Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
  • Save
Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii.  Protokoły fEEl i fatE
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii. Protokoły fEEl i fatE

  • 1,159 views
Published

Autor: J. Andruszkiwcz. ULTRASONOGRAFIA, 45/2011.

Autor: J. Andruszkiwcz. ULTRASONOGRAFIA, 45/2011.

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,159
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. zastosowanie usg w resuscytacjikrążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii.Protokoły fEEl i fatE Ultrasound applications during cardiopulmonary resuscitation and in intensive care. FEEL and FATE protocols.Paweł Andruszkiewiczii klinika anestezjologii i intensywnej terapii, Warszawski Uniwersytet Medycznykierownik: prof. dr hab. andrzej kańskiul. Banacha 1a, 02-097 WarszawaE-mail: pawel_andruszkiewicz@cyberia.pl Motto: „Wśród.ślepców.jednooki.jest.królem” Erazm.z.Rotterdamu Streszczenie Wprowadzenie nowej generacji przenośnych aparatów ultrasonograficznych sprawiło, że gwałtownie wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania tych urządzeń w oddziałach intensywnej terapii. opracowanie procedur ultrasonograficznych (protokoły fEEl, BlUE, fatE) umożliwia identyfikację patologii prowadzących do stanów zagrożenia życia i natychmiastowe wdrożenie stosownej terapii ratu- jącej życie. Entuzjazm towarzyszący wprowadzeniu ultrasonografii do oddziałów intensywnej terapii nie może przesłonić konieczności zbudowania struktury, na której będzie opierać się edukacja i akredytacja w tej dziedzinie. Summary introduction of new generation of portable ultrasound machines has led to growing interest of imple- mentation of Us in intensive care. numerous applications of ultrasonography (such as fEEl, BlUE and fatE protocols) focused on recognition of life threating conditions help the intensivist to identify an emergency and implement instant treatment. Enthusiasm related with a new, powerful tool must be however accompanied by proper education and accreditation in this field tailored to specific critical care demands. Słowa kluczowe intensywna terapia, resuscytacja, echokardiografia, ultrasonografia Key words intensive care, cPR, echocardiography, ultrasound34 Ultrasonografia nr 45, 2011
  • 2. Wprowadzenie wyników resuscytacji. Powyższa ocena znalazła również potwierdzenie w pracach salena i Blaivas (5, 6), któ- W ostatnich kilku latach obserwuje się gwałtowny rzy wykazali, że w przypadkach zatrzymania krążenia,wzrost zainteresowania możliwością wykorzystania w których echokardiograficznie nie stwierdzano czyn-ultrasonografii w diagnostyce i monitorowaniu pacjen- ności skurczowej serca rzadziej udawało się przywrócićtów leczonych w oddziałach intensywnej terapii oraz krążenie. zdumiewajacym z punktu widzenia fizjologiiw oddziałach ratunkowych. istotny wpływ na ten stan serca rezultatem w pracy Breikreutza (7) jest potwier-rzeczy miało wprowadzenie do użycia nowej genera- dzenie skoordynowanej czynności skurczowej u 35%cji przenośnych aparatów charakteryzujących się bar- osób z rozpoznaną w Ekg asystolią!dzo dobrą jakością obrazu, a równocześnie łatwością W najnowszych wytycznych Europejskiej Radyobsługi, mobilnością i odpornością na urazy. Równie Resuscytacji (ERc), opublikowanych w grudniu 2010 poistotnym czynnikiem jest specyfika leczenia pacjentów raz pierwszy wspomina się o możliwości wykorzystaniaw oddziałach intensywnej terapii, która sprawia, że echokardiografii w trakcie prowadzenia resuscytacji (1).w wielu przypadkach o ich życiu decyduje błyskawicz- Podkreśla się, że echokardiografia umożliwia wykryciena diagnostyka i natychmiastowe wdrożenie leczenia niektórych „odwracalnych” przyczyn zatrzymania krą-przyczynowego. W takich sytuacjach niedopuszczalna żenia: tamponady serca, odmy prężnej, zaburzeń kur-jest żadna chwila zwłoki związana z oczekiwaniem na czliwości, hipowolemii oraz zatorowości płucnej coprzybycie wykwalifikowanego sonografisty i dlatego pozwala natychmiast wdrożyć