Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym

7,138 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,138
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Wytyczne głodzenia w okresie przedoperacyjnym

  1. 1. Q Ian Smith1, Peter Kranke2, Isabelle Murat3, Andrew Smith4, Geraldine O’Sullivan5,WYTYCZNE Eldar Soreide6, Claudia Spies7, Bas in’t Vel8 ¹University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent, Wielka Brytania; ²University Hospitals of Würzburg, Würzburg, Niemcy; ³Armand Trousseau Hospital, Paryż, Francja; 4Royal Lancaster Infirmary, School of Health and Medicine, Lancaster University, Lancaster; 5Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Londyn, Wielka Brytania; 6Department of Anaesthesia and Intensive Care, Stavanger University Hospital, Stavanger, Norwegia; 7Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Charite’ – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Niemcy; 8Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Haaglanden Medical Centre, The Hague, HolandiaGłodzenie w okresie okołooperacyjnymdorosłych i dzieci – Wytyczne EuropejskiegoTowarzystwa AnestezjologiiPerioperative fasting in adults and children – Guidelines fromthe European Society of Anaesthesiology STRESZCZENIE „Wytyczne ESA” stanowią przegląd aktualnej wiedzy dotyczącej głodzenia w okresie około- Adres do korespondencji: operacyjnym w połączeniu z oceną jakości dowodów. Systematyczne przeszukiwanie elektro- dr Ian Smith, University Ho- nicznych baz danych prowadzono w celu identyfikacji badań opublikowanych od roku 1950 do spital of North Staffordshire, końca roku 2009, odnoszących się do okresu głodzenia przedoperacyjnego, szybkiego wzno- Newcastle Road, Stoke-on- -Trent, Staffordshire wienia żywienia doustnego po operacji oraz wpływu doustnych roztworów węglowodanów na ST4 6QG, Wielka Brytania opróżnianie żołądka i rehabilitację w okresie pooperacyjnym. Zidentyfikowano jedno badanie Tel: +44 1782 553054, dotyczące głodzenia przedoperacyjnego, które nie zostało uwzględnione w poprzednich prze- e-mail: damsmith@btinter- glądach, oraz 13 badań opublikowanych od czasu wydania ostatniego przeglądu. net.com Przeszukiwanie baz danych doprowadziło także do identyfikacji 20 potencjalnie istotnych ba- dań dotyczących doustnie podawanych węglowodanów oraz 53 badań wczesnego wznowie- Smith I., Kranke P Murat I., ., nia żywienia drogą doustną. Publikacje te zostały sklasyfikowane pod kątem poziomu Smith A., O’Sullivan G., Sorei- wiarygodności dowodów, ich słuszności naukowej i znaczenia klinicznego. Zastosowano sys- de E., Spies C., in’t Vel B. tem punktacji Scottish Intercollegiate Guidelines Network służący do oceny poziomu wiary- Perioperative fasting in adults and children: guidelines from godności dowodów i jakości zaleceń. the European Society of Nowe podstawowe zalecenia mówią, że chorych dorosłych i dzieci należy zachęcać do spo- Anaesthesiology. Eur. J. Ana- żywania klarownych płynów do 2 godzin przed planowaną operacją (w tym przed cięciem ce- esthesiol. 2011; 28: 556–569. sarskim); poza tym wszyscy członkowie grupy opracowującej wytyczne, poza jednym, uważali, DOI: 10.1097/EJA. 0b013e- że herbata lub kawa z dodatkiem mleka (w ilości nieprzekraczającej 1/5 całkowitej objętości pły- 3283495ba1 nu) to nadal płyny klarowne. Osoby dorosłe i dzieci nie powinny przyjmować pokarmów sta- łych przez 6 godzin przed planowaną operacją i nie należy odwoływać lub opóźniać operacji tylko z powodu użycia przez pacjentów gumy do żucia, słodyczy do ssania czy palenia tyto- niu bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia. Prezentowane zalecenia stosują się również do pacjentów obciążonych otyłością, refluksem żołądkowo-przełykowym i cukrzycą oraz do kobiet w ciąży (choć nie w okresie porodu). Brak jest wystarczających dowodów, aby zalecać rutynowe stosowanie leków zobojętniają- cych kwas żołądkowy, metoklopramidu lub antagonistów receptora H2 przed operacją w try- bie planowym u wszystkich pacjentów, z wyjątkiem pacjentek oddziałów położniczych, jednak przed planowym cięciem cesarskim należy zastosować antagonistę receptora H2, a przed cię- ciem cesarskim ze wskazań nagłych, lek ten należy podać dożylnie, w połączeniu z 30 ml 0,3-molowego roztworu cytrynianu sodu podanego doustnie, w przypadku planowanego znie- czulenia ogólnego.8 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  2. 2. Przed operacją w trybie planowym niemowlęta powinny być karmione. Mleko kobiece moż-na bezpiecznie podawać do 4 godzin, a sztuczne mieszanki mleczne do 6 godzin przed pla-nowanym zabiegiem. Poza tym, płyny klarowne należy stosować tak jak u dorosłych. „WytyczneESA” zawierają również rozważania dotyczące bezpieczeństwa i możliwych zalet wynikającychz podaży węglowodanów w okresie przedoperacyjnym oraz wskazówki odnoszące się dowznowienia żywienia doustnego w okresie pooperacyjnym.SUMMARY This guideline aims to provide an overview of the present knowledge on aspects of periope-rative fasting with assessment of the quality of the evidence. A systematic search was con-ducted in electronic databases to identify trials published between 1950 and late 2009concerned with preoperative fasting, early resumption of oral intake and the effects of oral car-bohydrate mixtures on gastric emptying and postoperative recovery. One study on preopera-tive fasting which had not been included in previous reviews and a further 13 studies publishedsince the most recent review were identified. The searches also identified 20 potentially relevant studies of oral carbohydrates and 53 onearly resumption of oral intake. Publications were classified in terms of their evidence level,scientific validity and clinical relevance. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoringsystem for assessing level of evidence and grade of recommendations was used. The key recommendations are that adults and children should be encouraged to drink clearfluids up to 2 h before elective surgery (including caesarean section) and all but one memberof the guidelines group consider that tea or coffee with milk added (up to about one fifth of thetotal volume) are still clear fluids. Solid food should be prohibited for 6 h before elective surge-ry in adults and children, although patients should not have their operation cancelled or de-layed just because they are chewing gum, sucking a boiled sweet or smoking immediatelyprior to induction of anaesthesia. These recommendations also apply to patients with obesity, gastro-oesophageal reflux anddiabetes and pregnant women not in labour. There is insufficient evidence to recommend theroutine use of antacids, metoclopramide or H2-receptor antagonists before elective surgery innon-obstetric patients, but an H2-receptor antagonist should be given before elective caesa-rean section, with an intravenous H2-receptor antagonist given prior to emergency caesareansection, supplemented with 30 ml of 0.3 mol l/1 sodium citrate if general anaesthesia is plan-ned. Infants should be fed before elective surgery. Breast milk is safe up to 4 h and other milks upto 6 h. Thereafter, clear fluids should be given as in adults. The guidelines also consider the sa-fety and possible benefits of preoperative carbohydrates and offer advice on the postoperati-ve resumption of oral intake.Dlaczego opracowano „Wytyczne ESA” Czym „Wytyczne ESA” różnią się od poprzednich wytycznych? Powszechnie prowadzone konsultacje sugerowały, że wytyczne Wytyczne ESA:dotyczące głodzenia w okresie okołooperacyjnym byłyby przy- Q są nowe i obejmują kilka badań opublikowanych od czasudatne dla członków Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii wydania poprzednich wytycznych;– ESA (European Society of Anaesthesiology). Q kładą zwiększony nacisk na zachęcanie pacjentów do uni- „Wytyczne ESA” stanowią przegląd aktualnej wiedzy dotyczącej kania nieprzyjmowania płynów dłużej, niż jest to konieczne;głodzenia w okresie okołooperacyjnym w połączeniu z oceną ja- Q przedstawiają praktyczne, pragmatyczne wskazówki doty-kości dowodów i mają umożliwić anestezjologom w całej Euro- czące żucia gumy, palenia tytoniu oraz płynów zawierają-pie wykorzystanie tej wiedzy w codziennej opiece nad pacjentami. cych mleko; Q rozważają bezpieczeństwo i możliwe korzyści wynikające W czym „Wytyczne ESA” są podobne do poprzednich wytycz- ze stosowania węglowodanów w okresie przedoperacyj-nych? nym; „Wytyczne ESA” popierają 2-godzinny okres głodzenia w od- Q zawierają wskazówki dotyczące wznowienia żywienia dro-niesieniu do klarownych płynów i 6-godzinny okres głodzenia gą doustną w okresie pooperacyjnym.w odniesieniu do pokarmów stałych. nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 9
