La sanità digitale presente, futuro e aspetti giuridici. Novembre 2013

REPORT

presente, futuro e aspetti giuridici
Novembre 2013

Prefazione

1.
1.1.
1.2.
1.3.

Introduzione
IL PRESENTE
Fascicolo sanitario elettronico
La situazione in Italia
Gli aspetti giuridici del Fascicolo elettronico

3. CERTIFICATI ONLINE
3.1. Aspetti giuridici dei certificati di malattia online
4. IL FUTURO
4.1. Referti medici e pagamento online
5. SERVIZI AGGIUNTIVI
6. REFERTO DIGITALE: FORMATI AMMESSI
7. TELEMEDICINA
8. PRIVACY

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Numero verde
800.014.863
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CENTRO STUDI

2. RICETTA ELETTRONICA
2.1. Le regioni arrancano
2.2. Aspetti giuridici della ricetta elettronica

Adelaide Terracciano

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CENTRO STUDI

Il Centro Studi Merqurio è stato fondato per
promuovere, coordinare e svolgere attività di
ricerca di base e applicata sugli assetti, le
dinamiche e le performance delle aziende
farmaceutiche e dei sistemi di aziende operanti
nel settore sanitario. Il Centro Studi Merqurio
segue i principi, le metodologie e gli strumenti
propri dell'economia aziendale e del
management pubblico per supportare le aziende
farmaceutiche. Particolare attenzione è rivolta
alle dinamiche evolutive e innovative del
marketing farmaceutico, monitorati e verificati
grazie alla disponibilità di un osservatorio
aggiornato in tempo reale con accesso diretto a
fonti d'informazioni ufficiali. Le numerose
ricerche, in ambito farmaceutico, permettono di
costruire una solida base empirica per la
realizzazione di report diffusi attraverso
pubblicazioni. Il coordinamento e la
partecipazione a social network nazionali e
internazionali consentono al Centro Studi
Merqurio di promuovere studi e analisi
comparative, diffondere le conoscenze dei propri
ricercatori e fornire supporto alle aziende
farmaceutiche per l'elaborazione di politiche e
interventi aziendali.

PREFAZIONE
La disponibilità di un osservatorio aggiornato in
tempo reale con accesso diretto a fonti
d'informazione ufficiali, consente al Centro Studi
Merqurio la realizzazione di una serie di dettagliati
report in ambito farmaceutico, contribuendo così
all'elaborazione di politiche e interventi aziendali
nel settore farmaceutico.

CENTRO STUDI

Il report si rivolge soprattutto ai CEO, manager
aziendali e responsabili di marketing e
comunicazione, ai reparti di studi e ricerche delle
aziende farmaceutiche.
È distribuito gratuitamente nella versione estratto.
La versione integrale può essere richiesta
scrivendo a centrostudi@merqurio.it , sarà
contattato per l’invio del report.

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INTRODUZIONE
Con la digitalizzazione del comparto sanitario in
Italia "si potrebbe conseguire un risparmio diretto
di 7 miliardi di euro in 5 anni". Sono le parole del
ministro della Salute Beatrice Lorenzin che sta
implementando la sanità elettronica. Il ministro ha
ricordato che in Italia alcune cose sono già state
fatte in questa direzione e altre se ne stanno
facendo, anche se "con fatica, perché ci sono molte
resistenze". Ma la digitalizzazione del comparto
per approdare anche a un'anagrafe sanitaria
richiede "uno sforzo importante, che bisogna fare
in tempo reale". Lorenzin ha ricordato infine che il
12% del Pil italiano ruota intorno alla sanità e
questo dato "potrebbe essere portato al 13%".
L'ex ministro della Salute Balduzzi aveva
dichiarato, alla e-Health Conference 2012 di
Copenaghen, che la sanità elettronica consentirà
l'implementazione di una sanità europea senza
frontiere, permettendo di aiutare i cittadini nella
messa in atto di comportamenti favorevoli alla
propria salute ed al proprio benessere,
contribuendo a ridurre le disuguaglianze culturali e
sociali.
La sanità digitale sposterebbe così il focus
dall'ospedale, che rimane luogo di elezione per
l ' a cc e s s o a l l e c u r e a d a l t a i n t e n s i t à e
specializzazione, al territorio, rendendo possibile
l'assistenza anche da località disagiate,
migliorando in tal modo l'efficacia, l'efficienza e
l'appropriatezza delle cure e riducendo la spesa
pubblica sanitaria.

Questo stesso sistema potrebbe far scendere del
5% anche il numero degli specialisti necessari,
perchè alcuni dei loro compiti potrebbero essere
assolti in teleconferenza. ''I numeri aumentano se
le tecnologie hanno una diffusione maggiore scrivono gli autori - ma lo studio dimostra già con
questi numeri che la sanità elettronica potrebbe
essere d'aiuto nell'affrontare la carenza di medici
che molti vedono come un rischio futuro''.

Inoltre l'utilizzo degli strumenti della sanità
elettronica negli studi dei medici di base potrebbe
diminuire di almeno il 12% le visite di persona,
sostituendole con consulti via computer, e
aumentando l'efficienza del singolo medico fino al
9%, come afferma uno studio della Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health pubblicato da
Health Affairs. I ricercatori hanno combinato le
proiezioni sulla diffusione negli Usa della sanità
elettronica con alcune ricerche sugli effetti della
sua introduzione. Facendo l'ipotesi che solo il 30%
dei medici di base adottino queste metodologie il
numero di pazienti soddisfatti al giorno potrebbe
crescere tra il 4 e il 9%. Inoltre l'utilizzo
dell'informatica permetterebbe di delegare molti
compiti a infermiere e altri operatori qualificati,
riducendo il bisogno di medici di base del 7%.
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Centro Studi Merqurio
REPORT “La sanità digitale: presente, futuro e aspetti giuridici”

1. IL PRESENTE

1.1. Fascicolo sanitario elettronico

dell'economia»).

Il Fascicolo Sanitario Elettronico ha come obiettivo
il fornire ai medici, e più in generale ai clinici, una
visione globale e unificata dello stato di salute dei
singoli cittadini, e rappresenta il punto di
aggregazione e di condivisione delle informazioni e
dei documenti clinici afferenti al cittadino, generati
dai vari attori del Sistema Sanitario.
Esso contiene eventi sanitari e documenti di sintesi,
organizzati secondo una struttura gerarchica
paziente-centrica, che permette la navigazione fra i
documenti clinici in modalità differenti a seconda
del tipo di indagine.

Inoltre il decreto-legge 69 del 2013 stabilisce che il
consenso o il diniego alla donazione degli organi
confluisce nel FSE (articolo 43, comma 1-bis).
Accanto al Sistema di FSE è opportuno ricordare
come sia necessaria l'implementazione dei sistemi
di anagrafiche (dei medici e degli assistibili) e degli
altri sistemi informatici.
La sinergia di tutte le componenti, infatti, permette
di sfruttare le potenzialità della sanità in rete
realizzando un ventaglio di servizi in grado di
incidere in maniera significativa sull'efficacia
dell'assistenza in termini di appropriatezza clinica
ed organizzativa oltre che sull'efficienza dei
processi.
Un aspetto importante da considerare riguarda poi
il rispetto della privacy e la protezione dei dati
personali del cittadino.

Nell'ambito della sanità in rete, la realizzazione del
Fascicolo Sanitario Elettronico rappresenta un
salto culturale di notevole importanza il cui
elemento chiave risiede nel considerare il FSE, non
solo come uno strumento necessario a gestire e
supportare i processi operativi, ma anche come
fattore abilitante al miglioramento della qualità dei
servizi e al contenimento significativo dei costi.
Il soggetto a cui il Fascicolo Sanitario Elettronico si
riferisce è sempre un singolo cittadino. L'orizzonte
temporale di riferimento è l'intera vita di un
cittadino.
All'interno dell'FSE, inoltre, è fondamentale che sia
contenuta una sintesi della storia clinica del
paziente, il Patient Summary, in modo da rendere
fruibili in maniera ottimale le informazioni
necessarie.
Al fine di favorire la qualità, il monitoraggio,
l'appropriatezza nella dispensazione dei medicinali
e l'aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del
paziente, è prevista l'istituzione del dossier
farmaceutico quale parte specifica del FSE,
aggiornato a cura della farmacia che effettua la
dispensazione (articolo 12 del decreto-legge 18
ottobre 2012, n. 179 convertito, con modificazioni,
dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221 recante
«Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese»,
così come modificato dall'articolo 17, comma 1, del
decreto-legge 21 giugno 2013, n. 69 convertito, con
modificazioni, dalla legge 9 agosto 2013, n. 98
recante «Disposizioni urgenti per il rilancio

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1. IL PRESENTE

Figura

Principali tipologie di informazioni che il FSE raccoglie e rende disponibili
al medico e al paziente

Ricovero ospedaliero

Specialista ambulatoriale

1
Paziente

FSE

Prestazioni farmaceutiche

Assistenza residenziale

Assistenza domiciliare

Accessi al Pronto Soccorso

Nella figura 1 sono riportate le principali tipologie di
informazioni che il Fascicolo Sanitario Elettronico
raccoglie e rende disponibili al medico e al
paziente. Tali tipologie di informazioni riguardano i
seguenti ambiti: ricovero ospedaliero; specialistica
ambulatoriale; prestazioni farmaceutiche;
assistenza residenziale; assistenza domiciliare;
accessi al Pronto Soccorso. Il Fascicolo Sanitario
Elettronico è il punto di aggregazione delle
informazioni e dei documenti clinici generati dai
vari attori del Sistema Sanitario; esso fornisce
quindi una visione globale e unificata dello stato di
salute del singolo cittadino.
Il Ministero ha condotto una rilevazione nel luglio
2008 finalizzata ad effettuare una ricognizione
dello stato di attuazione dei sistemi informativi
regionali alla quale hanno partecipato tutte le
Regioni e Province Autonome.
Tra queste, si è rilevato che un nucleo ristretto
presenta, allo stato della rilevazione, un ottimo
livello di maturazione dei propri sistemi
informativi. La situazione sul territorio nazionale
risulta altresì fortemente differenziata.

Medico

In particolare, per quanto riguarda i sistemi di
prescrizione elettronica, essi sono integrati con il
FSE solamente in 2 Regioni e Province Autonome.
Relativamente alle tipologie di Fascicolo Sanitario
Elettronico adottato, si osserva una prevalenza per
modelli di tipo federato. In particolare, il modello
federato è, allo stato della rilevazione, adottato o
comunque previsto in 11 Regioni e Province
Autonome, mentre, il modello centralizzato è
adottato, o comunque previsto, in 5 Regioni e
Province Autonome. Il patient summary inoltre
risulta essere attivo in 16 Regioni e Province
Autonome e in 10 Regioni risulta essere gestito
internamente al Fascicolo Sanitario Elettronico
stesso.

