan ILUNI UI 2019-2022
6. Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional
7. Anggota Komnas KIPI & Anggota Komnas Saintifikasi Jamu
8. Ex Kabadan Litbangkes, Karohukor, SAM Teknolkes Globalisasi Kemkes
9. Ex Ketua Dewan Pertimbangan Klinis, anggota MKDKI, Ketua MKEK IDI
10. EX Ketua PDFI, Kolegium Forensik Medikolegal, IDI Wilayah DKI
11. Gurubesar I K Forensik Medikolegal (2007)
12. Doktor Filsafat UI (2003), M.Si Sosio Kriminologi UI (2000)
13. SpF (konsultan etiko medikolegal) (2005)
14. Diploma of For Med Groningen Univ (2002) SH (1997) SpF (1983) dr (1979)
Email: apurwadianto@gmail.com , IG: @agus.purwadianto, FB: Aguspurwadianto
3. Uraian
• Menyambung pengertian etika profesi – etika RS & PCC kaitan
dengan fraud
• Esensi keputusan medis & menejerial – logika & aksiologis PCC-fraud
sbg dasar pencegahan
• Bentuk, sifat, lintasan fraud & pencegahannya, termasuk e-MR
• Dukungan kompetensi manajer RS sbg profesi luhur
• Ajakan berubah (take home message)
4. Etika Profesi (kesehatan)
• Didalilkan oleh semua PPA di RS, tergabung dlm sivitas hospitalia berlokomotif
DPJP, bag yankes di RS yg merupakan UKP yg level mikro (1 PPA – 1 pasien)
• Bentuk norma: etika sesuai tuntutan moral sbg kewajiban/larangan utk jaga
martabat klien sbg manusia atau ketercapaian manfaat/tujuan asuhan/yan
sbgmana kode etik profesi (kumpulan aturan ttg baik/buruk yg
mengandung kaidah dasar bioetika & cita-cita ideal profesi) yg dibuat oleh
Majelis Kehormatan OP tsb
• Sifat : preskriptif (tuntunan, memandu ke depan) sesuai ciri deskriptif perilaku
ideal profesi, keluhuran maupun perilaku standar yng umumnya hanya bisa
dicontohkan melalui habituasi jangka panjang oleh tokoh2 profesi dlm sistem
budaya mereka sbg pengabdian sepanjang hayat
Agus Purwadianto, 2021
5. Etika Rumah Sakit (ERS)
• Etika kelembagaan, bag etika sosial, level meso (1 lembaga – banyak pasien),
sumber KODERSI & pengembangannya, ditegakkan o/ Komite ERS
(bila perlu konsultasi ke MAKERSI) utk melindungi hak pasien &
sosialisasi kewajibannya – termasuk perilaku-baik sivitas hospitalia
• Bentuk: nilai intrinsik, yi yankes bermutu, prima o/ para DPJP+PPA
thd beragam pasien ingin disembuhkan, sesuai kewajiban RS (buka 24/7/30 dst)
termasuk yan kemanusiaan: jenazah & yankum/forensik medleg, konsultasi ERS &
home care/telemedis sbg ekstensi yan
• Sifat: keseimbangan nilai instrumental yi keberlanjutan yan (bisnis, keuangan/aset,
etik & hukum) via aplikasi norma 4 Kaidah Dasar Bioetik sbg rem ekses kemajuan
iptekdokkes yg diperankan o/ pimpinan & manajer RS dgn memadukan semua etika
profesi sivitas hospitalia
Agus Purwadianto, 2021
6. Reflektor Moral
• RS adalah melting pot pengabdian
profesi penolong kemanusiaan (“tong
kebaikan dari berbagai buah” profesi
luhur).
