Perawatan paliatif memberikan manfaat bagi kualitas hidup pasien, seperti meningkatkan kualitas hidup dan mengontrol gejala secara signifikan. Perawatan paliatif juga dapat meningkatkan efisiensi biaya dengan mengurangi pemeriksaan, perawatan, dan rawat inap yang mahal di akhir hayat pasien.

1. PRINSIP DAN ETIKA dalam
PERAWATAN PALIATIF
Maria A. Witjaksono
Instalasi Paliatif RS Kanker Dharmais, PKN

2. BAHASAN
 DEFINISI PERAWATAN PALIATIF
 MENGAPA PERAWATAN PALIATIF DIBUTUHKAN
 PENYAKIT APA SAJA
 KAPAN PERAWATAN PALIATIF DIBUTUHKAN
 DIMANA PERAWATAN PALIATIF DIBUTUHKAN
 HAMBATAN LAYANAN PALIATIF
 PRINSIP DASAR PERAWATAN PALIATIF
 ETIKA DALAM PENERAPAN PRINSIP DASAR PERAWATAN PALIATIF

3. Ny.X, 41 th Ibu dari
seorang anak
perempuan,17 tahun
Suami meninggal
saat anak dalam
kandungan
1 tahun tidak bekerja
karena berobat
Bagaimana anak
saya?

4. Pendahuluan
 Rekomendasi WHO: perawatan paliatif adalah bagian integral dalam
tatalaksana penyakit yang dapat mengancam jiwa
 Kebutuhan Perawatan paliatif mendesak di Indonesia untuk mencapai hasil
pengobatan yang efektif dan efisien
 Kendala dari professional, pendidikan, kebijakan pemerintah, ketidak
pahaman dalam masyarakat
 Pemahaman prinsip-prinsip dasar perawatan paliatif diperlukan agar dapat
mengatasi kendala dan dapat diimplementasikan dengan baik

5. 5
Palliative
Care
Is an approach that improves the quality of life of
patients and their families facing the problems
associated with life-threatening illness through
the prevention and relief of suffering by means of
early identification and impeccable assessment
and treatment of pain and other problems ---
physical, psychosocial and spiritual (WHO 2002)

6. 299,7
348,8
489,8
195,3
207,21
0
100
200
300
400
500
600
2012 2014 2018 2030
Di Indonesia
Insiden Kanker Mortalitas
Prevalensi: 1,4/ 100.000 (2013) –
1,79/100.000 (2018) (Pusdatin
Kemkes, 2015, 2020)
Beban conomi 2,5 trillion (2016),
2,8 trillion (2018), 4.1 (2020)
(Biro Kom SekJen KemKes, 2020)
Penyebab kematian ke 4 – ke 3
(DEPKES, 2018, 2020)
Mengapa dibutuhkan?
70% diagnosis pada stadium lanjut
( PPKN, 2022)
Epidemiologi kanker
Indonesia

7. • Kardiovascular
• Stroke
• kancer
• Tuberkulosis
• Maternal neonatal
• Diabetes
• Penyakit Ginajal dan Hati
Dept of Health R.I, 2022 Putranto, et al, 2018: Efisiensi biaya perawatan di RSo
Penyakit
dengan
kematian dan
biaya tinggi

8. “The medical and social
cultures offered little that
was appropriate for those
who are dying. Therefore,
these patients stayed in
the sick role rather than
entering the dying role,
and they received
intervention designed for
cure and recovery”
Emmanuel L & Librach L, 2011

9. 9
Dampak dan Tatalaksana yang diperlukan
PENYAKIT YANG DAPAT
MENGANCAM JIWA
Disease - centered approach:
Cure Rate, survival rate, tumor response
Patient – centered approach:
Cure Rate, survival rate, tumor response
+ quality of Life, quality of terminal and end
of life care
Dame Cicelly Sauders, 1965

10. PASIEN KANKER
 Mengalami Cancer 8–12 gejala
 Banyak diantaranya tidak terdiagnosis dan pengobatan
tidak adekuat
 Dukungan psikologis tidak tersedia
 Memerlukan informasi lebih baik dan rencana
tatalaksana
Hui, 2016

11. 11
SUFFERING IN DISEASE TRAJECTORIES
Murray, 2016

12. Promotion Curative Palliative treatment symptomatic
Prevention
Palliative Care: to improve/maintain QOL to achieve QOD
Pre ca Early st Advanced st Terminal Stt:
Early, Deterioration, EOL, DP