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1. IL PRESENTE

Con riferimento alle tipologie di strutture che
interagiscono con il FSE risulta una copertura, da
parte delle Regioni e Province Autonome,
rispettivamente del 43% per le ASL, del 62% per le
AO e/o presidi ospedalieri e del 19% per gli
ambulatori territoriali. In merito alle tipologie di
operatori sanitari che interagiscono con il FSE
emerge una copertura, nelle diverse Regioni e
Province Autonome del 71% per quanto riguarda i
medici di medicina generale e pediatri di libera
scelta, del 67% con altri medici del SSN, del 29% per
Infermieri e del 5% per i Farmacisti.
Infine, per quanto concerne la tipologie di
prestazioni sanitarie che vengono gestite
mediante il FSE nelle diverse Regioni e Province
Autonome, si rileva una percentuale del 52% per le
prestazioni specialistiche ed ospedaliere, un 33%
per le prestazioni farmaceutiche, fino al 24% per le
prestazioni di pronto soccorso.
Con riferimento ai contenuti informativi gestiti dal
FSE, solamente il 43% delle Regioni e Province
Autonome dichiara di gestire almeno una parte dei
propri contenuti informativi sanitari nell'ambito del
FSE. Si rileva, in particolare, una prevalenza dei
seguenti contenuti informativi: prescrizioni,
prestazioni, referti, lettere di dimissione, area
emergenza-urgenza, patologie e cronicità. Risulta
invece molto ridotta la gestione di contenuti
informativi relativi a vaccinazioni e certificati.
Relativamente alle finalità di utilizzo del FSE da
parte degli operatori sanitari, particolarmente
diffusa risulta la consultazione della storia clinica
del paziente, analogamente alla gestione dei
processi di cura. Meno diffusa la finalità di utilizzo
del FSE nell'ambito dei percorsi diagnosticoterapeutici.
Al fine di supportare la realizzazione di una cornice
normativa unitaria, necessaria alla definizione di un
modello di riferimento nazionale, e nel contempo
valorizzare i risultati raggiunti a tutti i livelli del
SSN, il Ministero della salute nel secondo semestre
del 2008 ha istituito un tavolo interistituzionale a
cui partecipano, oltre ad esperti interni ed esterni
del Ministero, rappresentanti del Ministero per la
pubblica amministrazione e l'innovazione,
referenti regionali ed un rappresentante
dell'Autorità Garante per la protezione dai dati
personali in qualità di osservatore. Tale Tavolo ha

elaborato una proposta normativa che disciplina il
FSE a livello nazionale.
Tale proposta è stata inserita, come più avanti
specificato, nell'articolo 12 del decreto legge 18
ottobre 2012, n. 179 convertito con modificazioni
«Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese».
Il Tavolo sta procedendo nella predisposizione dello
schema di regolamento attuativo che,
successivamente all'entrata in vigore della
proposta di norma inserita nel disegno di legge
suddetto, consentirà di disciplinare i diversi aspetti
che attengono l'istituzione e l'utilizzo del Fascicolo
Sanitario Elettronico, tra i quali: relativi contenuti,
le garanzie e le misure di sicurezza da adottare nel
trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti
dell'assistito, le modalità ed i livelli diversificati di
accesso al Fascicolo. Il Tavolo, inoltre, ha definito
apposite Linee guida nazionali per la realizzazione
di un sistema di Fascicolo Sanitario Elettronico.
Esse individuano le caratteristiche del FSE e del
patient summary, gli aspetti infrastrutturali e gli
standard tecnologici, i livelli di sicurezza e di
protezione dei dati, nel rispetto della normativa
vigente in materia di privacy.
Tale documento è stato oggetto di Intesa da parte
della Conferenza Stato-Regioni in data 10 febbraio
2011 ed è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale
n. 50 del 2 marzo 2011. Il recepimento delle Linee
guida nazionali è valutato in sede di adempimenti
LEA.
Il decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179 convertito
con modificazioni dalla legge 17 dicembre 2012, n.
221 recante «Ulteriori misure urgenti per la crescita
del Paese» riporta, all'articolo 12, la disposizione di
legge, elaborata dal Ministero della Salute, che
disciplina il FSE a livello nazionale. In particolare, il
comma 2 del suddetto articolo stabilisce che esso è
istituito dalle Regioni e Province Autonome, oltre
che per finalità di cura anche per finalità di studio e
ricerca scientifica, programmazione, gestione,
controllo e valutazione dell'assistenza sanitaria.
Il Tavolo interistituzionale FSE istituito presso il
Ministero della Salute, sta procedendo alla
predisposizione, ai sensi del comma 7 del citato
articolo 12, del decreto che definirà i contenuti del
FSE, i limiti di responsabilità, i compiti dei soggetti
che concorrono alla sua implementazione, i sistemi
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1. IL PRESENTE

di codifica dei dati, le garanzie e le misure di
sicurezza da adottare nel trattamento dei dati
personali, le modalità e i livelli diversificati di
accesso al FSE, la definizione e le relative modalità
di attribuzione di un codice identificativo univoco
dell'assistito che non ne consenta l'identificazione
diretta, i criteri per l'interoperabilità del FSE a
livello regionale, nazionale ed europeo, nel rispetto
delle regole tecniche del sistema pubblico di
connettività. In aggiunta, il medesimo articolo 12
prevede ulteriori misure finalizzate a favorire la
realizzazione del FSE. Tale articolo, in particolare,
individua nel 30 giugno 2015 il termine temporale
entro il quale le Regioni e le Province Autonome
sono tenute a istituire il FSE.
La stessa disposizione prevede che l'Agenzia per
l'Italia digitale metta a disposizione delle Regioni,
entro il 31 dicembre 2015, un'infrastruttura
nazionale per l'interoperabilità per il FSE, conforme
ai criteri stabiliti dal comma 7, articolo 12 del
decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179 convertito,
con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n.
221, e successive modificazioni, attualmente in
corso di predisposizione.
Ai sensi del medesimo articolo 12, le Regioni e le
Province Autonome sono tenute a presentare,
entro il 30 giugno 2014, il piano di progetto per la
realizzazione del FSE, redatto sulla base delle linee
guida rese disponibili dall'Agenzia per l'Italia
digitale e dal Ministero della salute, anche
avvalendosi di enti pubblici di ricerca, entro il 31
marzo 2014.
Tale piano, oggetto di valutazione e approvazione
da parte dell'Agenzia per l'Italia digitale e del
Ministero della salute per le parti di rispettiva
competenza, costituirà lo strumento di riferimento
per il monitoraggio, sempre da parte dei due
predetti organismi, della realizzazione del FSE da
parte delle Regioni.
In particolare, sulla base della disposizione
normativa sopra richiamata, l'approvazione del
piano presentato dalle Regioni e Province
Autonome è condizionata “alla piena fruibilità dei
dati regionali a livello nazionale, per indagini
epidemiologiche, valutazioni statistiche, registri
nazionali e raccolta di dati a fini di programmazione
sanitaria nazionale”, e la realizzazione del FSE “è
compresa tra gli adempimenti cui sono tenute le

regioni e le province autonome per l'accesso al
finanziamento integrativo a carico del Servizio
sanitario nazionale da verificare da parte del
Comitato di cui all'articolo 9 dell'intesa sancita il 23
marzo 2005 dalla Conferenza permanente per i
rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, pubblicata nel
supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n.
105 del 7 maggio 2005.” Infine con riferimento alle
iniziative intraprese a livello europeo, è opportuno
ricordare il progetto epSOS (Smart Open Services
for European Patients), un'iniziativa, attivata a
luglio 2008 e della durata di 36 mesi, finalizzata alla
sperimentazione su scala europea del patient
summary e della prescrizione elettronica allo scopo
di assicurare l'interoperabilità delle soluzioni
adottate dagli stati membri.
A tale progetto partecipano 12 Stati Membri, tra cui
l'Italia. Al fine di garantire coerenza tra la suddetta
iniziativa europea e i progetti in corso a livello
regionale è stato sottoscritto, il 9 ottobre 2008, un
protocollo di intesa tra l'allora Ministero del Lavoro,
della Salute e delle Politiche sociali – Settore
Salute, oggi Ministero della salute, il Ministero per
la Pubblica Amministrazione e l'Innovazione e un
consorzio di Regioni, finalizzato alla
“sperimentazione di un sistema per
l'interoperabilità europea e nazionale delle
soluzioni di Fascicolo Sanitario Elettronico:
componenti patient summary ed ePrescription”. Al
consorzio, di cui la Regione Lombardia è capofila,
partecipano le Regioni Abruzzo, Emilia Romagna,
Molise, Sardegna, Toscana, Umbria, la Provincia
Autonoma di Trento e l'Agenzia Regionale della
Sanità della Regione Autonoma Friuli Venezia
Giulia.

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1. IL PRESENTE

1.2 La situazione in Italia
Ma a che punto è l'Fse in Italia? Mentre i certificati
online sono ormai a regime, si sta ancora lavorando
per mettere a punto la rete dedicata al fascicolo
sanitario elettronico. Vediamo qual è la situazione
nelle regioni più avanti nel programma.
Il nuovo Piano Socio Sanitario del Veneto,
approvato l'anno scorso ha introdotto per la prima
volta il Fascicolo Sanitario Elettronico a supporto
dei processi di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione. Successivamente, il Veneto ha dato
inizio ai lavori di implementazione del Fascicolo,
anticipando gli adempimenti fissati poi dalle leggi
di conversione del decreto sull'Agenda Digitale
Italiana e del decreto del "fare".
Tutto ciò ha dato origine ad un accordo quadro tra
Regione, Arsenal.it (il consorzio ICT delle Aziende
Sanitarie) e le Aziende Sanitarie che prevede un
percorso strutturato e condiviso per implementare
in 3 anni il Fascicolo Sanitario Elettronico regionale,
con un finanziamento specifico di 12 milioni di euro,
per coprire i costi di analisi, redazione degli
standard e dei documenti di progetto, labelling
delle soluzioni software e monitoraggio degli stati
di avanzamento.
Ad oggi il progetto si sta occupando della
dematerializzazione della ricetta rossa,
rivoluzionando la gestione del processo in tutti i
suoi passi, dalla prescrizione fino all'erogazione in
farmacia o nella struttura specialistica
ambulatoriale, con il ritorno del referto al medico.
In Lombardia circa un decennio fa è stato lanciato
un programma di e-health per realizzare un
sistema informativo integrato socio-sanitario a
livello regionale, il SISS, che ha creato una rete tra
cittadini, medici, ASL, Aziende Sanitarie, farmacie,
operatori della socio-sanità lombardi. Ad oggi sono
6 milioni i cittadini che hanno attivato il proprio
fascicolo sanitario; il 100% delle strutture
pubbliche e farmacie, il 98% dei medici di medicina
generale (MMG) e pediatri di famiglia (PDF) e il 96%
delle strutture private accreditate è collegato al
SISS e ne utilizza i servizi. Il tutto per un totale di 52
milioni di prescrizioni digitali e 2,8 milioni di
consultazioni referti online da parte di cittadini e
operatori.
Dal 2005 ad oggi il finanziamento regionale per

l'intero sistema FSE-SISS è stato di 132 milioni di
euro, pari a 13,2 euro a persona, mentre uno studio
effettuato da CEFRIEL e dall'Università Bocconi
stima che i risparmi indotti dal FSE possono essere
stimati in 385 milioni di euro annui, di cui 312 milioni
per le Aziende Ospedaliere e 73 milioni sui
MMG/PDF.
Inoltre lo stesso studio stima che i risparmi annui
indotti sull'intero Sistema Regionale dall'utilizzo
del SISS ammontano a oltre 2 miliardi di euro.
Il Piemonte sta lavorando per l'attivazione del
Fascicolo Sanitario Elettronico così come previsto
dalle linee guida emanate a livello nazionale.
La Regione ha finanziato il CSI Piemonte, come
ente strumentale ed attuatore, per la realizzazione
dell'infrastruttura centrale e dei principali servizi a
corollario, sviluppando una piattaforma opensource, modulare e flessibile, utilizzabile in
molteplici contesti: ospedale, territorio e
cittadinanza. Prossimamente saranno disponibili,
anche sulla piattaforma FSE, i seguenti servizi
online: ritiro referti delle principali diagnostiche
(laboratorio analisi e radiologia), tele-consulenza
neurochirugica a distanza, prenotazione delle
principali prestazioni (nella provincia di Torino),
pagamento dei ticket.
Il FSE in Piemonte sarà il punto di innesco di un
percorso di innovazione della sanità regionale che
conferma la tradizione di un territorio con una
spiccata vocazione legata al progresso e alla
tecnologia.

