El Dr. Josep M Cancio, geriatra de BSA, és l'autor d'aquesta presentació sobre vitamina D (a qui, quan i com) feta durant el X Update d'Osteoporosi per a metges d'Atenció Primària.

1. Dr. Josep M. Cancio Trujillo
Grup de treball Osteoporosi CAMFiC
Centre Sociosanitari El Carme, BSA,
Badalona, Barcelona
@OsteoporosisAP www.osteoporosis-ap.es
X UPDATE D’OSTEOPOROSI
PER A METGES D’ATENCIÓ
PRIMÀRIA
Auditori de la CAMFiC. Diputació 316, Barcelona.
1
Cas Clínic:
Vitamina D: A qui,
quan i com ?

2. 2
Enriqueta 84 anys acut
acompanyada de la
seva millor amiga
MOTIU DE
CONSULTA:
Acut a la consulta per
a debilitat muscular
generalitzada
ANTECEDENTS
A. PERSONALS:
NAMC.
Enol actiu 10 gr/d ANTECEDENTS PATOLÒGICS:
HTA. Dislipèmia. Úlcus gàstric. Portadora
MCP per a B AV Mobitz tipus II
Fx EDR fa 10 anys
CAS CLÍNIC

3. 3
MEDICACIÓ HABITUAL:
Enalapril 20mg/d Atorvastatina 80 mg/d Omeprazol 20 mg/d
VALORACIÓ GERIÀTRICA INTEGRAL:
Funcional: Índex de Barthel actual: 64/100 (deambula 50 m. amb caminadors i
supervisió, ajuda per vestir-se, per a la dutxa, per seure i aixecar-se i per al wc)
Índex de Lawton 4/8 (no assumptes bancaris, no fa servir mitjans de transport, no
confecciona menjars, no fa compres).
Cognitiu: SPMSQ de Pfeiffer: 5 errors. Valoració de l'estat emocional: (test de
Yesavage abreujat: positiu 10/15).
Social: vidua. Viu en Residència Privada. Té una filla, casada. Bona relació.
Comorbiditat: Índex de Charlson 0.
Síndromes geriàtrics: Polifarmàcia, incontinència vesical d'esforç, trastorn crònic
del son, depressió reactiva, deteriorament cognitiu lleu (possible
pseudodemència depressiva), caigudes de repetició / inestabilitat, eficiència
auditiva (sordesa neurosensorial).

4. 4
Quines proves
complementàries li
demanem ?

5. 5
PROVES COMPLEMENTÀRIES:
ANALÍTICA DE INGRESO:
Hematies .......................... * 3,23 10Exp12/L [ 3,8 - 5,3 ]
Hemoglobina ................... * 10,90 g/dL [ 12 - 16,1 ]
Hematocrit .................... * 32,00 % [ 35 - 47 ]
Volum corpuscular mig …........ * 98,50 fL [ 83 - 97 ]
_____________________________________________________________________________________
FÒRMULA LEUCOCITÀRIA, SANG
Mètode: Citometria/Citoquímica
Neutròfils cayats ................. 0,0 % [ 0 - 4 ] 0 cel/mm³ [ 0 - 500 ]
Neutròfils segmentats ............. 67,6 % [ 45 - 75 ] 4746 cel/mm³ [ 2500 - 7500 ]
Eosinòfils ........................ 4,1 % [ 1 - 6 ] 288 cel/mm³ [ 50 - 500 ]
Basòfils .......................... 0,5 % [ 0 - 1,2 ] 35 cel/mm³ [ 10 - 150 ]
Limfòcits ......................... 21,5 % [ 17 - 50 ] 1509 cel/mm³ [ 1000 - 4000 ]
FILTRAT GLOMERULAR ESTIMAT (ECUACIÓ CKD-EPI), SÈRUM
Filtrado Glomerular 96,00 mL/min/1,73 m2
_____________________________________________________________________________________________
BIOQUÍMICA BÀSICA, SÈRUM
Glucosa 8,14 mmol/L [ 3,89 - 5,83 ]
Fosfatasa Alcalina ................ * 263,51 U/L [ 40,12 - 150,32 ]
GGT ............................... * 4,84 uKat/L [ 0 - 0,6 ]
GGT ............................... * 290,34 U/L [ 0 - 35,99 ]
_____________________________________________________________________________________________
CALCI, SÈRUM
Calci ............................. * 8,32 mg/dL [ 8,72 - 10,4 ]
Albúmina .......................... * 2,60 g/dL [ 3,5 - 5 ]
Proteína .......................... * 5,39 g/dL [ 6,4 - 8,3 ]
____________________________________________________________________________________________
Calcio corregit a l’abúmina: 9.47 mg/dl

