Moderne behandeling osteoporose
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Moderne behandeling osteoporose

on

  • 735 views

Moderne behandeling osteoporose, presentatie van Prof. Dr. P. Geusens op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.

Moderne behandeling osteoporose, presentatie van Prof. Dr. P. Geusens op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.

Statistics

Views

Total Views
735
Views on SlideShare
727
Embed Views
8

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

3 Embeds 8

http://www.stichtingiwo.nl 3
http://harmen.stichtingiwo.mxmm.nl 3
http://stichtingiwo.nl 2

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Moderne behandeling osteoporose Moderne behandeling osteoporose Presentation Transcript

  • Moderne  behandeling     van  osteoporose   Prof  P  Geusens,  MD,  PhD     Maastricht  UMC  &  UHasselt  MUMC&UHasselt  
  • Fractuurpreven>e  bij  50-­‐plussers:     een  5-­‐stappenplan  Case  finding   Risico  evalua1e   Differen1eel  diagnose   Therapie   Follow  up  1/  Recente  fractuur   Medische  geschiedenis   Compliance  2/  Klinische  risicofactoren   Klinisch  onderzoek   Toleran1e  zonder  recente  fractuur   Laboratorium  onderzoek   Efficiën1e   Duur  van  therapie   DXA   Overleg   Beeldvorming  van  WK   Leefs1jl   Klinische  risicofactoren   Calcium  en  vitamine  D   Medica1es  (PO,  IV,  SC)   Valpreven1e   MUMC&UHasselt   www.CBO.Nl
  • Fracture  Rates,  Popula>on  BMD  Distribu>on  and  Number  of  Fractures    (in  NORA)   Siris,  E.  S.,  et  al.  Arch  Intern  Med  2004  164:1108-­‐12,  
  • Postmenopausal  women     with  a  clinical  fracture  (n=354)  (%)   Osteoporosis: 41% Clinical risk factors: 61% Fall risk factors: 86%UHasselt  azMaastricht   Van Helden, JBJS, 2008
  • Independent  predictors  of  fracture  risk  at  specific  sites  in  women   and  men  without  osteoporosis  at  the  femoral  neck   Incorporated in the Garvan Fracture Risk Calculator http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk/MaastrichtUMC  &  UHasselt   Nguyen,  JCEM,  2007,  955  
  • Moderne  behandeling     voor  fractuurpreven>e   Prof  P  Geusens,  MD,  PhD     Maastricht  UMC  &  UHasselt  MUMC&UHasselt  
  • Wie  behandelen?   50-­‐plussers                CBO  NHG                2011  2012  •  Medica>e   –  Osteoporose  (T<-­‐2.5)      x  x   –  Wervelfractuur,  ona]ankelijk  van  BMD     •  ≥  50  jaar        x     •  ≥  60  jaar          x   –  Osteopenie  met  andere  risicofactoren  x   –  Ziekten/medica>es  met  fractuurrisico  x  x      •  Valpreven>e     –  bij  vallers          x  x  MUMC&UHasselt  
  • Wanneer  starten?  
  • Mechanical  loading  influences    mesenchymal  stem  cell  (MSC)  differen>a>on  MUMC  &  UHasselt     Ozcivici, E. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 50–59
  • Associa>on  between  altered  physical  ac>vity   and  bone  development   n=833  men,  24  yrs  old,  5  yr  follow  up   Nilson, JBMR, 2012, 1206