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1. IL PRESENTE

1.3 Gli aspetti giuridici del Fascicolo elettronico
Il fascicolo sanitario elettronico (FSE) raccoglie e
rende disponibili tutti i documenti socio-sanitari
generati dalle strutture cliniche all'atto dei rapporti
dei pazienti con i diversi attori del SSN.
In attesa della formulazione di un'adeguata
legislazione in materia, la deliberazione del
Garante per la protezione dei dati personali, Linee
guida in tema di Fascicolo sanitario elettronico
(Fse) e di dossier sanitario del 16 ottobre 2009, ha
inteso fornire un primo quadro di cautele, al fine di
delineare garanzie, responsabilità e diritti legati al
FSE.
La condivisione informatica, da parte di distinti
organismi o professionisti, di dati e documenti
sanitari che vengono formati, integrati e aggiornati
nel tempo da più soggetti, al fine di documentare in
modo unitario e in termini il più possibile completi
un'intera gamma di diversi eventi sanitari
riguardanti un medesimo individuo e, in
prospettiva, l'intera sua storia clinica, presenta
infatti aspetti problematici, primo fra tutti la
necessità di prevedere profili diversi di accessi ed
abilitazioni con diversi gradi di tutela.
Il provvedimento del Garante stabilisce che il
paziente possa scegliere, con un consenso
autonomo e specifico, distinto da quello che si
presta a fini di cura della salute, se far costituire o
meno un fascicolo sanitario elettronico, con tutte o
parte delle informazioni sanitarie che lo
riguardano. Il Garante sottolinea inoltre
l'importanza che al paziente sia garantita la
possibilità di oscurare la visibilità di alcuni eventi
clinici.
Il 10 febbraio 2011 sono state infine approvate in
sede di Conferenza Stato-Regioni le Linee guida sul
fascicolo sanitario elettronico proposte dal
Ministero della Salute. Le Linee guida individuano
gli elementi necessari per una progettazione
omogenea del fascicolo elettronico su base
nazionale ed europea.
Il FSE verrà realizzato dalle Regioni previo
consenso dell'assistito, e consiste nell'insieme dei
dati e documenti digitali di tipo socio-sanitario
generati da eventi clinici presenti e trascorsi,
riguardanti il paziente. Coprirà l'intera vita di
quest'ultimo e sarà costantemente aggiornato dai

soggetti che lo prendono in cura. Nelle urgenze, il
Fse permetterà agli operatori di inquadrare
immediatamente i pazienti; consentirà la
continuità delle cure, permetterà di condividere tra
gli operatori le informazioni amministrative (ad
esempio prenotazioni di visite specialistiche,
ricette, etc.).
L'accesso al Fse potrà avvenire mediante l'utilizzo
della carta d'identità elettronica (Cie) e della carta
nazionale dei servizi (Cns), ma potrà essere
consentito anche attraverso strumenti di
autenticazione forte, con l'utilizzo di smart card
rilasciate da certificatori accreditati, o debole, con
l'utilizzo di userid e password, o con altre soluzioni,
purché siano rispettate le misure minime di
sicurezza nel rispetto del Codice in materia di
protezione di dati personali.
Da ultimo, come accennato, l'art. 12 del decretolegge 18 ottobre 2012, n. 17921, convertito dalla
legge di conversione 17 dicembre 2012, n. 221, ha
previsto, al comma 1, che il fascicolo sanitario
elettronico (FSE) è l'insieme dei dati e documenti
digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati
da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti
l'assistito. Il comma 2 demanda l'istituzione del FSE
alle regioni e alle province autonome, nel rispetto
della normativa vigente in materia di protezione
dei dati personali, a fini di: a) prevenzione, diagnosi,
cura e riabilitazione; b) studio e ricerca scientifica in
campo medico, biomedico ed epidemiologico; c)
programmazione sanitaria, verifica delle qualità
delle cure e valutazione dell'assistenza sanitaria. Il
FSE deve consentire anche l'accesso da parte del
cittadino ai servizi sanitari online.
Il FSE, secondo il comma 3, è alimentato in maniera
continuativa, senza ulteriori oneri per la finanza
pubblica, dai soggetti che prendono in cura
l'assistito nell'ambito del Servizio sanitario
nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali,
nonché, su richiesta del cittadino, con i dati medici
in possesso dello stesso. Il comma 3-bis precisa che
il FSE può essere alimentato esclusivamente sulla
base del consenso libero e informato da parte
dell'assistito, il quale può decidere se e quali dati
relativi alla propria salute non devono essere
inseriti nel fascicolo medesimo.
Ai sensi del comma 4, le finalità di cui alla lettera a)
del comma 2 sono perseguite dai soggetti del
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1. IL PRESENTE

Servizio sanitario nazionale e dei servizi sociosanitari regionali che prendono in cura l'assistito.
Secondo il comma 5, la consultazione dei dati e
documenti presenti nel FSE di cui al comma 1, per le
finalità di cui alla lettera a) del comma 2, può essere
realizzata soltanto con il consenso dell'assistito e
sempre nel rispetto del segreto professionale,
salvo i casi di emergenza sanitaria secondo
modalità individuate a riguardo. Il mancato
consenso non pregiudica il diritto all'erogazione
della prestazione sanitaria.
Le finalità di cui alle lettere b) e c) del comma 2 sono
perseguite, secondo il comma 6 dell'art. 12, dalle
regioni e dalle province autonome, nonché dal
Ministero del lavoro e delle politiche sociali e dal
Ministero della salute nei limiti delle rispettive
competenze attribuite dalla legge, senza l'utilizzo
dei dati identificativi degli assistiti e dei documenti
clinici presenti nel FSE, secondo livelli di accesso,
modalità e logiche di organizzazione ed
elaborazione dei dati definiti in conformità ai
principi di proporzionalità, necessità e
indispensabilità nel trattamento dei dati personali.
Il comma 6-bis precisa che la consultazione dei dati
e documenti presenti nel FSE, di cui all'ultimo
periodo del comma 2, può essere realizzata
soltanto in forma protetta e riservata secondo
modalità determinate dal decreto di cui al comma
7. Le interfacce, i sistemi e le applicazioni software
adottati devono assicurare piena interoperabilità
tra le soluzioni secondo modalità determinate dal
decreto di cui al comma 7.
Con riguardo all'attuazione di tali disposizioni, il
comma 7 dell'art. 12 stabilisce che, fermo restando
quanto previsto dall'art. 15, comma 25-bis, di cui al
decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con
modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135,
entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della
legge di conversione del decreto-legge, con
decreto del Ministro della salute e del Ministro
delegato per l'innovazione tecnologica, di concerto
con il Ministro per la pubblica amministrazione e la
semplificazione e il Ministro dell'economia e delle
finanze, sentita la Conferenza permanente per i
autonome di Trento e di Bolzano, acquisito il parere
del Garante per la protezione dei dati personali, ai
sensi dell'art. 154, comma 4, del decreto legislativo

30 giugno 2003, n. 196, dovranno essere stabiliti: i
contenuti del FSE e i limiti di responsabilità e i
compiti dei soggetti che concorrono alla sua
implementazione, i sistemi di codifica dei dati, le
garanzie e le misure di sicurezza da adottare nel
trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti
dell'assistito, le modalità e i livelli diversificati di
accesso al FSE da parte dei soggetti di cui ai commi
4, 5 e 6, la definizione e le relative modalità di
attribuzione di un codice identificativo univoco
dell'assistito che non consenta l'identificazione
diretta dell'interessato, i criteri per
l'interoperabilità del FSE a livello regionale,
nazionale ed europeo, nel rispetto delle regole
tecniche del sistema pubblico di connettività.
Tali nuove disposizioni non dovranno comportare
nuovi o maggiori oneri a carico della finanza
pubblica e le amministrazioni interessate
provvedono alle attività di competenza nell'ambito
delle risorse umane, strumentali e finanziarie
disponibili a legislazione vigente. Ai sensi del
comma 9 dell'art. 12, la cabina di regia per
l'attuazione dell'Agenda digitale italiana, di cui
all'art. 47, comma 2, del decreto-legge 9 febbraio
2012, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla
legge 4 aprile 2012, n. 35, è integrata per gli aspetti
relativi al settore sanitario con un componente
designato dal Ministro della salute, il cui incarico è
svolto a titolo gratuito.
I sistemi di sorveglianza e i registri di mortalità, di
tumori e di altre patologie, di trattamenti costituiti
da trapianti di cellule e tessuti e trattamenti a base
di medicinali per terapie avanzate o prodotti di
ingegneria tessutale e di impianti protesici sono
istituiti ai sensi del comma 10 ai fini di prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione, programmazione
sanitaria, verifica della qualità delle cure,
valutazione dell'assistenza sanitaria e di ricerca
scientifica in ambito medico, biomedico ed
epidemiologico allo scopo di garantire un sistema
attivo di raccolta sistematica di dati anagrafici,
sanitari ed epidemiologici per registrare e
caratterizzare tutti i casi di rischio per la salute, di
una particolare malattia o di una condizione di
salute rilevante in una popolazione definita. Il
comma 11 precisa che i sistemi di sorveglianza e i
registri sono istituiti con decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro
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1. IL PRESENTE

della salute, previa intesa in sede di Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano e
acquisito il parere del Garante per la protezione dei
dati personali. Gli elenchi dei sistemi di
sorveglianza e dei registri di mortalità, di tumori e
di altre patologie, di trattamenti costituiti da
trapianti di cellule e tessuti e trattamenti a base di
medicinali per terapie avanzate o prodotti di
ingegneria tessutale e di impianti protesici sono
aggiornati periodicamente con la stessa
procedura. L'attività di tenuta e aggiornamento dei
registri di cui al presente comma è svolta con le
risorse disponibili in via ordinaria e rientra tra le
attività istituzionali delle aziende e degli enti del
Servizio sanitario nazionale.
Il comma 12 dà facoltà alla regioni e alle province
autonome di Trento e di Bolzano di istituire con
propria legge registri di tumori e di altre patologie,
di mortalità e di impianti protesici di rilevanza
regionale e provinciale diversi da quelli di cui al
comma 10. Ai sensi del comma 13, fermo restando
quanto previsto dall'art. 15, comma 25-bis, di cui al
decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con
modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, con
regolamento, da adottare ai sensi dell'art. 17,
comma 1, della legge n. 400 del 1988, su proposta
del Ministro della salute, acquisito il parere del
Garante per la protezione dei dati personali e previa
intesa in sede di Conferenza permanente per i
autonome di Trento e di Bolzano, entro diciotto
mesi dalla data di entrata in vigore del presente
decreto, sono individuati, in conformità alle
disposizioni di cui agli articoli 20, 22 e 154 del codice
in materia di protezione dei dati personali, di cui al
d.lgs. n. 196 del 2003, i soggetti che possono avere
accesso ai registri di cui al presente articolo, e i dati
che possono conoscere, nonché le misure per la
custodia e la sicurezza dei dati. Il comma 14 precisa
che i contenuti del regolamento di cui al comma 13
devono in ogni caso informarsi ai principi di
pertinenza, non eccedenza, indispensabilità e
necessità di cui agli artt. 3, 11 e 22 del citato codice
in materia di protezione dei dati personali, di cui al
d.lgs. n. 196 del 2003.
Per l'attuazione di tali disposizioni, le regioni e
province autonome possono, ai sensi del comma 15

dell'art. 12, nel rispetto del principio
dell'ottimizzazione e razionalizzazione della spesa
informatica, anche mediante la definizione di
appositi accordi di collaborazione, realizzare
infrastrutture tecnologiche per il FSE condivise a
livello sovra-regionale, ovvero avvalersi, anche
mediante riuso, ai sensi del d.lgs. 7 marzo 2005, n.
82, delle infrastrutture tecnologiche per il FSE a tale
fine già realizzate da altre regioni o dei servizi da
queste erogate.