• Rumah Sakit sebagai reflektor moral
masyarakat: cermin + pemancar cahaya
kebaikan bagi masyarakat sekitar
Role Model
•Perilaku kolektif (kekorsaan) sivitas hospitalia yg
dipimpin oleh manajer RS = “jendela pajangan RS”
yg harus baik, konsisten baik dan menimbulkan
“mitos” kebaikan sbg ciri budaya organisasi/
kelembagaan RS (tataran meso)
Agus Purwadianto, 2021
MANAJER RS = PROFESI LUHUR
7. Pendekatan PCC, Yan Berfokus Pasien
• Pasien = potensi korban paling dirugikan pada fraud, abuse & waste
• PCC seharusnya juga berpendekatan kebijakan berperspektif korban
• biasanya alokasi pengendalian fraud (di AS) habis utk biaya litigasi & rapat2
ikutannya Joan H Krause J Health Law. 2004 Spring;37(2):161-95.
• PCC = clinical counterpart to therapeutic jurisprudence, "the study of the use of the
law to achieve therapeutic objectives." David B. Wexler, 1990
• Mekanisme etiko-medikolegal RS : Perlu mitigasi risiko agar pasien tidak berubah
menjadi korban & "restorative justice" utk atasi perbaikan ekosistem yankes (KM-KB)
di setiap episode yankes agar tidak iatrogenik, tak ada sentinel
Agus Purwadianto, 2021
8. Esensi PCC (Keputusan Medis)
• Trias kompetensi & kewenangan DPJP (D/, Th/, Prognosis) di RS dlm pelbagai unit
yan (rajal, ranap, IGD, penunjang dll – obyektivasi via keputusan medis.
• Epicenter kepentingan terbaik pasien dan/atau kebutuhan pasien lege artis bila
DPJP memeriksa sendiri pasien & bersamaan dg Dr/PPA lain sekaligus dlm
kesempatan pertama maupun waktu krusial seterusnya (“hakekat PCC”: kenali lebih
dekat/fokus bahwa wajah pasien = wajah Tuhan)
• Semua PPA paham fenomenologi pasien & terbina lomba etika pelayanan (masing2
OP + ERS) - hingga pasien nyaman, puas, selamat & tim RS menjalankan yan prima
sbg reflektor moral masyarakat
Agus Purwadianto, 2021
9. Logika & Aksiologis PCC
• Seharusnya tak ada/sedikit peluang terjadinya fraud karena:
• Situasi : Terkendali, suprastruktur & struktur beradab, tak ada penyebab2 fraud yg
muncul --> muncul empati/bela rasa PPA ke pasien - "menatap wajahnya, sbg wajah
Tuhan" - "menolong sesama hamba Allah, pahala maksimal" - menyelamatkan 1
kehidupan = seluruh kehidupan manusia.
• Kondisi : Pasien cerdas, elektif dihargai; pasien gadar & rentan dilindungi & dipenuhi
hak-2nya (sbg bag dari HAM)
• Toleransi : Hubungan Dr-Pasien fidusier dyadic sbg wujud komunitas moral
utk mengatasi asimetris; interkolaborasi antar PPA terkait (tidak egoistis/serakah) via
penegakan sistem etikolegal
• PCC = maksimalisasi Informed consent (general & specific) & edukasi pasien
Agus Purwadianto, 2021
10. PCC dalam Keputusan Manajerial
• Semua tim PPA yg meminimalisir pasien tidak bolak balik atau dipingpong di “belantara”
ketidakpastian & ketidaknyamanan internal RS – di bingkai oleh keputusan manajerial &
koordinasi nya.
• Rasa penderitaan diri pasien, sedang sakit & ingin disembuhkan menjadi insan yg rentan &
lemah posisi tawar penunaian HAM & hak hukumnya – keputusan pengerahan sumberdaya
RS o/ manajer RS menjadi penentu penunaian janji publik “ingin menyembuhkan” semua
sivita hospitalia RS. Semua etika yankes yg terpusat ke pasien merupakan moralitas luhur dg
banyak kisah2 idola masyarakat (etika deontologis, hippocratesian)
• Keputusan manajerial harus mendasarkan efektivitas efisiensi agar yankes RS tetap berlanjut
memberikan manfaat sebesar-besarnya bagi masyarakat calon pasien (etika teleologis,
termasuk prinsip utama EBM).