leczenie przyczynowe.badania usg i echo coraz częściej wykonywane są przez oczywiście wykrycie niektórych z tych patologii „tra-samych anestezjologów. dycyjnymi metodami” podczas resuscytacji jest prak- tycznie niemożliwe, co zmniejsza szanse na powodzenie akcji ratunkowej.Zastosowanie ultrasonografii w resuscytacji zatrzymanie krążenia jest zwykle zdarzeniem nagłymkrążeniowo-oddechowej i nieoczekiwanym. W związku z tym osoby podejmują- ce działania ratownicze działają w warunkach silnego Ultrasonografia w diagnostyce zatrzymania krążenia stresu. z tego powodu dąży się, aby procedura resu- Przykładem nowych zastosowań ultrasonografii scytacyjna była oparta na algorytmie, gdyż wykazano,w medycynie stanów krytycznych jest resuscytacja krą- że usystematyzowany, automatyczny sposób działa-żeniowo-oddechowa. Rozpoznanie zatrzymania krąże- nia daje najlepsze rezultaty. Wprawdzie w algorytmienia opiera się na stwierdzeniu braku oznak życia: spon- zaawansowanych czynności Resuscytacyjnych (als)tanicznego poruszania się, oddychania oraz obecności z 2010 roku nie umieszczono jeszcze echokardiografii,tętna. Przyczyną zatrzymania krążenia jest jeden z czte- ale dopuszcza się jej „włączenie” na określonych zasa-rech mechanizmów: migotanie komór, częstoskurcz dach.komorowy bez tętna, asystolia i aktywność elektryczna czynnikiem decydującym o wyniku resuscytacji jestbez tętna (PEa) (1). prawidłowo prowadzone, uciskanie klatki piersiowej. Piśmiennictwo medyczne obfituje w opisy przypad- Przerwy w prowadzeniu „masażu serca” muszą być jakków, w których kwestionuje się wiarygodność „klasycz- najkrótsze. z tych powodów najlepszym momentem donych” objawów zatrzymania krążenia (2, 3). Powyższe wykonania badania echokardiograficznego (w projekcjiwątpliwości dotyczą przede wszystkim rozpoznania podżebrowej) jest zgodna z algorytmem als 10-sekun-zatrzymania krążenia w mechanizmie aktywności dowa przerwa, celem której jest ocena rytmu sercaelektrycznej bez tętna (PEa). Breitkreuz (4) wykazał, i obecności tętna (1).że u 19 spośród 30 pacjentów, u których rozpoznanozatrzymanie krążenia w mechanizmie PEa (brak tętna Zastosowanie ultrasonografii w algorytmie resuscy-na tętnicy szyjnej) w echokardiografii stwierdzano tacji – protokół FEELutrzymującą się czynność skurczową serca. W związku Pierwsze próby włączeniem echokardiografii do algo-z powyższym wprowadzono podział PEa na „prawdzi- rytmu als prowadził Breitkreutz (4, 7). opracowałwe ” i „rzekome”. Prawdziwe PEa oznacza, że stwier- on protokół fEER (focused Echo Evaluation indza się wyłącznie aktywność elektryczną w obrębie Resuscitation), obecnie funkcjonujący pod nazwąserca bez aktywności mechanicznej. natomiast w przy- fEEl (focused Echocardiographic Evaluation in lifepadkach „rzekomego PEa”, aktywności elektrycznej support), który z powodzeniem stosowno w przypad-serca towarzyszą skurcze miokardium, ale na tyle słabe kach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Badanieże nie generuje wyczuwalnego tętna na tętnicach szyj- prowadzono w ambulansie pogotowia ratunkowego,nych. Przyczynami sprawczymi zatrzymania krążenia który wyposażono w przenośny echokardiograf z głowi-w mechanizmie „rzekomego PEa” są m.in.: zaburze- cą fazową 2,5 MHz.nia kurczliwości serca, hipowolemia, tamponada serca,a więc czynniki, których wyeliminowanie umożliwia Protokół fEEl obejmuje 4 fazy:przywrócenie krążenia krwi. ocena echokardiogra- 1. przygotowania,ficzna serca podczas reanimacji prowadzona przez 2. wykonanie badania,Breitkreutz’a została znalazła potwierdzenie w wyni- 3. kontynuacja resuscytacji,kach klinicznych, gdyż z 19 osobowej grupy pacjen- 4. przekazanie wniosków szefowi zespołu resuscytacyj-tów z „rzekomym PEa” 13 po skutecznej resuscytacji nego.zostało przyjętych do szpitala. W grupie „prawdziwego istotna cechą protokołu fEEl jest ścisła koordyna-PEa” wszyscy zmarli na miejscu zdarzenia. W związku cja działań zespołu prowadzącego resuscytację z osobąz tym badanie echokardiograficzne może być uznane za wykonującą badanie ultrasonograficzne. Podczas ostat-cenne narzędzie umożliwiające wczesne prognozowanie nich kilku uciśnięć klatki piersiowej przewidzianych Ultrasonografia nr 45, 2011 35