14. pag
e
14
Skema kebutuhan medis dan non-
medis perawatan paliatif dalam
perjalanan penyakit kanker
tim onkologi
tim paliatif
tim onkologi dan paliatif

15. “You matter because you are you. You matter to last
moment of your life, and we will do all we can, not only to
help you die peacefully but to live until you die”
Dame Cicely Saunders

16. Prinsip
Dasar
Menatalaksana nyeri
dan gejala lain
Menghormati
kehidupan dan
menganggap kematian
sebagai proses normal
Tidak bertujuan
mempercepat atau
menunda kematian
Menghindari tindakan
yang sia sia
Menempatkan pasien
sebagai pusat dalam
pengambilan
keputusan
Mengintegrasikan aspek
psikologi, emosi, spiritual
dan sosial dalam
memberikan perawatan
kepada pasien, keluarga dan
pelakurawat dengan
memperhatikan aspek budaya
Menyediakan sistem
dukungan agar pasien
dapat hidup seaktif
mungkin sampai
meninggal
Menyediakan sistem yang
mendukung keluarga dan
pelakurawat untuk
menghadapi kondisi yang
ada sampai setelah pasien
meninggal
Menggunakan
pendekatan oleh tim
untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan
pelaku rawat

17. “Pain is the most frightening
experience; It is more frightening
than death” (John Cowboy, 2003)
Menatalaksana nyeri dan gejala lain

18. Menghormati kehidupan
dan menganggap
kematian sebagai proses
normal

19. Tidak bertujuan
mempercepat atau
menunda kematian

20. Menghindari tindakan
yang sia sia

21. Menempatkan pasien
sebagai pusat dalam
pengambilan keputusan

22. Claramita et al, 2014
Mengintegrasikan aspek psikologi,
emosi, spiritual dan sosial dalam
memberikan perawatan kepada
pasien, keluarga dan pelakurawat
dengan memperhatikan aspek budaya

23. 23

24. Menyediakan sistem
dukungan agar pasien dapat
hidup seaktif mungkin
sampai meninggal

25. 25
Menyediakan sistem yang
mendukung keluarga dan
pelakurawat untuk
menghadapi kondisi yang ada
sampai setelah pasien
meninggal

26. Bereavement Care
T….. thought us:
How to be family
Proud of what we do
Listen to one another
Care for each other
Care for this world
Consider our activities carefully
Be gentle and kind
How to live life with courage
Cherish the precious moment
To see and learn everyday
To teach each other
Lough and take each day by day
That the most precious thing in life is the
people we love

27. Menggunakan
pendekatan oleh
tim untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien dan
pelaku rawat

29. MULTIDISCIPLINARY TEAM INTERDISCIPLINARY TEAM

30. 30
Palliative
care tasks:
Building rapport and
relationships with
patients and family
caregivers
Managing symptoms,
distress, and
functional status
Exploration of
understanding and
education about
illness and prognosis
Clarification of
treatment goals
Assessment and
support of coping
needs (eg, provision
of dignity therapy)
Assistance with
medical decision
making
Coordination with
other care providers
Provision of referrals
to other care
providers as indicated
(ASCO, 2021)

31. BIOETHIC
*Death is not a failure
*Disclosure and truth
telling
*Advance Care Planning
*Request for unproven
or futile treatment
*Limitation of treatment
*Option of last Resort
Tulsky,
2016
• Respect for persons self
determination & wishes
Autonomy
• Do good, do not harm, benefits
versus risks” cost
Beneficence &
Non-Maleficence
• Physician’s decision is made fairly
and impartially
Justice
• Faithfulness to physician’s duties &
obligations
Fidelity
• Good result, maximum benefit
Utility
dignity, truthfulness/honesty

32. • Evaluasi individual
• Dokter tidak berkewajiban untuk melanjutkan terapi yang menurutnya tidak bermanfaat
• Pengambilan keputusan melibatkan: tim professional yang menangani pasien dan keluarga,
komite etik
Menghentikan
terapi
Melanjutkan atau memulai
terapi
Tidak memulai
terapi
Tidak bertujuan mempercepat atau menunda kematian

33. Goverment Policy
on opioids
• Peraturan BPOM RI No.
HK.03.1.34.11.12.7542 th 2012 tentang
Pedoman teknis Cara Ditaribusi Obat yang
baik, hal 46-51
• Peraturan Menteri Kesehatatn RI No.
28/MEN.KES/PER/1978 tentang Penyimpanan
Narkotika
Informatorium Nasional BPOM, hal13:
Peresepan obat golongan Narkotika:
Setiap dokter yang memiliki ijin praktek,
tidak ada pembatasan jumlah hari dan dosis.
Perlu: ditulis tangan, tandatangan , tanggal,
alamat pasien
Daftar Obat Essential Nasional 2013 and
National Formularium 2014:

34. PERMENKES
No. 17 Tahun
2014 Tentang
Penentuan
Kriteria Mati
Pasal 14
1. Pada pasien yang berada dalam kedaan yang tidak dapat
disembuhkan akibat penyakit yang dideritanya (terminal state)
dan tindakan kedokteran sudah sia-sia (futile) dapat dilakukan
penghentian atau penundaan terapi bantuan hidup.
2. Kebijakan mengenai kriteria keadaan pasien yang terminal state
dan tindakan kedokteran yang sudah sia-sia (futile) ditetapkan
oleh direktur atau Kepala Rumah Sakit.
3. Keputusan untuk menghentikan atau menunda terapi bantuan
hidup tindakan kedokteran terhadap pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh tim dokter yang
menangani pasien setelah berkonsultasi dengan tim dokter yang
ditunjuk oleh Komite Medik atau Komite Etik.
4. Rencana tindakan penghentian atau penundaan terapi bantuan
hidup harus diinformasikan dan memperoleh persetujuan dari
keluarga pasien atau yang mewakili pasien.

35. PERMENKES No. 17
Tahun 2014
Tentang Penentuan
Kriteria Mati
Pasal 15
1. Keluarga pasien dapat meminta dokter untuk melakukan penghentian atau
penundaan terapi bantuan hidup atau meminta menilai keadaan pasien
untuk penghentian atau penundaan terapi bantuan hidup.
2. Keputusan untuk menghentikan atau menunda terapi bantuan hidup
tindakan kedokteran terhadap pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh tim dokter yang menangani pasien setelah berkonsultasi
dengan tim dokter yang ditunjuk oleh Komite Medik atau Komite Etik.
3. Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) bila pasien masih mampu membuat keputusan dan menyatakan
keinginannya sendiri.
4. Dalam hal permintaan dinyatakan oleh pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), maka permintaan pasien tersebut harus dipenuhi.
5. Dalam hal terjadi ketidaksesuaian antara permintaan keluarga dan
rekomendasi tim yang ditunjuk oleh komite medik atau komite etik, dimana
keluarga tetap meminta penghentian atau penundaan terapi bnatuan hidup,
tanggung jawab hukum ada di pihak keluarga.

36. Variabel Kelompok
Non-paliatif n=65,
(%)
Kelompok Paliatif
n=67, (%)
p
uji chi-
square
Status DNR 7/25 (28,0) 37/40 (92,5) 0,000
Admisi IGD 6/25 (24,0) 8/40 (20,0) 0,000
Tempat Meninggal 0,001
Di RSKD 19/25 (76,0) 14/40 (35,0)
Di Luar RSKD * 6/25 (24,0) 26/40 (65,0)
Status 0,001
Hidup 40 (61,5) 22 (32,8)
Meninggal# 25 (38,5) 40 (59,7)
Tidak diketahui## 0 (0,0) 5 (7,5)
Jarak waktu DNR-
meninggal(hr,mean+SD
0,57+ 0,54 18,59 + 22,49 P uji t tb
0,000
Manfaat
Witjaksono, 2021

37. 37
KUALITAS
HIDUP

38. PERBEDAAN KUALITAS HIDUP KELOMPOK NON-PALIATIF DAN PALIATIF SEBELUM DAN
SESUDAH DIRUJUK KE PALIATIF ATAU TIDAK DIRUJUK KE PALIATIF
Variabel
Non-Paliatif (n=65)
P
paired t-
test
Paliatif
(n=67) p
paired t-
test
(Mean + Standar
deviasi)
(Mean+ Standar
deviasi)
Fisik 2 – Fisik 1 0,40 + 2,08 0,122 1,90 + 2,14 0,000
Psikologis 2 – Psikologis
1
0,34 + 2,28 0,234 1,99 + 2,92 0,000
Eksistensi 2 – Eksistensi
1
0,05 + 2,22 0,861 1,31 + 2,39 0,000
Sosial 2 – Sosial 1 -0,12 + 1,91 0,604 0,91 + 2,53 0,004
QOL 2 – QOL 1 0,17 + 1,57 0,393 1,53 + 1,88 0,000

39. RCT’s Palliative : Critical Appraisal
Hui, 2019
 A majority of RCTs demonstrate that palliative care combined with oncologic care improves
quality of life and symptom control.
 Three recent meta-analyses concluded that palliative care was associated with improved
quality of life. However, the effect size was small, which may be related to heterogeneity in
trial design.
 A meta-analysis examining the timing of palliative care referral supported that earlier referral
was associated with greater benefits on quality of life.
 Palliative care can improve healthcare value by reducing costly investigations, interventions
and hospitalizations at the end-of-life, especially those with questionable benefits.