  • Five-­‐year  changes  in  cor>cal  CSA  and  trabecular  volumetric  BMD  of  the  >bia  according  to  changes  in   physical  ac>vity   CSA: cross-sectional area Nilson, JBMR, 2012, 1206
  • Case  finding:   2  klinische  uitgangssitua>es  1.  Pa>ënt  met  recente  fractuur   •  preven>e  van  volgende  fractuur  2.  Pa>ënt  met  risicofactoren  zonder  recente   fractuur   •  preven>e  van  1ste  fractuur  MUMC&UHasselt  
  • Es>mated  age-­‐standardized  distribu>on  of  incident  low-­‐trauma   fractures  by  risk  category  (BMD  and  prior  fracture)  for  men  and   women  50–90  yr  of  age.   Repeat  fractures:  24%                          40%  azMaastricht  &  UHasselt         Langsetmo,  JBMR,  2009,  1515  
  • DE  FRACTUURPOLI  
  • Most  subsequent  fractures  occur  within  short   term  amer  a  first  fracture  Repeat Repeat Post-hip fracturevertebral fractures non-vertebral Lindsay, JAMA, 2001 Van Geel, ARD, 2008 azMaastricht  &  UHasselt         Von Friedendorf, JBMR, 2008
  • Number  of  past  fractures:  0,  1,  2,  >2   and  10  yr  fracture  risk     (women,  70  jr,  60  kg,  170  cm)    10 yr fracture risk GARVAN Van Geel et al. Maturitas 2010
  • Eisman,  JBMR,  2012,  2039  
  • Fracture  Liaison  Service  •  A  high  propor>on  of  secondary  fractures  can   be  prevented  by  appropriate  management  •  An  ini>al  fracture  in  an  at-­‐risk  person  is   sufficient  grounds  to  require  a  full  evalua>on   –  BMD   –  fracture  risk  assessment  •  If  not  contraindicated,  ini>a>on  of  treatment   for  underlying  bone  fragility   Eisman,  JBMR,  2012,  2039  
  • An>resorp>ve  treatment  effects  (summary  hazard  ra>o  [HR],   95%  CI)  for  composite  nonvertebral  fracture  outcomes   Six: hip, pelvis, leg, wrist, humerus, and clavicle Mackey, JBMR, 2011, 2411
  • HET  BELANG  VAN  HET  HERKENNEN  VAN  WERVELFRACTUREN  
  • Densitometric  vertebral  fracture  assessment  (VFA)    
  • Specificity  and  nega>ve  predic>ve  value  of  VFA   vs  X-­‐rays   1.00 Specificity Negative Specificity and negative predictive value 0.90 predictive value 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 L5 L4 L3 L2 L1 T12 T11 T10 T9 T8 T7 T6 T5 T4 Vertebral levelChapurlat  RD,  et  al.  Osteoporos  Int.  2006;17(8):1189-­‐1195.  
  • 4   jan  
  • 2  bon
  • Indica>e  voor  beeldvorming  van  de  wervels   VFA/RX  •  Bij  klinisch  vermoeden  van  wervelfractuur   –  Anamnese   –  Kliniek  •  Bij  aanwezigheid  van  risicofactoren   –  Recente  niet-­‐wervelfractuur   –  Risicofactoren   •  Score  >3   •  Medica>es/ziekten  
  • Case  finding:   2  klinische  uitgangssitua>es  1.  Pa>ënt  met  recente  fractuur   •  preven>e  van  volgende  fractuur  2.  Pa>ënt  met  risicofactoren  zonder  recente   fractuur   •  preven>e  van  1ste  fractuur  MUMC&UHasselt  
  • Es>mated  age-­‐standardized  distribu>on  of  incident  low-­‐trauma   fractures  by  risk  category  (BMD  and  prior  fracture)  for  men  and   women  50–90  yr  of  age     (CaMos  study,  n=  2179  men  and  5269  women,  !yr  follow  up)   First  fractures:  76%                          60%  azMaastricht  &  UHasselt         Langsetmo,  JBMR,  2009,  1515  
