Dokumen tersebut membahas tentang standar dan instrumen akreditasi puskesmas khususnya pada Bab II yang membahas penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya promotif dan preventif. Terdapat delapan standar, dua puluh kriteria, dan sembilan puluh empat elemen penilaian yang menjadi acuan pelaksanaan UKM di puskesmas.

1. STANDAR & INSTRUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS

2. BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI
PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

3. JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP
STANDAR KRITERIA
ELEMEN
PENILAIAN
2.1 2.1.1, 2.1.2 11
2.2 2.2.1, 2.2.2 6
2.3 2.3.1 2
2.4 2.4.1 4
2.5 2.5.1, 2.5.2,
2.5.3
17
2.6 2.6.1, 2.6.2,
2.6.3, 2.6.4,
2.6.5
25
2.7 2.7.1 6
2.8 2.8.1 23
8 20 94
JML
PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM) YANG BERORIENTASI
PADA UPAYA PROMOTIF DAN
PREVENTIF

4. SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

5. Dasar hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 01 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perseorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 Tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Mata
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
15.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;

6. Dasar hukum
16.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
17.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
18.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
19.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 Ttg Penanggulangan Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim;
20.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 Tentang Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan;
21.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada SPM Bidang Kesehatan;
22.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 Tentang Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan;
23.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
24.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2020 Tentang Penanggulangan Gangguan
Penglihatan Dan Gangguan Pendengaran;
25.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
26.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, Dan Pelayanan Kesehatan Seksual

7. Dasar hukum
28.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, Dan Pelayanan Kesehatan Seksual
29.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2021 Tentang Penerapan SPM
30.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis
31.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah
Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi Darah
32.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes,
Utd, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
33.Keputusan Menteri Kesehatan Noomor HK.01.07 / MENKES/165/2023 ttg Standar Akreditasi
Puskesmas
34.Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/D/4871/2023 ttg Instrumen Survei
Akreditasi Puskesmas

8. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
2.1.1 a Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
c Data capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM
yang merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a

9. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat
2.1.3 a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi
dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk
masing- masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
RPK Bulanan masing-masing pelayanan UKM
c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM

10. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung keberhasilan
pelayanan UKM kepada lintas program dan
lintas sektor terkait (R).
1. SK Media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)l --> 1.1.2.b
2. SOP Komunikasi dan koordinasi ---(dirujuk
oleh 4.2.1.e)
1.1.2.b
2.3.1.a
4.2.1.e
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas
yang jelas (R).
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola
data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas yang jelas
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan
dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
2.6.1 a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Promosi
Kesehatan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a

11. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b
2.6.2 a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a

12. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan
2.KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4.SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b
2.6.3 a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D)
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan
keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a

13. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b
2.6.4 a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Gizi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a

14. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
b Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b
2.6.5 a a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a

15. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh Puskesmas
1.1.1.b
2.7.1.a
b Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

16. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
b Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan disertai dengan
analisisnya (R,D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan.
f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

17. REGULASI DALAM BAB - 2
Kriteria Elemen Penilaian Regulasi link
2.8.1 a Penanggung jawab UKM menyusun
kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
Kerangka acuan kegiatan supervisi
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan
UKM (R).
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
1.6.1.a
2.1.1.c
2.6.1.a
2.6.2.a
2.6.3.a
2.6.4.a
2.6.5.a
2.7.1.b
2.8.3.a
b Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.3.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b
2.8.4 a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab
UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
1. SK tentang penilaian kinerja
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja

18. STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.1

19. POKOK PIKIRAN

20. ELEMEN PENILAIAN

21. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 5 1 a
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan
uraian tugas yang jelas (R).
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
jelas

22. SK TIM PEMBINA KELUARGA

23. SK TIM PEMBINA KELUARGA
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUSKESMAS SUNGAI BENING
KABUPATEN BUANA MAKMUR TENTANG TIM PEMBINA KELUARGA
KESATU : Menetapkan Tim Pembina Keluarga seperti tercantum dalam lampiran sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini
KEDUA : Tugas Tim Pembina Keluarga sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA
keputusan ini adalah sebagai berikut :
a. Melakukan pendataan kesehatan seluruh anggota keluarga menggunakan
Prokesga oleh Pembina Keluarga (dapat dibantu oleh kader kesehatan).
b. Membuat dan mengelola pangkalan data Puskesmas oleh tenaga pengelola
data Puskesmas.
c. Menganalisis, merumuskan intervensi masalah kesehatan, dan menyusun
rencana Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas.
d. Melaksanakan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif oleh Pembina Keluarga.
e. Melaksanakan pelayanan kesehatan (dalam dan luar gedung) melalui
pendekatan siklus hidup oleh tenaga kesehatan Puskesmas.
KETIGA : Semua pembiayaan yang berkaitan dengan Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Buana Makmur, maupun
anggaran lain yang sah;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

24. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 1 b
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan
kegiatan

25. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 1 b
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Tim Pembina Keluarga
pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal

26. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 1 c
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Hasil IKS

27. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 1 d
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab
mutu (D, W)
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan

28. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 1 d
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab
mutu (D, W)
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Tim Pembina Keluarga,
 Koordinator pelayanan,
 pelaksana dan
 PJ Mutu
pelaksanaan kegiatan pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

29. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 1 e
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.

30. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 1 e
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Tim Pembina Keluarga,
 Koordinator pelayanan,
 pelaksana dan
penyusunan intervensi lanjut

31. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 1 f
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait (D, W)
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas.

32. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 1 f
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait (D, W)
koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang
dilakukan
Pj UKM,

33. ELEMEN PENILAIAN

34. STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.2

35. POKOK PIKIRAN

36. ELEMEN PENILAIAN

37. ELEMEN PENILAIAN

38. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 2 a
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah

39. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 2 a
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
Tim pembina keluarga

40. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 2 b
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
1. Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut
yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan

41. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 2 b
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Tim pembina keluarga

42. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 2 c
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W).
Bukti pelaksanaan rencana intervensi
lanjut

43. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 2 c
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W).
pelaksanaan rencana intervensi lanjut
Tim pembina keluarga

44. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 2 d
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung
jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi
lanjut yang dilakukan

45. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 2 d
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung
jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
 Pj UKM,
 penanggung jawab UKP,
 kefarmasian dan
laboratorium,
 penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas
pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana
intervensi

46. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 2 e
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D, W).
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK
yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan
supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

47. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 2 e
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D, W).
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut pada
setiap tahapan PIS PK
 Tim pembina
keluarga
 PJ UKM

48. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 2 f
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update

49. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 2 f
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
 Koordinator UKM
 Pelaksana kegiatan
UKM
pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan

50. STANDAR 2.5
Kriteria 2.5.3

51. POKOK PIKIRAN

52. ELEMEN PENILAIAN

53. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 5 3 a
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

54. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 3 b
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Koordinator pelayanan UKM, dan
 pelaksana pelayanan UKM
perencanaan pembinaan
Germas

55. NO
UPAYA
KESEHATAN
KEGIATAN TUJUAN SASARAN
TARGET
SASARAN
PENANGGUN
G JAWAB
VOLUME
KEGIATAN
JADWAL
RINCIAN
PELAKSANAAN
LOKASI
PELAKSANAAN
BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESSENSIAL
Pelayanan
Promosi
Kesehatan
Pelaksa
naan
Germas
MATRIK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2022
PMK No 44 tahun 2016 ttg Pedoman Manajemen Puskesmas
TUJUAN : agar masyarakat terjaga kesehatannya, tetap produktif, hidup dalam lingkungan
yang bersih ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut: peningkatan edukasi hidup sehat,
peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan
pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan
aktivitas fisik.
SASARAN: seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat
untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.

56. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 3 c
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan)

57. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 3 c
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
dengan pelaksanaan
pembinaan Germas
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Koordinator pelayanan UKM
 pelaksana pelayanan UKM
 Lintas sektoral

58. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 3 d
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti Pelaksanaan kegiatan).

59. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 3 d
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada peningkatan
IKS
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Koordinator pelayanan UKM
 pelaksana pelayanan UKM

60. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 5 3 e
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

61. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 5 3 e
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
 Kepala Puskesmas,
 Pj UKM,
 Koordinator pelayanan UKM
 pelaksana pelayanan UKM pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas

62. STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.1
PROMOSI KESEHATAN

63. POKOK PIKIRAN

64. ELEMEN PENILAIAN

65. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 1 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

66. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 1 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan

67. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 1 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan

68. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 1 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

69. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 1 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
pelayanan promosi kesehatan
 PJ UKM,
 Koordinator Promosi
Kesehatan dan
 Pelaksana promkes

70. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 1 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis

71. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 1 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
 PJ UKM,
 Koordinator Promosi
Kesehatan dan
 Pelaksana promkes
upaya pemantauan dan penilaian pelayanan
promosi kesehatan

72. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 1 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1

73. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 1 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi
kesehatan yang dilakukan
 PJ UKM,
 Koordinator Promosi
Kesehatan dan
 Pelaksana promkes

74. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 1 e
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
 1.2.4.a
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

75. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 1 e
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

76. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 1 e
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
pencatatan dan pelaporan promosi kesehatan
 Kepala Puskesmas
 PJ UKM,
 Koordinator Promosi
Kesehatan dan
 Pelaksana promkes

77. STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.2
KESEHATAN LINGKUNGAN

78. POKOK PIKIRAN

79. ELEMEN PENILAIAN

80. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 2 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D,
W).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas.
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

81. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 2 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D,
W).
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan

82. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 2 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D,
W).
 PJ UKM,
 Koordinator penyehatan lingkungan
 pelaksana penyehatan lingkungan
pencapaian indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.

83. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 2 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
1.RPK tahunan dan RPK Bulanan
2.KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4.SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan

84. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 2 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
 PJ UKM,
 Koordinator penyehatan lingkungan
 pelaksana penyehatan lingkungan
upaya promotif dan preventif UKM pelayanan
penyehatan lingkungan

85. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 2 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
penyehatan lingkungan yang disertai dengan
analisis

86. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 2 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator penyehatan lingkungan
 pelaksana penyehatan lingkungan
upaya pemantauan dan penilaian pelayanan
penyehatan lingkungan

87. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 2 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai
hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

88. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 2 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator penyehatan lingkungan
 pelaksana penyehatan lingkungan
upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan

89. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 2 c
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

90. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 2 c
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara elektronik
misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei

91. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 2 c
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
 Kepala Puskesmas
 PJ UKM,
 Koordinator penyehatan
lingkungan
 pelaksana penyehatan
lingkungan
pencatatan dan pelaporan penyehatan
lingkungan

92. STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3
KESEHATAN KELUARGA

93. POKOK PIKIRAN

94. ELEMEN PENILAIAN

95. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 3 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

96. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 3 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga

97. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 3 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga

98. RPK tahunan dan RPK Bulanan

99. KERANGKA ACUAN KERJA

100. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 3 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

101. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 3 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
 PJ UKM,
 Koordinator kesehatan
keluarga
 Pelaksana kesehatan
keluarga
pelayanan kesehatan keluarga

102. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 3 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis

103. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 3 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator kesehatan
keluarga
 Pelaksana kesehatan
keluarga
upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga

104. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 3 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

105. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 3 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator kesehatan
keluarga
 Pelaksana kesehatan
keluarga
upaya menyusun rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga yang dilakukan

106. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 3 e
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

107. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 3 e
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya ekohort, SIGA.
Jenis pelaporan Elektronik mengikuti pemberlakukan saat Dilaksanakan survei

108. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 3 e
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
 Kepala Puskesmas
 PJ UKM,
 Koordinator kesehatan
keluarga
 Pelaksana kesehatan
keluarga
pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga

109. STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4
GIZI

110. POKOK PIKIRAN

111. ELEMEN PENILAIAN

112. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 4 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

113. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 4 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi

114. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 4 b
Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
 2. KAK pelayanan UKM gizi
 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi

115. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 4 b
Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir

116. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 4 b
Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator dan
 Pelaksana gizi :
pelayanan gizi

117. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 4 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis

118. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 4 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator dan
 Pelaksana gizi :
Upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi

119. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 4 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

120. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 4 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator dan
 Pelaksana gizi :
upaya menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan

121. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 4 e
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

122. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 4 e
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei

123. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 4 e
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
TIDAK ADA DI PERATURAN TTG INSTRUMEN

124. STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.5
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

125. POKOK PIKIRAN

126. ELEMEN PENILAIAN

127. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 5 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

128. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 5 a
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

129. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 5 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

130. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 5 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan :
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

131. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 5 b
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator dan
 Pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

132. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 5 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis

133. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 5 c
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator dan
 Pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

134. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 5 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut

135. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 6 5 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator dan
 Pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
upaya menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan

136. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 6 5 e
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

137. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 6 5 E
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

138. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial -------- sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D)
2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5
ELEMEN PENILAIAN MASING-MASING KRITERIA
Promokes Penyehatan Lingk Kesga Gizi P2P
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial ---------
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Ringkasan UKM ESENSIAL

139. STANDAR 2.7
Kriteria 2.7.1

140. POKOK PIKIRAN

141. ELEMEN PENILAIAN

142. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 7 1 a
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D).
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas

143. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 7 1 a
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D).
Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan

144. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 7 1 b
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

145. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 7 1 b
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
Bukti capaian kinerja UKM pengembangan

146. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 7 1 c
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.

147. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 7 1 c
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Bukti elaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

148. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 7 1 c
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
 PJ UKM,
 Koordinator UKM Pengembangan
 Pelaksana UKM Pengembangan
upaya promotof dan preventif UKM
pengembangan

149. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 7 1 d
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan
2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan

150. ELEMEN PENILAIAN
OBSERVASI
2 7 1 d
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Pengamatan terhadap upaya
pemantauan capaian indikator

151. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 7 1 d
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
 PJ UKM,
 Koordinator UKM Pengembangan
 Pelaksana UKM Pengembangan
upaya pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan

152. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 7 1 e
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
 Rencana tindak lanjut UKM
pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan

153. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 7 1 e
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
 PJ UKM,
 Koordinator UKM Pengembangan
 Pelaksana UKM Pengembangan
proses penyusunan rencana tindak
lanjut

154. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 7 1 f
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

155. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 7 1 f
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh Puskesmas, (jika ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan)

156. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 7 1 f
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
 PJ UKM,
 Koordinator UKM Pengembangan
 Pelaksana UKM Pengembangan

157. STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.1

158. POKOK PIKIRAN

159. ELEMEN PENILAIAN

160. ELEMEN PENILAIAN

161. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 8 1 a
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan kegiatan supervisi

162. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 1 a
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Jadwal kegiatan supervisi

163. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 1 b
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi
yang ditetapkan

164. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 1 b
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM (D, W).
Koordinator dan pelaksana UKM pelaksanaan supervisi

165. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 1 c
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sebelum disupervisi

166. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 1 c
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Koordinator dan pelaksana UKM pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM

167. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 1 d
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi

168. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 1 d
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
 Kepala Puskesmas
 PJ UKM
pelaksanaan supervisi

169. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 1 e
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,
W).
 Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil supervisi

170. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 1 e
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,
W).
 Kepala Puskesmas
 PJ UKM
terkait penyampaian hasil supervisi

171. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 1 f
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W)
 Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"

172. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 1 f
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W)
 Koordinator pelayanan dan
 Pelaksana kegiatan UKM
tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa
upaya perbaikan

173. STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.2

174. POKOK PIKIRAN

175. ELEMEN PENILAIAN

176. ELEMEN PENILAIAN

177. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 2 a
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).
1. Jadwal pemantauan
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal

178. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 2 a
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).
 PJ UKM,
 koordinator pelayanan dan
 pelaksana :
pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan dan jadwal

179. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 2 b
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat
bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri
dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan

180. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 2 b
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
 Kepala Puskesmas
 PJ UKM,
 koordinator pelayanan dan
 pelaksana :
pembahasan hasil pemantauan hasil
capaian kegiatan UKM

181. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 2 c
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
 Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

182. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 2 c
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
 PJ UKM,
 koordinator pelayanan dan
 pelaksana :
pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan

183. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 2 d
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program
dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan
atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

184. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 2 d
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program
dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
Tidak ada

185. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 2 e
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W)
Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan.

186. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 2 e
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W)
PJ UKM , koordinator
pelayanan, pelaksana
kegiatan, sasaran, LP dan
LS
informasi penyesuaian rencana kegiatan

187. STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3

188. POKOK PIKIRAN

189. ELEMEN PENILAIAN

190. ELEMEN PENILAIAN

191. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 8 3 a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R).
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi
dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1.6.1.a, 2.1.1.c,
2.6.1.a, 2.6.2.a,
2.6.3.a, 2.6.4.a,
2.6.5.2, 2.7.1.b,
4.1.1.a
4.2.1.a
4.3.1.a
4.4.1.a
4.5.1.a

192. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 8 3 b
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
1.2.4.a
2.6.1.e
2.6.4.e
2.6.5.e
2.7.1.f
2.8.3.b

193. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 3 b
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.

194. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 3 b
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
kegiatan mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
• Koordinator
pelayanan dan
• pelaksana kegiatan

195. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 3 c
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan
lintas program. (D,W)
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program
minimal terdiri dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan

196. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 3 c
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan
lintas program. (D,W)
kegiatan mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
• Penanggung jawab
UKM
• Koordinator
pelayanan

197. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 3 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
kegiatan mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
• Penanggung jawab
UKM
• Koordinator
pelayanan

198. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 3 d
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
• Penanggung jawab
UKM
• Koordinator
• Pelaksana

199. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 3 e
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
• Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

200. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 3 f
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
• Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap
laporan kinerja Puskesmas

201. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 3 g
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
• Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

202. STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.4

203. POKOK PIKIRAN

204. ELEMEN PENILAIAN

205. ELEMEN PENILAIAN
REGULASI
2 8 4 a
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
1. SK tentang penilaian kinerja
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja

206. SK Penilaian Kinerja

207. SK Penilaian Kinerja Puskesmas
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI BENING
KABUPATEN BUANA MAKMUR
NOMOR ………….......
TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

208. SK Penilaian Kinerja
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja diperlukan
perangkat untuk menilai efektivitas dan efisiensi
penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a; perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Puskesmas Sungai Bening
Kabupaten Buana Makmur tentang tentang Penilaian
Kinerja Puskesmas

209. SK Penilaian Kinerja
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 Tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak
Menular
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan
Pencegahan Penyakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada SPM Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk
Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, Dan Pelayanan Kesehatan Seksual
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis

210. SK Penilaian Kinerja
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUSKESMAS SUNGAI BENING
KABUPATEN BUANA MAKMUR TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN
PUSKESMAS
KESATU : Dilakukan Supervisi oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk mengawasi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang dapat dilakukan secara terjadwal;
KEDUA : Supervisi sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang
sedang melaksanakan kegiatan.
KETIGA : Supervisi sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mencakup
aspek administratif, sumber daya, pencapaian kinerja program, dan
teknis pelayanan. Pengawasan dilakukan apabila ditemukan adanya
ketidaksesuaian, baik terhadap rencana, standar, peraturan perundang-
undangan maupun berbagai kewajiban sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
KEEMPAT : Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan

211. SK Penilaian Kinerja
KELIMA : Pemantauan sebagaimana dimaksud pada diktum KEEMPAT yaitu
pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
KEENAM : Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja
berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM yang telah dikumpulkan
untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah
ditetapkan.
KETUJUH : Semua pembiayaan yang berkaitan dengan Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Buana Makmur,
maupun anggaran lain yang sah;
KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

212. SOP Penilaian Kinerja

213. SOP Penilaian Kinerja
Pengertian Penilaian Kinerja adalah proses untuk melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja berdasarkan
indikator kinerja yang sudah ditetapkan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan penilaian kinerja
Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas Sungai Bening Kabupaten Buana Makmur Nomor
........ tentang Penilaian Kinerja
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis
5. Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :...... tentang Indikator Kinerja
Langkah - langkah 1. Penanggungjawab UKM dan Pelaksana UKM mengidentifikasi indikator kinerja yang menjadi
tanggungjawabnya
2. Pelaksana UKM mencatat capaian indikator kinerja yang menjadi tanggungjawabnya setiap bulan,
menganalisis dan melaporkannya secara berjenjang
3. Data kinerja digunakan sebagai bahan pembahasan pada lokakarya mini bulanan maupun tribulanan
4. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan capaian kinerja Puskesmas untuk dikirim ke Dinas Kesehatan
setiap 6 bulan dalam form penilaian kinerja Puskesmas
Unit terkait 1. PJ UKPP
2. PJ UKM Essensial Essensial dan Pengembangan Pengembangan
3. PJ Jaringan dan Jejaring Puskesmas Puskesmas
4. PJ Manajemen Manajemen Puskesmas

214. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 4 a
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun
(R, D, W).
Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
pembahasan kinerja

215. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 4 b
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W).
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM

216. ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Penggalian informasi terkait :
2 8 4 b
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W).
Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai

217. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 4 c
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota

218. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 4 d
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Kewajiban dinkes,
sepanjang Puskesmas
mengumpulkan laporannya
(2.8.4.d = 10)

219. DOKUMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
2 8 4 e
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

220. www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes
@ditjenyankes
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta Selatan
TERIMA KASIH