Caratteristiche ecografiche del nodulo tiroideo.

1. Massimiliano Andrioli
ECOGRAFIA DEL NODULO TIROIDEO
- STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO -
CLASSIFICAZIONE AACE/ACE/AME

2. ENDOCRINOLOGIAOGGI

4. Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 affrontano:
• epidemiologia
• valutazione clinica e diagnostica
• ecografia tiroidea
• agoaspirato tiroideo
• valutazione di laboratorio
• radionuclidi (scintigrafia)
• gestione e terapia
• nodulo tiroideo in gravidanza
• nodulo tiroideo in età pediatrica
INTRODUZIONE
Primo obiettivo escludere malignità: con ecografia e agoaspirato

5. Consente di individuare le principali caratteristiche morfologiche del
nodulo e sulla base di queste di stratificare il rischio di malignità del
nodulo.
ECOGRAFIA
Proposte tre classi di sospetto per malignità
Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%)
Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%)
Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%)

6. NODULO TIROIDEO: ASPETTI ECOGRAFICI

7. DEFINIZIONE
Lesione discreta all’interno del parenchima tiroideo, chiaramente
distinguibile dal tessuto tiroideo circostante, sia nei piani trasversali che
longitudinali (vs area pseudonodulare).
VALUTAZIONE ECOGRAFICA PER CIASCUN NODULO
Numero totale
Posizione
Rapporti con la capsula
Forma
Contenuto interno
Ecogenicità
Ecostruttura
Calcificazioni
Margini
Vascolarizzazione
Dimensione
(Durezza)
NODULO TIROIDEO: ASPETTI ECOGRAFICI

8. Lobo destro
Lobo sinistro
Istmo
Terzo superiore
Terzo medio
Terzo inferiore
Raramente lobo piramidale.
Più raramente ectopica mediana.
La localizzazione di una lesione tiroidea non ha alcuna rilevanza nella
diagnosi differenziale del tumore tiroideo.
Utile nell’identificazione e nel follow-up del nodulo.
POSIZIONE

9. Deformazione: capsula tiroidea è solo dislocata senza che la sua caratteristica
iperecogenicità appaia interrotta.
Infiltrazione capsulare: chiara interruzione dell’iperecogenicità capsulare a
livello del nodulo. (Molto sospetto per malignità, ma non necessariamente
invasione delle strutture circostanti).
Invasione dei tessuti adiacenti: più frequentemente nel caso di tumori
particolarmente invasivi (carcinoma anaplastico, linfomi tiroidei o metastasi
intratiroidee, carcinoma tiroideo differenziato avanzato).
RAPPORTI CON LA CAPSULA

10. DEFORMAZIONE CAPSULA

11. SUPERAMENTO CAPSULA PTC

12. Ovalare: diametro antero-posteriore inferiore al diametro trasversale
Rotondo: diametro antero-posteriore uguale al diametro trasversale
Taller-than-wide: diametro antero-posteriore maggiore del diametro trasversale
(altamente sospetto)
Irregolare: morfologia differente dalle precedenti (sospetto)
FORMA

13. TALLER THAN WIDE

14. Solido: contenuto liquido minore del 10% del volume nodulo
Misto prevalentemente solido: porzione liquida compresa fra il 10% ed il 50% del
volume nodulare
Misto prevalentemente liquido: parte liquida compresa fra il 50% ed il 90% del
volume del nodulo
Spongiforme: più della metà della lesione caratterizzata dall’aggregazione di più
micro-aree liquide (< 5 mm) intervallate e separate da sottili setti di tessuto solido
Cistico: parte liquida superiore al 90% del volume nodulare. Ulteriormente
suddivisi in: cisti pure/semplici (priva di setti interni) o cisti concamerate (con uno
o più setti interni). Talvolta, con deboli spots iperecogeni con moto browniano “
tempesta di neve (snow falls)”.
CONTENUTO INTERNO

15. NODULI MISTI

16. Marcatamente ipoecogeno: ipoecogena rispetto ai muscoli adiacenti
Ipoecogeno: ipoecogena rispetto al parenchima tiroideo
Isoecogeno: stessa ecogenicità del parenchima tiroideo
Iperecogeno: più ecogena del parenchima tiroideo
Anecogeno: completamente transonica (cisti fluide)
ECOGENICITA’

17. NODULO MARCATAMENTE IPOECOGENO

18. NODULO ISOECOGENO OMOGENEO

19. Omogeneo
Finemente disomogeneo
Marcatamente disomogeneo
Ecostruttura non è dirimente nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.
ECOSTRUTTURA

20. Foci iperecogeni, con o senza ombra posteriore, sia sparse nel parenchima tiroideo
(calcificazioni parenchimali) o all’interno di noduli, benigni e maligni (calcificazioni
intranodulari).
Microcalcificazioni: piccoli spots iperecogeni puntiformi (diametro <1 mm) privi di
ombra acustica posteriore. (Frequenti nei grossi tumori papillari, assenti nei piccoli
PTC, ma descritte anche nei noduli benigni).
Macrocalcificazioni: grandi (diametro >1 mm), grossolane (coarse) e spesso
associate ad ombra acustica posteriore. (Sia in noduli benigni ma di “vecchia data”
che in tumori tiroidei)
Calcificazioni periferiche ad anello: circondano il nodulo (ring o egg shell) e
possono essere complete od incomplete.
CALCIFICAZIONI