  • Risicofactoren  voor  het  optreden  van  een  fractuur,  met  risicoscore:   bij  een  totaal  van  4  punten  of  meer  wordt  een  DXA  geadviseerd   CBO  vs.  NHG  (verschillen  in  geel)    Risicofactor RisicoscoreGewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1Leeftijd > 60 jaar 1Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1, 2 als >1 fractuurHeupfractuur bij een ouder 1Verminderde mobiliteit 1Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1Reumatoïde artritis 1Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4 MUMC&UHasselt  
  • WERKINGSMECHANISMEN  VAN  MEDICATIES  
  • Veranderingen  in  botombouw  met  medica>es   % Verandering vs. baseline Bisfosfonaten Strontium Ranelaat Teriparatide/PTH SERMs Denosumab Formatie Maanden ResorptieMUMC  &  UHasselt    
  • Effect  of  Denosumab  and  Bisphosphonates   on  Osteoclasts  BPs  bind  to  bone  mineral     Precursor   RANKL  at  sites  of  bone  resorp1on   osteoclast   RANK  BP  are  engulfed  (endocytosed)  by  osteoclasts   BP   OPG  during  the  process  of  bone   BP   BP   BP   Denosumab  resorp1on   BP   BP     BP BP   BP   Bone   X   BP         BP BP BP BP   BPs  cause  loss  of  resorp1ve   Denosumab,  a   BP   BP   BP   func1on  (via  inhibi1on  of  FPPS   BP   BP   BP   soluble  inhibitor,   BP   BP   and  prenyla1on  of  GTP-­‐ases),   blocks  RANKL   Bone   but  ‘disabled’  osteoclasts  may   persist   Bone   Denosumab  inhibits     osteoclast  forma1on,  func1on,   and  survival   BP  =  bisphosphonate;  FPPS  =  farnesyl  pyrophosphate  synthase;  GTP  =  guanosine-­‐5-­‐triphosphate   Baron  et  al.,  Bone  2011;  48(4):677-­‐692.   Russell  RG,  et  al.  Osteoporos  Int.  2008;19:733-­‐759.   RANKL  =  RANK  ligand;  OPG  =  osteoprotegerin  
  • Denosumab  Binds  RANK  Ligand  and  Inhibits  Osteoclast   Forma>on,  Func>on,  and  Survival   Prefusion   RANKL   CFU-­‐GM   Osteoclast   RANK   OPG   Denosumab   Hormones   Growth  Factors   Cytokines   Osteoclast  Forma1on,  Func1on,     and  Survival  Inhibited   Osteoblasts   Bone  Forma1on   Bone  Resorp1on  Inhibited  Adapted  from:  Boyle  WJ,  et  al.  Nature.  2003;423:337-­‐342.  
  • Effect  of  Treatment  on  Bone  Turnover  Markers   Phase  3:  The  DECIDE  Trial   Alendronate  70  mg  QW   Denosumab  60  mg  Q6M   20 sCTx-­‐1   20 sP1NP   0 0Median  (Q1,  Q3)  Change     Median  (Q1,  Q3)  Change     -­‐20 -­‐20 *From  Baseline  (%)   From  Baseline  (%)   -­‐40 -­‐40 -­‐60 -­‐60 -­‐80 -­‐80 * * * * * * -­‐100 * * -­‐100 0 1 3 6 9 12 0 1 3 6 9 12 Study  Month   Study  Month  *P  ≤  0.0001.  Adapted  from  Brown  JP,  et  al.  J  Bone  Miner  Res.  2009;24:153-­‐161.  
  • Denosumab  Re-­‐treatment  and  Changes  to     Serum  CTx  and  BSAP  Levels   Phase  2:  Postmenopausal  Women  With  Low  BMD   Placebo 30 mg Q3M Serum CTx BSAP 1.6 Discontinued Re-treatment 25 Discontinued Re-treatment Treatment 60 mg Q6M Treatment 60 mg Q6M 1.4 Median mcg/L (Q1, Q3) Median ng/mL (Q1, Q3) 20 1.2 1.0 15 0.8 0.6 10 0.4 5 0.2 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months MonthsAdapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-229.
