Conferència presentada a la Jornada Estratègica de l'Hospital de Campdevànol (Ripollès) el 27 de març de 2015

1. Avenços
en
Ges*ó
Clínica
(blog)
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica
i
les
pràc*ques
clíniques
de
valor
Jordi
Varela
Setena Jornada Estratègica
27 de març de 2015

2. 2
La
ges*ó
clínica
moderna
1. Els
fonaments
de
la
ges*ó
clínica
2. Els
valors
de
la
ges*ó
clínica
3. Les
pràc*ques
clíniques
de
valor
4. Inicia*ves
professionals
“Triple
Aim”
2
27/3/15
2
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

3. 3
Els
fonaments
de
la
ges*ó
clínica
3
1
27/3/15
3
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

4. Els fonaments de la gestió clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richar Bohmer
Harvard Business School
Valors
Triple
aim
Right
Care
Promoure
canvis
27/3/15
4
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

5. Els fonaments de la gestió clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Valors
27/3/15
5
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

6. Shannon Brownlee
Lown Institute
Right
Care
27/3/15
6
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els fonaments de la gestió clínica
L'editora
del
BMJ,
Fiona
Godlee
(editora
del
BMJ):
"Així
com
la
medicina
basada
en
l'evidència,
o
la
seguretat
clínica,
han
estat
els
moviments
de
les
dècades
anteriors,
combatre
l'excés
és
una
manifestació
contemporània
d'un
desig
ancestral:
no
fer
mal
quan
el
que
volem
és
sanar”.
"Com
que
la
majoria
de
pràc*ques
clíniques
no
han
estat
mai
contrastades
cien^ficament,
quan
algú
hi
ha
posat
el
nas,
ha
resultat
que
moltes
d'elles
no
oferien
un
bon
balanç
entre
danys
i
beneficis,
i
sinó
fem
un
repàs
a
algunes
ac*vitats
clíniques
que
havent
estat
de
"solera",
en
el
moment
que
s'han
avaluat
seriosament,
han
estat
tombades
com:
amigdalectomies,
histerectomies,
lobotomies
frontals,
mastectomies
radicals,
artroscòpies
de
genoll
per
a
les
artri*s,
cribatge
radiològic
per
al
càncer
de
pulmó,
inhibidors
de
la
bomba
de
protons
per
a
les
úlceres
d'estómac,
tractament
hormonal
de
la
menopausa,
quimioteràpia
d'alta
dosi
per
al
càncer
de
mama,
etc".

7. Shannon Brownlee
Lown Institute
Right
Care
27/3/15
7
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els fonaments de la gestió clínica
El
malbaratament
en
ges*ó
clínica
segons
George
Halvorson
Chairman
and
CEO
Kaiser
Permanente
25%
$0,5tn/$2,0tn

8. Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Triple
aim
27/3/15
8
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els fonaments de la gestió clínica

9. Richar Bohmer
Harvard Business School
Promoure
canvis
1. Aplicar
de
manera
rigorosa
les
millors
pràc*ques
2. Abordar
els
processos
complexos
amb
mecanismes
prova-­‐error
3. Aprendre
de
l’ac*vitat
diària
27/3/15
9
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els fonaments de la gestió clínica

10. 10
Els
valors
de
la
ges*ó
clínica
10
2
27/3/15
10
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

11. 11
11
L’univers
de
la
clínica
L’univers
del
pacient
L’univers
de
la
ges*ó
clínica
Els valors de la gestió clínica
27/3/15
11
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

12. L’univers
de
la
clínica
Influència
del
professionalisme
27/3/15
12
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els valors de la gestió clínica

13. Influència
del
professionalisme
Disponibilitat
de
recursos
27/3/15
13
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els valors de la gestió clínica

14. The
Surgical
Signature
27/3/15
14
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els valors de la gestió clínica
Influència
del
professionalisme
Disponibilitat
de
recursos