  3. 3. 1. Streszczenie „Wytycznych ESA” Dowód ZalecenieOkres głodzenia u dorosłych i dzieciOsoby dorosłe i dzieci należy zachęcać do picia płynów klarownych (w tym wody, klarownych soków oraz 1++ Aherbaty lub kawy bez mleka) do 2 godzin przed operacją w trybie planowym (w tym przed cięciem cesarskim) Wszyscy, poza jednym, członkowie grupy opracowującej „Wytyczne...” uważali, że herbata lub kawa z dodatkiem mleka (w ilości nieprzekraczającej 1/5 całkowitej objętości płynu) są płynami klarownymiPrzyjmowanie pokarmów stałych powinno być zabronione na 6 godzin przed planowaną operacją u dorosłych 1+ Ai dzieciWszystkie z tych zaleceń można bezpiecznie zastosować u osób obciążonych otyłością, refluksem żołądkowo- 2– D-przełykowym i cukrzycą oraz u kobiet w ciąży (nie w okresie porodu) Jednak czynniki te mogą zmienić ogólne postępowanie anestezjologiczneNie należy odwoływać lub opóźniać operacji tylko z powodu użycia przez pacjentów gumy do żucia, słodyczy 1– Bdo ssania czy palenia tytoniu bezpośrednio przed wprowadzeniem do znieczulenia To zalecenie powstało wyłącznie na podstawie oceny wpływu na opróżnianie żołądka i wchłaniania nikotyny (w tym z powodu palenia tytoniu, żucia gumy i plastrów zawierających nikotynę) i należy pacjentów zniechęcać do stosowania wymienionych produktów przed operacjami w trybie planowymOkres głodzenia u niemowlątNiemowlęta powinny być karmione przed operacją w trybie planowym. Mleko kobiece można bezpiecznie 1++ Apodawać do 4 godzin, a sztuczne mieszanki mleczne do 6 godzin przed planowaną operacją. Poza tym płynyklarowne należy stosować tak jak u dorosłychFarmakologiczne działanie prokinetyczne i inneBrak jest wystarczających dowodów, aby przed operacją w trybie planowym zalecać rutynowe stosowanie 1++ Aleków zobojętniających kwas żołądkowy, metoklopramidu lub antagonistów receptora H2 u wszystkichpacjentów, z wyjątkiem pacjentek oddziałów położniczychAntagonistę receptora H2 należy podać wieczorem w dzień poprzedzający oraz rano w dniu planowanego 1++ Acięcia cesarskiego Grupa opracowująca „Wytyczne...” uznaje, że większość dowodów odnosi się raczej do pomiarów zastępczych, ta- kich jak zmiany objętości i pH treści żołądka, a nie do potwierdzonego wpływu na śmiertelnośćPrzed cięciem cesarskim ze wskazań nagłych, w przypadku planowanego znieczulenia ogólnego antagonistę 1++ Areceptora H2 należy podać dożylnie, w połączeniu z 30 ml 0,3-molowego roztworu cytrynianu sodu podanegodoustnie Grupa opracowująca „Wytyczne...” uznaje, że większość dowodów odnosi się raczej do pomiarów zastępczych, ta- kich jak: zmiany objętości i pH treści żołądka, a nie do potwierdzonego wpływu na śmiertelnośćDoustne węglowodanySpożywanie napojów bogatych w węglowodany do 2 godzin przed planowaną operacją jest dla pacjentów 1++ Abezpieczne (w tym dla chorych na cukrzycę) Dowody na bezpieczeństwo pochodzą z badań dotyczących produktów opracowanych specjalnie do stosowania w okresie okołooperacyjnym (głównie maltodekstryny); nie wszystkie węglowodany są zawsze bezpiecznePicie płynów bogatych w węglowodany przed planowaną operacją poprawia subiektywne dobre samopoczucie, 1++ Azmniejsza uczucie głodu oraz zmniejsza oporność na insulinę w okresie pooperacyjnym Do tej pory niewiele jest jasnych dowodów pozwalających wykazać skrócenie czasu pobytu w szpitalu po operacji czy zmniejszenie śmiertelnościOkres głodzenia pacjentek oddziałów położniczychKobietom należy pozwalać na picie klarownych płynów (zdefiniowanych powyżej), zgodnie z ich życzeniem 1++ ANależy zniechęcać do przyjmowania pokarmów stałych podczas aktywnej fazy porodu 1+ A Grupa opracowująca „Wytyczne...” uznaje, że niepraktyczne może być zaprzestanie jedzenia podczas porodu w sto- sunku do wszystkich kobiet, szczególnie kobiet z grupy niskiego ryzyka. Należy rozważyć pokarmy łatwostrawne, ubogoresztkoweWznowienie przyjmowania płynów w okresie pooperacyjnymPo operacjach planowych dorośli i dzieci powinni mieć możliwość wznowienia przyjmowania płynów drogą 1++ Adoustną tak szybko, jak tylko chcą. Jednak nie należy domagać się przyjęcia płynów przez pacjenta przed wy-pisaniem go z oddziału chirurgii jednodniowej czy ambulatoryjnejV – zalecana najlepsza praktyka na podstawie doświadczenia klinicznego grupy opracowującej „Wytyczne ESA”10 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  4. 4. 2. Cel i powstanie „Wytycznych ESA” ne rozwiązanie problemu dotyczącego akceptowalnej ilości mle- Europejskie Towarzystwo Anestezjologii (European Society of ka użytego do herbaty lub kawy ustalono na podstawie niepubli-Anaesthesiology) jest zaangażowane w opracowywanie wyso- kowanego doświadczenia zdobywanego przez wiele lat przezkiej jakości, opartych na dowodach wytycznych klinicznych. Po kilku członków grupy.utworzeniu Komitetu ds. Wytycznych (Guidlines Committee) „Wytyczne ESA” zostały poddane przeglądowi przez członkóww 2008 r., na podstawie ćwiczenia dotyczącego wyznaczania odpowiednich Podkomitetów Komitetu Naukowego ESA nieza-priorytetów, powstała sugestia, że wytyczne dotyczące około- angażowanych w prace nad wstępnym przygotowaniem „Wy-operacyjnego głodzenia byłyby przydatne dla członków ESA tycznych...”, ktorzy zweryfikowali ostateczną wersję projektu.i w czerwcu 2009 r. ustanowiono grupę zadaniową, której celem Projekt ten przez 4 tygodnie był umieszczony na stronie interne-było ich opracowanie. towej ESA, a z wszystkimi członkami ESA, indywidualnymi Przewodniczący odpowiednich podkomitetów (Praktyka opar- i krajowymi, kontaktowano się za pomocą poczty elektronicz-ta na Dowodach i Poprawa Jakości – ang. Evidence-based Prac- nej, zapraszając ich do wypowiedzenia się na temat projektu.tice and Quality Improvement, Znieczulenie w Warunkach Projekt został również wysłany w celach informacyjnych i uzy-Ambulatoryjnych – ang. Ambulatory Anaesthesia, Znieczulenie skania komentarzy do Międzynarodowego Stowarzyszenia Chi-w Położnictwie – ang. Obstetric Anaesthesia, Znieczulenie w Pe- rurgii Ambulatoryjnej (International Association of Ambulatorydiatrii – ang. Paediatric Anaesthesia oraz Znieczulenie Pacjenta Surgery – IAAS).w Podeszłym Wieku – ang. Elderly Anaesthesia) Komitetu Na- Wszystkie osoby, które przysłały swój komentarz zostały wy-ukowego ESA (ang. ESA Scientific Committee) zostali popro- mienione poniżej w części „Podziękowania”. Komentarze zostałyszeni o wyznaczenie członka ESA mającego doświadczenie zestawione przez przewodniczącego grupy zadaniowej, a „Wytycz-w tych dziedzinach, który dołączy do grupy zadaniowej. W za- ne...” odpowiednio zmodyfikowane (uzupełnione). Przed skiero-leżności od wymagań, do grupy zadaniowej włączano kolejnych waniem do publikacji w „European Journal of Anaesthesiology”ekspertów. Kilka narodowych związków anestezjologów w Euro- rękopis końcowy został zatwierdzony przez Komitet ds. Wytycz-pie opracowało już zalecenia dotyczące problemu okresu gło- nych i Zarząd ESA.dzenia w okresie okołooperacyjnym. „Wytyczne ESA” stanowią „Wytyczne ESA” zostały opracowane jako zawiadomienie kie-przegląd aktualnej wiedzy dotyczącej głodzenia w okresie około- rowane do członków ESA i innych anestezjologów oraz pracow-operacyjnym w połączeniu z oceną jakości dowodów i mają ników opieki zdrowotnej w Europie. ESA uznaje, że praktyka– w miarę możliwości – umożliwić anestezjologom w całej Eu- i opinie na ten temat są różne w różnych krajach Europy. Pomi-ropie ujednolicenie i zastosowanie tej wiedzy w codziennej opie- mo dostępności tych samych informacji naukowych, sposób or-ce nad pacjentami. ganizacji świadczeń zdrowotnych może wpływać na różnice Dowody popierające zalecenia uzyskano w następujący spo- w postępowaniu w różnych krajach europejskich. Dlatego niesób. Systematyczne przeszukiwanie w elektronicznych bazach zawsze jest możliwe opracowanie wytycznych, które będą wła-danych Ovid, MEDLINE oraz Embase było prowadzone przez ściwe i odpowiednie dla każdego kraju europejskiego. Wpraw-członków Cochrane Anaesthesia Review Group w celu identyfi- dzie towarzystwa krajowe i osoby indywidualne mogąkacji badań opublikowanych od roku 1950 do końca roku 2009, swobodnie korzystać z „Wytycznych ESA”, modyfikowanychdotyczących okresu głodzenia przedoperacyjnego, szybkiego na potrzeby praktyki lokalnej i narodowej, to nie ma obowiązkuwznowienia żywienia doustnego po operacji oraz wpływu do- ich stosowania. Poza tym potencjalne implikacje prawne mogąustnych roztworów węglowodanów na opróżnianie żołądka i re- stanowić powód do obaw [6]. Trzeba zdecydowanie podkreślić,habilitację w okresie pooperacyjnym. że „Wytyczne ESA” mogą nie być odpowiednie we wszystkich sy- Podczas wyszukiwania zidentyfikowano łącznie 3714 abstrak- tuacjach klinicznych.tów z bazy MEDLINE i 3660 z bazy Embase. Po wyeliminowa- Decyzję o stosowaniu lub niestosowaniu zaleceń zawartychniu duplikatów, badań niemających znaczenia, badań w wytycznych musi podjąć indywidualnie lekarz prowadzący,nieklinicznych oraz badań, których wyniki nie stanowią danych biorąc pod uwagę określone warunki ze strony pacjenta oraz do-klinicznych, zidentyfikowano jedno badanie dotyczące głodze- stępne zasoby. Poza tym powinna istnieć możliwość odchyleńnia przedoperacyjnego, które nie zostało uwzględnione w po- od wytycznych z określonych przyczyn, które nie powinny byćprzednich przeglądach [1–4], oraz 13 badań opublikowanych interpretowane jako podstawa do roszczeń z powodu zaniedba-od czasu wydania ostatniego przeglądu [4]. Przeszukiwanie baz nia. Jednak mamy nadzieję, że „Wytyczne ESA” będą zarównodanych doprowadziło także do identyfikacji 20 potencjalnie służyć pomocą anestezjologom w Europie w przeniesieniu do-istotnych badań dotyczących doustnie podawanych węglowo- wodów z badań klinicznych do praktyki klinicznej, jak i stanowićdanów oraz 53 badań dotyczących wczesnego wznowienia ży- wsparcie dla kolegów i fundatorów opieki zdrowotnej w podej-wienia drogą doustną. mowaniu koniecznych zmian i ulepszeń prowadzących do po- Publikacje te zostały sklasyfikowane pod kątem poziomu wia- prawy jakości opieki nad pacjentem.rygodności dowodów, słuszności naukowej i znaczenia klinicz-nego. Zastosowano system punktacji Scottish IntercollegiateGuidelines Network służący do oceny poziomu wiarygodnościdowodów i jakości zaleceń (tab. 1) [5]. Najwyższy priorytetotrzymały metaanalizy dotyczące randomizowanych, kontrolo-wanych badań klinicznych. W osiągnięciu konsensusu, szczegól-ny nacisk położono na poziom wiarygodności dowodu, aspektyetyczne, preferencje pacjenta, znaczenie kliniczne, współczynnikryzyko/korzyści oraz stopień zaleceń. Na przykład pragmatycz- nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 11
