[Ringkasan] 1. Dokumen membahas tentang regulasi dan standar proses akreditasi rumah sakit meliputi pengaturan komite/tim, pelatihan dan orientasi, rapat, dokumen bukti, dan peraturan perundang-undangan terkait. 2. Dijelaskan pula tentang penyusunan program kerja komite/tim yang meliputi monitoring dan evaluasi, rapat, pelatihan, orientasi, supervisi, evaluasi mutu, sosialisasi, dan pelaporan. 3. Dokumen memberikan contoh format

2. 2
POKOK BAHASAN
PENDAHULUAN
ACUAN PERATURAN
MENYUSUN REGULASI
DOKUMEN BUKTI
PENUTUP

4. 4
Rumah
Sakit
Regulasi
Implementasi
Survei Akreditasi
◉Dokumen bukti
◉Observasi
◉Wawancara
◉Simulasi
Peraturan
Perundang-undangan
◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
KARS
AKREDITASI

5. !" #$%&'()%*#$%&'+$ ,-.
/0()1 (&%1020/
/&%0()%03 /&%)320345
)3203403 67$10( 8)40.
9:;.<.=>.?@".6#ABAC@
# <@ D)'($.')E/)703 %&4)70+$ +&+)0$
(0(0.30+'01 %)E01 +0'$(A.2$+&%(0$
20F(0%./&%0()%03 +&%(0
/&%)3203403 G034.2$/&%4)30'03
+&H040$ 0I)03 %)E01 +0'$(
J@ D)'($.')E/)703 20(0./&%$K$303 ,-
G034.E0+$1 H&%70')"
!@ D)'($.+&E)0 +(0F E&2$+ G034.
E&70'+030'03 /%0'($' '&2L'(&%03
+)201 E&E/)3G0$ -M,.203.-N>.

6. O" #$%&'()%*#$%&'+$ ,)E01
-0'$( (&701 E&E0+($'03
'&/0()103 +(0F ,)E01
-0'$( (&%1020/ %&4)70+$
,)E01 -0'$( G034.
+)201 2$(&(0/'03".
6#AC@
#
C
<@ D)'($./&340P0+03 620/0( H&%)/0
H)'($.$+$03.FL%E I&'7$+5I&'7$+@.
J@ Q0+$7./&340P0+03 /&70'+03003
%&4)70+$A.+&/&%($ /&344)3003 R>#A.
I)I$ (03403A.70%03403 E&%L'L'A.
/&70'+03003 -B>A.277
• #$%&'()% ,-
• >0%0.>&E$E/$3 ,-.

7. gulasi
Implementasi
okumen bukti
bservasi
awancara
imulasi
Peraturan
Perundang-undangan
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen
KARS
AKREDITASI
nfirmasi

8. Regulasi
Implementasi
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
Dokumen Bukti

9. 9

10. 10

11. 11
AKREDITASI KARS
Telusur
Standar
proses
RUMAH SAKIT

12. Membangun sistem
Standar proses
Akreditasi
Tata Kelola Rumah Sakit
Tata Kelola Klinis
Telusur

14. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

15. 15
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS
UNDANG-UNDANG NOMOR 12 2011 TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

16. 16

17. 17

19. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

20. Peraturan Perundang-undangan !"!#!$ %&'!()'!* (&'()#+,
-!*. /&/)!( *0'/! $)1)/ -!*. /&*.+1!( ,&2!'! )/)/
"!* "+3&*()1 !(!) ditetapkan oleh lembaga negara atau
pejabat yang berwenang /&#!#)+ %'0,&")' -!*. "+(&(!%1!*
"!#!/ 4&'!()'!* 4&')*"!*.5 )*"!*.!*6
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 12
2011 TENTANG PEMBENTUKAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

21. BAB III
JENIS, HIERARKI, DAN MATERI MUATAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
Pasal 7
(1) Jenis dan hierarki Peraturan Perundang-undangan terdiri atas:
a. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945;
b. Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat;
c. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang;
d. Peraturan Pemerintah;
e. Peraturan Presiden;
f. Peraturan Daerah Provinsi; dan
g. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota.
21

22. 22
Pasal 8
(1) Jenis Peraturan Perundang-undangan selain sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (1) mencakup peraturan yang ditetapkan oleh
Majelis Permusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan
Perwakilan Daerah, Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Badan
Pemeriksa Keuangan, Komisi Yudisial, Bank Indonesia, Menteri,
badan, lembaga, atau komisi yang setingkat yang dibentuk dengan
Undang-Undang atau Pemerintah atas perintah Undang-Undang,
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, Gubernur, Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, Bupati/Walikota, Kepala
Desa atau yang setingkat.