6. 6
Davant dels resultats la pacient ens comenta
si no caldria determinar els seus nivells de
vitamina D ?
A la seva amiga l’han receptat perquè la
tenia molt baixa.

7. 7

8. 8
Què cal conèixer sobre la fisiologia de la vitamina D?
La vitamina D és una vitamina liposoluble implicada en
la regulació del metabolisme fosfocàlcic.
Promou l'absorció del calci i del fòsfor necessària per a
una normal homeòstasi mineral òssia.
Actua como una hormona capaç d’activar i/o reprimir
diversos gens que poden explicar els seus efectes
pleiotròpics.

9. FONT PRINCIPAL
FONTS SECUNDÀRIES
PELL
7-DEHIDROCOLESTEROL
VITAMINA D3
(COLECALCIFEROL)
RADIACIO UV-B
PROCES TERMOSENSIBLE
DIETA
Vit D2 (ERGOCALCIFEROL) VEGETALS,SUPLEMENTS
Vit D3 (COLECALCIFEROL) PEIX BLAU I CARN
FETGE
1-25 (OH) 2 VIT D
(CALCITRIOL)
RONYÓ
25 (OH) VIT D
( CALCIDIOL )
25- HIDROXILASA
1 ALFA HIDROXILASA
AUGMENT REABSORCIÓ DE CALCI I FÓSFOR RENAL
ESTIMULA OSTEOBLASTE
AUGMENTA ABSORCIÓ INTESTINAL DE CALCI I FÓSFOR
9

10. ALIMENT UI grams % dosis dia
Oli de fetges de bacallà 1360 1 cullarada 360
Bagre/ peix gat 452 85 112,5
Salmó 360 100 90
Caballa 345 100 90
Sardina 250 50 70
Caviar 232 100 58
Tonyina 200 85 50
Anguila 200 100 50
Salami, pernil, embutit 62 100 16
Ous senser 20 -- 6
Fetge vaca 15 100 4
Lactics enriquits 52 100 13
Aliments riscs en vitamina D
Aliments base enriquits:
Llet, mantega, margarina i cereals
10

11. 11
Durant els últims anys, diversos estudis han relacionat la seva
deficiència amb l'aparició de múltiples patologies cròniques, com la
diabetis, la hipertensió, malalties cardiovasculars, malalties
inflamatòries, malalties autoimmunes i alguns tipus de càncer
(com el de colon, mama i pròstata), i han suggerit que els beneficis
de la vitamina D podrien estendre’s més enllà de la salut òssia.
Malgrat això no hi ha prou evidències per establir la seva eficàcia en la
prevenció de malalties cardiovasculars, el càncer o la disminució de la
mortalitat global.
Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, Reid IR. The effect of vitamin D
supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial
sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(4):307-
20.

12. 12
VITAMINA D (25-OH COLECALCIFEROL), SÈRUM
Resultat: * 4,25 ng/mL
PARATHORMONA INTACTA, SUERO
Resultado: 110 pg/mL
Calcio corregit a l’abúmina: 9.47 mg/dl
FILTRAT GLOMERULAR ESTIMAT (ECUACIÓ CKD-EPI),
SÈRUM Filtrado Glomerular 96,00 mL/min/1,73 m2
AST/GOT ........................... 24,60 U/L [ 0 - 34,19 ]
ALT/GPT ........................... 31,80 U/L [ 0 - 55,2 ]
Fosfatasa Alcalina ................ * 263,51 U/L [ 40,12 - 150,32 ]
GGT ............................... * 290,34 U/L [ 0 - 35,99 ]
Bilirrubina ....................... 0,42 mg/dL [ 0,2 - 1,2 ]
Fosfatasa Alcalina ................ * 263,51 U/L [ 40,12 - 150,32 ]