  5. 5. Tabela 1. Poziom wiarygodności dowodów i stopień zaleceń w wytycznych brytyjskiej organizacji pielęgniarek i położnychTable 1. Key to evidence statements and grades of recommen- UK Royal College of Nursing [4] omawiany jest problem bezpie-dations czeństwa stosowania węglowodanów w okresie przedoperacyj- nym, jednak bez odniesienia do możliwych korzyści.Poziom wiarygodności dowodów i stopień zaleceń W „Wytycznych ESA” próbowaliśmy również omówić problemy Wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy ran- praktyczne, takie jak stosowanie gumy do żucia.1++ domizowanych, kontrolowanych badań (RCT) lub RCT z bardzo małym ryzykiem błędu Dobrze prowadzone metaanalizy, systematyczne przeglądy 3. Okres głodzenia1+ 3.1. Płyny lub RCT z bardzo małym ryzykiem błędu Zalecenie Metaanalizy, systematyczne przeglądy lub RCT z wysokim1– Osoby dorosłe i dzieci należy zachęcać do picia klarownych ryzykiem błędu płynów (w tym wody, klarownych soków oraz herbaty lub kawy Wysokiej jakości systematyczne przeglądy badań porów- bez mleka) do 2 godzin przed planowaną operacją (w tym2++ nawczych przypadków lub badań kohortowych przed cięciem cesarskim) (poziom wiarygodności dowodu 1++, Dobrze prowadzone badania porównawcze przypadków lub stopień zalecenia A).2+ kohortowe z małym ryzykiem zakłóceń lub błędów i umiar- Wszyscy, poza jednym, członkowie grupy opracowującej wy- kowanym prawdopodobieństwem zależności przyczynowej tyczne uważali, że herbata lub kawa z dodatkiem mleka (w ilo- Badania porównawcze przypadków lub badania kohortowe ści nieprzekraczającej 1/5 całkowitej objętości płynu) to nadal2– z dużym ryzykiem zakłóceń lub błędów i znaczącym ryzy- płyny klarowne kiem zależności nieprzyczynowej3 Badania nieanalityczne, np. opisy i serie przypadków Uzasadnienie Od czasu publikacji w 1986 r. przełomowej pracy Maltby’ego4 Opinie ekspertów i wsp. [8] zgromadzono obszerny materiał dowodowy, aby wyka-Stopnie zalecenia zać, że bezpieczne jest przyjmowanie doustne klarownych pły-Zauważ: stopień zalecenia koreluje z siłą dowodu, na podstawie nów do 2 godzin przed planowaną operacją [3, 9, 10]. W związkuktórego powstało zalecenie. Nie odzwierciedla to klinicznego zna- z tym w wielu krajach zmieniono wytyczne dotyczące okresu gło-czenia zalecenia dzenia, pozwalając większości pacjentów przyjmować klarowne Przynajmniej jedna metaanaliza, systematyczny przegląd płyny (woda, klarowne soki oraz herbata lub kawa bez mleka) lub RCT klasyfikowane jako 1++ i mające bezpośrednie do 2 godzin przed planowaną operacją [11]. zastosowanie w populacji docelowej; lub dowód składający Oprócz liberalizacji istniejących wytycznych dotyczących okre-A się głównie z badań klasyfikowanych jako 1+, mający bez- su głodzenia, obecnie zmienia się punkt nacisku w kierunku świa- pośrednie zastosowanie w populacji docelowej i wykazują- domości, że długotrwały okres głodzenia nie jest właściwym cy ogólną zgodność wyników sposobem przygotowania pacjenta na stres związany z operacją. Dowód składający się z badań klasyfikowanych jako 2++, Powstrzymywanie się od przyjmowania płynów przez dłuższy mający bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej czas przed operacją jest szkodliwe dla pacjentów, szczególnie pa-B i wykazujący ogólną zgodność wyników, lub dowód prze- cjentów w podeszłym wieku i małych dzieci. Ważne jest raczej za- niesiony z badań klasyfikowanych jako 1++ lub 1+ chęcanie pacjentów do picia płynów do 2 godzin przed operacją, Dowód składający się z badań klasyfikowanych jako 2+, w celu zmniejszenia dyskomfortu i poprawy samopoczucia, niż mający bezpośrednie zastosowanie w populacji docelowej upewnienie się, że zachowany został minimalny czas głodzenia.C i wykazujący ogólną zgodność wyników, lub dowód prze- niesiony z badań klasyfikowanych jako 2++D Poziomy wiarygodności dowodu 3 lub 4 lub dowód prze- 3.1.1. Dodatek mleka do herbaty niesiony z badań klasyfikowanych jako 2+ lub kawyDobra praktyka Mleko w dużych ilościach ulega ścięciu w żołądku i zachowu- je się jak ciało stałe, jednak mniejsze jego ilości należy trakto- Zalecana najlepsza praktyka na podstawie doświadczenia klinicznego grupy opracowującej wytyczne wać tak jak inne płyny i uważać za bezpieczne. Istnieją niepotwierdzone dowody (m.in. pochodzące od członków tej System punktacji Scottish Intercollegiate Guidelines Network grupy), że pozwolenie na dodanie mleka do herbaty lub kawy(SIGN); RCT randomizowane, kontrolowane badania [5]. spożywanych przed planowaną operacją nie zwiększa prawdo- podobieństwa wystąpienia regurgitacji i zachłyśnięcia, jednak Różnice w stosunku do istniejących wytycznych brak jest randomizowanych badań ocniających bezpieczeństwo Chociaż niewiele jest nowych dowodów dotyczących okresu takiego postępowania.nieprzyjmowania płynów i pokarmów stałych, to – w stosunku W niektórych badaniach dotyczących spożywania herbaty i ka-do istniejących wytycznych – „Wytyczne ESA” stanowią przegląd wy przed operacją [12–14] pozwalano dodawać mleko w razienajnowszego piśmiennictwa. Poza tym „Wytyczne Amerykań- potrzeby (R. Malty, osobisty kontakt), jednak nie jest to opisa-skiego Towarzystwa Anestezjologii” – ASA (American Society ne w opublikowanej pracy, a liczba pacjentów w badaniu byłaof Anaesthesiology), dotyczące tej kwestii [7], były opublikowa- mała. W niepublikowanej pracy wykazano, że dodanie małychne w 1999 r. i zawierają niewiele danych dotyczących stosowa- ilości mleka (około 12 ml – ang. single-portion pot) do modelunia węglowodanów w okresie przedoperacyjnym, podczas gdy żołądka nie spowodowało zaburzeń opróżniania, natomiast do-12 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  6. 6. danie trzech lub więcej porcji było powodem ścinania się mleka do żucia w okresie głodzenia przedoperacyjnego. W jednym po-(R. Malty, osobisty kontakt). Jednak model składał się ze szkla- równano 77 pacjentów [16], z których 16 nie żuło żadnego rodza-nych naczyń z zamocowaną gwintowaną menzurką (ang. buret- ju gumy, 15 pozwolono żuć gumę do momentu przewiezieniate tap) będącą odźwiernikiem (ang. outlet) i z tego powodu nie na salę operacyjną, a 46 pacjentom pozwolono żuć gumę tak dłu-naśladował ani zwieracza, który może ulegać relaksacji, ani nie go, jak sobie życzyli, nawet do czasu wprowadzenia do znieczule-dawał efektu „ubijania” związanego ze skurczami mięśni. nia. Ostatnia grupa nie została objęta randomizacją. Zarówno Dotychczas nie ma dowodów pochodzących z badań na lu- objętość, jak i pH treści żołądka nie różniły się w sposób znaczą-dziach, istnieje zatem niepewność w określaniu i kontrolowaniu cy pomiędzy trzema badanymi grupami.bezpiecznej ilości mleka, co powoduje, że większość istniejących W innym badaniu porównywano 46 dzieci w wieku od 5 dowytycznych zaleca spożywanie tylko czarnej herbaty lub kawy. 17 lat, którym pozwolono żuć gumę zarówno pozbawioną, jak i za-Chociaż może to wydawać się podejściem bezpiecznym, niektó- wierającą cukier do 30 minut przed przewiezieniem ich na salę ope-rzy pacjenci wolą raczej nie pić nic, niż spożywać herbatę lub ka- racyjną. U dzieci żujących oba rodzaje gum stwierdzono znaczącowę pozbawioną mleka. Poza jedną osobą, wszyscy członkowie większą objętość treści żołądkowej i podwyższenie pH w porówna-grupy opracowującej „Wytyczne ESA” uważali, że herbata lub ka- niu z kontrolną grupą dzieci, które gumy nie żuły [17].wa z niewielką ilością mleka (w ilości nieprzekraczającej 1/5 cał- Søreide i wsp. [18] porównali 106 pacjentek zakwalifikowanychkowitej objętości płynu) powinny być uważane za płyny klarowne, do planowych operacji ginekologicznych. Były wśród nich zarów-a więc bezpieczne do spożycia do 2 godzin przed wprowadze- no kobiety palące, jak i niepalące tytoniu; palącym pozwolono żućniem do znieczulenia. Natomiast napoje zawierające głównie gumę zawierającą nikotynę (lub żadną inną), a niepalącym pozwo-mleko należy rozpatrywać jako pokarmy stałe. lono żuć gumę bez zawartości cukru (lub żadną inną). Kobietom podawano maksymalnie jedną gumę na godzinę do czasu trans- portu na salę operacyjną. U niepalących tytoniu i żujących gumę,3.2. Pokarmy stałe a także u palących tytoń (żujących i nieżujących gumę) stwierdzo- Zalecenie no znacząco większą objętość treści żołądkowej w porównaniu Przyjmowanie pokarmów stałych powinno być zabronione z kobietami niepalącymi i nieżującymi gumy. W odniesieniu do pHu osób dorosłych i dzieci na 6 godzin przed planowaną operacją soku żołądkowego, wartości były wyższe w obu grupach osób nie-(poziom wiarygodności dowodu 1+, stopień zalecenia A). palących niż w grupach kobiet palących. Nie opisano żadnego przypadku zachłyśnięcia lub innych powikłań podczas wprowa- Uzasadnienie dzenia do znieczulenia. Wprawdzie różnice w pH i objętości soku W ostatnim czasie nie prowadzono badań określających mini- żołądkowego były statystycznie znamienne, autorzy nie wierzą, abymalny bezpieczny okres niespożywania pokarmów stałych przed różnica (30 ml w porównaniu