1. Gemma Rovira
R3 EAP Sardenya Barcelona
Desembre 2014

2. Contextualització
• L'osteoporosi (OP) és un trastorn progressiu i sistèmic, caracteritzat per una disminució en la
resistència de l'os causada bàsicament per:
• Deteriorament de la micro-arquitectura del teixit ossi
• Baixa densitat de massa òssia (DMO)
• En la joventut la formació d'os excedeix la resorció, però cap a la tercera dècada de la vida es
produeix una pèrdua progressiva de massa òssia.
• La fractura per fragilitat és el resultat clínic més rellevant en l'osteoporosi
• Les dones postmenopàusiques amb una fractura inicial tenen un risc substancialment major
de fractures posteriors.
• Per exemple, una dona amb una fractura vertebral té:
• RR 4,4 per a una nova FX vertebral
• RR 2,3 per a FX de maluc
• RR 1,4 per a FX de canell
• L'any 2000 es van registrar 9 milions de Fx osteoporòtiques a nivell mundial (1,6 milions de
maluc)  Despesa anual estimada de uns 20 milions de dòlars a EUA
• Espanya es troba en una zona d'incidència mitjana respecte de la resta d'Europa i Catalunya
concentra la major part d'incidència dins de l'estat.

4. Case finding ?
Identificació oportunista:
• Fractura prèvia
• Factors de risc clàssics o influïts en el índex FRAX
2 estratègies possibles:
- Fer servir la DMO com a llindar
d’intervenció
- Avaluar risc absolut de fractura als 10 anys
(FRAX)

6. Llindar diagnòstic: igual per tots!
Llindar d’intervenció (tractament): varia a
cada país!...Quan tractem??

7. Factors de risc:
• Sexe (dones> homes).
• Edat (a partir dels 65 anys cada 5 anys es produeix un
augment del risc de fractura del 20-40%.).
• Raça (<DMO en població blanca i asiàtica).
• Menopausa precoç (<40 anys) i deficiència d'estrògens en la
premenopausa.
• Baix pes (IMC <20 kg / m2)
• AP de fractures prèvies per traumes lleus.
• AF de primer grau Fx per fragilitat (especialment matern amb
fractura de maluc)
• Sedentarisme.
• Tabac.
• Alcohol.
• Alt recanvi ossi (increment dels nivells dels marcadors ossis).
• Diabetis (especialment diabetis tipus 1).
• Entitats associades a baixa massa òssia: certes malalties o
ingesta d'algun medicament (taula 3).

8. A qui testem?
• Dones > 65 anys.
• Dones postmenopàusiques < 65 anys amb 1 o mes factors de
risc de fractura.
• Dones que durant la transició menopàusica presenten factors
de risc: com baix pes, fx prèvia o ús de medicació d'alt risc.
• Homes > 70 anys d'edat o més.
• Homes < 70 anys amb factors de risc per a fractures.
• Adults amb fractures per fragilitat òssia.
• Adults amb malalties o medicació que pot associar-se
• Qualsevol persona en tractament, per monitoritzar l'efecte
d'aquest.

9. Dentell d’intervenció

10. Medició de risc
• Amb la intenció d'estimar el risc de fractura que presenta un
individu s'han desenvolupat diverses eines d'estimació com:
• L'índex Fracture (risc de fractura a 5 anys, dones
postmenopàusiques caucasianes)
• FRAMO (escala de risc de fractura a 2 anys en dones,
fonamentalment de maluc)
• OSTEORISK (dones amb osteoporosi a Llatinoamèrica)
• FRAX de l'OMS (www.shef.ac.uk/frax)
• QFractureScores (per a població del Regne Unit).