13. 13
D’aquesta manera, les concentracions de 25(OH)D permeten classificar
l’estatus de vitamina D.
Deficient
< 12 ng/mL < 30 nmol/L
Insuficient 12-20 ng/mL 30-50 nmol/L
Sucifient ≥20 ng/mL >50 nmol/L
Risc de Toxicitatb > 100 ng/mL > 250 nmol/L
Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency.
Lancet. 1998 ;351(9105):805-6).
LeFevre ML, LeFevre NM. Vitamin D Screening and Supplementation in
Community-Dwelling Adults: Common Questions and Answers. Am Fam
Physician 2018;97 (4):254-60.
Protocol d’indicacions per la mesura de vitamina D aprovat per
l’ICS

14. 14
25-OH-Vitam. D
FG > 60 ml/ min
PTH N / Lleument dismin
PTH >70 pg/ml
FG < 60 ml/min
( IRC estadi 3-5 )
Dèficit de vitamina D
Hiper-PTH secundari a
vitam. D
Hiper-PTH secundari
a IRC
Buscar etiologia
Dismin. 25(OH)D3 i
1.25(OH)2D3
Hipocalcèmia
Hiperfosfatèmia
Tractament

15. 15
Donats els valors de 25OH-calciferol, es pot dir
que la Enriqueta presenta un nivell deficitari de
vitamina D, sense altres alteracions
destacables a l’analítica, ni antecedents
personals de patologies que afectin l’absorció
i/o el metabolisme d’aquesta vitamina.

16. 16
El risc de fractura de maluc es va reduir amb la combinació de vitamina D
i calci
IC = intervalo de confianza; RECORD = Randomised Evaluation of Calcium or vitamin D (Evaluación con Distribución al Azar de Calcio o Vitamina D)
Adaptado de Boonen S, y cols.. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1415–1423
Vitamina D més calci vs. placebo
Reducció de risc = 0.82 (0.71, 0.94; P=0.0005)
Risc relatiu (IC 95%) de fractura de fèmur
Font
Chapuy, y cols., 1994
Dawson-Hughes, y cols., 1997
Porthouse, y cols. 2005
Estimació acumulada
(N=45,509)
A favor del
tractament
A favor del
placebo
Chapuy, y cols., 2002
Grupo del Estudio RECORD 2005
Grupo del Estudio WHI, 2006
0 2.00.5 1.0 1.5
Risc relatiu
IC 95%
0.71 (0.31, 1.64)
0.62 (0.36, 1.07)
1.14 (0.76, 1.73)
0.88 (0.72, 1.07)
0.74 (0.6, 0.91)
0.36 (0.02, 8.78)
45,509
pacients de
6 estudis

17. Adaptat de: Glillespie LD, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD007146.
• La suplementació amb vitamina D
redueix la tasa de caigudes (RR :0,69) en
persones institucionalitzades
• En persones de la comunitat redueix
el risc de caigudes en el cas de
hipovitaminosis D
Vitamina D i múscul: risc de caigudes

18. 18

19. 19
Els laboratoris de l’ICS, en els últims 5 anys s’ha triplicat la demanda,
observant-se una gran variabilitat entre els diferents territoris (16,36/1000
habitants - 40,75/1000 habitants) a l’any 2016.
Sent el cost total de les determinacions realitzades al 2016 en tots els
laboratoris de 848.214,15 €.
Les prescripcions d’envasos de colecalciferol també s’han quintuplicat en
els últims 5 anys

20. 20
Per tant, com que la
Enriqueta té confirmada
una deficiència de
vitamina D (nivells sèrics
de 25OH-calciferol <12
ng/mL) i donada la seva
institucionalització, té
augmentat el risc de
caigudes i de fractures,
caldria iniciar la
suplementació amb
vitamina D.