z 20 ml) miała znaczenie kliniczneoperacją. W jednym z wcześniejszych badań stwierdzono nie- (E. Søreide, osobisty kontakt).zwiększenie objętości treści żołądkowej po lekkim śniadaniuskładającym się z herbaty i tosta z masłem spożytych do 2 go-dzin przed planowaną operacją [15], jednak za pomocą stoso- 3.4. Pacjenci z opóźnionymwanych metod badania nie można było wykluczyć występowania opróżnianiem żołądkaw żołądku resztek pokarmów stałych. Powszechnym postępo- Zaleceniewaniem pozostaje unikanie pokarmów stałych przez co naj- Wszystkie z omówionych już „Wytycznych ESA” można bez-mniej 6 godzin przed planowaną operacją. Większość pacjentów piecznie zastosować u pacjentów obciążonych otyłością, refluk-zaakceptuje takie zasady, jeżeli pozwoli się im pić. Brak jest wi- sem żołądkowo-przełykowym i cukrzycą oraz u kobiet w ciążydocznych korzyści wynikających ze skrócenia okresu nieprzyj- (nie w okresie porodu) (poziom wiarygodności dowodu 2–, sto-mowania pokarmów stałych poniżej 6 godzin. pień zalecenia D). Jednak czynniki te mogą zmienić ogólne po- stępowanie anestezjologiczne.3.3. Guma do żucia, słodycze i palenie Uzasadnienietytoniu Wiele czynników może potencjalnie opóźniać opróżnianie żo- Zalecenie łądka. Należą do nich: otyłość, refluks żołądkowo-przełykowy Nie należy odwoływać lub opóźniać operacji tylko z powodu i cukrzyca. W badaniach dotyczących głodzenia w okresie przed-użycia przez pacjentów gumy do żucia, słodyczy do ssania czy operacyjnym wymienione grupy pacjentów nie zostały ocenionepalenia tytoniu bezpośrednio wprowadzeniem do znieczulenia. wystarczająco dokładnie, aby wyniki stanowiły dowód ostateczny. Powyższe zalecenie powstało wyłącznie na podstawie oceny Jednak istniejące dowody sugerują, że opóźnienie opróżniania żo-wpływu na opróżnianie żołądka i wchłaniania nikotyny (w tym łądka ma, co najwyżej, łagodne nasilenie, i u wymienionych pa-nikotyny pochodzącej z palenia tytoniu, gumy i plastrów zawie- cjentów można stosować te same zalecenia co u zdrowych osóbrających nikotynę) i pacjentów należy zniechęcać do stosowania dorosłych. Zalecenie to dotyczy również kobiet w ciąży, niebędą-wymienionych produktów przed operacjami w trybie planowym. cych w aktywnej fazie porodu. Leczenie przeciwbólowe za pomo- cą leków opioidowych może również opóźniać opróżnianie Uzasadnienie żołądka, jednak i w tym przypadku brak jest wystarczających do- Trwa dyskusja dotycząca postępowania z pacjentami żującymi wodów, aby opracować jakiekolwiek zalecenie. Jednak jest małogumę w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym i bezpieczne- prawdopodobne, aby planowym operacjom często byli poddawa-go okresu głodzenia. Istnieją tylko trzy (częściowo) randomizo- ni pacjenci, którzy w ostatnim czasie wzięli leki opioidowe w daw-wane, kontrolowane badania uwzględniające stosowanie gumy ce wywierającej znaczący wpływ na opróżnianie żołądka. nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 13
  7. 7. 4. Leki dzinowych żołądka, hamując w ten sposób stymulujący wpływ Zalecenie histaminy na wydzielanie kwasu żołądkowego; druga grupa ha- Brak jest wystarczających dowodów, aby przed operacją w try- muje system enzymatyczny ATP-azy wodorowo-potasowejbie planowym zalecać rutynowe stosowanie leków zobojętniają- (H+/K+ ATP-aza), „pompy protonowej” w komórkach okładzi-cych kwas żołądkowy, metoklopramidu lub antagonistów nowych żołądka, hamując stymulacyjne działania histaminy, ga-receptora H2 u wszystkich pacjentów, z wyjątkiem pacjentek od- stryny i acetylocholiny. Obie grupy leków zostały zastosowanedziałów położniczych (poziom wiarygodności dowodu 1++, w celu zmniejszenia ryzyka szkodliwych działań wynikającychstopień zalecenia A). z potencjalnego wystąpienia zespołu zachłyśnięcia kwaśną tre- ścią żołądkową. Uzasadnienie Wyniki prowadzonej w ostatnim czasie metaanalizy [23] po- równującej te leki do celów terapeutycznych sugerują, że preme- dykacja ranitydyną jest bardziej skuteczna niż premedykacja4.1 Leki prokinetyczne z użyciem PPI w odniesieniu do zmniejszenia objętości soków W przeciwieństwie do częstego stosowania leków prokinetycz- żołądkowych (średnio o 0,22 ml/kg m.c., 95% przedział ufnościnych w okresie okołooperacyjnym, istnieje ograniczona liczba 0,04–0,41) oraz do zwiększenia pH soku żołądkowego (średniodowodów na poparcie profilaktycznego zastosowania tych le- o 0,85 jednostek pH, 95% przedział ufności 1,14–0,28). Wnioskików w celu zmniejszenia ryzyka zachłyśnięcia treścią żołądko- te można wyciągnąć na podstawie dziewięciu randomizowa-wą w okresie okołooperacyjnym. nych, kontrolowanych badań, z których siedem odpowiadało Istnieją pojedyncze badania, w których ocenia się wpływ leków metaanalizie. W badaniach łącznie 223 pacjentów otrzymało ra-prokinetycznych na pH i objętość soku żołądkowego podczas nitydynę, która była jedynym stosowanym w tych badaniachwprowadzenia do znieczulenia. Iqbal i wsp. [19] porównali 65 ko- brokerem receptora H2, natomiast 222 pacjentów otrzymało róż-biet, u których wykonywano cięcie cesarskie w znieczuleniu ogól- ne leki z grupy PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol i ra-nym. Dwudziestu pięciu kobietom podano zarówno antagonistę beprazol). Ogólnie wielkość próby jest raczej niewielka. Poza tymreceptora H2 (ranitydynę), jak i lek prokinetyczny (metoklopra- można było również stwierdzić różnorodność w odniesieniu domid), natomiast 25 kobiet stanowiło grupę kontrolną placebo (ko- okresu przedoperacyjnego głodzenia, sposobu podawania leków,lejne 25 pacjentek otrzymało tylko ranitydynę). W stosunku do ponownego podania leków oraz rodzaju podawanych lekówplacebo połączenie dwóch leków znacząco skuteczniej zwiększa- z grupy PPI. Warto w tym miejscu odnotować fakt, że w bada-ło pH i zmniejszało objętość soku żołądkowego [19]. niach pacjenci otrzymywali ranitydynę w dawkach równych lub Hong [20] porównał działanie ranitydyny i metoklopramidu mniejszych od zalecanej dziennej dawki leku stosowanej w pod-z placebo. W przeprowadzonym przez niego badaniu czterdzie- trzymaniu leczenia choroby wrzodowej, podczas gdy leki z gru-stu pacjentkom do planowych operacji ginekologicznych poda- py PPI były podawane w dawkach większych niż dawka zalecanawano dożylnie albo 50 mg ranitydyny w połączeniu z 10 mg w leczeniu tej choroby.metoklopramidu (n = 20), a pacjentkom z grupy kontrolnej ta- Nie jest jasne, jak długo trwa potencjalne działanie ochronneką samą objętość izotonicznego roztworu chlorku sodu. Obję- podanych leków w odniesieniu do objętości i pH soku żołądko-tość soku żołądkowego była znacząco wyższa w grupie placebo, wego. Nie jest również jasne, czy obserwowane działania moż-podobnie jak pH w grupie leczonej [20]. na przenieść na populację pacjentów o podwyższonym ryzyku Bala i wsp. [21] porównywali połączenie ranitydyna–erytromy- zachłyśnięcia, ponieważ wszystkie włączone do oceny badaniacyna i ranitydyna–metoklopramid. Czterdziestu pacjentów będą- obejmowały pacjentów o bardzo małym ryzyku zachłyśnięcia,cych w grupie ryzyka I lub II według ASA otrzymywało doustnie a obserwowane parametry były substytutem „prawdziwych wy-250 mg erytromycyny i 150 mg ranitydyny lub 150 mg ranitydyny ników”, co oznacza, że śmiertelność lub zespół zaburzeń oddy-i 10 mg metoklopramidu 60–90 minut przed wprowadzeniem do chania dorosłych po zachłyśnięciu treścią żołądkową nie mogłyznieczulenia. Nie stwierdzono znaczących różnic ani w odniesie- zostać ocenione.niu do pH, ani do objętości soku żołądkowego [21]. Do chwili obecnej nie ma przekonujących badań oceniającychwpływ podawanego w okresie przedoperacyjnym metoklopra- 5. Węglowodany w okresiemidu na pH i objętość soku żołądkowego, chociaż w porówna- przedoperacyjnym: opróżnianieniu z grupą placebo metoklopramid znacząco przyspieszał żołądka i potencjalne korzyściopróżnianie żołądka u pacjentów kardiochirurgicznych w 18 go- Zaleceniedzin po operacji [22]. Spożywanie napojów bogatych w węglowodany do 2 godzin Jak dotychczas brak jest wystarczających dowodów, że sam przed planowaną operacją jest bezpieczne dla pacjentów (w tymmetoklopramid podany w okresie przedoperacyjnym wpływa chorych na cukrzycę) (poziom wiarygodności dowodu 1++,na poprawę wyników klinicznych, zmniejsza objętość lub zwięk- stopień zalecenia A).sza pH soku żołądkowego. Dowody na bezpieczeństwo pochodzą z badań dotyczących produktów opracowanych specjalnie do stosowania w okresie okołooperacyjnym (głównie maltodekstryny); nie wszystkie wę-4.2. Antagoniści receptora H2 glowodany są zawsze bezpieczne.i inhibitory pompy protonowej Różne są mechanizmy działania antagonistów receptora H2 Uzasadnieniei inhibitorów pompy protonowej – PPI (ang. proton pump inhi- Badania na modelach zwierzęcych dotyczące poważnego stre-bitors). Pierwsza grupa blokuje receptory H2 na komórkach okła- su, takiego jak krwotok i endotoksemia, wykazały znaczne upo-14 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  8. 