Controversies in PFO closure in cryptogenic stroke - neurologic perspective

1. Kontrowersje w kwalifikacji chorych do
interwencyjnych metod prewencji
kryptogennego udaru mózgu.
dr med. Jacek Staszewski
Klinika Neurologii, WIM
Warszawa
Zakopane-Kościelisko, 14.01.2016

2. 2 2
12 metaanaliz od 2013 r
• 2 : brak korzyści w UK/TIA
• 2 : korzystne w UK/TIA
• 5 : brak korzyści w UK
ale 2 badania pozytywne
• 2 : brak redukcji ryzyka UK/TIA/ zgonu
• 1 : brak redukcji ryzyka UK/ zgonu
Wyniki metaanaliz badań
Zamykanie PFO vs farmakoterpia w udarach kryptogennych (UK)
Nagaraja et al. Heart Lung Circ. 2013; 22; Spencer et al. BMJ Open. 2014 7;4; Pandit et al. Heart Lung Circ. 2014 ,23
Riaz et al. BMC Cardiovasc Disord. 2013 ,11; Cappodanno et al. EuroIntervention. 2014, 20;
Hakeem et al. Cardiovasc Revasc Med. 2013 ,10; Ntaios et al. Int J Cardiol. 2013,30;; Kwong et al. Int J Cardiol. 2013, 9
Rengifo-Moreno et al. Eur Heart J. 2013, 34; Pineda et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 ,15; Wolfrum et al. Heart. 2014 ,100
Kitsios et al. Stroke. 2013,44
Wolfrum et al. Heart 2013, 304; Kernan WN. Stroke 2014,40.
3 RCT 11 badań nierandomizowanych n=4335

3. 3
Przyczyny negatywnych wyników badań
Homma et al. Circ 2005;112
ASP / WFN
n = 943
L. endowaskularne
n = 1430
Ryzyko
rocznie
≈ 2%
Ryzyko
rocznie
≈ 0. 2%
Krótki czas obserwacji, mało liczebne grupy badanych przy niskim
ryzyku u. nawrotowego
p=NS

4. 4
PFO to wariant zdrowego serca
Trudności w rozpoznaniu zatorowości paradoksalnej jako przyczyny UK
brak jednolitych kryteriów
rozpoznania oraz diagnostyki UK
związanego z PFO
rozpoznanie z wykluczenia
 30% UN (1998); 20% UN (2011)
 blaszka łuku aorty
 miażdżyca t.wewnątrzczaszkowych
 rozwarstwienie naczyń
 vasculitis
 pAF
Należy rozważyć wykonanie
przedłużonego monitorowania EKG
(30 dni) po UN/TIA o nieustalonej
etiologii (AHA/ASA 2014;Klasa IIa, C)
Clin Neurol Guidelines 2014, 3

5. 5
Wieloczynnikowa etiologia udaru
Udar miażdżycowy (lakunarny) i
incydentalne PFO
W analizie podgrup b.RESPECT chorzy
z udarem o morfologii zatorowej odnosili
korzyść z leczenia interwencyjnego
(OR 0.36, p=0.04)

6. 6 6
Prewencja wtórna UK wśród chorych z PFO
Metaanaliza RCT
• Closure I: 909 pacjentów
• PC-Trial: 414 -/-
• RESPECT 980 -/-
Analiza ITT
Kitsiosis GD. Stroke 2013;44
UDAR: NNT 29
TIA: NNT 45
Śmiertelność: NNT 265
AF: NNH 43

7. 7
Ocena prawdopodobieństwa patogenicznego PFO w UK
Skala RoPE
7
• wiek (5p: 2-3 dekada, 4p: 4 dekada, 0p: >70 lat)
• nieobecność naczyniowych czynników ryzyka (4-0p)
• obecność udaru korowego (1p)
• 10p: wysokie prawdopodobieństwo
patogenicznego PFO
• 0p: niskie prawdopodobieństwo
Kent DM. Neurology 2013;81
Przeprowadzone badania nie
uwzględniały czynników ryzyka VTE!