40. Manfaat Perawatan Paliatif
Kepuasan pasien
dan keluarga
Efisiensi Beberapa kasus
dapat
meningkatkan
survival
Bruera E, Higginson IJ, von Gunten CF, Morita T. Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care. 3rd ed. Florida: CRC Press; 2021.

41. Resolusi
WHA
2014
10.062 PHS
• Perawatan Paliatif di
semua jenjang layanan
kesehatan
• Rujukan 2 arah

42. Home VS Hospital
environment
Privacy
Familiar
Autonomy
Surrounding by family
Family involvement
Less focused on disease

43. Koordinasi
43
Patient
PHS
HT
NGO
Family

44. 44
Kassa, et al., 2017; Hui, et al., 2015; Zhi, et al., 2015; Davis, et
al., 2015; Khan, 2014; Vanbutsele, 2015
Hambatan
Perawatan
Paliatif

45. REVISI dalam taraf pengesahan
REVISI:
• DEFINISI
• MODEL LAYANAN DI SETIAP JENJANG YANKES
• SUMBER DAYA MANUSIA DAN SUMBER LAIN
• BAGAIMANA MENGAKSES PP
• OBAT-OBAT
• SISTEM PENDUKUNG
• ORGANISATIONAL OF CARE, referral system
• DOKUMENTASI
• ASSESSMENT TOOLS AND GUIDELINES
• QUALITY & SAFETY
• REPORT SYSTEM
• KEBIJAKAN PENELITIAN RESEARCH
• STANDARD & AKREDITASI
• JKN ?

46. Penanggulangan Penyakit secara Komprehensif
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIN KES
PEMERINTAH DAERAH
RUMAH SAKIT
KEMENTERIAN/LEMBAGA
TERKAIT :
• BAPPENAS
• KEMKEU
• KEMENDAGRI
• KEMENSOS
• DLL
PUSKESMAS
FASYANKES
LSM
ORG
DUNIA
PENDAMPINGAN/MENTORING
PROFESI
PENJAMIN
KARS
ORG
1. Promotif Preventif
2. Skrining / Deteksi Dini
3. Diagnostik
4. Palliative care
5. Pendidikan dan Penelitian
6. Surveilans
7. Rehabilitasi

47. Sub-category Category Sub-Theme Theme
Competency and capacity
Responsibility on caring
Perceived advantages
Doctor aspects Professional
meaning
Dilemma
General condition
Stage of the disease
Treatment status
Patient’s clinical
condition
Self-emotional responses
Emotional responses Personal
significance
Patient/family’s responses
Colleague’s reactions
Humanity
Patient’s preference
Respecting colleagues
Spiritual meaning
Moral-ethical values
Hambatan
Profesional
Witjaksono, 2021

48. Advanced in cancer treatment modalities:
is it a barrier to pc?

49. Perspektif masyarakat tentang Perawatan Paliatif
dan akhir kehidupan
• Dokter tugasnya meneyembuhkan
• Kematian adalah kegagalan
• Kematian topik yang tabu untuk dibahas
• Pengobatan sampai titik darah
penghabisan
• Pasien tidak perlu tahu tentang
kondisinya
• Keluarga membuat keputusan
• Perawatan Paliatif hanya untuk
akhir kehidupan
• Pasien paliatif tidak diobati
• Perawatn paliatif dipulangkan
dari RS
• Pasien Paliatif tidak boleh
Kembali ke RS
• Meninggal di RS lebih baik
daripada di rumah ( Hilda, 2016)
• Opiophobia

50. pag
e
50
Palliative Care is an essential components in Cancer management
(WHO, 2002; ESMO, 2010 ; ASCO, 2012;)
There is growing recognition of palliative care as an integral aspect of
cancer treatment, with the ability to improve quality of life and prevent
unnecessary hospital admissions and the use of health services,
especially when instituted early in the course of disease
(Palliative Care Cancer Guidelines, Tan, 2021)

51. TAKE HOME MESSAGES
Palliative Care affirms life

52. “The relief of suffering when cure
is impossible should become the
heart of all medical services. It is
what every patient and family
hopes for and has a right to
expect. Therefore, each health
care professional has
responsibility to provide it when it
is
indicated”
Derek Doyle, 1999

53. THANK YOU