21. 21
Vitamin D and Bone Health: A Practical Clinical
Guideline for Patient Management. The National
Osteoporosis Society is the only UK

22. 22

23. 23
A España, per tradició i disponibilitat de presentacions
farmacèutics per a ús a dosis altes, la repleció de
vitamina D s'ha realitzat amb calcidiol, encara que de
forma unànime es considera que la suplementació amb
colecalciferol té una millor relació benefici/risc.
Per tant, indiquem iniciar el tractament amb
suplementació de vitamina D via oral: 16.000UI 3
cops/setmana/ 3-4 setmanes.
I posteriorment 16.000 UI/ set/3-4 set.
vitamina D via oral: 50.000UI setmana/ 6-8
setmanes.
I posteriorment 25.000 UI/ mensual/3mesos
La Enriqueta està conforme i abans de marxar
ens pregunta si caldrà continuar el
tractament molt de temps i si s’hauran de fer
noves analítiques?
Taylor J et al. Guidelines for the Treatment of Vitamin D
Deficiency and Insufficiency in Adults. NHS
Northantompshire; 2014
Aguilar del Rey FJ. Protocolo de tratamiento de la deficiencia de
vitamina D. Med Clin(Barc).2014;142(3):125-131.

24. 24
A Espanya, hi ha comercialitzats diferents fàrmacs
amb vitamina D:
-Colecalciferol (D3):
Deltius® Vials monodosi : 25.000 UI/2,5 ml
Solució oral (10 ml): 10.000 UI/1 ml
Divisum® 30 comprimits: 800 UI/comp
Videsil ® Vials monodosi 25.000 UI/1 ml
Vial monodosi 50.000 UI/1 ml
Vial monodosi 100.000 UI/1 ml
Vitamina D3 Kern Pharma® Solució oral (10 o 30 ml) 2.000 UI/1 ml
(200 UI=3 gotes)

25. 25
-Calcifediol (25-OH-D3):
Hidroferol ® Càpsules toves 16.000 UI/0,266 mg
Vials monodosi 16.000 UI/1,5 ml
Solució oral 6.000 UI/1 ml
(240 UI=1 gota)
Hidroferol choque® Vial monodosi 180.000 UI/1,5 ml
-Calcitriol:
Rocaltrol ® Capsules toves 15.000 UI/0,25 mg
Capsules toves 30.000 UI/0,50 mg
Equivalencies de interés:
• 1 ng/ml de 25(OH)D = 2,5 nmol/l
• 1 mcg de vitamina D3 equival a 40 UI
• 1 mcg de vitamina D2 equival a 60 UI www.aemps.gob.es/cima/publico/home.html

26. 26
La Enriqueta està conforme i abans de marxar
ens pregunta si caldrà continuar el tractament
molt de temps i si s’hauran de fer noves
analítiques?
Desprès d’iniciar un tractament de repleció amb
vitamina D es recomana monitoritzar les
concentracions sèriques de 25OHD, per valorar la
resposta al tractament fins ajustar dosi.
La determinació es pot fer cada 4 mesos, deixant
passar 4 setmanes de la última administració.
Un cop assolida una concentració suficient no es
recomana la determinació periòdica, encara que
sigui necessari el tractament de manteniment
amb suplementació.
Sattar N, Welsh P, Panarelli M, Forouhi NG. Increasing requests for vitamin D
measurement: costly, confusing, and without credibility. Lancet.
2012;379(9811):95-6.

27. 27
Què ha passat els
darrers anys?

28. 28
Una revisió de més de 100
revisions sistemàtiques i
metanàlisis, estudis observacionals
i assaigs controlats aleatoris
només va trobar un grapat de
relacions 'probables' entre les
concentracions sèriques de
vitamina D i els resultats clínics,
va concloure que la suplementació
amb vitamina D no augmenta la
densitat mineral òssia, ni
redueix el risc de fractures o
caigudes en adults grans.