8. śledzenie kilku ważnych systemów biorących udział w odpowie- cych operacji, opróżnianie żołądka nie różniło się w obu gru-dzi na stres, nawet wówczas, gdy zwierzę było głodzone przez pach – eksperymentalnej i kontrolnej.krótki okres przed wystąpieniem sytuacji stresowej. Do ważnych Jarvela i wsp. [31] poddali badaniu wpływ węglowodanów po-systemów należą równowaga płynowa, uwolnienie hormonów dawanych doustnie przed operacją oraz całonocnego głodzeniastresowych, zaburzenia metabolizmu, czynność mięśni oraz in- na zapotrzebowanie na insulinę w okresie okołooperacyjnymtegralność jelit [24]. W przypadku głodzenia zwierząt przez 24 u 101 pacjentów bez cukrzycy poddawanych operacjom pomo-godziny występowały również różnice dotyczące przeżycia. stowania tętnic wieńcowych w trybie planowym. Według ichWskazuje to, że zmiany metaboliczne spowodowane ostatnim ustaleń, bezpieczne jest umożliwienie pacjentom kardiologicz-posiłkiem (w przeciwieństwie do głodzenia) oraz utrata glikoge- nym spożywania klarownych płynów do 2 godzin przed wprowa-nu, występujące nawet po krótkim okresie głodzenia, są wystar- dzeniem do znieczulenia, ponieważ opróżnianie żołądka byłoczające do zmiany odpowiedzi na stres. prawie całkowite i nie doszło do zachłyśnięcia. Umożliwienie pacjentom picia klarownych płynów do 2 godzin Breuer i wsp. [32] poddali badaniu wpływ na objętość treściprzed operacją raczej nie spowoduje żadnych większych zmian żołądkowej podania węglowodanów doustnie w okresie przed-w metabolizmie, ponieważ napoje te zwykle nie dostarczają wy- operacyjnym. 188 pacjentów do planowych operacji kardiochi-starczającej energii. Najlepiej znaną metodą zmiany metaboli- rurgicznych, będących w grupie ryzyka III–IV według ASAzmu ze stanu całonocnego głodzenia do stanu sytości jest zrandomizowano do grup otrzymujących klarowny 12,5-procen-zastosowanie węglowodanów. Wymaganą do osiągnięcia zmia- towy napój z węglowodanami, aromatyzowaną wodę (placebo)ną jest szybka reakcja na insulinę, najlepiej w stopniu podob- lub do grupy całonocnego głodzenia (grupa kontrolna). Węglo-nym do obserwowanej po spożyciu posiłku. wodany i placebo podawano metodą podwójnie ślepej próby, W pierwszej kolejności zaproponowano i zastosowano w tym w objętości 800 ml odpowiedniego napoju w godzinach wieczor-celu glukozę w postaci dożylnej. Odpowiedź insuliny na wlew nych i 400 ml na 2 godziny przed operacją. Spożyte płyny nieglukozy zależy od szybkości podaży glukozy w sposób zależny spowodowały zwiększenia objętości treści żołądkowej lub wy-od dawki. Wykazano, że wlew glukozy (i insuliny) powoduje wy- stąpienia innych działań niepożądanych.dzielanie insuliny do stężenia około 60 µU/ml [25], zmniejsza W tych pięciu randomizowanych badaniach nie stwierdzonopooperacyjną oporność na insulinę [26] oraz zachowuje oksyda- zwiększonej objętości treści żołądkowej po spożyciu węglowo-cję substratu. Są to ważne działania, ponieważ oporność na in- danów. Należy zachować ostrożność w przenoszeniu tego do-sulinę i hiperglikemia w okresie pooperacyjnym są związane wodu na inne płyny niż te określone węglowodany, którez nieprawidłowymi wynikami po operacji [27]. Podanie węglo- poddano badaniom; nie wszystkie doustne węglowodany zawszewodanów doustnie przed operacją również zmniejsza oporność zachowują się podobnie.na insulinę w okresie pooperacyjnym u ludzi. Zalecenia diete-tyczne stanowią obiecującą i atrakcyjną metodę terapeutycznąsłużącą optymalizacji glikemii poposiłkowej. Jak dotychczas, 5.2. Pacjenci chorujący na cukrzycędziałania dotyczące dołączenia węglowodanów w okresie przed- a osoby zdroweoperacyjnym koncentrowały się na bezpieczeństwie, działaniach Badacze niechętnie podają węglowodany doustnie chorującymmetabolicznych, dobrym samopoczuciu pacjentów w okresie na cukrzycę z powodu nieznanego ich wpływu na glikemięokołooperacyjnym i po operacji w czasie pobytu w szpitalu. i opróżnianie żołądka w okresie przedoperacyjnym. Gustafsson i wsp. [33] poddali badaniu wpływ ładunku węglowodanów po- danych doustnie w okresie przedoperacyjnym chorującym na cu-5.1. Węglowodany a klarowne płyny krzycę typu 2. Badaniu poddano 25 chorujących na cukrzycęlub wlew dożylny typu 2 i 10 zdrowych osób z grupy kontrolnej. Napoje bogate Taniguchi i wsp. [28] oceniali bezpieczeństwo i skuteczność w węglowodany (400 ml 12,5-procentowego roztworu) podawa-nawodnienia drogą doustną w porównaniu z nawodnieniem no z paracetamolem w dawce 1,5 g w celu oceny opróżnianiadrogą dożylną przed znieczuleniem ogólnym. Pięćdziesięciu pa- żołądka. Nie stwierdzono objawów opóźnionego opróżnianiacjentów zrandomizowano do grup otrzymujących albo 1000 ml żołądka u chorujących na cukrzycę typu 2, co sugeruje, że napo-roztworu nawadniającego doustnie, albo 1000 ml roztworu elek- je bogate w węglowodany można im bezpiecznie podawać 180trolitowego podawanego dożylnie. Objętość treści żołądkowej, minut przed znieczuleniem bez ryzyka wystąpienia hiperglikemiimierzona bezpośrednio po wprowadzeniu do znieczulenia, by- lub zachłyśnięcia przed operacją.ła znacząco niższa w grupie pacjentów nawadnianych doustnie. Na podstawie ograniczonych dowodów, nie należy postrzegać Kaska i wsp. [29] przeprowadzili randomizowane, kontrolo- cukrzycy (obu typów) jako przeciwwskazania do podawania wę-wane badanie porównujące przedoperacyjny okres głodzenia glowodanów drogą doustną w okresie przedoperacyjnym.z przedoperacyjnym przygotowaniem za pomocą doustnej albodożylnej podaży węglowodanów, substancji mineralnych i wody[29]. Podaż doustna na krótko przed operacją nie zwiększała 5.3. Nowe formuły napojów do stosowa-resztkowej objętości treści żołądka i nie wiązała się z żadnym ry- nia w okresie przedoperacyjnymzykiem. Badaniom dotyczącym bezpieczeństwa poddano napoje za- W badaniu przeprowadzonym przez Nygrena i wsp. [30] oce- wierające zarówno aminokwasy (glutamina), jak i peptydy (pep-niano opróżnianie żołądka z płynów z dużą zawartością węglo- tydy soi) [34, 35]. Biorąc pod uwagę czas opróżniania żołądkawodanów u pacjentów przed planowaną operacją oraz w grupie u zdrowych ochotników wydaje się, że glutaminę (15 g) z wę-kontrolnej u pacjentów nieoczekujących operacji. Pomimo glowodanami rozpuszczoną w 300–400 ml wody można bez-zwiększonego niepokoju odczuwanego u pacjentów oczekują- piecznie podawać do 3 godzin przed operacją. U pacjentów nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 15
  9. 9. poddanych planowym operacjom resekcji jelit wykazano, że bez- randomizowanych badaniach obejmujących 86 [42] i 172 [43]pieczne jest podawanie napojów zawierających peptydy soi. Nie pacjentów poddanych cholecystektomii metodą laparoskopowąstwierdzono różnic w czasie opróżniania żołądka pomiędzy gru- albo nie stwierdzono żadnego wpływu podania węglowodanówpą spożywającą węglowodany (12,5 g węglowodanów na 100 ml [42], albo tylko zmniejszenie częstości pooperacyjnych nudno-napoju) i grupą spożywającą węglowodany/peptydy (12,5 g wę- ści i wymiotów [43]. Faria i wsp. [44] wykazali poprawę meta-glowodanów i 3,5 g hydrolizowanego białka sojowego na 100 ml bolizmu glukozy i odpowiedzi organicznej u 21 pacjenteknapoju) [35]. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań uczestniczących w randomizowanym, kontrolowanym badaniuw celu określenia wpływu klarownych napojów zawierających i poddanych cholecystektomii metodą laparoskopową.aminokwasy i hydrolizowane proteiny na odpowiedź metabo- Helminen i wsp. [45] ocenili 210 pacjentów poddanych opera-liczną i wrażliwość na insulinę po operacji. cjom przewodu pokarmowego, wybranych losowo do grupy, w której stosowano przedoperacyjne głodzenie oraz do grup do- żylnej lub doustnej podaży węglowodanów. Dożylny wlew glu-5.4. Węglowodany – odpowiedź kozy nie zmniejszył uczucia pragnienia i głodu tak skutecznie,metaboliczna i dyskomfort w okresie jak w grupie przyjmującej glukozę doustnie, ale złagodził uczu-pooperacyjnym cie osłabienia i zmęczenia. Zalecenie Taniguchi i wsp. [28] poddali badaniu 50 pacjentów wybra- Picie płynów bogatych w węglowodany przed planowaną ope- nych losowo do dwu grup, tj. do grupy otrzymującej 1000 mlracją poprawia subiektywne dobre samopoczucie, zmniejsza roztworu nawadniającego doustnie albo do grupy otrzymują-uczucie głodu oraz zmniejsza oporność na insulinę w okresie cej 1000 ml roztworu elektrolitowego dożylnie. Satysfakcja pa-pooperacyjnym (poziom wiarygodności dowodu 1++, stopień cjentów w grupie nawadniania drogą doustną była większa,zalecenia A). ponieważ doświadczyli mniejszego uczucia głodu, rzadziej wy- stępowało u nich uczucie suchości śluzówek jamy ustnej oraz Uzasadnienie mniejsze było ograniczenie ruchu. Podobne subiektywne korzy- W badaniach wykazano, że u pacjentów pooperacyjnych, wy- ści obserwowano w prowadzonym w ostatnim czasie niewielkimmagających leczenia na oddziałach intensywnej terapii, kontro- badaniu pacjentek ginekologicznych [46].la stężenia glukozy za pomocą intensywnej insulinoterapii może Kaska i wsp. [29] przeprowadzili randomizowane, kontrolo-przyczynić się do zmniejszenia śmiertelności i chorobowości wane badanie porównujące głodzenie w okresie przedoperacyj-[27]. Poza tym dane wskazują, że dyskomfort w okresie poope- nym z przedoperacyjnym przygotowaniem za pomocą doustnejracyjnym można zmniejszyć, podając pacjentom w tym czasie lub dożylnej podaży węglowodanów, soli mineralnych i wody.napoje bogate w węglowodany. Spożycie napojów zawierających wodę, sole mineralne i węglo- W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu, obej- wodany dawało pewną ochronę przed urazem chirurgicznymmującym 252 pacjentów poddanych planowym operacjom prze- w odniesieniu do stanu metabolicznego, funkcji mięśnia serco-wodu pokarmowego, wykazano, że w porównaniu z grupą wego i stanu psychosomatycznego.placebo podaż klarownych płynów bogatych w węglowodany Breuer i wsp. [32] oceniali wpływ doustnej podaży węglowoda-do 2 godzin przed operacją prowadziła do mniejszego uczucia nów w