Dokumen tersebut memberikan definisi rekam medis sebagai keterangan tertulis tentang identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa, dan perawatan pasien. Dokumen tersebut juga menjelaskan tujuan, kegunaan, syarat penulisan, bentuk, isi, pengolahan data, dan penyimpanan rekam medis di rumah sakit untuk mendukung pelayanan kesehatan dan administrasi.

2. DEFINISI
Rekam Medik ialah :
keterangan yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang,
laboratorium, diagnisis segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, da
pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat
Baik buruknya rumah sakit (kredibilitas) dinilai dari
baik buruknya catatan medik
Sangat penting artinya bagi rumah sakit
Harus diisi dengan lengkap

3. TUJUAN REKAM MEDIK
Tujuan rekam medik adalah :
Untuk menunjang tercapainya tertip administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit
KEGUNAAN REKAM MEDIK
• Aspek administrasi
• Aspek medis
• Aspek hukum
• Aspek keuangan
• Aspek penelitian
• Aspek pendidikan
• Aspek dokumentasi

4. KEGUNAAN REKAM MEDIK SECARA UMUM
• Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga
kesehatan lain dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien
• Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
• Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit

5. • Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien
rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya
• Menyediakan data khusus yang sangat
berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan

6. • Sebagai dasar dalam perhitunga biaya
pembayaran pelayanan medik pasien
• Menjadi sumber yang harus
didokumentasikan, serta sebagian bahan
pertanggungjawaban dan laporan

7. SYARAT PENCATATAN REKAM MEDIK
1. CORRECT
• Benar, mencatat sebenarnya sesuai dengan apa
yang dilihat, diamati maupun diperiksa
• Sahih atau valid, diberikan oleh ahlinya atau mereka
yang berwenang, memberikan informasi yang
relevan dengan keadaan yang sebenarnya

8. 2. COMPLETE
• Lengkap dalam ketentuan administratif, data-data
yang tidak diisi harus ada keterangannya, semua
data entry harus dicatat tanggal dan jam serta
diberi paraf dan nama terang
• Lengkap dalam uraian segala tindakan diagnostik
sampai dengan terapi, baik terapi medik mapun
bedah : apa, mengapa, dimana, bilamana, dan siapa
(oleh siapa) serta bagaimana hal tersebut diberikan
pada pasien

9. 3. CLEAR
• Catatan harus jelas, mudah dibaca
• Uraian harus jelas, medah dimengerti
4. RECENT (UP DATE)
• Harus segera dibuat
• Harus segera dilaporkan, karena Rekam Medik
harus segera diserahkan paling lambat 2 x 24 jam
setelah pasien pulang

10. BENTUK CATATAN
1. CATATAN YANG BERSIFAT KOLEKTIF
Berupa buku register yang biasa diperlukan :
• Buku register penerimaan pasien rawat jalan
• Buku register pelayanan pasien rawat jalan
• Buku register penerimaan pasien rawat inap
• Buku register pelayanan pasien rawat inap
• Buku register persalinan/abortus
• Buku register pembedahan
• Buku register tindakan/terapi/diagnostik
• Buku register pemeriksaan laboratorium

11. 2. CATATAN YANG BERSIFAT INDIFIDUAL
• Catatan yang mendokumentasikan segala
tindakan medik yang diberikan kpada
seorang pasien
• Dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien serta petugas catatan medik

12. ISI REKAM MEDIK DASAR
• Ringkasan masuk dan keluar
• Anamnese dan pemeriksaan fisik
• Lembaran grafik
• Perjalanan penyakit, perintah dokter, dan pengobatan
• Catatan perawat dan bidan
• Hasil pemeriksaan penunjang (lab//Ro)
• Resume keluar
• Lembaran kontrol istimewa
• Laporan anestesi dan laporan operasi
• Riwayat kehamilan, catatan dan laporan persalinan
• Identikasi bayi
• Persetujuan pengobatan/tindakan medis

13. PENGOLAHAN DATA MEDIS
1. CODING
yaitu membuat kode diagnosis berdasarkan klasifikasi
penyakit (ICD IX) yang berlaku, pembedahan berdasarkan
klasifikasi Coding (ICD X) agar mempermudah
pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan
dalam bentuk kode
2. INDEXING (Pembuatan Index) :
• Index Rawat Jalan, Index Rawat Inap
• Index Diagnosis
• Index Operasi
• Index Dokter

14. PENYIMPANAN REKAM MEDIK
Sistim penyimpanan catatan medik ada 2 cara yaitu:
1. SENTRALISASI
adalah penyimpanan Rekam Medik seorang pasien
dalam satu kesatuan baik poliklinik maupun rawat inap
Keburukan Cara Sentralisasi ialah :
• Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani
rawat jalan dan rawat inap
• Tempat penerimaan pasien harus 24 jam

15. Kebaikan Cara Sentralisasi ialah :
• Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan
penyimpanan
• Efisiensi biaya untuk peralatan dan ruangan
• Tata kerja dan peraturan mengenai pencatatan
medis mudah distandarisasi
• Mudah menerapkan sistim unit record

16. 2. DESENTRALISASI
Rekal Medik pasien dibedakan antara Rekal Medik
poliklinik dan rawat inap. Rekal Medik rawat inap
disimpan pada tempat yang terpisah dengan Rekal
Medik rawat jalan
Keburukan Cara Desentralisasi ialah :
• Duplikasi pembuatan Rekal Medik
• Biaya dan ruangan lebih banyak
Kebaikan Cara Desentralisasi ialah :
• Efisiensi waktu, pelayanan lebih cepat
• Beban kerja pegawai lebih ringan

17. HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI PEMILIHAN
SISTIM :
• Tenaga terampil sangat terbatas
• Kemampuan dana rumah sakit
Penyusunan Buku Catatan Medik Pada Rak Catatan
Medik ialah :
1. Penyimpanan menurut nomor
2. Sistim nomor langsung
3. Sistim angka akhir
4. Sistim angka tengah

18. TERIMAKASIH
By: @HameliaJ