Agus Purwadianto, 2021
11. •Pressure / motives
• Financial need
•Opportunity
• Gains improper access to
fund
•Rationalization
• Ability to justify the act to
themselves and/or others
Donald Cressey,
Fraud Triangle of causation
12. FRAUD SBG KEJAHATAN BERJAMAAH, DALAM SISTEM
Lintas E-W-A-F mengandung unsur etika, disiplin, hukum
15. MEDI-FRAUD & Fraudulent acts include :
• Billing for services, procedures and/or supplies
that were not provided
• intentional misrepresentation of any of the
following for purposes of manipulating the
benefits payable :
• nature of services, procedures and/or supplies
provided
• dates on which the services and/or treatments
were rendered
• medical record of service and/or treatment
provided
• condition treated or diagnosis made
• charges or reimbursement for services,
procedures and/or supplies provided
• identity of the provider or the recipient of
services, procedure and/or supplies
• deliberate performance of
unwarranted/non-medically necessary services
for the purpose of financial gain
Adiranus Meliala, 1998
• UPGRADING (BILLING FOR SERVICES
MORE EXTENSIVE THAN THOSE
ACTUALLY PROVIDED)
• INJURY ENLARGEMENT (OVERSTATING
THE NATURE OF THE INJURY TREATED)
• PINGPONGING (REFERRING THE
PATIENT TO ANOTHER PHYSICIAN WHEN
THERE IS NO NEED FOR ADDITIONAL
CARE)
• PHANTOM TREATMENT (CLAIMING FOR
OPERATIONS OR PROCEDURES NEVER
PERFORMED)
• ASSEMBLY LINE PRODUCTION (HAVING
PATIENTS PASS THORUGH OFFICES AND
SURGERIES AT A RATE THAT MAKES
ADEQUATE TREATMENT IMPOSSIBLE
16. “ it is probably less criminalistic
than some other professions,
are found illegal sale of alcohol
and narcotics…abortion…
illegal services
…...... unnecessary
treatment, fake specialists,
restriction of
competition…and fee
splitting.”
• EMPLOYEE AND OUTSIDER ACTING IN
CONCERT
• LARCENOUS – penggelapan
• MISREPRESENTATION – FALSIFIED REALITY
• MANIPULATION OF ACCOUNTS
• ESTABLISHED RING (silence conspiracy)
• EXTORTION !!!(intimidasi)
… starts slowly, almost innocent ; but grows step by
step. Is is a “slipping into” phenomenon
17. Aksi, Kriteria, Keberhasilan Pencegahan Fraud
•Transparansi pelaksanaan layanan JKN di RS yg kerjasama BPJS Kes.
•Masy akses info yan JKN di seluruh RS tsb
•Tersedia aturan RS-JKN wajib :
• publikasi komponen yan yg ditanggung
• publikasikan ketersediaan ruang ranap
• Mekanisme pengaduan masyarakat
•Sanksi bagi RS JKN yg pelanggaran
PERAN Direksi/Manajer RS SBG PROFESI LUHUR BERSUMPAH
dgn doktrin PCC & keselamatannya sbg bagian dari mutu yankes RS
Termasuk whistle blower ke
Tim/Dewan Pertimbangan Klinis
(Permenkes No. 17/2019 jo
Perpres No 18/2018 ttg Jamkes)
Agus Purwadianto, 2021
18. ALUR KLINIS PENCEGAHAN FRAUD (E-W-A-F)
•D/, Th/ & prognosis sbg o/ DPJP sbg lokomotif yankes+ PPA dkk