8. 8
Możliwe patomechanizmy UN w PFO
Zatorowość paradoksalna
• UN + materiał zatorowy z układu żylnego
• 10%-30% DVT
• 16% stan prozakrzepowy
•  D-dimerów (60%)
• związek z pr.Valsalvy (10%)
Clergeau MR. Stroke 2009; Harloff A. Stroke 2006; Circulation 22, 2004.
Zakrzep w kanale PFO lub na brzegach ASA ?
• opisy przypadków UN bez DVT/cz.ryzyka ze skrzepliną w okolicy PFO (TEE)
• skrzepliny włóknikowo-płytkowe na brzegach ASA od strony LP (b.sekcyjne)
Napadowe arytmie przedsionkowe ?
• wynikające z nieprawidłowości przegrody m/przedsionkowej
Tacy chorzy nie byli rekrutowani lub stanowili
mniejszość w przeprowadzonych badaniach!

9. 9
Udar kryptogenny
30-50% PFO
30-40% trombofilia
15% ASA
10%
trombofilia
Jaki % PFO jest patogenetycznych w UK ?
Inne
czynniki
ryzyka
Udar kryptogenny
+ PFO
+ czynniki ryzyka
zatorowości paradoksalnej
 20% UK (4% UN)
ma prawdopodobny związek
patogenetyczny z PFO
4%
ASA+PFO
Alsheikh-Ali AA. Stroke 2009, 32
analiza bayesowska

10. 10
PFO wysokiego ryzyka zatorowości
1. Obecność czynników predysponujących do VTE:
• przedłużające się unieruchomienie: [OR 1.2]
• antykoncepcja hormonalna: [OR 1.4 ♀]
• podróż lotnicza (economy class syndrome) / nurkowanie: [OR 1.2]
2. Istotne hemodynamicznie PFO
• spontaniczny i masywny przeciek P-L
o >25 pęcherzyków kontrastu TEE, >10 lub ‘deszcz zatorów’ TCD
• średnica PFO >4 mm
• wzrost ciśnienia w RA np. niedomykalność mitralna, choroby płuc,
z.bezdechu sennego
Cabanes S. Stroke 1993; Tobbis A. SCAI 2009; Saver K. Current Atherosclerosis Rep. 2007

11. 11 11
Prewencja wtórna UN wśród chorych z PFO
Leczenie farmakologiczne
• brak badań klasy I
• brak istotnej różnicy między ASA / WFN
• metaanaliza 15 badań u chorych leczonych p/zakrzepowo (n=2548)
ryzyko u. nawrotowego/TIA: 4.0 / 100 pacjentolat (95% CI: 3.0-5.1)
ryzyko udaru nawrotowego: 1.6 / --//-- (95% CI: 1.1-2.1)
0.6% - 1.5% / r w badaniach interwencyjnych
ryzyko ciężkich krwawień: 1.8 / 100 pacjentolat (95% CI: 1.5-2.2)
1. Nie jest ustalone czy pacjenci po UN/TIA z izolowanym PFO odnoszą większą korzyść
z leczenia aspiryną czy OAC. Pacjenci z izolowanym PFO nie leczeni przeciwkrzepliwie
powinni otrzymywać aspirynę (81-325 mg) (AHA klasa IB, ESO IIa).
2. Stosowanie OAC jest uzasadnione u chorych z PFO oraz DVT (AHA IA; ESO IV).
Kernan WN. Stroke 2014,40.

12. 12 12
Perspektywa neurologiczna
Konieczne są dalsze badania z właściwą metodologią,
uwzględniające rozpoznanie patogennego PFO oraz
zdefiniowane grupy chorych wysokiego ryzyka
u.nawrotowego
Skuteczność zamykania PFO w UK nie jest jednoznacznie
udowodniona

13. 13

14. 14 14
Kiedy rozważyć leczenie interwencyjne ?
Doświadczenia WIM
Indywidualna ocena ryzyka zatorowości paradoksalnej:
UK (zatorowy) + PFO po wykluczeniu innych przyczyn udaru:
+ DVT/PE przy braku możliwości leczenia OAC lub wysokim ryzykunawrotów
lub
+ cz. ryzyka VTE+ związek czasowy z próbą Valsalvy/ASA/duży przeciek PL
grupy ryzyka: płetwonurkowie, piloci, żołnierze
lub
+ nawrotowy UK pomimo leczenia farmakologicznego
Kernan WN. Stroke 2014,40.

15. 15 15
Przyszłość
• rozszerzona diagnostyka w kierunku VTE
 subkliniczna PE/ DVT
• ścisła współpraca z kardiologami
• udział w nowych badaniach/rejestrach
• NDA (RE-SPECT ESUS) ?

16. 16
„Dobrze jest żyć w czasach, w których medycyna uczyniła tak
ogromny postęp”
„Jeśli fakty przeczą teorii to tym gorzej dla faktów”
Georg Hegel
Lucius Seneca