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E' partito l'1 novembre scorso il conto alla rovescia
per la progressiva scomparsa delle ricette rosse del
Servizio Sanitario Nazionale.
Lo prevede il Progetto Tessera Sanitaria che, con
tempi diversi da regione a regione, ha il fine di
trasferire dal cartaceo al digitale tutte le
prescrizioni mediche.
Secondo l'Agenda digitale, la sostituzione delle
prescrizioni in formato cartaceo con le equivalenti
in formato elettronico dovrà avvenire in
percentuali non inferiori al 60% nel 2013, all'80%
nel 2014 e al 90% nel 2015.
La 'dematerializzazione' delle ricette cartacee
inizierà dai farmaci. In altre parole, quello che il
medico di famiglia prescriverà al computer sarà
disponibile presso la rete informatica delle
farmacie regionali, dove il cittadino, grazie alla
tessera sanitaria, potrà ritirare direttamente i
farmaci. La carta però non sparirà del tutto, spiega
la Fimmg. ''A garanzia dei cittadini il medico precisa - nella fase iniziale del nuovo regime, dovrà
rilasciare, al posto di ciascuna ricetta rossa, un
promemoria su carta bianca con l'elenco dei
farmaci prescritti''. Diversi i vantaggi che si possono
ottenere con questo progetto, primo fra tutti un
risparmio per lo Stato, visto che il ricettario rosso è
prodotto dalla Zecca dello Stato, con un costo di
circa 1 euro a ricetta. Un altro vantaggio sarà il
monitoraggio costante ed in tempo reale della
spesa farmaceutica da parte del Ministero delle
Finanze.
Sul versante sanitario sarà invece possibile un
controllo dell'appropriatezza prescrittiva ed una
sorveglianza epidemiologica delle malattie. ''Per i
cittadini - assicura la Fimmg – cambierà poco o
nulla perché le norme vigenti su ticket e farmaci
equivalenti non subiranno modifiche: bisognerà
però prendere confidenza con il promemoria su
carta bianca che, una volta emesso, non potrà
essere corretto in caso di errori, ma solo annullato
insieme alla corrispondente ricetta elettronica''.
Per il Ministero della salute è essenziale lo sviluppo
dell'ePrescription, soprattutto in considerazione
delle ricadute in termini di processi clinicoassistenziali che ne conseguono, tra cui la
maggiore facilità di accesso alle terapie, il migliore
monitoraggio e controllo delle stesse, la maggiore
capacità di prevenzione degli errori clinici, i minori

costi sociali.
La trasformazione da ricette cartacee a prescrizioni
elettroniche diventa pertanto un passaggio
obbligato nell'automazione dei processi di
comunicazione sia all'interno delle stesse strutture
di ricovero e cura, sia tra i medici di medicina
generale ed i pediatri di libera scelta e gli erogatori
di servizi.
L'adozione di formati digitali rende così possibile
l'interscambio di informazioni ed automatizza i
processi di gestione delle ricette mediche. Questo
obiettivo non costituisce, però, l'unico vantaggio
che deriva dall'adozione delle prescrizioni
elettroniche. Ancora più importante, per la
professione medica, è la possibilità di controllare
l'appropriatezza prescrittiva e la sicurezza della
richiesta in funzione delle allergie del paziente,
delle terapie in corso, verificando ad esempio le
possibili interferenze farmacologiche, delle linee
guida e dei profili di cure nonché, più in generale,
del quadro clinico complessivo.
In questo ambito, la prescrizione elettronica
concorre a rendere disponibili informazioni su cui si
basano sistemi clinici di supporto alle decisioni che
migliorano la qualità e riducono notevolmente i
rischi per il paziente in fase di erogazione. La
prescrizione elettronica presenta inoltre il
vantaggio di consentire un controllo della spesa più
facile ed accurato, con una tempistica certamente
più breve rispetto ai sistemi tradizionali di
elaborazione delle ricette. Con il DPCM del 26
marzo 2008 sono state disciplinate le modalità di
trasmissione telematica dei dati delle ricette da
parte dei medici del SSN.
In attuazione del citato DPCM, il Ministero della
salute ha partecipato alle attività per la definizione
dei Piani Regionali attuativi. Il programma di avvio
a regime della trasmissione per via telematica delle
ricette da parte dei medici prescrittori, è stato
definito dai decreti ministeriali indicati di seguito:
il decreto ministeriale 14 luglio 2010 ha definito il
programma di avvio a regime della trasmissione
per via telematica delle ricette da parte dei medici
prescrittori in Lombardia a partire dal 1° ottobre
2010
il decreto ministeriale 21 febbraio 2011 ha definito il
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prescrittori nelle seguenti Regioni: Valle d'Aosta (1°
aprile 2011), Emilia Romagna (1° maggio 2011),
Abruzzo, Campania, Molise, Piemonte, Provincia
Autonoma di Bolzano (1° luglio 2011), Calabria e
Liguria (1° settembre 2011), Basilicata (1° ottobre
2011)
il decreto ministeriale 21 luglio 2011, ha definito il
prescrittori nelle seguenti Regioni: Provincia
Autonoma di Trento (1° ottobre 2011), Toscana e
Sardegna (31 dicembre 2011) e Puglia (31 gennaio
2012)
il decreto ministeriale 2 luglio 2012, ha definito il
prescrittori nelle rimanenti Regioni: Veneto,
Marche e Sicilia (30 giugno 2012), Lazio (30
settembre 2012), Friuli Venezia Giulia (31 ottobre
2012), Umbria (31 dicembre 2012).
Di rilevante importanza, in questo ambito
applicativo, è il decreto legge n. 78/2010 recante
“Misure urgenti in materia di stabilizzazione
finanziaria e di competitività economica”,
convertito, con modificazioni, nella legge 30 luglio
2010, n. 122 il quale stabilisce, all'articolo 11,
comma 16, quanto segue:
ai fini della trasmissione telematica delle ricette
mediche di cui all'articolo 50, commi 4, 5 e 5-bis del
decreto-legge n. 269/03 convertito, con
modificazioni, dalla legge n. 326/03, viene previsto
l'utilizzo della stessa piattaforma messa a
disposizione per la trasmissione telematica dei
certificati di malattia l'invio telematico dei dati
relativi alle ricette mediche sostituisce a tutti gli
effetti la prescrizione medica in formato cartaceo.
In attuazione del citato articolo 11, comma 16, del
decreto legge n. 78/2010 convertito, con
modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, il
Ministero della salute ed il Ministero dell'economia
e delle finanze hanno adottato il decreto 2
novembre 2011 (G.U. n. 264 del 12 novembre 2011),
con cui sono state definite le modalità tecniche per
la dematerializzazione della ricetta medica
cartacea per le prescrizioni a carico del SSN e dei
SASN. L'attuazione delle disposizioni contenute
nel citato decreto ministeriale è rimessa a piani di
diffusione da sottoscrivere con le singole Regioni

entro il mese di settembre 2012. Il decreto legge 18
ottobre 2012, n. 179 convertito con modificazioni
“Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese”
ha definito un percorso per la graduale sostituzione
delle prescrizioni mediche in formato cartaceo con
le prescrizioni in formato elettronico.
Infatti, l'articolo 13 comma 1 della suddetta legge
stabilisce che le Regioni e le Province Autonome
“provvedono alla graduale sostituzione delle
prescrizioni in formato cartaceo con equivalenti in
formato elettronico, in percentuali che, in ogni
caso, non dovranno risultare inferiori al 60 percento
nel 2013, all'80 percento nel 2014 e al 90 percento
nel 2015. Il Ministero dell'economia e delle finanze
e il Ministero della salute stanno conducendo
un'attività di monitoraggio per la verifica dello
stato di avanzamento della ricetta
dematerializzata da parte delle Regioni, tenuto
conto anche delle suddette percentuali stabilite
dalla legge per la graduale sostituzione delle
prescrizioni in formato cartaceo con le equivalenti
in formato elettronico.

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2.1 Le regioni arrancano
L'introduzione della ricetta elettronica nelle diverse
Regioni della penisola, è ancora a macchia di
leopardo. Eppure, stando al cronoprogramma
previsto dalla legge 221 del 17 dicembre 2012, le
prescrizioni elettroniche quest'anno dovrebbero
arrivare al 60%, all'80% nel 2014 e al 90% l'anno
successivo. Ultime arrivate Liguria, Basilicata e
Marche.
In Lucania si è partiti dal primo novembre e senza
sperimentazione preliminare, come ha già fatto a
settembre la Sicilia. Le farmacie, in particolare,
ottengono il transito dal Sac (la piattaforma di
Sogei) anziché dal Sar (il sistema informativo
regionale) per la spedizione delle ricette
dematerializzate, cosa che rende di fatto già
disponibili gli aggiornamenti dei gestionali da parte
delle software house (basterà utilizzare le stesse
patch realizzate per le farmacie delle altre Regioni
che hanno concesso il passaggio dal Sac).
Altra incognita tutta da esplorare, quella
rappresentata dalle aree della Lucania non
raggiunte dall'Adsl.
Marche: tra le prime in Italia, la Regione Marche ha
avviato la sperimentazione per la
"dematerializzazione" della ricetta rossa, che
prevede il graduale subentro della ricetta
elettronica alla tradizionale ricetta cartacea per la
prescrizione di farmaci e prestazioni di specialistica
ambulatoriale.
La fase pilota vede il coinvolgimento della rete
diabetologica regionale, presente in vari punti su
tutte le Aziende Ospedaliere e le Aree Vaste
dell'Asur. Si prevede il graduale coinvolgimento di
tutto il Servizio sanitario regionale.
Con la ricetta elettronica medici di famiglia,
pediatri e medici specialisti registreranno le
prescrizioni in un sistema informativo nazionale e
rilasceranno all'assistito un promemoria
contenente le stesse informazioni presenti nella
ricetta cartacea.
L'assistito potrà recarsi in qualunque struttura
sanitaria per richiedere le visite, gli esami e le
prestazioni specialistiche o presso le farmacie
convenzionate per richiedere i farmaci. Secondo
l'assessore alla Salute Almerino Mezzolani, è
"fondamentale l'apporto delle farmacie,

convenzionate e pubbliche, da sempre
all'avanguardia nelle innovazioni e nell'assicurare il
miglior servizio ai cittadini". L'innovazione, oltre a
rappresentare un obbligo normativo "rappresenta
una opportunità sia per i medici nella gestione dei
pazienti, sia per i pazienti che saranno facilitati
nell'accesso alle prestazioni sanitarie".
In Liguria invece manca ancora una data ufficiale
per il via. Sac e dcr unica erano già stati ottenuti,
così il sindacato ha chiesto un contributo
economico ai titolari per lo “start up”, più linee di
credito agevolate per il rinnovo dell'hardware da
parte di quelle farmacie che lavorano su computer
di vecchia generazione. Anche in Liguria le
software house delle farmacie sono già pronte con
add-on e corsi formativi, invece non sembrano
pronti i medici di famiglia: la Fimmg, in particolare,
lamenta che la Regione starebbe fornendo ai mmg
banda larga e dotazioni informatiche (controvalore
circa 200 euro) soltanto per uno studio, quando
molti di loro invece lavorano in almeno due
ambulatori.
Possibili problemi con i medici anche in Sicilia. Qui
la ricetta digitale è già realtà dal 16 settembre, ma
sino a fine ottobre vige un periodo «transitorio» che
consente alle farmacie di spedire il promemoria
cartaceo alla stregua di una ricetta cartacea.
Federfarma avrebbe gradito un'estensione di tale
periodo, ma stamattina la Regione ha confermato
che dal 1° novembre si applicano le regole. Il
problema però è che i medici di famiglia
cominceranno a essere sanzionati (se non
raggiungono almeno il 60% di ricette online)
soltanto da dicembre. I dati più recenti di Sogei,
d'altronde, parlano chiaro: in circa un mese, sono
state spedite circa 500.000 ricette digitali, pari a un
decimo di quelle che si producono mediamente nel
periodo. E su 5.021 medici di medicina generale che
operano nell'Isola, sono 1.250 quelli che hanno
iniziato a prescrivere online. Problemi pure nel
Lazio: la sperimentazione era partita in sordina
(coinvolti una farmacia e un medico di famiglia, nel
reatino) ma nei giorni scorsi i sindacati della mg
hanno rifiutato un incontro proposto dalla Regione
sul tema e il medico sperimentatore ha interrotto la
prescrizione online.
In Val d'Aosta la sperimentazione è iniziata a luglio e
da subito è stata estesa a tutte le farmacie della
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Regione. Va ricordato, però, che il caso, per la
ridotta estensione territoriale, è piuttosto
particolare; si tratta infatti di una quarantina di
farmacie in totale. Sperimentazione riuscita,
sempre per rimanere al Nord, anche a Bolzano,
dove all'inizio dell'anno è stato avviato il progetto
pilota SIS-FSE-ePRE, Sistema informativo
sanitario – fascicolo sanitario elettronico –
prescrizione elettronica.
La sperimentazione, finanziata con fondi Ue, ha
coinvolto 24 medici di famiglia e pediatri di libera
scelta e ha dato buoni risultati, tanto da essere
pronta per essere estesa a tutti i medici di famiglia
altoatesini; dal dicembre 2014 niente più ricetta
rossa, solo più sistemi informativi. Sull'altro fronte
figura invece l'Emilia Romagna, dove la
sperimentazione è stata interrotta prima
dell'estate a causa di problemi con Sole, il sistema
di accoglienza regionale.
È questo uno dei punti di maggior criticità: se le
ricette invece che attraverso il Sac, Sistema di
accoglienza centrale di Sogei, vengono inviate con
propri Sistemi di accoglienza regionale (Sar), ci
possono essere problemi a far dialogare i gestionali
di medici e farmacie. Per questo alcune Regioni che
fanno ricorso al Sar e sono partite prima, poi sono
andate a rilento, viceversa Regioni che usano il Sac
e sono partite dopo, hanno dato buoni risultati.
In Campania non sono mancati gli scontri per la
partita degli incentivi, coi medici di medicina
generale che si sono visti riconoscere 73 euro al
mese e i pediatri sul piede di guerra per avere un
analogo trattamento. Richiesta di incentivo
avanzata anche da Di Iorio a beneficio dei
farmacisti, che non dovranno comunque farsi
carico del costo dell'aggiornamento del gestionale.

