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心臟植入性電子儀器(CIED )護理照護指引- 手術中護理照護_20130907北區
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心臟植入性電子儀器(CIED )護理照護指引- 手術中護理照護_20130907北區

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  • 1. CIED術中照護 台大心導管室技術護理師 丁寶珠 2013/09/07
  • 2. 為何要裝CIED PPM  房室傳導阻斷(AV Block) 病竇症候群(SSS) 有心衰竭症狀而藥物治療無效的阻塞性肥厚性心肌病變 (HOCM) 惡性迷走反射症候群致心搏過慢 因服用藥物造成心搏過慢而導致心臟功能喪失或不穩定, 而無法以其他醫療方式矯正時。 2°AVB CAVB SSS
  • 3. 為何要裝CIED ICD 心室頻脈或心室顫動 VT/VF VT Torsade de Pointes VF
  • 4. 為何要裝CIED CRT-P/CRT-D 嚴重鬱血性心臟衰竭(CHF)併有心室內傳導阻滯,如完 全性左側束枝傳導阻斷,以致藥物控制效果不佳
  • 5. CIED的種類 Low Voltage 單腔型pacemaker :AAIR、VVIR 雙腔型pacemaker :DDD、DDDR、DDDRP 三腔型pacemaker :CRT-P High Voltage 單腔型ICD-VR 雙腔型ICD-DR 三腔型CRT-D
  • 6. 術前評估 過去病史 過敏史 用藥紀錄 身高、體重、生命徵象(體溫) 檢驗報告(ECG、INR 、Cr…)
  • 7. 準備室 病人姓名、生日、基本資料 病歷(含舊病歷) 同意書 抗生素是否已施打 家屬陪同
  • 8. 準備室 查看戒指、手錶、眼鏡、假牙、 指甲油及貴重物品是否取下 皮膚準備 手術衣 尿套 維持靜脈輸液管路暢通
  • 9. 檢查室 說明處置過程 上檢查檯平躺,固定,保暖 心電圖、體外血氧、血壓監測 O2使用,戴上紙帽,手術部位墊 看護墊 壓克力頭罩,貼上電刀迴路板
  • 10. 病患準備
  • 11. 電刀迴路板及電刀機 2013/9/1811
  • 12. 病患準備前給予止痛藥物 止痛:Fentanyl(0.05mg) IM stat 副作用:眩暈、思睡、噁心、嘔吐顫抖、低血壓、 不安、焦慮、心律不整、抑制心智。 鎮靜:1% Propofol(10mg/kg/hr) IVG 副作用:投予部位疼痛、低血壓、心搏徐緩、暫時 性的窒息、噁心、嘔吐、頭痛、靜脈炎。 局部麻醉:2% Lidocaine(400mg/20mL/vial) SC 副作用:不安、瞻妄、眩暈、嗜睡、嘔吐、麻痺感、 震顫、心搏過慢、血壓降低、休克。 2013/9/1812
  • 13. 協助醫師準備用物 2013/9/1813
  • 14. 用物準備 血管攝影包(大治療碗*1,小治療碗*5,彎盆*1) 21號刀片(圓) 丟棄式無菌血管攝影用大巾(治療車大巾*1,大洞巾*1) 刀柄 棉棒 無齒鑷(小) 20cc空針*2,18G針頭*1,23G針頭*1 有齒鑷 紗布(10片)1~2包 無齒鑷 透明膠膜(OP-site)10x12cm 敷料剪 普通點滴套 組織剪 3 way(視需要) 開創器 5 way(視需要) 持針器 壓力轉換圓頂(Dome)(視需要) 眼科鉗(直) 壓力連接管(視需要) Kelly止血鉗(直) 機罩*1,大機罩*1 Kelly止血鉗(彎) 電刀線 蚊鉗(直) 永久型心律調節器組 蚊鉗(彎) 3-0 Dexon縫合線*1,4-0 Nylon縫合線*1,2-0 silk縫合 線*1
  • 15. 用物準備 2013/9/1815
  • 16. 病患慣用手 曾經或計劃進行乳房切除術或是放射線治療 鎖骨骨折或是肩膀脫臼的病史 鎖骨下靜脈狹窄 留置中央靜脈導管 (如PICC line, central line) 洗腎瘻管 植入側的選擇
  • 17. 消毒&鋪上無菌大單 2013/9/1817
  • 18. 準備無菌區 醫師刷手、穿上無菌 衣 X光機罩上無菌機罩 無影燈罩上無菌機罩 閒雜人員勿進 2013/9/1818
  • 19. TIME-OUT 2013/9/1819 所有工作人員共同執行 病人 術式 部位 文件 設備 植入物 抗生素
  • 20. 局部麻醉 2013/9/1820
  • 21. 靜脈選擇 頭静脈 (Cephalic vein) 優點 : 手術操作安全 幾乎無併發症 較無長期裝置而導線斷裂 靠近節律器口袋 (pocket) 鎖骨下靜脈(Subclavian vein) 優點 : 易於操作 缺點 : 較可能氣胸 可能有導線斷裂的可能
  • 22. 2013/9/1822 靜脈解剖相關位置
  • 23. Pocket Formation 2013/9/1823
  • 24. 將sheath (導引鞘) 連同dilator (擴張套管)一起順著 guide wire 送入血管內,再將dilator和 guide wire 一同移除。 2013/9/1824 ?
  • 25. 2013/9/1825 在X光透視下將lead置入右心房或(和) 右心室或(和)冠狀靜脈。
  • 26. 測試:注意vital sign 2013/9/1826
  • 27. Lead正確接上generator, 放入預先做好的口袋中並縫合。 2013/9/1827
  • 28. 再次確認位置
  • 29. 清潔傷口後加壓覆蓋 2013/9/1829
  • 30. 離開檢查室前 確認pacemaker功能正常 測量Vital sign
  • 31. 術中照護問題 幽閉恐懼症:害怕 疼痛:肢體痛,傷口痛,腰酸 背痛 頭暈,嘔吐,意識改變 解尿 胸悶
  • 32. 執行過程中安撫病患 2013/9/1832
  • 33. 對於心室傳導阻斷的病人,考慮先裝暫時性節律 器。 換電池前,先了解原機型及導線狀態(unipolar 或bipolar),以準備相應裝置。 換電池病人若無自身心律,應先裝暫時性節律器。 病人裝置雙腔型節律器時,若為AF,可以考慮 cardioversion,回復竇性節律;若病患為 chronic AF,則不適合裝置雙腔型節律器。 其他注意事項
  • 34. 術中合併症 與中央靜脈置入相關:氣胸、血腫 心律不整:AF 、VT 、 VF 心臟破裂或填塞 心律調整器失能 房室傳導完全阻斷 藥物過敏
  • 35. CRT注意事項  確認以下特材通過健保事前審查,否則不給付 LV Delivery System CRT-P (CRT-D)Device LV Pacing Lead  因病人已是LBBB,過程中若RBBB就會CAVB,可考慮先貼 上TCP或放RV Lead 當backup pacing  病人因心衰竭容易喘,常無法平躺太久,要控制輸液量  因術式較久,flush用的NS中加Heparin以減少血栓產生  Wedge Berman或JR4注射顯影劑找出要置放的Vein(注意 CS dissection)
  • 36. ICD DFT test 注意事項 病人需sedation 體外電擊器正確安裝並充電 (VF不可sync) 誘發VF時,若ICD無法成功去顫, 需立即使用體外電擊器去顫 監控BP/SpO2
  • 37. Thanks your attention~