okresie przedoperacyjnym na pooperacyjną opornośćpragnienia, niepokoju, osłabienia oraz do mniejszych proble- na insulinę, dyskomfort przed operacją i różnorodne zaburze-mów z koncentracją [36]. W dwóch niedużych badaniach kon- nia czynności narządów u 188 pacjentów z grupy ryzykatrolowanych placebo, prowadzonych metodą podwójnie ślepej III−IV według ASA poddanych planowym operacjom kardio-próby, obejmujących odpowiednio 15 [37] i 14 [38] pacjentów chirurgicznym, w tym u chorujących na cukrzycę insulinonieza-poddanych operacjom stawu biodrowego, wykazano, że spoży- leżną typu 2. Węglowodany i placebo podawano metodącie klarownych płynów bogatych w węglowodany do 2 godzin podwójnie ślepej próby, a pacjenci otrzymywali 800 ml odpo-przed operacją zmniejsza oporność na insulinę w 1. i 3. dniu po wiedniego napoju wieczorem i 400 ml na 2 godziny przed ope-operacji [37, 38]. W innym badaniu obejmującym 14 pacjentów racją. Stężenie glukozy we krwi i zapotrzebowanie na insulinęwykazano mniejsze obniżenie wrażliwości na insulinę po opera- nie różniły się pomiędzy grupami. Pacjenci otrzymujący węglo-cjach jelita grubego i odbytnicy u osób, którym w okresie przed- wodany i placebo odczuwali mniejsze pragnienie w porównaniuoperacyjnym podawano doustnie węglowodany w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak w grupie otrzymującej węglowodanyz pacjentami operowanymi po całonocnym głodzeniu [39]. stwierdzono mniejsze śródoperacyjne zapotrzebowanie na leki W opublikowanym w ostatnim czasie badaniu, obejmującym inotropowe po rozpoczęciu wychodzenia z krążenia pozaustro-pacjentów poddanych otwartym operacjom jelita grubego i od- jowego (p < 0,05) [32].bytnicy, również wykazano zmniejszenie oporności na insulinę W jednym badaniu, obejmującym 36 pacjentów poddanychpo doustnym spożyciu węglowodanów przed operacją, a także operacjom jelita grubego i odbytnicy, wykazano skrócenie śred-zmniejszenie uczucia pragnienia i głodu [40]. Jednak w bada- niego czasu pobytu w szpitalu związane z podawaniem węglo-niu obejmującym 101 pacjentów bez cukrzycy poddanych plano- wodanów doustnie [47]. W retrospektywnej analizie trzechwym operacjom pomostowania tętnic wieńcowych stosowanie niewielkich prospektywnych, randomizowanych badań (jednow okresie przedoperacyjnym napojów zawierających węglowo- badanie typu kontroli kojarzonych, ang. matched-control), pier-dany nie stwierdzono zmniejszenia pooperacyjnej oporności wotnie oceniających oporność na insulinę w okresie pooperacyj-na insulinę lub pooperacyjnych nudności i wymiotów [31]. nym [24], wykazano, że badania te były zbyt małe, aby W randomizowanym badaniu obejmującym 65 pacjentów pod- potwierdzić znaczące skrócenie czasu pobytu w szpitalu poje-danych rozległym operacjom brzusznym węglowodany przyczy- dynczego pacjenta, jednak łączny efekt wykazał znaczące skró-niły się do utrzymania masy mięśniowej [41]. W dwóch cenie czasu pobytu pacjentów w szpitalu o około 20% [24]. Dane16 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  10. 10. te potwierdzono w randomizowanym badaniu przeprowadzo- z mieszanek z hydrolizatem białek serwatkowych − 74 ± 19%,nym przez Yuilla i wsp. [41] w 2005 r., obejmującym 72 pacjen- z mieszanek z hydrolizatem białek kazeinowych − 61 ± 17% oraztów poddanych planowym operacjom brzusznym. Jednak z mleka krowiego − 45 ± 19% [57]. Opróżnianie żołądka z mle-opublikowane w ostatnim czasie randomizowane badanie prze- ka kobiecego i mieszanek z mleka z hydrolizatem białek serwatko-prowadzone przez Mathura i wsp. [48] obejmujące 142 pacjen- wych następuje szybciej niż z mieszanek z hydrolizatem białektów poddanych operacjom jelita grubego i odbytnicy lub resekcji kazeinowych i z mleka krowiego.wątroby nie potwierdziło tych wyników. W dwóch innych badaniach przeprowadzonych przed znieczu- leniem również wykazano, że mleko kobiece opuszcza żołądek szybciej niż większość mieszanek dla niemowląt, jednak w przy-6. Okołooperacyjny okres głodzenia padku obu rodzajów mleka konieczny jest ponad 2-godzinnydzieci i niemowląt okres zapewniający całkowite opróżnienie żołądka [54, 58]. Zalecenia Zgodnie z tymi danymi, w „Wytycznych...” amerykańskich zale- Dzieci należy zachęcać do picia płynów klarownych (w tym cano 4-godzinny okres głodzenia w przypadku mleka kobiecegowody, klarownych soków oraz herbaty lub kawy bez mleka) do 2 i 6-godzinny w przypadku sztucznych mieszanek dla niemowlątgodzin przed operacją w trybie planowym (poziom wiarygod- i mleka innego niż kobiece [7]. Zalecenia te były również zatwier-ności dowodu 1++, stopień zalecenia A). dzone przez Royal College of Nursing, jako że nie ma wystarcza- Wszyscy, poza jednym, członkowie grupy opracowującej „Wy- jących dowodów, aby zmieniać współczesne najlepsze praktykityczne…” uważali, że herbata lub kawa z dodatkiem mleka (tj. do 4 godzin dla mleka kobiecego i do 6 godzin dla miesza-(w ilości nieprzekraczającej 1/5 całkowitej objętości płynu) to nek sztucznych i mleka krowiego) [4].nadal płyny klarowne. W „Wytycznych...” skandynawskich zalecano 4-godzinny okres Niemowlęta przed operacją w trybie planowym powinny być głodzenia dla mleka kobiecego, ale także dla sztucznych miesza-karmione. Mleko kobiece można bezpiecznie podawać do 4 go- nek mlecznych u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia [3]. Dla-dzin, a sztuczne mieszanki mleczne do 6 godzin przed planowa- tego zaleca się, aby zakończyć karmienie piersią 4 godzinyną operacją. Poza tym płyny klarowne należy stosować tak jak przed znieczuleniem, a sztucznymi mieszankami dla niemow-u dorosłych (poziom wiarygodności dowodu 1++, stopień za- ląt 4−6 godzin przed znieczuleniem, w zależności od wiekulecenia A). dziecka i zaleceń lokalnych. Zarówno mleko krowie, jak i mleko w proszku są uważane za pokarmy stałe. Uzasadnienie Zalecenia powstały na podstawie przeglądów i „Wytycz-nych…” opublikowanych od końca lat 90. [2–4, 7, 11, 49–52]. 6.2. Pokarmy stałeGłodzenie ma na celu zmniejszenie ryzyka zachłyśnięcia płuc, Zalecenia dotyczące niespożywania pokarmów stałych u dzie-jednak w ostatnich seriach badań częstość występowania tego ci nie różnią się od zaleceń proponowanych u zdrowych osóbpowikłania jest bardzo mała i chociaż ryzyko zachłyśnięcia wy- dorosłych. Brak jest dowodów przemawiających przeciwko tymdaje się być nieznacznie większe u dzieci niż u dorosłych [53], to zaleceniom.różnica ta jest mniejsza, niż wcześniej opisywano. W porówna-niu z poprzednimi seriami badań wszystkie prowadzone w ostat-nim czasie badania wskazują na stosunkowo dobre wyniki 6.3. Urazw odniesieniu do tego zdarzenia. Bardzo skąpe są dane dotyczące okresu głodzenia u dzieci Istnieje wiele dowodów, że klarowne płyny można podawać po urazach. W jednym z badań sugerowano, że objętość treścinoworodkom, niemowlętom i dzieciom do 2 godzin przed ope- żołądka mogła być zależna od rodzaju urazu, jednak nie byłaracją. U noworodków i niemowląt opróżnianie żołądka z kla- ona związana z długością okresu głodzenia [59]. Objętość tre-rownych płynów odbywa się zgodnie z zasadami reakcji ści żołądka lepiej korelowała z przerwą pomiędzy ostatnim po-kinetyki I rzędu, tak jak u dzieci starszych i u dorosłych [54]. siłkiem a urazem. Dlatego dziecko po urazie należy traktowaćUmożliwienie spożywania klarownych płynów przed operacją jak pacjenta z pełnym żołądkiem. Jednak coraz więcej mniej-poprawia komfort dziecka i rodziców, zmniejsza uczucie pra- szych zabiegów chirurgicznych wykonuje się na Izbie Przyjęćgnienia oraz zmniejsza ryzyko odwodnienia niemowląt przed (Oddziale Ratunkowym) w sedacji. W dostępnym piśmiennic-operacją [55]. Objętości płynów dozwolone w okresie przedope- twie brak jest wystarczających dowodów, aby wnioskować, żeracyjnym wydają się nie mieć wpływu na objętość i pH treści żo- głodzenie przed zabiegiem powodowało zmniejszenie częstościłądkowej u dzieci [2]. Odnosi się to również do dzieci z nadwagą występowania powikłań u dzieci, u których zastosowano zarów-i otyłością [56]. no umiarkowaną, jak i głęboką sedację [60, 61].6.1. Mleko kobiece i sztuczne mieszanki 6.4. Płyny w okresie pooperacyjnymmleczne dla niemowląt U większości pacjentów pediatrycznych doustne przyjmowa- Okres głodzenia w odniesieniu do mleka kobiecego i sztucznych nie płynów jest zwykle dopuszczalne w ciągu 3 godzin po znie-mieszanek mlecznych dla niemowląt budzi trochę więcej kontro- czuleniu. Wcześniej w większości placówek medycznych doustnewersji. Ponad 25 lat temu wykazano, że stopień opróżnienia żo- spożycie płynów wymagane było przed wypisem pacjenta zełądka po 2 godzinach u noworodków i niemowląt ze 110−120 ml szpitala. Pogląd ten został zakwestionowany, ponieważ opisa-mleka kobiecego wynosił 82 ± 11%, z mieszanek z hydrolizatem no, że wstrzymanie przyjmowania płynów doustnie w okresiebiałek serwatkowych o wysokim stopniu hydrolizy − 84 ± 21%, pooperacyjnym u dzieci poddawanych operacjom w trybie jed- nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 17