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2.2 Aspetti giuridici della ricetta elettronica
La prescrizione elettronica presuppone il
collegamento in rete delle strutture di erogazione
dei servizi sanitari: medici di medicina generale,
pediatri di libera scelta, aziende sanitarie locali,
aziende ospedaliere e farmacie pubbliche e private.
A tal fine, l'art. 50, comma 5, del decreto-legge
269/2003, prevede un collegamento telematico tra
il Ministero dell'economia e delle finanze e le
strutture di erogazione dei servizi sanitari.
I successivi commi 5-bis e 5-ter, stabiliscono che il
Ministero dell'economia e delle finanze renda
disponibile, dal 1° luglio 2007, il collegamento in
rete dei medici del Servizio sanitario nazionale,
avvalendosi a tal fine anche delle infrastrutture
regionali dedicate. Il collegamento in rete dei
medici convenzionati con il SSN (MMG e pediatri di
libera scelta), è finalizzato alla trasmissione dei dati
delle ricette al medesimo Ministero, nonché delle
certificazioni di malattia all'Istituto nazionale per la
previdenza sociale (INPS).
A sua volta, il comma 6 stabilisce che le strutture di
erogazione di servizi sanitari sono tenute ad
effettuare la rilevazione ottica e la trasmissione dei
dati relativi alle ricette mediche ed alle confezioni
dei farmaci, secondo quanto prescritto dal
successivo comma 7.
Quest'ultimo dispone che all'atto dell'utilizzazione
di ogni ricetta medica, recante la prescrizione di
farmaci, devono essere rilevati otticamente i codici
a barre relativi al numero progressivo regionale
della ricetta ed altri dati delle singole confezioni dei
farmaci acquistati.
Prevede, inoltre, che all'atto dell'utilizzazione della
ricetta, recante la prescrizione di prestazioni
specialistiche ovvero di dispositivi di assistenza
protesica e di assistenza integrativa, devono essere
rilevati otticamente i codici a barre relativi al
numero progressivo regionale della ricetta, nonché
– oltre al codice a barre della tessera sanitaria – i
dati relativi all'esenzione spettante all'assistito, e
che devono essere, altresì, inseriti i codici del
nomenclatore delle prestazioni specialistiche o i
codici del nomenclatore delle prestazioni di
assistenza protesica ovvero i codici del repertorio
dei prodotti erogati nell'ambito dell'assistenza
integrativa.

Infine, il comma 8 dispone che i dati rilevati ai sensi
del comma 7 siano trasmessi telematicamente al
Ministero dell'economia e delle finanze entro il
giorno 10 del mese successivo a quello di
utilizzazione della ricetta medica, anche per il
tramite delle associazioni di categoria e di soggetti
terzi a tal fine individuati dalle strutture di
erogazione dei servizi sanitari.
Successivamente, il decreto del Presidente del
Consiglio dei Ministri del 26 marzo 2008, attuativo
del citato comma 5-bis dell'articolo 50 del decretolegge 269/2003, ha definito le regole tecniche e di
trasmissione dei dati delle ricette e le relative
modalità di trasmissione telematica da parte dei
medici prescrittori del SSN al Sistema di
accoglienza centrale (SAC) del Ministero
dell'economia e delle finanze.
Da ultimo, il decreto ministeriale 26 febbraio 2010
ha definito le modalità per la predisposizione e
l'invio telematico dei dati delle certificazioni di
malattia all'INPS per il tramite del SAC. In
particolare, l'articolo 1 del decreto prevede che
l'avvio sperimentale delle attività in ambito
regionale delle disposizioni del decreto 26 marzo
2008 sia definito attraverso accordi specifici fra il
Ministero dell'economia e delle finanze, il Ministero
del lavoro, della salute e delle politiche sociali (ora
Ministero della salute), tenuto conto dei progetti
regionali in corso.
In relazione a tale accordi, il Ministero
dell'economia comunica con decreto la fine della
sperimentazione in ogni singola regione, sulla base
di una specifica relazione trasmessa dalla Sogei, in
cui viene dato conto del completamento delle
attività intercorse.
Tale decreto è stato, ad esempio, emesso per la
Regione Lombardia: il decreto 14 luglio 2010 fissa al
1° ottobre 2010 la data di entrata a regime della
ricetta elettronica in Lombardia, mediante il
collegamento telematico in rete dei medici
prescrittori. Il decreto 21 luglio 2011 ha stabilito
l'avvio a regime per le Regioni Toscana e Sardegna
(dal 31 dicembre 2011), per la Puglia (dal 31 gennaio
2012), e per la provincia autonoma di Trento (dal 1°
ottobre 2011).
Per accelerare il processo di trasmissione
telematica al Ministero dell'economia e delle
finanze, l'art. 11, comma 16, del decreto-legge
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78/2010 ha previsto una norma transitoria nelle
more dell'emanazione dei decreti ministeriali
previsti in materia. In tal senso, il Ministero
dell'economia e delle finanze cura l'avvio della
diffusione della procedura telematica, adottando,
in quanto compatibili, le modalità tecnico
operative di cui all'allegato 1 del D.M. 26 febbraio
2010, ovvero quelle relative alla trasmissione
telematica delle certificazioni di malattia.
Allo stato attuale, nelle regioni italiane la
situazione risulta poco omogenea anche se il 95%
delle regioni dichiara di avere previsto, di avere in
corso di realizzazione o di aver già attivato almeno
un sottosistema di prescrizione elettronica.
Entrando nel dettaglio, su base nazionale soltanto
il 22% dei 48.000 medici e 7.200 pediatri del SSN
risulta collegato ad una rete regionale. La ricetta
elettronica interessa il 22% dei medici di famiglia e
il 20% di quelli ospedalieri, mentre i certificati
digitali sono presenti, in forme sperimentali, nel 5%
delle aziende sanitarie.
Per quanto riguarda le aziende sanitarie, il tasso di
innovazione digitale è alquanto disomogeneo, con
un terzo circa delle strutture che si attestano ad un
buon livello e un terzo che si presenta abbastanza
arretrato. Recenti indagini hanno evidenziato che
la carenza di fondi è in molti casi solo un ostacolo
marginale: la mancanza di linee guida e di percorsi
di investimento affidabili risultano invece essere gli
elementi più preoccupanti per i direttori generali
delle aziende.
Da ultimo, il decreto del Ministero dell'economia e
delle finanze del 2 dicembre 2011, recante la
dematerializzazione della ricetta medica cartacea,
di cui all'art. 11, comma 16, del D.L. n. 78 del 2010
(Progetto Tessera Sanitaria), definisce le modalità
tecniche e i servizi resi disponibili dal Sistema di
accoglienza centrale (SAC) del Ministero
dell'economia e delle finanze per la
dematerializzazione della ricetta elettronica dalla
fase di prescrizione a quella di erogazione delle
prestazioni sanitarie a carico del SSN e dei Sasn
(uffici di sanità marittima, aerea e di confine).
A fronte dell'esito positivo dell'invio telematico dei
dati della ricetta medica, comprensivi del numero
della ricetta, del codice fiscale dell'assistito titolare
della prescrizione e dell'eventuale esenzione dalla
compartecipazione dalla spesa, il medico

prescrittore rilascia all'assistito il promemoria
cartaceo della ricetta elettronica. A fronte dell'esito
negativo dell'invio telematico dei dati, il medico
segnala tale anomalia al Sistema Tessera Sanitaria.
Le ricette mediche sono inviate dai medici al SAC o,
ove esistenti, al Sistema di accoglienza regionale
(SAR). Nel momento in cui l'assistito utilizza la
ricetta elettronica, la struttura che eroga i servizi
sanitari previsti, sulla base delle informazioni di cui
al promemoria della medesima ricetta elettronica,
preleva dal Sac i dati della prestazione da erogare,
comprese le indicazioni di eventuali esenzioni.
Se i dati necessari alla procedura non sono
disponibili, la struttura di erogazione segnala
l'anomalia al Sistema Tessera Sanitaria ed eroga la
prestazione rilevando i dati dal promemoria fornito
dall'assistito e poi trasmette telematicamente al
Sac le informazioni sulla prestazione erogata.
La diffusione e la messa a regime, presso le singole
regioni e province autonome, del processo di
dematerializzazione della ricetta medica per le
prescrizioni a carico del Ssn è definita attraverso
accordi specifici tra il Ministero dell'economia e
delle finanze, il Ministero della salute e le singole
regioni e province autonome, tenuto conto degli
eventuali SAR, nonché delle specificità delle
prescrizioni mediche e della loro valenza sul
territorio nazionale. Sono escluse dall'ambito di
applicazione del decreto le prescrizioni di farmaci
stupefacenti e di sostanze psicotrope, per le quali la
ricetta resta cartacea.
L'art. 6, comma 2, lettera d), del decreto-legge
70/2011, c.d. decreto sviluppo, ha disposto che le
aziende sanitarie del SSN adottino procedure
telematiche per consentire il pagamento online
delle prestazioni erogate, nonché la consegna,
tramite web, posta elettronica certificata o altre
modalità digitali, dei referti medici.
Resta in ogni caso salvo il diritto dell'interessato di
ottenere, anche a domicilio, copia cartacea del
referto redatto in forma elettronica. Infine, in caso
di trasferimento di residenza delle persone fisiche, i
comuni, su richiesta degli interessati, ne danno
comunicazione all'azienda sanitaria locale nel cui
territorio è ricompresa la nuova residenza. La
comunicazione è effettuata, entro un mese dalla
data di registrazione della variazione anagrafica,
telematicamente o su supporto cartaceo secondo
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modalità stabilite con decreto interministeriale di
natura non regolamentare. L'azienda sanitaria
locale provvede ad aggiornare il libretto sanitario,
trasmettendo alla nuova residenza dell'intestatario
il nuovo libretto ovvero un tagliando di
aggiornamento da apporre su quello esistente.