  • 3. Paweł Andruszkiewiczw „pętli” algorytmu als, osoba wykonująca badanie du krążenia metodą przezprzełykową w trakcie operacjiprzykłada głowicę w projekcji podmostkowej i wykonu- na sercu (14).je badanie w 10 sekundowej przerwie, w trakcie której W opublikowanym w 2001 roku dokumenciezespół ocenia rytm serca i poszukuje tętna (4). american college of Emergency Physicians (acEP) Przydatność badania ultrasonograficznego podczas podkreśla się, że: „wykorzystanie badania usg w medy-działań resuscytacyjnych potwierdza 89% ankietowa- cynie ratunkowej ma olbrzymie znaczenie, a dostarcza-nych lekarzy medycyny ratunkowej, którzy uważają że ne informacje odgrywają kluczową rolę zarówno w trak-wynik badania wg protokołu fEEl wpłynął na ich decy- cie diagnostyki oraz leczenia w sytuacjach, w którychzje terapeutyczne (7). Jakkolwiek w niektórych pracach należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe.zwraca się uwagę, że przerwy w działaniach resuscyta- z tych właśnie powodów wszyscy lekarze zajmujący sięcyjnych z powodu prowadzenia badania ultrasonogra- medycyną stanów krytycznych powinni nabyć umiejęt-ficznego były znacznie dłuższe niż dopuszczają to reko- ności wykorzystywania ultrasonografii w swojej prakty-mendacje ERc (8). ce zawodowej” (15). Rosnąca popularność różnych aplikacji echokardio- Akredytacja FEEL grafii w intensywnej terapii wynika z kilku powodów. istotnym problemem związanym z wykorzystaniem Jest to przyłóżkowe, nieinwazyjne, szybko dostępneechokardiografii podczas prowadzenia zabiegów ratują- badanie, które daje „wgląd” w pracę serca w czasie rze-cych życie, w tym resuscytacji krążeniowo – oddecho- czywistym. Umożliwia ocenę kluczowych parametrówwej jest ocena kwalifikacji osób prowadzących takie układu krążenia takich jak: obciążenie wstępne, czybadania. zwykle wykonywane jest ono w bardzo trud- kurczliwość mięśnia sercowego (14).nych warunkach (tylko jedna projekcja, stres, skrajne W ostatnim okresie na potrzeby intensywnej tera-ograniczenia czasowe). kolejnym problemem jest obec- pii opracowano wiele protokołów badań ukierun-ność osoby z odpowiednimi kwalifikacjami w miejscu kowanych na konkretne cele np. fast (focusedprowadzonej resuscytacji. zwolennicy możliwie szero- assessment sonography in trauma), BlUE (Bedsidekiego wykorzystania protokołu fEEl podkreślają, że lung Ultrasonography in Emergrency), falls (fluidscelem badania prowadzonego „w warunkach bojowych” adminstration limited by lungs sonography) i fatEjest odpowiedź na kluczowe pytania: 1.czy serce się kur- (focused assessment transthoracic in Emergency) (14,czy?, 2. czy istnieją odwracalne przyczyny zatrzymania 16). ze względu na dramatyczne okoliczności, w któ-krążenia? (7, 9). rych często odbywa się badanie (wstrząs, niewydolność od niedawna w Europie organizowane są jednodnio- oddechowa itp.) nie ma ono charakteru szczegółowe-we kursy fEEl, w trakcie których uczestnicy zdobywa- go. Jest to bardziej analiza „screeningowa”, która mają umiejętność wykonania badania, a także interpretacji podpowiedzieć jaka jest przyczyna ostrej niewydolnościwyniku w ramach algorytmu als. Przykładem jest kurs krążenia lub oddychania i pomóc w wyznaczeniu kie-fEEl-Uk realizowany wspólnie przez British society runku terapii (np. drenaż odmy, wdrożenie resuscytacjiof Echocardiography (BsE) i Resuscitation council płynowej itp.).Uk (Rc Uk). Uczestnicy szkolenia uzyskują certyfikatdopiero wówczas, gdy po zakończeniu szkolenia samo- Badanie echokardiograficzne ukierunkowane na roz-dzielnie (pod nadzorem specjalisty) wykonają 50 przez- poznanie przyczyn ostrej niewydolności krążenia - pro-klatkowych badań echokardiograficznych (10, 11, 12). tokół FATEBadanie Price i wsp. potwierdza nabycie podczas kur- W Europie popularnym protokołem stosowanymsów fEEl odpowiednich umiejętności potrzebnych do w intensywnej terapii jest fatE (focused