formulir ijin klinik

1. PT. MERIAL INSAN MEDIKA
Jl. Dewi Sartika No. 312 A, Cawang, Jakarta Timur, Telp. 021-22837347
Email : merialinsanmedika@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : ABD HALIK MALIK
Alamat : Jl. Saharjo GG Rahayu Nomor 15, RT 001 RW 007, Kelurahan
Manggarai Selatan, Kecamatan Tebet, Kotamadya Jakarta Selatan
No. Telp / HP : 0811140303
Nama Perusahaan : PT. Merial Insan Medika
Jabatan : Dokter Praktek Klinik Merial Health
Bidang Usaha : Jasa Bidang Kesehatan
Jenis Usaha : Klinik, Apotik dan Laboratorium Kesehatan
Sub-jenis Usaha : -
Dengan ini menyatakan Bersedia Sebagai Penanggung Jawab Klinik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik yang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku Dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.
Jakarta, 7 Juni 2018
ABD HALIK MALIK
(Penanggung Jawab)

2. PT. MERIAL INSAN MEDIKA
Jl. Dewi Sartika No. 312 A, Cawang, Jakarta Timur, Telp. 021-22837347
Email : merialinsanmedika@gmail.com
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KERJASAMA
DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN KRAMAT JATI
Nama : Abd Halik Malik
Jabatan : Penanggung Jawab
Nama Klinik : Klinik Pratama Merial Health
Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 312 A, RT 009 RW 004
Kelurahan Cawang
Kecamatan Kramat Jati
Kotamadya Jakarta Timur
Telp : 021-22837347
Dengan ini menyatakan bersedia bekerjasama dengan Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi
Jakarta Timur dan Puskesmas Kecamatan Kramat Jati, dalam penyediaan tenaga dokter atau
tenaga kesehatan lain untuk kegiatan pelayanan kesehatan dalam situasi bencana, KLB,
pengobatan massal dan kegiatan lainnya.
Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, 7 Juni 2018
Kepala Puskesmas Kecamatan Kramat Jati
Kota Administrasi Jakarta Timur
Dr. Winarto
NIP. 198102242006041003
Klinik Pratama Merial Health
Abd Halik Malik
Penanggung Jawab
Mengetahui
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur
Drg. Iwan Kurniawan, M.Si., M.H.Kes.
NIP. 196801141993121001