  • Denosumab  Re-­‐treatment  and  Changes  in     Lumbar  Spine  and  Total  Hip  BMD   Phase  2:  Postmenopausal  Women  With  Low  BMD   Placebo 30 mg Q3M Lumbar Spine Total Hip 14 Discontinued Re-treatment 8 Discontinued Re-treatment 12 Treatment 60 mg Q6M Treatment 60 mg Q6M 6 10Percent Change Percent Change(LS Mean ± SE) (LS Mean ± SE) 8 4 6 2 4 0 2 -2 0 -2 -4 -4 -6 0 6 12 18 24 36 48 0 6 12 18 24 36 48 Months MonthsAdapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-229.
  • De  pa>ënten  verkiezen  een  eenvoudige  subcutane  injec>e  om   de  6  maanden  boven  wekelijkse  orale  table|en   Percentage  pa1ënten  die  een  grotere  voorkeur  voor  een  schema  rapporteerden1   Subcutane  injec1e     eenmaal  om  de  6  maanden   Orale  tablet     eenmaal  per  week   Van  de  pa1ënten  die  een  voorkeur  rapporteerden,  vermeldden  65%  van  de  Prolia®  groep  en  63%  van  de  alendronaat  groep  dat  ze  de  voorkeur  gaven  aan  de   injec1e  eenmaal  om  de  6  maanden,  wat  neerkomt  op  gemiddeld  64%  van  de  pa1ënten  die  de  voorkeur  gaven  aan  een  injec1e  om  de  6  maanden.  Globaal   drukte  83%  van  de  pa1ënten  een  voorkeur  uit.  Bijgevolg,  van  de  pa1ënten  die  een  voorkeur  uitdrukten,  verkoos  77%  (64/83)  de  injec1e  om  de  6  maanden.      MUMC&UHasselt   1.  Kendler  DL.  Osteoporos  Int  2010;21:837–846.  
  • MUMC&UHasselt   Freemantle,  Osteoporos  Int.  2012,  317  
  • Effect  of  teripara>de/PTH  on  bone  1.  Stimulation of RANKL 2. Inhibition of sclerostinproduction in osteoblasts production by osteocytes RANKL RANK OPGPTH Osteoblast Multinucleated osteoclast Baron, JCEM, 2012
  • 10 Change in BMD, Mean ± SD (%) ‡ ‡ 8 ‡ 6 ‡ 4 2 Teriparatide Alendronate 0 0 3 6 12 18 Endpoint Time (Months) Alendronate n= 195 184 173 159 148 195 Teriparatide n= 198 183 178 170 156 198 ‡p<0.001Saag KG, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2028-2039.
  • Serum PINP Serum CTX Change from Baseline, Median ± IRQ (%) Change from Baseline, Median ± IRQ (%) ‡p<0.001 ‡ Teriparatide 200 200 ‡ Alendronate 150 ‡ 150 ‡ 100 100 ‡ ‡ 50 50 0 0 -50 -50 -100 -100 0 1 6 18 0 1 6 18 Time (Months) Time (Months)ALN n= 100 99 85 76 91 79 75 71TPTD n= 99 98 86 77 85 71 66 64CTX = C-terminal telopeptitde of type I collagen; IRQ = Interquartile range; PINP = Procollagen type I N-terminal propeptide.Saag KG, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2028-2039.
  • Effect  of  stron>um  ranelate  on  bone  forma>on   +20% Meunier, NEJMMUMC&UHasselt   Rizzoli, Rheum Int, 2010, 1341 Rizzoli, OI, 2012, 305
  • Effect  of  stron>um  ranelate  on  bone  resorp>on   +8% -10% Meunier, NEJMMUMC&UHasselt   Rizzoli, Rheum Int, 2010, 1341 Rizzoli, OI, 2012, 305
  • Posi>eve  associa>es  •  An>-­‐resorp>va    verminderde  mortaliteit  •  Denosumab    preven>e  van  wervelfracturen  bij          mannen  met  aromatase  remmers          bij  prostaatCa  •  SERMs      preven>e  van  borstkanker  (US)  •  Stron>um  ralenlaat    preven>e  van  knie  artrose  •  Teripara>de      verbetering  van  rugpijn  MUMC&UHasselt  