  11. 11. nodniowym zmniejsza częstość występowania wymiotów częstości porodów instrumentalnych; częstości cięć cesarskich;[62, 63]. Jednak w najnowszych badaniach nie stwierdzono, aby, długości porodów lub częstości wymiotów [67].w porównaniu z podejściem liberalnym, głodzenie w okresie po- Zgon matek z powodu zachłyśnięcia treścią żołądkową wystę-operacyjnym wpływało na zmniejszenie częstości występowania puje obecnie bardzo rzadko, a zmniejszenie częstości wynikawymiotów po znieczuleniu ogólnym u dzieci [64]. Dlatego wy- prawdopodobnie bardziej z powszechnego stosowania znieczu-daje się uzasadnione pozwolenie dzieciom na jedzenie i picie lenia regionalnego podczas operacji położniczych niż z powoduzgodnie z ich życzeniem, ale bez nalegania na doustne spożycie zaleceń dotyczących głodzenia. Ze względu na dominujące sto-płynów i pokarmów przed wypisem ze szpitala. sowanie technik regionalnych na większości oddziałów położni- czych, sztywne zasady dotyczące głodzenia podczas porodu nie są już zapewne konieczne, a zatem matkom należy podczas po-7. Okres głodzenia u pacjentek rodu umożliwić zaspokojenie pragnienia, pozwalając na spożycieoddziałów położniczych jedzenia płynnego (ang. ice chips) i klarownych płynów (izoto- Zalecenia niczne napoje sportowe, soki owocowe, herbata, kawa itd.). Kobietom w ciąży należy pozwalać na picie klarownych pły- Jedzenie nie daje żadnych korzyści w odniesieniu do wynikównów (zdefiniowanych powyżej), tak jak sobie życzą (poziom wia- położniczych, dlatego kobiety w ciąży należy zniechęcać do je-rygodności dowodu 1++, stopień zalecenia A). dzenia pokarmów stałych podczas porodu. Jednak ze względu Należy je zniechęcać do przyjmowania pokarmów stałych pod- na znikomą częstość zgonów z powodu zachłyśnięcia kobietyczas aktywnej fazy porodu (poziom wiarygodności dowodu 1+, w ciąży małego ryzyka powinny móc spożywać pokarmy ubogo-stopień zalecenia A). resztkowe (takie jak herbatniki, tosty lub ziarna zbóż) podczas Kobiety w ciąży, również te z otyłością, mogą spożywać kla- porodu. Poza tym podczas podejmowania decyzji o tym, czy ko-rowne płyny do 2 godzin przed operacją (w znieczuleniu miej- bieta może, czy nie może jeść podczas porodu, należy równieżscowym lub ogólnym) (poziom wiarygodności dowodu 2−, brać pod uwagę pozajelitowe stosowanie opioidów ze względustopień zalecenia D). na ich silne działanie opóźniające opróżnianie żołądka. Na od- Antagonistę receptora H2 należy podać wieczorem w dzień po- działach, w których duża część operacji położniczych w trybieprzedzający oraz rano w dniu planowanego cięcia cesarskiego pilnym odbywa się w znieczuleniu ogólnym, prawdopodobnie nie(poziom wiarygodności dowodu 1++, stopień zalecenia A). należy pozwalać kobietom na jedzenie podczas porodu. Przed cięciem cesarskim ze wskazań nagłych antagonistę re- W przypadku ciąż wysokiego ryzyka właściwym postępowa-ceptora H2 należy podać dożylnie w połączeniu z 30 ml 0,3-mo- niem pozostaje niejedzenie podczas porodu oraz utrzymanielowego roztworu cytrynianu sodu podanego drogą doustną prawidłowego nawodnienia doustnego poprzez picie klarownychw przypadku planowanego znieczulenia ogólnego (poziom wia- płynów w ograniczonych ilościach lub też poprzez nawodnienierygodności dowodu 1++, stopień zalecenia A). dożylne. Grupa opracowująca „Wytyczne…” uznaje, że większość dowo-dów odnosi się raczej do pomiarów zastępczych, takich jak zmia-ny objętości i pH treści żołądka, a nie do wpływu na śmiertelność. 7.2. Przygotowanie do cięcia cesarskiego Uzasadnienie 7.2.1. Przedoperacyjny okres głodzenia w przypadku operacji położniczych w trybie planowym7.1. Podaż doustna podczas porodu Dowody wskazują, że kobiety w ciąży, w tym obciążone otyło- Operacja podczas porodu zwykle nie jest postępowaniem pla- ścią, mogą spożywać klarowne płyny do 2 godzin przed planowa-nowanym, a jeśli do niej dochodzi, jej pilność może wahać się ną operacją (w znieczulenie regionalnym lub ogólnym) [68, 69]od minimalnej do ratującej życie matki lub dziecka. Dlatego lo- (poziom wiarygodności dowodu 1+, stopień zalecenia A).gika podpowiada, że wszystkie rodzące kobiety należy głodzićpodczas porodu. Jednak często wysuwany jest argument, że po-zwalając kobietom na jedzenie i picie podczas porodu, zapobie- 7.2.2. Zalecane schematyga się kwasicy oraz odwodnieniu i w ten sposób wpływa na 7.2.2.1. Operacje położnicze w trybiepoprawę wyników położniczych. Obecnie w krajach europejskich planowymistnieje duże zróżnicowanie postępowania wobec problemu je- Wszystkie kobiety w ciąży trzeba aktywnie zachęcać do znieczu-dzenia podczas porodu. Wykazano jednak, że wprawdzie lekka lenia regionalnego podczas cięcia cesarskiego w trybie planowym.dieta stosowana podczas porodu zapobiega kwasicy, to zwiększa Antagonistę receptora H2 (np. ranitydyna 150 mg) lub PPI (np.także objętość treści żołądkowej [65], podczas gdy spożywanie omeprazol 40 mg) należy podawać wieczorem i ponownieizotonicznych „napojów sportowych” podczas porodu [66] mo- 60−90 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia. Należyże wyeliminować kwasicę, nie zwiększając treści żołądka. również rozważyć podanie 10 mg metoklopramidu w tym sa- W prowadzonym w ostatnim czasie randomizowanym, kon- mym czasie co antagonisty receptora H2 lub PPI.trolowanym badaniu oceniano wpływ jedzenia podczas poroduna wyniki położnicze. Pierworódki o małym ryzyku (n = 2443)zrandomizowano do grupy „jedzących” lub „pijących tylko wo- 7.2.2.2. Operacje położnicze w trybiedę”. Wyniki analizowano w grupach wyodrębnionych zgodnie nagłym w znieczuleniu regionalnymz zaplanowanym leczeniem (ang. intent to treat). Nie stwierdzo- Zaleca się dożylne podanie antagonisty receptora H2 w mo-no znaczących różnic w częstości porodów drogą naturalną; mencie podjęcia decyzji o operacji. U kobiet w ciąży wysokiego18 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  12. 12. ryzyka należy rozważyć zastosowanie podczas porodu antago- zauważyli, że u pacjentek poddanych planowemu cięciu cesar-nistów receptora H2 (ranitydyna 150 mg) doustnie w regular- skiemu posiłek, składający się z herbaty (nieznana objętość) i to-nych odstępach czasu. sta, spożyty 2−4 godziny przed operacją powodował zwiększenie objętości i obniżenie pH treści żołądkowej w porównaniu z gru- pą kontrolną. Rozdrobniony materiał został odessany z żołądka7.2.2.3. Operacje położnicze w trybie u dwóch z 11 kobiet, które spożyły herbatę i tosty. Spożycie her-nagłym w znieczuleniu ogólnym baty bez tostów powodowało zwiększenie objętości treści żołąd- Należy podać antagonistę receptora H2 dożylnie oraz lek zobo- kowej bez wpływu na pH.jętniający kwas solny doustnie (np. 30 ml 0,3-molowego roztwo-ru cytrynianu sodu) przed wprowadzeniem do znieczulenia. 7.5. Profilaktyka farmakologiczna zachłyśnięcia kwaśną treścią7.3. Jedzenie i picie po cięciu cesarskim żołądkową w położnictwie Jednoznacznie wykazano korzystny wpływ wczesnego wdroże- Ryzyko niepowodzenia intubacji jest od 3 do 11 razy większenia żywienia po operacjach jelita grubego i odbytnicy. Tradycyj- u pacjentek w ciąży niż u innych pacjentów [83]. Obrzęk drógnie, nie zachęca się do jedzenia i picia po operacji cięcia oddechowych, powiększenie piersi, otyłość i duża częstość ope-cesarskiego, zwykle wstrzymywano jedzenie i picie na pierwsze racji w trybie pilnym wpływają na ryzyko niepowodzenia intu-12−24 godziny po operacji; po tym czasie powoli wprowadza- bacji u kobiet w ciąży. Zachłystowe zapalenie płuc jest częstono płyny, a spożywanie pokarmów było możliwe po pojawieniu związane z trudną lub nieudaną intubacją podczas wprowadze-się perystaltyki jelit. W przeglądzie „Cochrane review” opubli- nia do znieczulenia. Dlatego u kobiet w ciąży poddanych opera-kowanym w 2002 r. (przegląd obejmował sześć artykułów opu- cjom cięcia cesarskiego lub innym zabiegom chirurgicznymblikowanych w latach 1993−2001) stwierdzono, że nie ma (zarówno w trybie planowym, jak i pilnym) profilaktycznie na-dowodów, które uzasadniałyby ograniczenie doustnej podaży leży podawać leki zobojętniające kwas solny.płynów lub pokarmów po niepowikłanym cięciu cesarskim [70]. Wyniki nowszych badań wskazują, że klarowne płyny, którychpodaż rozpoczęto w czasie od 30 minut do 2 godzin po cięciu 7.5.1. Antagoniści receptora H2cesarskim, są dobrze tolerowane i powodują mniejsze zapotrze- Antagoniści receptora H2 hamują receptory histaminowe na ko-bowanie na płyny dożylne, umożliwiają wcześniejsze urucho- mórkach okładzinowych i w ten sposób zmniejszają wytwarza-mienie i karmienie piersią. Wydaje się, że wcześniejsze podanie nie kwasu żołądkowego. Powoduje to nieznaczne ograniczeniepokarmów stałych częściej powoduje wymioty, które ustępują objętości treści żołądkowej u głodzonego pacjenta. Antagonistasamoistnie [71–73]. Dlatego aktualne dowody sugerują, że receptora H2 podany dożylnie rozpoczyna swoje działanie w cią-wczesne nawadnianie doustne jest dobrze tolerowane i prawdo- gu zaledwie 30 minut, jednak do rozwinięcia maksymalnego efek-podobnie powinno być stosowane. Pokarmy stałe należy wpro- tu konieczne jest 60−90 minut. Po doustnym podaniu leku pHwadzać z większą ostrożnością. soku żołądkowego jest wyższe niż 2,5 u około 60% pacjentów po 60 minutach i u 90% po 90 minutach. W większości badań oceniano działanie 50−100 mg ranitydy-7.4. Wpływ ciąży na czynność żołądka ny podawanej dożylnie lub domięśniowo i 150 mg ranitydyny Refluks żołądkowo-przełykowy, powodujący uczucie zgagi, sta- podawanej doustnie [84–86]. W badaniach tych zanotowano,nowi częste powikłanie późnej ciąży. W ciąży dochodzi do zabu- że podanie ranitydyny powoduje zwiększenie pH soku żołądko-rzeń czynności dolnego zwieracza przełyku na skutek zmian relacji wego do wartości ponad 2,5 w ciągu 1 godziny. Lecznicze stęże-anatomicznych przełyku w stosunku do przepony i żołądka, a tak- nie ranitydyny jest osiągane w ciągu około 8 godzin.