assessmentwykonania badania podczas resuscytacji (9). Podczas transthoracic in Emergency) - opracowany przez Ericazajęć praktycznych wszyscy ćwiczący uzyskiwali „inter- slotha (17). Badanie wykonywane jest u osób z ostrąpretacyjny” obraz projekcji podżebrowej, a 86% bada- niewydolnością krążenia. W trakcie badania wykorzy-nych wykonało fEEl w ciągu 10 sekund. Wszystkim stywana jest 2-4 MHz głowica fazowa, która pozycjono-lekarzom stosującym Echo w codziennej pracy zaleca się wana jest w typowych projekcjach „kardiologicznych”:dalsze podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie (12). podżebrowej (4-jamowa), koniuszkowej (4-jamowa), niestety dotychczas nie przeprowadzono dużych, przymostkowej (laX, saX) oraz obustronnie projekcjerandomizowanych badań dotyczących wpływu włą- opłucnowe (na bocznych ścianach klatki piersiowej).czenia badania echokardiograficznego do protokołu Badanie wykonuje się po ułożeniu pacjenta (o ile jest tozaawansowanych czynności resuscytacyjnych na wczes- możliwe) w typowej dla ttE pozycji. Wobec często spo-ne i odległe wyniki resuscytacji (1, 7, 11). tykanych w intensywnej terapii ograniczeń związanych z ciężkim stanem chorego (np. wentylacja zastępczaZastosowanie ultrasonografii respiratorem, drenaże) badanie wykonuje się u pacjentaw intensywnej terapii w pozycji leżącej „na wznak”. celem kilkuminutowego badania jest: 1. wyklu- Badania ultrasonograficzne są wykonywane czenie widocznych „na pierwszy rzut oka” patologiiw oddziałach intensywnej terapii od kilkudziesięciu (np. tamponady), 2. ocena wielkości jam serca i gru-lat. Pierwsze doświadczenia z użyciem usg przez spe- bości ścian, 3. orientacyjna ocena kurczliwości serca,cjalistów intensywnej terapii pochodzą z początku lat 4. Uwidocznienie opłucnych, 5. odniesienie obrazu90-tych dwudziestego wieku (13). Ważną rolę we wpro- echokardiograficznego do obrazu klinicznego. U 97%wadzaniu echokardiografii do intensywnej terapii mieli badanych wg protokołu fatE uzyskano zadawalającyamerykańscy kardioanestezjolodzy, którzy od lat ruty- obraz na podstawie którego można było ustalić rozpo-nowo stosują monitorowanie echokardiograficzne ukła- znanie i wdrożyć terapię. Pomimo wentylacji zastępczej36 Ultrasonografia nr 45, 2011
  • 4. Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i Intensywnej Terapii. Protokoły FEEL i FATErespiratorem, aż u 30% badanych udało się uwidocznić 4. Breitkreutz R, Walcher f, seeger f. focused echocar-serce w trzech projekcjach (17). diographic evaluation in resuscitation management: Protokół fatE stosowany podczas „przesiewowej”, concept of advanced life support-conformed algorit-echokardiograficznej oceny układu krążenia zyskał hm. crit care Med 2007; 35 (supl 5): s150-161dużą popularność i jest obecnie nauczany na licznych 5. salen P, Melniker l, choolijan c, Rose J, alteveer J,kursach prowadzonych w Europie. Reed J, Heller M. Does the presence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outco- mes of cardiac arrest patients? am J Emerg Med. 2005; Inne zastosowania ultrasonografii w intensywnej 23 (4): 459-462terapii 6. Blaivas M, fox J: outcome in cardiac arrest patients Możliwości zastosowania ultrasonografii w inten- found to have cardiac standstill on the bedside emer-sywnej terapii i medycynie ratunkowej nieustannie się gency deprtment echocardiogram. acad Emerg Medposzerzają. Jest ona obecnie szeroko stosowana podczas 2001;8: 616-621kaniulacji centralnych naczyń żylnych, dzięki czemu nie 7. Breitkreutz R, Price s, steiger H, seeger f, ilper H,tylko zwiększa się skuteczność tej procedury, ale również ackermann H, Rudolph M, Uddin s, Weigand M,zmniejsza się ryzyko poważnych powikłań (18). coraz Muller E, Walcher f. focused echocardiographic eva-większym zainteresowaniem cieszy się ultrasonograficz- luation in life support and peri-resuscitation of emer-na metoda oceny płuc propagowana przez lichtensteina gency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;(18). olbrzymią popularność zyskał protokół fast 81: 1527-1533(focused