•Alur klinis sbg bukti interkolaborasi PCC dari semua PPA terkait
• Fraud/penipuan/pengelabuan terhadap program/skema JKN :
• Pengumpulan & pengolahan data/analisis data – mis UR
• Integrasi dengan pembayar (Pem, pemda, BPJS, Bapel lainnya)
• Lebih bayar dan cara menangani
•Fraud/penipuan/pengelabuan oleh lembaga penyelenggara :
• Pertanggungjawaban keuangan pihak pembayar & laporan data lainnya –
• Lebih bayar dan cara menangani –
• Meningkatnya aktivitas whistle blowers pro Pem/BPJS yang diberi insentif
Agus Purwadianto, 2021
19. LANGKAH PENCEGAHAN FRAUD
•Budaya & Program Kepatuhan - Komunikasi efektif yang etis
• Pahami sistem JKN beda dengan era FFS (sisi moral hazard yg korbankan
pasien)
• Pahami alur klinis = kompromi alur D/ & Th/ senyatanya - pengerahan sumber
daya PPK (bukan alur komplikasi penyakit) melalui yan PPA RS
• kemutakhiran aspek pembiayaan & penjaminan/perkecualian kasus dalam
bidangnya (pahami aturan, termasuk proaktif revisi bila UR tidak rasional)
• Kenali pola kecurangan & penyalahgunaan (E-W-A pra F) utk menghindarinya
& “dipaksa mengerjakannya” (constientious objection, demi PCC)
• Libatkan peer group, penasehat KM/KB & penjaminan sbg mitra internal
Fasyankes (FKTP & FKTL): “wong apik kumpulono”!!!!!
Sarah K. Bogni, Elisa Harris & J.D. Thomas, 2015
20. CARA PENCEGAHAN FRAUD PROGRAM JKN
•NSPK tertulis cermin tekad komitmen BPJS, PERSI &
organisasi fasyankes & organisasi profesi PPA
mematuhi semua ketentuan berlaku : niat baik utk ><
fraud triangle causation & via Sistem Etikolegal
•Pengangkatan otoritas/aparat kepatuhan & Komite
kepatuhan yg bertanggung jawab ke Menkes cq
Kadinkes dan Dirut BPJS cq Kadivre/Kacab BPJS
•Diklat efektif bagi aparat kepatuhan & staf organisasi
fasyankes & profesi
PERAN PERSI, OP & MAKERSI & majelis etika OP PPA cq 3 PANTAP MAKERSI
Agus Purwadianto, 2021
21. DAMPAK PENEGAKAN ETIKA PROFESI MERUPAKAN BAG DARI PENEGAKAN PROFESIONALITAS
LUHUR & KOMPETENSI MANAJEMEN ADMINISTRASI YANKES/RS SBG PROFESI LUHUR
22. CARA PENCEGAHAN FRAUD JKN (2)
•Jalur komunikasi efektif antara aparat kepatuhan dan
staf organisasi TKMKB, BPJS, PERSI, MAKERSI & KEHRS
•Penegakan standar/pedoman disipliner melalui
publikasi – pembinaan > penindakan
•Ketentuan pemantauan dan audit internal
•Ketentuan ttg respon cepat thd pelanggaran yang
terdeteksi, pengembangan inisiatif tindakan korektif
yang berkaitan dengan kontrak BPJS - Provider
Peran DPJP, PPA, manajer RS yang menyimpangi etika ( via pathway PCC)
Pembiaran berjamaah atau justru menyediakan material pendukung untuk menyusun klaim palsu
Agus Purwadianto, 2021
23. HAL PRAKTIS UTK DETEKSI FRAUD
•Kapan berjarak (dari jamaah pelaku?) perlu melapor? tindak-lanjut?
•Khittah: waspada akibat keselamatan pasien (KTD, sentinel dll) &
mutu cq akreditasi RS? Telaah konsekuensi kontrak para pihak?