15. ! Les
preguntes
que
generaran
assaigs
clínics
estan
massa
pressionades
per
la
indústria
! Hi
ha
obscuran*sme
en
la
publicació
d’inves*gacions
amb
resultats
nega*us
o
poc
concluients
! Hi
ha
confusió
en
la
interpretació
de
resultats
cien^fics
per
part
de
la
població
en
general
i
dels
professionals
en
concret
! Existeixen
canvis
con*nuats
en
la
definició
de
malal*es
sense
comptar
amb
base
cien^fica
suficient,
amb
l’objec*u
d’aportar
milions
de
nous
pacients-­‐consumidors
al
sistema
L’univers
de
la
clínica
Evidència
cien^fica
Influència
del
professionalisme
Disponibilitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
27/3/15
15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els valors de la gestió clínica

16. 16
Noves
malal*es,
noves?
"Al
llarg
de
la
història
de
la
medicina
sempre
hi
ha
hagut
gent
sense
escrúpols
que
ha
furgat
en
la
por
ancestral
al
pa*ment
i
a
la
mort,
i
ha
fet
diners
venent
remeis
d'eficàcia
dubtosa.
L'aparició
del
pensament
cien^fic
va
fer
creure
que
la
pràc*ca
mèdica
deshonesta
havia
quedat
enterrada,
però
lluny
d'això,
l'estratègia
de
l'engany
s'ha
adaptat
als
nous
temps
amb
la
venda
de
malal*es
inexistents
i
amb
tot
el
desplegament
terapèu*c
i
comercial
que
d'això
se'n
deriva."
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

17. Evidència
cien^fica
Disponibilitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
Sobrediagnòs*c
27/3/15
17
Influència
del
professionalisme
Imaginem
un
iceberg
en
període
de
glaciació
Parts
ocultes
d’avui
suraran
demà,
però
altres,
tot
i
surar,
seguiran
ocultes,
perquè
hauran
quedat
cobertes
per
noves
capes
de
gel
Els valors de la gestió clínica
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

18. 18
18
Augment
de
la
incidència
+80%
Millora
del
pronòsGc
+35%
Estabilitat
mortalidad
poblacional
ajustada
-­‐3%
Augment
de
complicacions
de
tractament
+71%
Evolució
de
les
principals
variables
1998-­‐2006
a
EUA
A
propòsit
de
l’embolisme
pulmonar
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

19. 19
19
" EsGmar
el
risc
amb
escales
de
criteris
clínics
(Wells
score*)
combinat
amb
nivells
sanguinis
de
Dimer-­‐D
" Reservar
CTPA
només
per
a
pacients
amb
risc
intermedi
o
alt
" UGlitzar
sistemes
experts
en
la
peGció
de
CTPA
que
conGnguin
informació
basada
en
el
risc
combinat
" Indicar
gammagraZa
pulmonar
de
venGlació-­‐perfusió
(VQ
scan)
o
d’eco-­‐Doppler
per
a
pacients
amb
baix
risc
" Considerar
la
possibilitat
de
no
anGcoagular
alguns
pacients
amb
embolisme
pulmonar
subsegmentari
Qué
s’hauria
de
fer
per
pal·∙liar
el
sobrediagnòsGc?
A
propòsit
de
l’embolisme
pulmonar
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

20. ! La
taxa
de
càncer
de
mama
a
França
ha
augmentat
de
56,3
per
100.000
el
1980
a
90,9
el
2010,
sense
cap
impacte
a
la
mortalitat
específica.
! De
cada
37
ressonàncies
magnè*ques
cerebrals,
en
una
es
descobrirà
una
anomalia
vascular,
amb
un
risc
de
mort
o
d’ictus
del
14%
a
5
anys,
i
un
tractament
quirúrgic
amb
un
risc
del
37%
de
mort
o
d’ictus.
! En
un
estudi
poblacional
canadenc
s’ha
observat
que
a
les
zones
acomodades
la
taxa
de
càncer
de
*roides
és
4
vegades
superior
al
de
les
zones
pobres,
sense
cap
impacte
a
la
mortalitat
específica.
27/3/15
20
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Els valors de la gestió clínica
Evidència
cien^fica
Disponibilitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
Sobrediagnòs*c
Influència
del
professionalisme

21. Evidència
cien^fica
Disponiblitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
Els valors de la gestió clínica
27/3/15
21
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Sobrediagnòs*c
Influència
del
profesionalisme
Atenció
centrada
en
la
preferència
dels
pacients