11. Índex FRAX
• Utilitat en AP per detectar grups d'alt risc  instrument d'ajuda en la
presa de decisions de tractament
• No és una eina de diagnòstic, calcula % a 10 anys per “ fx maluc” i
“major fx” (Major Osteoporotic Fractures): maluc, vertebral clínica,
canell i húmer proximal.
• Homes i dones de 40 a 90 anys
• Amb o sense DMO
• Taules per a diferents països
• No dona punts de tall
• Cada país estableix el seu punt de tall d’intervenció
• Totes les dades fins el moment coincideixen en que infravalora el risc
de fractura.
• FRAX és per pacients no tractats, per ajudar a decidir quan tractar

14. Tenim el FRAX…i ara
que??

15. Interpretació FRAX
• Alt risc: es pot tractar sense DXA
• Risc entremig: Fer DXA i actuar en funció de DMO
• Baix risc: no es necessària DXA ni tractament
• USA: Intervenció quan hi ha Fx previa o Risc Fx major > 20% i
de femur > 3% . Tractar si T-score > - 2,5
• Europa (seguint recomanacions UK): punts de tall segona
edat.

17. Avantatges FRAX
• Us en Ap (ràpid i senzill)
• Desmitifica el us de DXA en el càlcul del risc de Fx i pot ajudar a
decidir a qui demanem DXA i a qui no.

18. Limitacions FRAX
• Alguns factors de risc per a fractures no estan inclosos:
• Deficiència de vitamina D
• Caigudes
• Activitat física
• Marcadors de remodelat ossi
• Tractaments previs per osteoporosi
• Fàrmacs com els anticonvulsius, inhibidors de l'aromatasa ,
deprivació d'andrògens…
• No considera columna lumbar (només accepta el coll femoral).
• No considera ni el nombre ni la gravetat de les fractures vertebrals.
• No considera la dosi, ni la durada de l'exposició amb corticoides,
tabac i alcohol.

20. Tractament
L'objectiu terapèutic fonamental no és augmentar la massa òssia,
sinó evitar l'aparició de fractures
• Estils de vida:
• Exercici físic: reducció del 12% del risc de caigudes i un 19% el
nombre d’elles
• Eliminar obstacles (alfombras, bany mal adaptat) y els riscs tant
intrínsecs, com extrínsecs i mediambientals de caiguda.
• Eliminar medicacións que limitin o afectin als òrgans dels sentits o de
l’equilibri (ansiolítics, betabloquejants).
• Abandonar tabac i alcohol.
• Dieta.

21. 1. Calci
• L'absorció del calci intestinal depèn del ph gàstric (millor en ph
àcid) i de la presència d'aliments.
• Absorbim un 20-30 % del calci de la dieta. Aquest tant per cent
disminueix a partir dels 50-60 anys.
• El dèficit de calci s'associa a un augment compensador de la
PTH que provoca un augment de la resorció òssia
• Per tant el calci té un paper antiresortiu

22. 2. Vit D
• Paper sobre metabolisme ossi:
• ↑ absorció Ca i P
• ↓ PTH
• Estimula l’osteoblast
• Disminueix risc caigudes: millora la funció muscular i l’equilibri
• 16.000 U de calciferol oral (Hidroferol amp®) / setmana durant 4
setmanes normalitza vitD en el 96% dels pacients en 1 mes.
• Seguir amb 1 ampolla/15 días o al mes.
• La vitamina D sense associar calci no redueix la incidència de Fx per
fragilitat (revisión Cochrane)
• Els suplements de calci i vitamina D redueixen d'incidència de Fx
vertebrals i de maluc en dones > 65a postmenopausiques amb aport
inadequat o institucionalitzades.

23. 3. Bifosfonats
• Inhibeix osteoclast -- evitant així la reasorció òssia.
• L’absorció per via oral és baixa (<10%) i disminueix amb els
aliments ( 30 minuts abans d’esmorzar, no tornar al llit, amb
aigua)
• A dosis altes inhibeixen la mineralització de l’os i el cartílag.
• Alendronat / Risedronat son els únics bifosfonats que han
demostrat reduir el risc de Fx maluc front placebo

24. 3. Bifosfonats
• Contraindicacions
• Hipocalcemia
• Insuficiència renal severa (ClCr< 30ml/min)
• No poder estar en posició erecta almenys 30 minuts (pacients
amb elevat risc de aspiració)
• Efectes adversos
• Esofagitis, dolor abdominal, dispèpsia...
• Hipocalcèmia (18%)
• Osteonecrosi de mandíbula: osteomielitis crònica d’evolució lenta
i tòrpida que no té curació
• Fractura atípica (fèmur)