•Keluhuran profesi manajer RS & gunakan medikolegal: Memanfaatkan
data UR dll yang amat teknis utk deteksi awal penyimpangan &
keberanian koreksi error (E) – meminimalkan waste (W) dan
mencegah abuses (A) sebagai lintasan menuju Fraud (EWAF)
• Sebelum proses litigasi
PERAN PENTING IAMARSI & PERSI SBG PROFESI MULIA: MEMBINA ANGGOTANYA YANG:
gagal memperlihatkan informasi yang dibutuhkan (berdasarkan undang-undang),
gagal menyediakan akses pada pencatatan & pembuktian, mis data SIRS & olahannya
Agus Purwadianto, 2021
25. Peran e-MR dalam pencegahan Fraud
• Pencatatan e-MR memberi kepastian real time hal2 apa yg dilakukan/tidak
dilakukan – kesesuaian dg SP, SOP termasuk KDB yg relevan
• Data kronologis & diakronis utk sesama PPA & pihak Pasien terbagi, bagi yg
otonom PCC dpt menjadi pemegang inisiatif keberlanjutan hubungan
fidusier & rapport yg baik – yg menjadi simbol bela rasa & kasih sayang utk
tidak dijadikan obyek E-W-A-F.
• E-MR juga prasyarat etika diskursus komunikasional PPA – pasien maupun
RS agar fakta apa adanya yg menjadi pedoman yan & pembayaran
(mendukung kepatuhan payment integrity).
Agus Purwadianto, 2021
26. Kombinasi Puldat & Olah Data Bhn Persediaan
RS - komponen data SIRS utk ungkap:
i. Pembayaran libatkan jasa perawatan, layanan, suplai
yang tidak diperlukan secara medis atau terlalu mahal
ii. Perawatan, layanan, atau suplai tidak dapat dibuktikan
iii. Penyimpang: oran pemesan, meresepkan, atau
memberi layanan yang tidak tepat, tidak perlu, atau
mahal telah dikeluarkan dari program pembiayaan
yankes sejak dini
iv. Layanan atau suplai tidak benar-benar diberikan
Amat Luhur PERSI sbg organisasi profesi perumahsakitan utk NAHI MUNKAR > AMAR MA’RUF melalui
KEKUASAAN PROFESIONAL para manajer di setiap RS – dibantu MAKERSI a.l. gunakan SISTEM ETIKOLEGAL
Agus Purwadianto, 2021
27. 4 Dimensions of future Hospital Managers
Competencies
information and communication skills, leadership and
solving-problem in hospitals, human skills, negotiation and
conflict management.
self-management, evidence-based knowledge of decision-maker,
marketing and health economics, ability to work in global village.
capacity for doing intellectual work: creating the hospital strategies in
uncertainly, allocation of the cost of a hospital to multiple needs of
units and the development of appropriate organizational policies to
improve processes in hospitals.
Mental image: strategic attitude, ethical principles in
hospital, patient-centeredness and work discipline.
Malmoon, Z. et al, Med J Islam Repub Iran. 2020; 34:15. Published online 2020 Mar 3. doi: 10.34171/mjiri.34.15
28. AJAKAN
BERUBAH
• Melalui KODERSI & praktik ERS bagi pimpinan& manajer RS
bukan sekedar ahli yang bermakna akademik saja, namun juga
spesialis praktisi manajemen perumahsakitan yang bermakna
akademik profesional di saat menerapkan PCC yg menghasilkan
keputusan manajerial yg etis utk melakukan intervensi lege artis
dalam yan RS.
• Perkumpulan profesi manajer RS perlu dibuat utk lebih
menerapkan PCC dalam rangka mencegah EWAF melalui
pemahaman lebih dalam bioetika humaniora kesehatan agar
benar2 terwujud profesi luhur dan pemimpin RS yg menerapkan
payment integrity berbasis PCC
• MAKERSI Pusat + 3 Pantap non strukturalnya mendukung IAMARSI
utk meningkatkan spesifikasi kompetensi manajer RS sebagai
spesialis, bahkan penerapan ilmu perumahsakitan sebagai disiplin,
sejalan dengan pelbagai literatur yg ada.
29. CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon,
and infographics & images by Freepik.
apurwadianto@gmail.com
Aguspurwadianto
agus.purwadianto
Terima Kasih