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Il lavoratore dipendente (pubblico o privato)
contatta il proprio medico per richiedere il
certificato attestante l'assenza per malattia da
presentare al relativo datore di lavoro. Il medico,
effettua l'invio telematico di tale certificato
all'INPS.
L'INPS, a sua volta, rende disponibile l'attestato di
malattia al datore di lavoro, tramite modalità
telematica. Il servizio di trasmissione telematica
dei certificati di malattia è finalizzato a consentire
l'invio, da parte dei medici del SSN, dei certificati
attestanti l'assenza per malattia per i lavoratori sia
del settore privato sia del settore pubblico all'INPS
e, per il suo tramite, ai rispettivi datori di lavoro,
secondo le modalità stabilite dalla normativa
vigente.
In particolare, in attuazione del DPCM 26 marzo
2008, il Ministero della salute ha emanato, di
concerto con il Ministero del lavoro e delle politiche
sociali e con il Ministero dell'economia e delle
finanze, sentito l'INPS, il Decreto 26 febbraio 2010
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19
marzo 2010. Tale Decreto definisce le modalità
tecniche di predisposizione e invio telematico dei
dati delle certificazioni di malattia da parte dei
medici del SSN.
Il servizio di trasmissione telematica dei certificati
di malattia consente di automatizzare e
digitalizzare completamente l'intero processo
organizzativo-gestionale che si origina con la
produzione dei certificati di malattia e degli
attestati di malattia (intendendosi con
quest'ultima espressione il certificato privato della
diagnosi clinica) da parte del medico e si conclude
con la trasmissione, a cura del lavoratore, dei
certificati all'INPS e degli attestati ai rispettivi
datori di lavoro.
La trasmissione telematica dei certificati di
malattia viene effettuata sia dai medici dipendenti
del SSN (quali i medici ospedalieri ed i medici di
distretto), sia dai medici in regime di convenzione
con il SSN (quali i medici di medicina generale, i
pediatri di libera scelta e gli specialisti
ambulatoriali). Tramite il Sistema di Accoglienza
Centrale (SAC), messo a disposizione dal Ministero
dell'economia e delle finanze ai sensi del già citato
DPCM 26 marzo 2008 oppure mediante i Sistemi di
Accoglienza Regionali (SAR), ove disponibili, i

medici del SSN effettuano le operazioni di
predisposizione ed invio telematico dei certificati di
malattia all'INPS, di annullamento e rettifica dei
certificati già inviati, nonché la stampa della copia
cartacea dei certificati e dei relativi attestati.
Attraverso questo nuovo servizio i lavoratori, oltre
a ricevere la copia cartacea dei propri certificati e
degli attestati di malattia da parte del medico,
ovvero a richiedere copia elettronica degli stessi
sulla propria casella di posta elettronica certificata
o meno, possono richiedere al medico, in caso di
indisponibilità di tali copie, l'invio di un SMS
contenente i dati essenziali dell'attestato di
malattia (protocollo, data di rilascio, durata della
prognosi, nome e cognome del lavoratore, nome e
cognome del medico). In capo al lavoratore resta
tuttavia fermo l'obbligo di segnalare
tempestivamente, al datore di lavoro, la propria
assenza e l'indirizzo di reperibilità, qualora diverso
dalla residenza o domicilio abituale, per i previsti
controlli medico-fiscali.
Ai fini del monitoraggio del sistema e
dell'individuazione delle opportune soluzioni
relative a specifici contesti territoriali e ambiti
assistenziali, con particolare riferimento a quello
ospedaliero, sono stati istituiti presso il Ministero
della salute tre gruppi di lavoro congiunti tra le
Amministrazioni centrali e le Regioni, con
l'obiettivo di approfondire gli aspetti normativi,
organizzativi e medico-legali della trasmissione
telematica, gli aspetti tecnici di sistema nonché le
implicazioni di carattere giuridico-amministrativo
connesse con la trasmissione telematica dei
certificati medici di malattia.
In esito alle attività svolte dai gruppi di lavoro
anzidetti, il Ministro della salute, di concerto con il
Ministro del lavoro e delle politiche sociali e il
Ministro dell'economia e delle finanze, sentito
l'INPS, ha emanato il decreto 18 aprile 2012, (G.U.
n. 128 del 4 giugno 2012), concernente «Modifica al
decreto 26 febbraio 2010, recante “Definizione
delle modalità tecniche per la predisposizione e
l'invio telematico dei dati delle certificazioni di
malattia al SAC”». Tale decreto è finalizzato, in
particolare, a disciplinare le regole di
predisposizione e le modalità di trasmissione
telematica dei certificati di malattia per quanto
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concerne sia il ricovero ospedaliero, sia l'accesso al
pronto soccorso.
Per maggiori approfondimenti è possibile
consultare il Portale del Progetto Tessera Sanitaria.
In aggiunta, l'articolo 7 comma 1 del decreto legge
18 ottobre 2012, n. 179 convertito con
modificazioni dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221
recante «Ulteriori misure urgenti per la crescita del
Paese» ha esteso l'applicazione di quanto previsto
dal decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, per il
rilascio e la trasmissione delle certificazioni di
malattia all'INPS ai dipendenti del settore pubblico
precedentemente non soggetti a tale regime: “A
decorrere dal sessantesimo giorno dalla data di
entrata in vigore del presente decreto, in tutti i casi
di assenza per malattia dei dipendenti del settore
pubblico non soggetti al regime del decreto
legislativo 30 marzo 2001, n. 165, per il rilascio e la
trasmissione delle certificazioni di malattia, si
applicano le disposizioni di cui all'articolo 55septies del decreto legislativo 30 marzo 2001, n.
165, nell'ambito delle risorse umane, strumentali e
finanziarie previste a legislazione vigente”. Tali
disposizioni non si applicano comunque per le
certificazioni rilasciate al personale delle Forze
armate e dei Corpi armati dello Stato e del Corpo
nazionale dei vigili del fuoco. La predetta norma
stabilisce, inoltre, che il medico o la struttura
sanitaria presso la quale viene predisposto il
certificato di malattia inviano telematicamente la
medesima certificazione all'indirizzo di posta
elettronica personale del lavoratore, qualora
questo ne faccia espressa richiesta e fornisca a tali
fini un valido indirizzo.
Da ultimo, l'articolo 34 del decreto-legge 21 giugno
2013, n. 69, convertito, con modificazioni, dalla
legge 9 agosto 2013, n. 98, recante «Disposizioni
urgenti per il rilancio dell'economia» apporta
modificazioni all'articolo 21 del testo unico delle
disposizioni legislative in materia di tutela e
sostegno della maternità e della paternità, di cui al
decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151. Tali
modificazioni sono finalizzate a prevedere l'invio,
esclusivamente per via telematica:
del certificato medico di gravidanza indicante la
data presunta del parto. Tale tipologia di certificato
viene inviata all'INPS direttamente dal medico del
Servizio Sanitario Nazionale o con esso

convenzionato
del certificato di parto o del certificato di
interruzione di gravidanza. Questa tipologia di
certificato viene inviata all'INPS dalla competente
struttura sanitaria pubblica o privata
convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale.
L'articolo 34 del decreto-legge 21 giugno 2013, n.
69, convertito, con modificazioni, dalla legge 9
agosto 2013, n. 98, dispone inoltre l'emanazione di
un apposito decreto del Ministero del lavoro e delle
politiche sociali e del Ministero della salute, di
concerto con il Ministero dell'economia e delle
finanze, finalizzato a definire le modalità e i servizi
rivolti ai soggetti preposti alla trasmissione dei
certificati sopra richiamati utilizzando, a tali fini, il
sistema di trasmissione delle certificazioni di
malattia di cui al decreto del Ministro della salute 26
febbraio 2010.

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3.1 Aspetti giuridici dei certificati di malattia
online
In presenza di malattia, ai sensi dell'articolo 2 del
decreto legge 663/1979, come modificato dal
comma 149 dell'art. 1 della legge 311/2004 (legge
finanziaria per il 2005), il medico curante è
responsabile dell'accertamento, della redazione e
della trasmissione del certificato medico per via
telematica all'INPS.
Successivamente, la legge finanziaria per il 2007
(art. 1, comma 810, della legge n. 296/2006) ha
aggiunto il comma 5-bis all'articolo 50 del decretolegge 269/2003 rendendo disponibile, a partire dal
1° luglio 2007, il collegamento in rete dei medici del
SSN, secondo le regole tecniche del Sistema
pubblico di connettività. L'art. 8 del D.P.C.M. del 26
marzo 2008 ha quindi definito i principi generali
relativi alla trasmissione telematica dei dati delle
certificazioni di malattia al sistema fornito dal
Ministero dell'economia e delle finanze e
denominato SAC (Sistema di Accoglienza Centrale)
nonché le caratteristiche tecniche di acquisizione e
trasmissione dei dati, in attesa di ulteriori modalità
attuative da definirsi con decreto interministeriale.
In seguito, il decreto del Ministero della Salute, di
concerto con il Ministero del lavoro e delle politiche
sociali e il Ministero dell'economia e delle finanze
del 26 febbraio 2010 ha disposto il collegamento in
rete dei medici curanti e l'obbligo, da parte di
quest'ultimi, di trasmettere all'Inps per via
telematica le certificazioni di malattia dei
lavoratori del settore privato. Sul punto, l'art. 4 del
decreto prevede che l'Inps renda immediatamente
disponibile al datore di lavoro l'attestazione della
malattia rilasciata dal medico curante. Da parte
sua, il lavoratore del settore privato è tenuto, entro
due giorni dal relativo rilascio, a recapitare o a
trasmettere a mezzo raccomandata con avviso di
ricevimento, l'attestazione della malattia rilasciata
dal medico curante, al datore di lavoro, salvo il caso
in cui quest'ultimo richieda all'INPS la trasmissione
in via telematica della suddetta attestazione.
Analogamente, il decreto legislativo 27 ottobre
2009, n. 150 ha introdotto l'art. 55-septies nel
decreto legislativo 165/2001, disponendo che per la
trasmissione telematica dei certificati medici per i
dipendenti pubblici si applichino le medesime

modalità stabilite per la trasmissione dei certificati
medici nel settore privato.
Al fine di assicurare un quadro completo delle
assenze per malattia nei settori pubblico e privato,
nonché un efficace sistema di controllo delle
stesse, l'art. 25 della legge 183/2010 ha infine
previsto che dal 1° gennaio 2010 in tutti i casi di
assenza per malattia dei dipendenti di datori di
lavoro privati, per il rilascio e la trasmissione della
attestazione di malattia si applicano le disposizioni
di cui all'art. 55-septies del D.Lgs. 165/2001.
In materia di controlli sulle assenze per malattia,
l'articolo 55-septies del D.lgs. 165/2001 prevede la
certificazione medica rilasciata da struttura
sanitaria pubblica o da medico convenzionato con il
SSN per assenze superiori ai 10 giorni o nel caso di
secondo evento di malattia nell'anno solare.
L'articolo prevede inoltre che in tutti i casi di
assenza per malattia, la certificazione medica è
inviata per via telematica all'Inps direttamente dal
medico o dalla struttura sanitaria che la rilascia,
secondo le modalità stabilite dalla normativa
vigente per la trasmissione telematica dei
certificati medici nel settore privato, e dall'Inps è
immediatamente inoltrata, con le medesime
modalità, all'amministrazione interessata. Viene
pertanto a decadere l'obbligo per il lavoratore del
settore privato di consegnare entro due giorni la
certificazione di malattia al datore di lavoro,
previsto, come già detto, dall'art. 4 del citato
decreto interministeriale 26 febbraio 2010.
Il Dipartimento della funzione pubblica e il
Dipartimento della digitalizzazione della Pubblica
amministrazione e dell'innovazione tecnologica
hanno fornito indicazioni operative per la
trasmissione in via telematica dei certificati di
malattia con la circolare n. 1 del 11 marzo 2010.
Successivamente, la circolare n. 2 del 28 settembre
2010 è intervenuta in materia e, preso atto delle
risultanze del lavoro della Commissione di collaudo
e del Tavolo tecnico istituiti nel luglio 2010, ha
fissato il termine del periodo transitorio per la
messa in opera del sistema al 31 gennaio 2011.
Infine, la circolare 1/2011 evidenzia come con la
legge 183/2010, il cd. Collegato lavoro, sia stato
uniformato il regime legale del rilascio e della
trasmissione dei certificati per i lavoratori
dipendenti, sia pubblici sia privati, ivi compresi gli
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aspetti sanzionatori. In merito alla responsabilità
dei medici per inosservanza degli obblighi di
trasmissione, viene ribadito quanto già fissato nelle
circolari del 2010: ovvero un'ipotesi di illecito
disciplinare si configura soltanto ove ricorra sia
l'elemento oggettivo dell'inosservanza
dell'obbligo di trasmissione per via telematica, sia
l'elemento soggettivo del dolo o della colpa, che
risulta escluso nei casi di malfunzionamento del
sistema generale e di guasti o malfunzionamenti
del sistema utilizzato dal medico. Sarà inoltre cura
delle regioni, tramite la Conferenza Stato-Regioni,
sentite anche le rappresentanze dei medici,
adottare gli opportuni provvedimenti per gli aspetti
procedurali e di dettaglio legati ai procedimenti
disciplinari, al fine di disciplinare l'omogeneità sul
territorio nazionale.
Da ultimo, l'art. 16, commi 9-10, del decreto legge
98/2011è intervenuto sull'articolo 55-septies del D.
Lgs. 165/2001, modificando il comma 5 e
introducendo ulteriori due disposizioni (commi 5bis e 5-ter). In particolare si prevede che: le
pubbliche amministrazioni dispongono il controllo
sulle assenze per malattia dei dipendenti,
valutando la condotta complessiva del dipendente
e gli oneri connessi all'effettuazione della visita,
tenendo conto dell'esigenza di contrastare e
prevenire l'assenteismo. Inoltre, il controllo è
richiesto sin dal primo giorno quando l'assenza si
verifica nelle giornate precedenti o successive a
quelle non lavorative (comma 5); il decreto 18
dicembre 2009 n. 206, recante “Determinazione
delle fasce orarie di reperibilità per i pubblici
dipendenti in caso di assenza per malattia”,
prevede che, dal 4 febbraio 2010, in caso di assenza
per malattia, le fasce di reperibilità dei dipendenti
delle pubbliche amministrazioni siano fissate
secondo i seguenti orari: dalle 9 alle 13 e dalle 15 alle
18. L'obbligo di reperibilità sussiste anche nei giorni
non lavorativi e festivi. Sono esclusi dall'obbligo di
rispettare le fasce di reperibilità i dipendenti per i
quali l'assenza è riconducibile ad una delle seguenti
circostanze: patologie gravi che richiedono terapie
salvavita; infortuni sul lavoro; malattie per le quali è
stata riconosciuta la causa di servizio; stati
patologici sottesi o connessi alla situazione di
invalidità riconosciuta. Sono altresì esclusi i
dipendenti nei confronti dei quali è stata già