21. NODULO MISTO SPOTS IPERECOGENI

22. NODULO BENIGNO PTC

23. MACROCALCIFICAZIONI

24. Ben definiti/netti: chiara demarcazione dal tessuto circostante
Mal definiti/sfumati: assenza di chiara demarcazione dal parenchima tiroideo
adiacente
Regolari: contorni uniformi
Irregolari: contorni eterogenei. Ulteriormente definibili: acuminati (presenza di
una o più punte/spigoli sulla superficie dei margini) o lobulati (presenza di uno o
più convessità sulla sua superficie)
I tumori più frequentemente margini sfumati e/o irregolari (ma anche in benigni
e tiroiditi). Maggior variabilità inter-operatori.
Orletto ipoecogeno periferico (halo sign): completo, incompleto, sottile regolare,
spesso irregolare.
MARGINI

25. MARGINI SFUMATI

26. TIR 3 - PTC

27. Flusso valutabile con colorDoppler e con powerDoppler (più adatto per sua
maggior capacità di valutare il flusso nei piccoli vasi).
Assente: nessun o scarso flusso ematico
Perinodulare: nella periferia del nodulo, completa o parziale
Intranodulare: vascolarizzazione all’interno del nodulo
Peri-intranodulare: flusso in periferia ed all’interno del nodulo.
Può essere moderata (flusso ematico moderatamente accennato) o incrementata
(flusso ematico intenso).
La valutazione del flusso ematico di un nodulo ha un ruolo secondario nella
diagnosi differenziale del tumore tiroideo.
VASCOLARIZZAZIONE

28. PERI-INTRANODULARE

29. Nodulo va misurato nei suoi tre diametri: antero-posteriore, trasversale e
longitudinale.
Il rischio di malignità non cambia con la dimensione del nodulo. Inutile nella
distinzione tra lesioni maligne e benigne. Utile solo nella valutazione
dell’incremento dimensionale: aumento del 20% di un suo diametro (con un
aumento minimo di 2 mm in due diametri) od un aumento del 50% del suo
volume.
Opinione comune: neoplasie crescono più frequentemente di quelle benigne. Ma
la maggior parte dei noduli tiroidei benigni può crescere nel tempo ed un PTC
può presentare dimensioni stabili per anni.
Se particolarmente rapido (non per aumento del liquido): neoplasia aggressiva
(MTC, anaplastico o linfoma tiroideo).
DIMENSIONI

30. NODULO INVARIATO - PTC

31. ELASTOSONOGRAFIA
Elastosonografia = palpazione elettronica.
Nuova tecnica ecografica in grado di fornire informazioni (oggettive e precise)
sulla durezza di un nodulo. Video
Elastografia non sostituisce l’ecografia ma fornisce informazioni complementari
(in merito alla durezza di un nodulo) soprattutto nei noduli citologicamente
indeterminati.

32. PTC

33. Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%):
- prevalentemente cistici (> 50%) non associati a segni ecografici di sospetto.
- spongiformi isoecogeni, confluenti o con alone regolare.
Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%):
- modicamente ipoecogeni o isoecogeni, ovalare/rotondo, margini lisci o mal definiti
- vascolarizzazione intranodulare, elevata rigidità elastosonografica,
macrocalcificazioni o calcificazioni ad anello completo (egg shell), spots
iperecogeni di incerto significato.
Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%):
Noduli con almeno uno dei seguenti caratteri:
- marcata ipoecogenicità.
- margini spiculati o microlobulati.
- microcalcificazioni.
- forma taller-than-wide.
- evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

34. ANAMNESI E CLINICA

35. Noduli con diametro < 5 mm:
Non eseguire FNC (basso rischio clinico), anche se ecograficamente sospetti.
Monitoraggio ecografico.
Noduli con diametro tra 5 e 10 mm:
Nei noduli tiroidei ad alto rischio di malignità valutare se FNC o stretto follow-up
ecografico in base al contesto clinico ed alla preferenza del paziente.
FNC consigliato se: lesioni sottocapsulari o paratracheali, linfonodi sospetti,
sospetta diffusione extratiroidea, familiarità positiva per K tiroideo, sospetto clinico
(es. disfonia).
Noduli tiroidei ad alto rischio di malignità: FNC se diametro > 10 mm
Noduli tiroidei a rischio intermedio di malignità: FNC se diametro > 20 mm
Noduli a basso rischio di malignità: FNC se di dimensioni > 20 mm ed in progressivo
aumento dimensionale/sospetto clinico.
AGOASPIRATO

36. REFERTO ECOGRAFIA

37. PTC

38. MTC

39. ANAPLASTICO

40. LINFOMA

41. PEI

42. METASTASI RCC

43. NODULO RETROSTERNALE

44. LIPOMA RETROSTERNALE

45. FNC - RESIDUO TIMICO

46. FNC - NODULI TIROIDITE

47. REFERTI ECOGRAFIE

48. TAKE HOME MESSAGE
Ecografie della tiroide se ne fanno tante, forse troppe..
Non vi accontentate, fatele fare da chi se occupa
quotidianamente..

49. GRAZIE PER L’ATTENZIONE