22. Evidència
cien^fica
Disponiblitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
Els valors de la gestió clínica
27/3/15
22
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Sobrediagnòs*c
Influència
del
profesionalisme
Atenció
centrada
en
la
preferència
dels
pacients
Entrevista
mo*vacional
i
decisió
compar*da

23. Evidència
cien^fica
Disponiblitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
Els valors de la gestió clínica
27/3/15
23
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Sobrediagnòs*c
Influència
del
profesionalisme
Atenció
centrada
en
la
preferència
dels
pacients
La
decisió
clínica
compar*da
és
cosa
de
dos

24. 24
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

25. Evidència
cien^fica
Disponiblitat
de
recursos
Habilitats
clíniques
Els valors de la gestió clínica
27/3/15
25
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela
Sobrediagnòs*c
Influència
del
profesionalisme
Atenció
centrada
en
la
preferència
dels
pacients
Incorporar
l’opinió
del
paciente
a
les
GPC

26. 26
La
conversa
tranquil·∙la
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

27. 27
27
27/3/15
27
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

28. 28
Les
pràc*ques
clíniques
de
valor
28
3
27/3/15
28
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

29. 29
Medicaments
de
poc
valor
Sobreradiació
per
proves
d’imatge
innecesàries
Medicalització
excessiva
de
la
prevenció
Sobretractament
Tests
de
laboratori
redundantes
Hospitalitzacions
potencialment
evitables
Reingressos
relacionatss
clínicament
Seguretat
clínica
Errore
mèdics
Tecnificació
inapropiada
del
final
de
la
vida
Recomanacions
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

30. 30
30
Do not do
recommendations
30
12 sociedades científicas
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

31. 31
31
31
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

32. 32
Incia*ves
professionals
“Triple
Aim”
32
4
27/3/15
32
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

33. 33
L’equip
de
Pronovost
va
reduir
les
bacterièmies
i
infeccions
de
catéter
de
2,7
a
0
per
mil
dies
amb
un
protocol
sistemà*c,
però
tant
senzill
com
el
següent:
" Rentat
de
mans
" Precaucions
quirúrgiques
" Neteja
de
la
pell
amb
clorhexidina
" Evitar
la
via
femoral
" Re*rar
catèters
el
més
aviat
possible
33
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

34. 34
Algunes
especialitats
estan
revisant
guies
i
protocols,
concentrant-­‐se
no
només
en
l’evidència,
sinó
a
més
intentant
esbrinar
quines
actuacions
milloren
resultats
clínics
i
donen
més
confort
als
pacients
34
27/3/15
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

35. Meta-anàlisi de tres
assaigs clínics amb 2.364
participants, en els que es
va demostrar que els
pacients que havien tingut
criteris restrictius a la
indicació de la transfusió
havien mostrat, de manera
significativa, menys
síndroms coronaris, menys
hemorràgies, menys
infeccions bacterianes i
menys mortalitat que els
que s’havien transfós amb
criteris més liberals.
27/3/15
35
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

36. Medical
Overuse
és
la
provisió
de
serveis
clínics
quan
els
riscos
de
causar
efectes
indesitjables
excedeixen
els
dels
seus
beneficis,
quan
les
millores
que
es
poden
aportar
són
inapreciables
o
quan
es
creu
que
els
pacients
rebutjarien
l'actuació
si
es*guessin
ben
informats.
El
concepte
Medical
Overuse
inclou
tant
el
sobrediagnòs*c
com
el
sobretractament.
El
sobrediagnòs*c
és
el
fenomen
que
passa
quan
les
persones
són
diagnos*cades
de
malal*es
que
mai
els
causarien
símptomes
ni
els
escurçarien
la
vida.
El
sobretractament
pot
esdevenir
com
a
conseqüència
del
sobrediagnòs*c,
però
també
per
actuacions
terapèu*ques
fú*ls,
amb
escassa
evidència
de
causar
beneficis,
amb
indicacions
forçades
o
per
accions
clarament
excessives
per
a
les
expecta*ves
d'un
pacient
en
concret.
27/3/15
36
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela

37. 37
37
27/3/15
37
Els
valors
de
la
pràc*ca
clínica.
J.
Varela