effettuata la visita fiscale per il periodo di prognosi
indicato nel certificato. Le disposizioni del decreto
si applicano al personale soggetto all'ambito del D.
Lgs. 165/2001 e, a partire dall'entrata in vigore del
D.L. 98/2001 anche al personale ad ordinamento
pubblicistico di cui all'art. 3 del D. Lgs. 165/2001.
Inoltre, qualora il dipendente debba allontanarsi
dall'indirizzo comunicato durante le fasce di
reperibilità per effettuare visite mediche,
prestazioni o accertamenti specialistici o per altri
giustificati motivi, che devono essere, a richiesta,
documentati, è tenuto a darne preventiva
comunicazione all'amministrazione (comma 5bis); nel caso in cui l'assenza per malattia abbia
luogo per l'espletamento di visite, terapie,
prestazioni specialistiche o esami diagnostici,
l'assenza è giustificata mediante la presentazione
di attestazione rilasciata dal medico o dalla
struttura, anche privata, che hanno svolto la visita o
la prestazione (comma 5-ter).
L'articolo 55-septies, comma 5, del d.lgs. n. 165 del
2001, precedentemente in vigore, prevedeva che
l'Amministrazione disponesse il controllo in ordine
alla sussistenza della malattia del dipendente
anche nel caso di assenza di un solo giorno, tenuto
conto delle esigenze funzionali e organizzative.
Con la nuova procedura, il medico, o la struttura
sanitaria responsabile, inviano per via telematica la
certificazione medica all'Inps tramite il Sistema di
accoglienza centrale (Sac), gestito dal Ministero
dell'Economia. Tramite il Sac, il certificato viene
inviato all'Inps, che mette immediatamente a
disposizione del datore di lavoro, pubblico o
privato, l'attestato di malattia. I datori di lavoro
possono collegarsi direttamente al sito dell'Inps,
grazie alle credenziali ricevute dallo stesso Istituto
di previdenza, o l'Inps può inviare l'attestato di
malattia al datore di lavoro nel caso in cui
quest'ultimo gli abbia comunicato il proprio
indirizzo di posta elettronica certificata.
I tempi di attuazione e le sanzioni per l'inosservanza
degli obblighi di trasmissione per via telematica
della certificazione medica sono chiaramente
indicati nelle citate circolari n. 1 e n. 2 del 2010.
Relativamente alle sanzioni, l'inosservanza degli
obblighi di trasmissione costituisce per i medici
illecito disciplinare e, in caso di reiterazione,
comporta il licenziamento o, per i medici
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convenzionati, la decadenza dalla convenzione, in
modo inderogabile, dai contratti o accordi
collettivi. Le Regioni inadempienti vengono
sanzionate con il taglio dalle risorse economiche
comprese negli adempimenti LEA 2010 previste dal
Patto della Salute. Anche il CCNL relativo all'area IV
(dirigenza medica e veterinaria), stipulato il 6
maggio 2010, prevede la sospensione dal servizio
con privazione della retribuzione da un minimo di
tre giorni fino ad un massimo di sei mesi per il caso
di inosservanza degli obblighi in merito alla
certificazione medica concernente assenze di
lavoratori per malattia (art. 8, comma 8) e richiama
il contenuto dell'art. 55-septies, comma 4, citato
tra le fattispecie di illecito che comportano il
licenziamento con preavviso. Le norme prevedono
che la sanzione abbia luogo solo in caso di colpa
esplicita, come chiarito dalla circolare n. 2 del 28
settembre 2010 del Ministro per la pubblica
amministrazione e l'innovazione.

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4. IL FUTURO

4.1 Referti medici e pagamento online
Dopo i certificati online, ricetta elettronica,
fascicolo digitale, toccherà ai referti medici, e i
relativi pagamenti da parte dei cittadini, che dal
novembre 2015 viaggeranno online, come
stabilisce il decreto del presidente del Consiglio dei
ministri 8 agosto 2013, pubblicato in Gazzetta
Ufficiale il 16 ottobre 2013.
Il provvedimento prevede la consegna tramite
web, posta elettronica, posta elettronica certificata
presso il domicilio digitale del cittadino, supporto
elettronico e anche il fascicolo sanitario
elettronico, dei referti medici e il pagamento online
delle prestazioni erogate dal Ssn.
Ÿ
Tutto ciò non varrà però per alcuni esami
particolari come le analisi genetiche, mentre per gli
accertamenti sull'hiv valgono sempre le regole
della legge 135/1990, che prevedono ''ogni misura o
accorgimento per la tutela dei diritti della persona e
della sua dignità'', da parte degli operatori sanitari o
di chiunque altro venga a conoscenza di un caso di
aids.
Vi sarà una prima fase di applicazione della durata
di due anni.
Resta comunque salvo il diritto del cittadino a
ottenere, anche a domicilio, copia cartacea del
referto. Sarà possibile inoltre pagare le prestazioni
anche online, tramite procedure telematiche,
adottate dall'azienda sanitaria, per il controllo delle
esenzioni per patologia o reddito.
Il Dpcm prevede che l'azienda sanitaria renda
disponibile il referto digitale mediante cinque
modalità di consegna:
ŸTramite Fascicolo sanitario elettronico
ŸTramite posta elettronica
ŸTramite web
Ÿ Tramite Pec anche presso il domicilio digitale del
cittadino
ŸTramite supporto elettronico
Consenso informato e ritiro in farmacia
Le modalità di consegna sono attivate previo
esplicito consenso informato. All'atto di richiesta
del consenso o in ogni altro momento, l'interessato
può indicare una farmacia presso cui ritirare il
referto.

Prima applicazione
In fase di prima applicazione che potrà durare
massimo 24 mesi dall'entrata in vigore del Dpcm
l'azienda sanitaria rende disponibile in modalità
digitale i referti, o le copie informatiche degli stessi,
relativi alle prestazioni di laboratorio, di
microbiologia e di radiologia.
Copia cartacea
In ogni caso, resta salvo il diritto dell'interessato di
ricevere copia cartacea del referto digitale e, ove
opportuno, del reperto digitale, senza nuovi oneri
per la finanza pubblica.
Ma ecco qui di seguito le misure specifiche
contenute nell'allegato al Dpcm:
Consegna tramite web
Il servizio offre all'interessato la possibilità di
collegarsi al sito Internet della azienda sanitaria al
fine di visualizzare online il referto digitale e
effettuare la copia locale (download). In questo
caso devono essere adottate dall'azienda sanitaria
le seguenti cautele:
a) utilizzo di idonei sistemi di identificazione
dell'interessato, quali carta di identità elettronica
(CIE), carta nazionale dei servizi (CNS), ovvero di
altri strumenti che consentono l'individuazione del
soggetto che richiede il servizio, ai sensi dell'art. 64
del CAD, fermo restando l'obbligo di garantire al
titolare di CIE o CNS di poterne fare uso;
b) utilizzo di protocolli di comunicazione sicuri,
basati sull'utilizzo di standard crittografi ci per la
comunicazione elettronica dei dati, con la
certificazione digitale dell'identità dei sistemi che
erogano il servizio in rete (protocolli https ssl Secure Socket Layer);
c) stabilire un limite temporale per la disponibilità
online del referto digitale (non superiore a 45
giorni), permettendo comunque all'interessato, in
tale intervallo di tempo, di richiedere di oscurare
dal sistema web il referto digitale.
Consegna tramite Posta elettronica
ricevere il referto digitale, o copia informatica dello
stesso, alla casella di posta elettronica da esso
indicata. In questo caso devono essere adottate
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4. IL FUTURO

dall'azienda sanitaria le seguenti cautele:
a) il referto digitale o la sua copia informatica
dovranno essere spediti in forma di allegato a un
messaggio e non come testo compreso nel corpo
del messaggio;
b) il referto digitale o la sua copia informatica
dovranno essere protetti con tecniche di cifratura e
accessibili tramite una password per l'apertura del
file consegnata separatamente all'interessato.
Consegna tramite Posta elettronica certificata o
domicilio digitale del cittadino
ricevere il referto digitale o la sua copia informatica
alla casella di posta elettronica certificata da esso
indicata ovvero al proprio domicilio digitale. In
questo caso devono essere adottate dall'azienda
sanitaria le seguenti cautele:
a) il referto digitale o la sua copia informatica
dovranno essere spediti in forma di allegato a un
messaggio e non come testo compreso nel corpo
del messaggio.

(CIE), carta nazionale dei servizi (CNS), ovvero di
altri strumenti che consentono l'individuazione del
soggetto che richiede il servizio, ai sensi dell'art. 64
del CAD, fermo restando l'obbligo di garantire al
titolare di CIE o CNS di poterne fare uso;
b) utilizzo di protocolli di comunicazione sicuri,
basati sull'utilizzo di standard crittografici per la
comunicazione elettronica dei dati, con la
certificazione digitale dell'identità dei sistemi che
erogano il servizio in rete (protocolli https ssl Secure Socket Layer);
c) ulteriori specifiche cautele secondo quanto
disposto nelle “Linee guida in tema di Fascicolo
sanitario elettronico e di dossier sanitario” del 16
luglio 2009 del Garante per la protezione dei dati
personali e dalle disposizioni attuative dell'art. 12,
comma 7, del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179,
convertito in legge, con modificazioni, dall'art. 1
della legge 17 dicembre 2012, n. 221.

Consegna tramite supporto elettronico
tramite apposito supporto elettronico. Possono
essere utilizzati supporti elettronici quali memorie
USB, DVD, CD, etc. Nel caso in cui il supporto venga
utilizzato per consegnare all'interessato referti
digitali in momenti diversi, devono essere adottate
dall'azienda sanitaria le seguenti cautele:
a) il supporto deve essere protetto da opportune
credenziali di sicurezza (es. username e password)
consegnate separatamente all'interessato o in
busta chiusa ad un suo delegato.
Consegna tramite fascicolo sanitario elettronico
(FSE)
tramite il proprio fascicolo sanitario elettronico
(FSE).
In questo caso devono essere adottate le
seguenti cautele:
a) utilizzo di idonei sistemi di identificazione
dell'interessato, quali carta di identità elettronica
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5. SERVIZI AGGIUNTIVI

L'azienda sanitaria può rendere disponibile
all'interessato ulteriori servizi aggiuntivi per
favorire o facilitare l'utilizzo dei servizi di
refertazione online, ovvero per migliorare, in
generale, la qualità dei servizi offerti dalla
medesima.
Esempi di tali servizi aggiuntivi sono i seguenti:
a) Servizi di notifica: permettono all'interessato di
richiedere di essere avvisato della messa a
disposizione del referto digitale attraverso l'invio di
uno short message service (sms) sul numero di
telefono mobile ovvero attraverso l'invio di un
messaggio alla casella di posta elettronica indicati
all'atto di adesione ai servizi di refertazione online;
b) Servizio di inoltro dei referti digitali a un medico
designato dall'interessato: offre la possibilità
all'interessato di richiedere la consegna del referto
digitale al medico curante da esso indicato.