assessment sonography in trauma) stoso- 8. niendorff D, Rassias a, Palac R, Beach M, costa s,wany już rutynowo w centrach urazowych i oddziałach greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatientsratunkowych (19). Jest on również z powodzeniem sto- suffering PEa arrest performed by nonexpert sono-sowany przez amerykańskich paramedyków na polu graphers. Resuscitation 2005; 67: 81-87walki. należy również wspomnieć nowej ultrasonogra- 9. Price s, ilper H, Uddin s, steiger H, seeger f,ficznej metodzie oceny nadciśnienia śródczaszkowego schellhaas f, Heringer f, Ruesseler M, ackermannna podstawie pomiaru wymiaru osłonki nerwu wzroko- H, Via g, Walcher f, Breitkreutz R. Peri-resuscitation echocardiography: training the novice practicioner.wego (optic nerve sheath Diameter) (19). Resuscitation 2010; 81: 1534-1539 10. collaborative Working group of British society ofPodsumowanie Echocardiography (BsE). a position statement: echo- cardiography in the critically ill. Journ. int. care soc. Ultrasonografia staje się jednym z podstawowych, 2008;9 (2): 197-198codziennie stosowanych narzędzi w oddziałach inten- 11. Robson R. Echocardiography during cPR: More stu-sywnej terapii. nieinwazyjny, przyłóżkowy wgląd dies needed. Resuscitation 2010; 81: 1453-1454w funkcje ważnych dla życia narządów w czasie rze- 12. Price s, Via g, sloth E, guarracino f, Breitkreutz R,czywistym pozwala zidentyfikować przyczyny zagroże- catena E, talmor D. Echocardiography practice, trai-nia życia oraz monitorować efekty wdrożonej terapii. ning and accreditation in the intensive care: documentopracowane dotychczas protokoły badania ułatwiają for the World interactive network focused on criticalosobom, które nie zajmują się profesjonalnie ultrasono- Ultrasound (WinfocUs). cardiovascular Ultrasoundgrafią skuteczne przeprowadzenie podstawowej diagno- 2008;6:49styki i identyfikację poważnych patologii. należy jednak 13. lichtenstein D, axler o. intensive use o general ultra-podkreślić, że badanie powinno być w miarę możliwości sound in the intensive care unit. Prospective study of 150 consecutive patients. intensive care Med. 1993;potwierdzone szczegółowym badaniem przeprowadzo- 19: 353-355nym przez profesjonalistę! 14. Roscoe a, strang t. Echocardiography in intensive Entuzjazmowi towarzyszącemu posługiwaniem się care. cont Education in anaesth, crit care and Painnowym narzędziem diagnostycznym w intensywnej 2008; 8 (2):46-49terapii musi towarzyszyć konstruowanie struktur edu- 15. american college of Emergency Physicians: Use ofkacyjnych oraz akredytacji w tym zakresie. W ostatnim ultrasound imaging by emergency physicians. annczasie w Europie trwają próby stworzenia takiego syste- Emerg Med 2001; 38: 469-470mu (12, 20). 16. lichtenstein D, Meziere g. Relevance of lung ultra- sound in the diagnosis of acute repiratory failure. the BlUE protocol. chest 2008; 134: 117-125 17. Jensen M, sloth E, larsen k, schmidt M. transthoracic echocardiography for cardiopulmonaryPiśmiennictwo: monitoring in intensive care. Eur Journ of anaesth 2004;21: 700-7071. European Resuscitation guidelines for Resuscitation 18. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461. 2010. section 4 adult advanced lif e support. pdf Resuscitation 2010;81: 1305-1352 19. lichtenstein D. Whole body ultrasonography in the2. Eberle B, Dick W, schneider t, Wisser g, Doetsch s, critically ill. : 117 springer-Verlag, Berlin Heidelberg tzanova i. checking the carotid pulse check: diagno- 2010 stic accuracy of first responders in patients with and 20. Moretti R, Pizzi B. optic nerve ultrasound for detec- without a pulse. Resuscitation 1996;33: 107-116 tion of intracranial hypertension in intracranial3. ochoa f, Ramalle-gomara E, carpintero J, garcia hemorrhage patients: confirmation of previous fin- a, saralegui i. competence of health professionals dings in different patient population. J neurosurg to check the carotid pulse. Resuscitation 1998; 37: anesthesiol 2009;21: 16-20 173-175 Ultrasonografia nr 45, 2011 37