24. 24
KEPUTUSAN PANGLIMA TENTARA NASIONAL INDONESIA
Nomor Kep/685/IX/2013
tentang
PETUNJUK ADMINISTRASI TENTANG ADMINISTRASI UMUM TNI

25. 25
PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2 0 1 7
TENTANG
NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN DINAS DI LINGKUNGAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

26. 26
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA
NOMOR 94 TAHUN 2016
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTAR

27. 27
PERATURAN BUPATI BANJAR
NOMOR 3 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
BUPATI BANJAR

28. PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNHAS
NOMOR 1/UN4.26/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UNHAS

29. 29

30. 30

32. 32
adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
serta media yang digunakan dalam
komunikasi.

33. 33
­ Peraturan Direktur
­ Keputusan Direktur
­ Instruksi Direktur
­ Surat Edaran Direktur
­ SPO
­ Perjanjian

34. 34
v Surat Biasa;
v Surat Keterangan;
v Surat Perintah;
v Surat Izin;
v Surat Kuasa
v Surat Undangan;
v Surat Panggilan;
v Memorandum;
v Pengumuman

35. 35
PASTIKAN
u Format Sesuai Tata Naskah
u Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan
u Ada Referensi

36. 36

37. 37
Pengertian Peraturan adalah naskah
dinas yang berlaku dan mengikat secara
umum, bersifat mengatur.

38. 38
Keputusan adalah naskah dinas yang
memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur

39. 39
PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional/teknis.
Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk
peraturan dan sebagai lampiran peraturan tersebut.

40. 40
ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang
menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
!

41. Yang dimaksud dengan standar prosedur
operasional adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
!!"##"$%%&
'()(* +,"-.(/",

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46
PPI 1 EP 1
MFK 3 EP 1
Prognas

47. 47

48. 48

49. v Pendahuluan
v Gambaran umum RS
v Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
v Struktur Organisasi RS
v Struktur Organisasi Unit Kerja
v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan
Ø Uraian Tugas
Ø Tanggung jawab
Ø Wewenang
v Tata Hubungan Kerja
v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
v Pelaporan Djoti Atmodjo

50. Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Tata Laksana
Djoti Atmodjo

51. Djoti - Atmodjo
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-
masing ruang
STANDAR SDM
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh
kegiatan dalam unit kerja

52. 52

53. Djoti - Atmodjo
­Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

54. RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN

55. 55

56. 56
Komite Medik
Komite
Keperawatan
Komite Etik
Komite Mutu &
KP Komite K3 Komite PPI
Komite Rekam
Medis
Tim Farmasi
danTerapi Komite PKRS
Tim PONEK Tim PPRA

57. 57
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

58. 58

59. 59
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Pedoman Kerja

60. PROGRAM KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS
D. ORIENTASI
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN

62. 62
Peraturan
perundangan-
undangan
v Pelatihan dan orientasi
v Rapat
v Kertas kerja
v SPK RKK
v KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
v Asesmen awal
v Ringkasan pulang
v Rujukan
v Supervisi

63. 63
?" -&E)0 +(0F
E&E/&%L7&1 &2)'0+$
203.E&E010E$ (&3(034
10' +&%(0 '&P08$H03
/0+$&3 203.'&7)0%40A.
8)40.20/0( E&38&70+'03
(0344)34 80P0H3G0
E&7$32)34$ 10' /0+$&3".
6#AC@
#
C
D)'($./&70'+03003 /&70($103 (&3(034
10' 203.'&P08$H03 /0+$&3
• ;&/070 2$'70(
• -(0F ,-

64. 64
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
v Bukti pelaksanaan orientasi khusus
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
v Bukti pelaksanaan orientasi umum
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

65. Djoti - Atmodjo
PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU
HARI
KE
M A T E R I WAKTU METODA PENANGGUNG
JAWAB

66. 66

67. Djoti - Atmodjo
NOTULEN RAPAT
HARI, TANGGAL BULAN TAHUN
NO. POKOK BAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN