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6. REFERTO DIGITALE: FORMATI AMMESSI

Il referto digitale o la sua copia informatica sono
consegnati preferibilmente in formato ISO 32000.
Si raccomanda, per la firma digitale, l'utilizzo dello
standard PAdES o di altro standard equivalente che
ne favorisca l'utilizzo uniforme su tutto il territorio
nazionale. Analoghe specifiche si applicano, ove
opportuno, anche al reperto digitale.

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7. TELEMEDICINA

Nell'ambito dell'attuazione dei servizi di sanità in
rete, assume grande rilevanza la definizione di
modalità tecnico-organizzative finalizzate a
consentire l'integrazione socio-sanitaria ed a
sostenere forme innovative di domiciliarità. I
servizi di telemedicina possono rappresentare, in
questo senso, una parte integrante del ridisegno
strutturale ed organizzativo della rete di assistenza
del Paese.
La telemedicina può in particolare contribuire a
migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria e
consentire la fruibilità di cure, servizi di diagnosi e
consulenza medica a distanza, oltre al costante
monitoraggio di parametri vitali, al fine di ridurre il
rischio d'insorgenza di complicazioni in persone a
rischio o affette da patologie croniche. Con
particolare riferimento all'invecchiamento della
popolazione e all'aumento della cronicità delle
patologie, la sanità in rete può essere sinergica a
interventi di telemedicina nelle attività di
prevenzione. Ciò può essere utile soprattutto per
categorie identificate a rischio, in quanto, ad
esempio, affette da patologie cardiovascolari.
Questi pazienti, pur conducendo una vita normale,
devono sottoporsi ad un costante monitoraggio di
alcuni parametri vitali, al fine di ridurre il rischio
d'insorgenza di complicazioni.
L'interdisciplinarietà offerta dalla sanità in rete
permette in questo caso di fornire al paziente un
servizio migliore, attraverso una più rapida
disponibilità di informazioni sullo stato della
propria salute, consentendo di accrescere la qualità
e tempestività delle decisioni del medico,
particolarmente utili in condizioni di emergenzaurgenza.
La telemedicina, nel rappresentare uno dei
principali ambiti di applicazione della sanità in rete,
offre potenzialità di grande rilevanza soprattutto in
termini di accresciuta equità nell'accesso ai servizi
socio-sanitari nei territori remoti, grazie al
decentramento e alla flessibilità dell'offerta di
servizi resi, la cui erogazione viene resa possibile
grazie a forme innovative di domiciliarità.
La telemedicina permette di ridistribuire in modo
ottimale le risorse umane e tecnologiche tra diversi
presidi, consentendo di coprire la necessità di
competenze professionali spesso carenti ed
assicurare la continuità dell'assistenza sul

territorio. Grazie alla disponibilità di servizi di
teleconsulto inoltre, la telemedicina può offrire un
valido supporto ai servizi mobili d'urgenza,
attraverso la riorganizzazione dei servizi sanitari,
eventualmente mediante l'utilizzo di risorse
cliniche a distanza, anche dislocate direttamente a
bordo delle ambulanze. Per le motivazioni sopra
rappresentate, è quindi fondamentale attuare
iniziative volte a promuovere concretamente lo
sviluppo della telemedicina sul territorio nazionale.
La Commissione Europea attribuisce una
particolare rilevanza al tema della Telemedicina. In
particolare, attraverso la Comunicazione (COM2008-689), del 4 novembre 2008, recante
“Telemedicina a beneficio dei pazienti, sistemi
sanitari e società”, vengono individuate una serie di
azioni che coinvolgono tutti i livelli di governo, sia in
ambito comunitario che dei singoli Stati Membri,
volte a favorire una maggiore integrazione dei
servizi di Telemedicina nella pratica clinica,
rimuovendo le principali barriere che ne ostacolano
la piena ed efficace applicazione.
Diverse sono, inoltre, le esperienze compiute in tal
senso nelle Regioni italiane, molte delle quali volte
ad offrire l'assistenza socio-sanitaria presso il
domicilio del cittadino. Con l'obiettivo di analizzare
in modo sistematico i servizi di home care realizzati
sul territorio e diffondere le buone pratiche sotto il
profilo organizzativo, clinico-assistenziale,
tecnologico ed economico, nell'ambito della
telemedicina, il Ministero della salute ha stipulato,
nel 2007, una convenzione con la Regione Emilia
Romagna, oggetto di successivi rinnovi, per la
realizzazione dell'Osservatorio nazionale per la
valutazione ed il monitoraggio delle applicazioni
eCare.
All'Osservatorio partecipano le Regioni Toscana,
Liguria, Marche, Campania e, dal 2009, anche le
Regioni Veneto e Sicilia. Dal 2011 partecipa anche la
Regione Lombardia. Con il duplice obiettivo di
disporre di informazioni di dettaglio sullo stato
dell'arte delle progettualità di telemedicina in atto
sul territorio, anche in risposta a quanto previsto
dalla Comunicazione europea sopra richiamata, ed
i n a cc o r d o c o n i l C o o r d i n a m e n t o d e l l a
Commissione Salute della Conferenza delle
Regioni e Province autonome, gli ambiti di
rilevazione previsti nell'Osservatorio sono stati
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7. TELEMEDICINA

opportunamente estesi, al fine di ricomprendere
tutte le tipologie di servizi di telemedicina.
L'alimentazione sistematica e continuativa
dell'Osservatorio eCare così esteso, da parte delle
Regioni, consentirà non solo di disporre di
informazioni di dettaglio sullo stato dell'arte delle
progettualità di telemedicina in atto sul territorio,
ma anche di misurare e valutare nel tempo i risultati
effettivamente conseguiti sul territorio nel
percorso di sviluppo della telemedicina. Sulla base
dei progetti censiti nell'Osservatorio eCare, che
risultano essere in oltre la metà dei casi pienamente
operativi, emerge a livello nazionale, seppure con
minime differenze tra le aree nord, centro, sud e
isole del Paese, che i servizi di teleconsulto, la
telediagnosi, il teleconsulto specialistico (second
opinion) ed il telemonitoraggio risultano essere
quelli più diffusi.
Più contenuto invece il livello di diffusione per il
telesoccorso e la telesorveglianza.
La teleriabilitazione, infine, presenta allo stato
attuale un livello di diffusione residuale. Inoltre,
anche il Ministero della salute ha dato corso a varie
iniziative in questo ambito, ad oggi concluse, tra le
quali, ad esempio:

spostamenti verso strutture sanitarie remote.
Al fine di supportare un impiego sistematico della
telemedicina nell'ambito del SSN e di dare
attuazione a quanto previsto nella citata
Comunicazione europea, presso il Consiglio
Superiore di Sanità è stato istituito, in data 24
febbraio 2011, un apposito Tavolo tecnico sulla
telemedicina con l'obiettivo di predisporre
apposite Linee di indirizzo nazionali, finalizzate a
delineare un quadro strategico nel quale collocare
gli ambiti prioritari di applicazione delle
telemedicina, analizzare modelli, processi e
modalità di integrazione dei servizi di telemedicina
nella pratica clinica, definire tassonomie e
classificazioni comuni, oltre ad aspetti concernenti
i profili normativi e regolamentari e la sostenibilità
economica dei servizi e delle prestazioni di
telemedicina. Il predetto Tavolo tecnico ha
completato i lavori e in data 10 luglio 2012 il
Consiglio Superiore di Sanità ha approvato le Linee
di indirizzo nazionali sulla Telemedicina.
Il documento, attualmente in corso di condivisione
con le Regioni, fornirà indirizzi per la definizione di
modalità tecnico-organizzative comuni a supporto
dello sviluppo della Telemedicina a livello
nazionale.

Rete Tumori Rari:
per la collaborazione permanente tra strutture
oncologiche italiane volta al miglioramento
dell'assistenza ai pazienti con "tumore raro".
Te l e m e d i c i n a p i cc o l i c o m u n i l o m b a r d i
(TELEMACO):
con l'obiettivo di assicurare l'assistenza sanitaria in
loco alla popolazione residente affetta da
patologie croniche.
Rete a banda larga per gli Istituti di Ricovero e
Cura a Carattere Scientifico:
per l'interconnessione fra centri di eccellenza nella
prospettiva di garantire servizi di telemedicina,
teleconsulto, telediagnosi e teleassistenza.
Telemedicina nell'Arcipelago Eoliano (Eolienet):
per consentire al personale medico operante in
situazioni logistiche disagiate di fornire ai cittadini
adeguata assistenza sanitaria, limitando gli
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8. PRIVACY

Profili di problematicità riguardano, tuttavia, il
bilanciamento del diritto alla riservatezza dei dati
personali del paziente, che li gestisce mediante la
sua dichiarazione di consenso, con la previsione
dell'inserimento nelle banche-dati del sistema
sanitario nazionale per la realizzazione del
sottostante interesse pubblico, quali beni di rango
costituzionale, anche con riferimento ai profili di
sicurezza contro eventuali frodi, sottrazioni o
manomissioni.
Non è un caso che l'evoluzione tecnologica abbia
spinto il Garante per la protezione dei dati personali
ad adottare il provvedimento del 16 luglio 2009,
concernente il fascicolo sanitario informatico,
considerato quale strumento di condivisione
informatica, da parte di distinti organismi o
professionisti, di dati e documenti sanitari. In tema
di rapporto tra accesso ai dati sanitari e tutela della
riservatezza è molto difficile trovare un giusto
equilibrio tra il diritto all'accesso e il diritto alla
riservatezza, essendo tale delicatissimo compito di
mediazione rimesso in gran parte all'autonomia e
discrezionalità dell'operatore sanitario.
L'amministrazione sanitaria è infatti tenuta al
rispetto delle disposizioni sull'accesso agli atti ed ai
documenti tenuti da soggetti pubblici, essendo
potenzialmente soggetta all'actio ad exibendum
nei confronti di atti e documenti sanitari, coperti
tuttavia ampiamente dal diritto di riservatezza, che
comporta il quasi assoluto divieto di soddisfare le
istanze di esibizione che provengano da soggetti
diversi del diretto interessato. Si pensi, ad esempio,
ad una eventuale richiesta del marito di accedere ai
dati sanitari digitali della moglie.
Come noto, in tali casi i destinatari della richiesta
della cartella clinica devono valutare i “ranghi” dei
diversi diritti vantati, per appurare che siano
almeno pari al fine di soddisfare la richiesta,
seguendo gli indici discretivi dettati dal Codice dei
dati personali di cui al d.lgs. n. 196 del 2003, ove
sono indicati come prevalenti i diritti della
personalità, altri diritti, libertà fondamentali e
inviolabili.
Ulteriore profilo di problematicità attiene al
limitato utilizzo della sanità digitale che viene
fatto, seguendo il più generale digital divide di tutti
i settori cui sono applicate le nuove tecnologie
informatiche, dalle persone con un basso livello di

istruzione e che risiedono in aree rurali. Ciò
richiederebbe, compatibilmente con la
disponibilità di risorse finanziarie pubbliche,
un'apposita campagna di educazione all'utilizzo
della sanità digitale, nonché la previsione di
apposite agevolazioni tariffarie per l'utilizzo delle
nuove tecnologie da parte dei soggetti
economicamente svantaggiati.

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FONTI

Ministero della Salute
Ministero dell'Economia
Ansa
Avv. Davide Siclari
Agenas
Fiaso
Fimmg
Adn

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La sanità digitale presente, futuro e aspetti giuridici. Novembre 2013

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