  • Kaplan-­‐Meier  survival  curves  according  to  osteoporosis  medica>on  for  women  with   osteoporo>c  fractures  aged  60–74  yr  (A),  aged  75  yr  (B).  The  P  value  refers  to   differences  between  treatment  groups.  MUMC&UHasselt   Center, JCEM, 2011,1006
  • NIEUWE  THERAPIEËN  
  • Disease  and  Therapy  Mediated  by   the  Calcium-­‐Sensing  Receptor  
  • Ronacaleret  (calcily>c)   PTH BSAP BMD Spine sCa CTX BMD HipMUMC&UHasselt  
  • S SMUMC&UHasselt  
  • S SMUMC&UHasselt  
  • TNFR OSCAR RANK IL-1R M-CSF CTR S SMUMC&UHasselt  
  • Odanaca>b  MUMC&UHasselt  
  • Changes  in  bone  markers  in  postmenopausal  women   treated  with  odanaca>b  50  mg  weekly  for  3  years   uNTX sBSAPMUMC&UHasselt  
  • Osteopon>n  (BSP)  MUMC&UHasselt   Akeila Bellahcène, Nature Reviews Cancer 8, 212-226 (March 2008)
  • SRC  kinase  inhibi>on  placebo; 60 mg;125 mg;185 mg; and 250mg saracatinibMUMC&UHasselt   Hannon, JBMR, 2010, 463
  • Bone  remodeling  during  life   Pre- 1 yr 13 yr Osteo- meno post- post- porosis meno menoMaastricht  UMC  &  UHasselt   Recker et al, JBMR 2004; 10 : 1628-1633
  • The  osteocyte,   the  mechanosensor  of  bone  MUMC&UHasselt   Baron, JCEM, 2012
  • Wnt  signalling  and  osteoblasts     and  osteocytes  MUMC  &  UHasselt     Baron, Endocrinology, 2007 29  Sept  2010  
  • Scleros>n  inhibi>on  in  monkeys  Increase  in  P1NP              Increase      Increase  in    Increase  mineral  apposi>on  No  change  in  CTX              in  trabecular  bone    endocor>cal  rate  and  in  bone  forma>on            and  periosteal  rate            bone  apposi>on   MUMC&UHasselt  
  • High  resolu>on  peripheral  quan>ta>ve  computer   tomography  (HRpQCT)  in  fracture  healing   3D-­‐model  of  distal  radius    1  week  post-­‐fracture   4  weeks  post-­‐fracture   one  week  post-­‐fracture   Xtreme CT project, MaastrichtUMC
  • 10-­‐yr  fracture  risk  according  to  number  of  past  fractures   and  recent  falls     (women,  70  jr,  60  kg,  170  cm)     2 falls GARVAN no fall Van Geel et al. Maturitas 2010
  • The  fracture  cascade  in  834  consecu>ve  fracture  pa>ents  in  the  Fracture   Liaison  Service  (Maastricht  University)         Risk  factors  Only  Bone    Bone  +  Fall  RFs                              Only  Fall          No  RFs    RFs                                          RFs   Number  183  334                                          170                          147   %  22%  40%                                        20%                        18%  
  • Postmenopausal  and  senile  sarco-­‐osteopenia  Genetics, age, hormones, cytokines, physical activity, body composition, vitamin D status Interaction Sarcopenia Mechanostat Bone fragility Physical activity Falls, frailty disability, mortality, cost Comorbidity
  • MUMC  &  UHasselt     Arras,  France  
  • Only  post-­‐mortem  fractures:   a  long  way  to  go  MUMC  &  UHasselt     Arras,  France