68. 68

69. 69
!"#$#% &#%'"('(% )&*+ ,#"-.-/ 012/
+3 4-$(5*0(1'6*$#%#%6-1(%*'.'7*
8-$"(5*9(%**8#%'.*(.#.$#%
(:("*;(9(*9'.';"'%*$#9'.*9(%*
1#;#/(:(6(%*.#.-('*(<*
.($;('*9#%=(%*"<*9<*.($;('*
9#%=(%*%<*9'*$(1.-9*9(%*
6-8-(%*>"'5(6*8-=(*)&*?*!&*+*
9(%* )&*+3+*!&*?<*>4<
4 4#=-"(.'*6#%6(%=*'.'7*8-$"(5*9(%*8#%'.*
(.#.$#%*(:("*$#9'.*9(%*1#;#/(:(6(%*
.#.-('*(<*.($;('*9#%=(%*"<*9'*$(1.-9*9(%*
6-8-(%7*.#.-('*@A4@*+B3+7*6#/$(.-1C
+< A%6#=/(.'*(.#.$#%*(:("*(9("(5*/#D'#:*
9(%*D#/'E'1(.'*2"#5*F&G&7*9#%=(%*;(/(E*
H*6(%9(6(%=(%*F&G&*;(9(*(.#.$#%*
(:("*1#;#/(:(6(%
I< 5(/-.*.#"#.('*9("($*:(16-*I?*8($*
B< ;#"(1.(%((%*;(.'#%*/(:(6*8("(% 9#%=(%*
;#%J(1'6*(1-6*H%2%*1/2%'.7*(.#.$#%*
(:("*9';#/K(5(/-'*.#6#"(5*+*>.(6-<*
K-"(%
?< ;#"(1.(%((%*;(.'#%*/(:(6*8("(%**
9#%=(%*;#%J(1'6*1/2%'.7*(.#.$#%*(:("*
9';#/K(5(/-'*.#6#"(5*B*>6'=(<*K-"(%
+L
M
L
,N
,0
,,

70. 70
!" #$%&'()*+&,-.%)/%0%%0&&+/+1&
2(3.%4&$%0&2-0+/&%/-/3-0 %5%.&
$+/+,.+0&3-$+/"&67189
7 :()*+&$%.%3 ;<&*-0*%0= ,-.%)/%0%%0 +/+1&
2(3.%4 $%0&2-0+/ %/-/3-0 %5%. $+/+,.+0 3-$+/
$-0=%0 3-*>$- ?#;
!" #$%&'()*+&,-.%)/%0%%0&&+/+1&
2(3.%4&$%0&2-0+/&%/-/3-0&%5%.&
$+/+,.+0&)-,-@%5%*%0"&67189
7 :()*+&$%.%3 ;<&*-0*%0= ,-.%)/%0%%0 +/+1&
2(3.%4 $%0&2-0+/ %/-/3-0 %5%. $+/+,.+0
)-,-@%5%*%01&$-0=%0 3-*>$- ?#;
!" #$%&'()*+&)-*-@.+'%*%0&)-.(%@=%&
$%.%3&3-.-0=)%,+&%/-/3-0
%5%."&67189&&
7 :()*+ $%.%3 ;< )-*-@.+'%*%0 )-.(%@=% $%.%3
3-.-0=)%,+ %/-/3-0 %5%. 6%..>%0%30-/%91
*-@3%/() 3-3'-@+)%0 )-,(*(/%0 $%.%3
@-0A%0% %/(4%0

71. Asesmen awal medis dan keperawatan
Asesmen ulang
Asesmen tambahan
Asesmen Gizi
Asesmen pelayanan bedah
Asesmen pelayanan anestesi
Laporan operasi
Laporan anestesi
Form transfer
Form rujukan
Form ringkasan pulang
Form ringkasan pulang IGD
Asesmen kebutuhan edukasi
Form edukasi

72. 72
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

73. 73
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
Dokumen bukti
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

74. Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)

75. 75
◉ Triage
◉ Asesmen dokter dan perawat
◉ Progress notes
◉ Nursing notes
◉ Formulir transfer / rujukan

76. 76
◉ Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
◉ Asesmen khusus/tambahan
◉ Asesmen awal perawat
◉ Asesmen kebutuhan edukasi
◉ Form edukasi
◉ Progress notes
◉ Nursing notes

77. 77
◉ Asesmen bedah
◉ Asesmen pra anestesi
◉ Informed consent
◉ Asesmen pra induksi
◉ Induksi
◉ Monitoring status fisiologis
◉ Pemulihan
◉ Laporan operasi dan anestesi
◉ Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

79. Regulasi
Implementasi
Peraturan
Perundang-undangan KARS
AKREDITASI
Survei
Akreditasi
◉ New proses akreditasi
◉ New Sismadak
◉ New ReDOWSKo

80. Regulasi
Implementasi
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
Dokumen Bukti

81. SEMOGA
BERMANFAAT