26. 4. SERM
• Modulador selectiu del receptor estrogènic
• Agonista estrogènic a nivell ossi i cardiovascular
• Antagonista estrogènic a nivell mamari i uterí
• Redueix la resorció òssia i incrementa la densitat mineral òssia
• Disminueix risc FV
• No demostrada la reducció del risc a FNV
• Primera línea si no bona tolerància a Bifosfonats

27. 4. SERM
• Efectes Secundaris:
• Augment de rampes, risc TVP
• Fogots, augment incidència pòlips endomedrials benignes
• Hiperplàsia endometrial (raloxifé)
• Contraindicacions:
• Embaràs, m. Tromboembòlica
• Insuf renal greu
• Càncer de mama i càncer d´endometri.

28. 5. Ranelat estronci
• Fàrmac d’acció dual (↓ resorció i ↑ formació)
• Mecanismes implicats
• Activació del receptor sensor de Ca → ↑OPG i ↓RANKL
• Altres receptors catiònics
• Disminueix el risc de FV
• Disminueix el risc de FNV

29. 5. Ranelat estronci
• Efectes adversos:
• DRESS: reacció cutània ± fallida multiorgànica
• Augment del risc de malaltia TEV
• Augment del risc de cardiopatia isquèmica no mortal

30. 6. Calcitonina
• Reducció Fx vertebrals radiològiques (30%); no
disminució del risc de Fx no vertebral
• Via d'administració difícil (intranasal)
• Efectes adversos a nivell local: rinitis, epistaxis, rinitis
ulcerativa…
• Baixa adherència per efectes adversos, inclús en el
assaig clínic (abandonament del 60% de les pacients
als 5 anys)
• Cost bastant superior als bifosfonats

32. 2na línea: Osteoformadors
(Teriparatida y PTH)
• PTH de forma intermitent estimula la formació òssia.
• PTH de forma continua té un efecte catabòlic
• Disminueix el risc de FV
• Disminueix el risc de FNV (no inclou maluc)
• Efecte reversible: Una vegada suspès tractament s’ha de
continuar amb un bifosfonat.
• Formes de comercialització:
• Forsteo: Teriparatida (Preu: 400€/mes)
• Temps màxim tractamente: 24 mesos
• Valorar calcèmia sèrica i urinària als 1,3 i 6 mesos.

33. • Indicacions:
• Dones amb OP establerta
• Dones amb risc molt alt de fractura (DXA < -4 o < -3 amb Fx o
altres factors de risc)
• Dones i homes amb corticoteràpia i alt risc de fractura
• Contraindicacions:
• Hipercalcèmia
• Hiperparatiroïdisme
• Radioteràpia òssia
• Malaltia de Paget
• Augment de les fosfatases alcalines
• Insuficiència renal greu

34. Denosumab
• Anticós monoclonal totalment humà IgG2
• “Mimetitza la OPG” : bloqueja la producció i funció dels
osteoclastes.
• Inhibeix de forma reversible la resorció òssia
• Inici ràpid: redueix els marcadors de remodelat òssi
detectable als 3 dies i augmenta la DMO durant el primer mes
de tractament.
• Bona adherència terapèutica

38. Resumint....
• Cribatge:
• Població > 50 a. avaluar risc amb FRAX sense DMO
• Si Fx per fragilitat demanar DMO
• Diagnòstic:
• < 50 anys utilitzar Z score -2 per dx osteoporosis/risc elevat
• T-score -2.5 coll femoral/fémur total…. Lumbar
• Comprovar nivells de calcidiol i PTH.
• Avaluar risc fx (FRAX)
• Tratar si:
• Fx vertebral o maluc per fragilitat
• FRAX/ DXA amb llindar d’intervenció
• Individualitzar el fàrmac segons cost, comoditat, pacient…
• Revaluar tractament a los 3-5 anys