29. 29
81 estudis
09/2017-02/2018
18 anys.
53.537
participants
VitD / no Vit D
Fxs:42
Caigudes:37
DMO: 41
Mark J Bolland, Andrew Grey, Alison Avenell. Effects of vitamin D
supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis,
and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 847–58

30. 30

31. 31
RECOMANACIONS PER LA MESURA DE LA VITAMINA D
ES RECOMANA MESURAR LA VITAMINA D:
Població amb patologies cròniques o tractaments que afecten l’absorció o
el metabolisme de la vitamina D:
Malaltia renal crònica severa (amb filtrats glomerulars baixos , grau IV o V)
Malaltia hepàtica crònica.
Osteoporosi
Patologia metabòlica òssia (sospita de raquitisme/osteomalàcia, Malaltia de
Paget).
Síndromes de malabsorció (Cirurgia Bariàtrica, Celiaquia, Malaltia de Crohn,
Fibrosi quística).
Pacients tractats amb medicaments que afecten l’absorció i/o el metabolisme de
la vitamina D com anticonvulsivants, glucocorticoides, antiretrovirals, antifúngics
o colesteramina.
Hipoparatiroïdisme o hiperparatiroïdisme.
Hipocalcèmia o hipercalcèmia / hiperfosfatèmia o hipofosfatèmia.
Valors inexplicablement elevats de fosfatasa alcalina sèrica.
Sospita de toxicitat: pacients que prenen altes dosis de vitamina D durant llargs
períodes de temps, amb alteracions analítiques (hipercalcèmia, inhibició de la
PTH) o simptomatologia associada.

32. 32
NO ES RECOMANA MESURAR VITAMINA D:
1.-Població general sense factors de risc: No hi ha cap evidència
que justifiqui la mesura de 25(OH)D.
2.-Població general amb factors de risc de presentar dèficit de vitamina D
sense patologies que afectin l’absorció i/o el metabolisme de la vitamina
D:
-Persones obeses (IMC≥30 kg/m2).
-Persones de pell fosca (originaris d’Àfrica, Carib o del Sud-est asiàtic).
-Persones amb poca exposició al sol (per raons culturals, d’estil de vida,
necessitats de protecció solar, etc.).
-Pacients institucionalitzats amb risc de fractures, història de caigudes o
fractures no traumàtiques i/o amb limitació de la mobilitat.

33. 33
3.-Monitorització del tractamentc.
No és necessària la monitorització de les concentracions de
25(OH)D durant el tractament, amb vitamina D excepte en
persones tractades per qualsevol indicació clínica, on la
concentració de vitamina D inicial era baixa (<12 ng/mL
(<30 nmol/L)) i on hi ha una malaltia subjacent que podria
tenir un efecte negatiu sobre l'absorció i/o metabolisme
senyalats Sattar N, Welsh P, Panarelli M, Forouhi NG.
Increasing requests for vitamin D measurement: costly,
confusing, and without credibility. Lancet. 2012;379(9811):95-6.
NO ES RECOMANA MESURAR VITAMINA D:

34. 34
Take home message
La funció biològica principal de la vitamina D es millorar el balanç
càlcic ossi. Però donada la amplia distribució de receptors de la
vitamina D i l’ enzim alfa-hidroxilasa es suposen altres efectes
extra-ossis.
Encara avui hi ha controvèrsia de quin son els nivells de
normalitat de 25(OH) vitamina D
Molts autors consideren òptims valors entre 30-45 ng/mL per una
correcta salut òssia i fins i tot superiors per beneficis no
esquelètics
Hi ha una alta prevalença de dèficit de vitamina D tan en
població general com en individus amb determinades patologies

35. 35
No es recomana el cribat poblacional , però si determinació
selectiva de pacients susceptibles de beneficiar-se d’aquest
tractament
Calen més estudis per comprovar els potencials efectes sobre
altres òrgans i sistemes
Les concentracions per suposar toxicitat son elevades, poc
freqüents i habitualment per error en la dosificació
Take home message

36. @OsteoporosisAP
Contacte:
osteoporosi@camfi
c.org