że do wzrostu ciśnienia śródżołądkowego oraz relaksacyjnegodziałania progesteronu na mięśnie gładkie. Dlatego kobietę w cią-ży w terminie porodu, wymagającą znieczulenia należy traktować 7.5.2. Inhibitory pompy protonowejjak osobę z niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. Te zmia- Omeprazol (w dawce doustnej 20−40 mg) i lansoprazolny fizjologiczne są mniejsze już 48 godzin po porodzie [74]. (w dawce doustnej 15−30 mg) hamują pompę jonów wodoro- Wydzielanie kwasu żołądkowego podczas ciąży zasadniczo się wych na powierzchni żołądkowej komórek okładzinowychnie zmienia [75]. Ciąża nie zmienia znacząco szybkości opróż- [87, 88]. W przypadku operacji w trybie planowym skutecznośćniania żołądka [76]. Opróżnianie żołądka jest normalne we wcze- profilaktyki za pomocą PPI jest podobna do skuteczności anta-snej fazie porodu, natomiast wydłuża się wraz z trwaniem porodu gonisty receptora H2. W badaniach wykazano, że w przypadku[77]. Opioidy podawane pozajelitowo w znaczącym stopniu spo- cięcia cesarskiego ze wskazań pilnych leki z grupy antagonistówwalniają opróżnianie żołądka podczas porodu, tak jak dawki opio- receptora H2 i PPI podane dożylnie, w połączeniu z 0,3-molo-idów w postaci bolusa podawanego zewnątrzoponowo wym roztworem cytrynanu sodu, mają taką samą skutecznośći podpajęczynówkowo [78–80]. Wlew ciągły do przestrzeni ze- w zmniejszeniu kwaśności i objętości treści żołądka.wnątrzoponowej małych dawek leków znieczulenia miejscowego W prowadzonej w ostatnim czasie metaanalizie, dotyczącejz fentanylem do całkowitej dawki nieprzekraczającej 100 µg wyda- działania PPI i antagonistów receptora H2 (badania obejmowa-je się nie powodować wydłużenia czasu opróżniania żołądka [68]. ły pacjentki zarówno położnicze, jak i niepołożnicze), wysunię- Opróżnianie żołądka nie jest wydłużone ani u otyłych, ani u nie- to wniosek, że antagoniści receptora H2 to leki skuteczniejsze niżotyłych rodzących w terminie porodu, które spożyły 300 ml wo- PPI zarówno w odniesieniu do zmniejszenia objętości, jakdy po całonocnym głodzeniu [69, 81]. Lewis i Crawfort [82] i zwiększenia pH treści żołądkowej [23]. nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 19
  13. 13. Ponieważ leki zobojętniające kwas solny, takie jak 0,3-molowy Csomos, Gordon Drummond, Gabor Erdoes, Anil Gupta, Bo-roztwór cytrynianu sodu, mogą powodować nudności, a nawet chen Hinkelbein, Markus Hollmann, Pablo Ingelmo, Ian Jack-wymioty, nie powinny być podawane przed planową operacją son, Jean Joris, Paulo Lemos, Diana Mathioudakis, Klaudiow znieczuleniu regionalnym, jeżeli rodząca otrzymała już lek Melloni, Victoria Moral, Oya Ozatamer, Beverly Philip, Felicityz grupy antagonistów receptora H2 lub PPI. Jednak w przypad- Plaat, Paolo Primieri, Ian Russell, Marc Samama, Daniele San-ku operacji położniczych w trybie pilnym w znieczuleniu ogól- ces, Samantha Shinde, Daniel Smole, Susanne Sujatta, Francoisnym lek zobojętniający kwas solny należy podać na krótko Sztark, Klaudia Teipelke, Holenderskie Towarzystwo Anestezjo-przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego (np. w ciągu 20 logii i Bernard Walder.minut) wraz z antagonistą receptora H2, ponieważ ograniczenia Oświadczenia recenzentów: Markus Hollmann otrzymał wy-czasowe mogą oznaczać, że w momencie wprowadzenia do nagrodzenie za wykłady od Eurocept (Holandia), BBraun, Pfi-znieczulenia nie można zagwarantować skutecznego działania zer Germany, Schering-Plough i Merck, jednak wszystkie oneantagonisty receptora H2. nie były związane z prezentowanym tematem. Francois Sztark Metoklopramid w dawce 10 mg może dodatkowo zmniejszyć otrzymał honoraria za wykłady i konsultacje od Fresenius Kabiobjętość treści żołądka, gdy jest stosowany w połączeniu z anta- France i Abbott France oraz wchodzi w skład zespołu badaczygonistą receptora H2 przed planowanym cięciem cesarskim [89] w Danone Research (badanie EUDRACT 2009-A00898-49).i jego zastosowanie należy rozważyć przed cięciem cesarskimzarówno w trybie planowym, jak i pilnym. Piśmiennictwo 1. Brady M., Kinn S., Stuart P Preoperative fasting for adults to prevent .Podziękowania perioperative complications. Cochrane Database Syst. Rev. 2003: I.S. otrzymał fundusze badawcze z firmy Abbott and Anaxsys CD004423.na badania niezwiązane z „Wytycznymi ESA” oraz nie zgłasza 2. Brady M., Kinn S., Ness V. i wsp. Preoperative fasting for preventingkonfliktu interesów. perioperative complications in children [review]. Cochrane Databa- P.K. otrzymał wynagrodzenie za wykłady/konsultacje i/lub ma- se Syst. Rev. 2009: CD005285.teriał badawczy z firmy Fresenius Kabi Deutschland GmbH 3. Søreide E., Eriksson L.I., Hirlekar G. i wsp. Preoperative fasting gu-(Bad Hamburg, Niemcy), ProStrakan Deutschland (Starnberg, idelines: an update [review]. Acta Anaesthesiol. Scand. 2005; 49:Niemcy), Merck Sharp & Dohme corp. (New Jersey, Stany Zjed- 1041–1047.noczone), Nutricia Deutschland (Erlangen, Niemcy), Essex 4. Royal College of Nursing. Perioperative fasting in adults and children:Pharma (Monachium, Niemcy) oraz SonoSite GmbH (Erlagen, an RCN guideline for the multidisciplinary team. London, Royal Col-Niemcy). I. M. nie zgłasza konfliktu interesów. lege of Nursing; 2005. G.O.S. stanowi część kosztującego 3 miliony funtów badania 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Elliott House, 8-10 Hillsi-wieloośrodkowego oceniającego wpływ znieczulenia zewnątrzo- de Crescent, Edinburgh EH7 5EA. 2010. www.sign.ac.uk.ponowego na drugi okres porodu i jest współautorem jednego 6. Schwartz P Breithardt G., Howard A.J. i wsp. Task force report: the .J.,z badań objętego przeglądem piśmiennictwa. legal implications of medical guidelines – a task force of the Europe- A.S. otrzymał sprzęt w darze od firmy Schering-Plough, ale an Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1999; 20: 1152–1157.niezwiązany z treścią „Wytycznych ESA.” 7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative E.S. otrzymał dofinansowanie badań z Laerdal Foundation for Fasting. Practice guidelines for preoperative fasting and the use ofAcute Medicine. E.S. jest obecnym prezesem Skandynawskiego pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii i współauto- application to healthy patients undergoing elective procedures. Ane-rem „Wytycznych…” Towarzystwa dotyczących okresu głodze- sthesiology 1999; 90: 896–905.nia z 2005 r. 8. Maltby J.R., Sutherland A.D., Sale J.P i wsp. Preoperative oral fluids: . C.S. otrzymał honoraria i wynagrodzenie za wykłady od Akro is a five-hour fast justified prior to elective surgery? Anesth. Analg.Nobel, Fresenius, BBraun, Barter, Abbott, Essex Pharma, GSK, 1986; 65: 1112–1116.oraz granty od Abbott, Akro Nobel, Aspekt, Barter, BBraun, Del- 9. Phillips S., Hutchinson S., Davidson T. Preoperative drinking doestex Medical, Edwards, Fresenius, GSK, Kohler Chemie, Lilly, not affect gastric contents. Br. J. Anaesth. 1993; 70: 6–9.MSD, Novalung, Orion Pharma, Phizer, Pfrimmer Nutricia 10. Søreide E., Stromskag K.E., Steen P Statistical aspects in studies .A.i Wyeth. of preoperative fluid intake and gastric content. Acta Anaesthesiol. B.V. deklaruje brak niezgodności interesów w ciągu ostatnich Scand. 1995; 39: 738–743.5 lat. 11. Eriksson L.I., Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Ac- Grupa opracowująca „Wytyczne ESA” chciałaby złożyć podzię- ta Anaesthesiol. Scand. 1996; 40 (8 Pt 2): 971–974.kowania osobom, które miały cenny udział w poszukiwaniach 12. Scarr M., Maltby J.R., Jani K. i wsp. Volume and acidity of residuallub przeglądzie piśmiennictwa albo które przyczyniły się swoją gastric fluid after oral fluid ingestion before elective ambulatory sur-wiedzą do powstania tego opracowania. Są to: Jan Breuer, Su- gery. CMAJ 1989; 141: 1151–1154.tanna Keilig, Laura Coleman i Nick Truman. 13. Hutchinson A., Maltby J.R., Reid C.R.G. Gastric fluid volume and Grupa opracowująca „Wytyczne ESA” chciałaby również zło- pH in elective inpatients. Part I: Coffee or orange juice versus over-żyć podziękowania tym, którzy zapoznali się i skomentowali pro- night fast. Can. J. Anaesth. 1988; 35: 12–15.jekt „Wytycznych…”, zarówno osobom prywatnym, jak 14. Maltby J.R., Reid C.R.G., Hutchinson A. Gastric fluid volume andi przedstawicielom narodowych lub międzynarodowych towa- pH in elective inpatients. Part II: Coffee or orange juice with ranitidi-rzystw. Są to: Muhammad Ajmal, Gabriela Bettelli, Metha Brat- ne. Can. J. Anaesth. 1988; 35: 16–19.twall, Rolad Braun, Jean Francois Brichant, Valerie Bythell, Akos 15. Miller M., Wishart H. Y., Nimmo W. S. Gastric contents at induction20 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | nr 1/2011
  14. 14. of anaesthesia. Is a 4-h fast necessary? Br. J. Anaesth. 1983; 55: Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47: 191–199. 1185–1188. 35. Lobo D.N., Hendry P .O., Rodrigues G. i wsp. Gastric emptying of16. Dubin S.A., Jense H.G., McCranie J.M. i wsp. Sugarless gum che- three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens wing before surgery does not increase gastric fluid volume or aci- measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volun- dity. Can. J. Anaesth. 1994; 41: 603–606. teers: a randomised double-blind, crossover study. Clin. Nutr. 2009;17. Schoenfelder R.C., Ponnamma C.M., Freyle D. i wsp. Residual ga- 28: 636–641. stric fluid volume and chewing gum before surgery. Anesth. Analg. 36. Hausel J., Nygren J., Lagerkranser M. i wsp. A carbohydrate-rich 2006; 102: 415–417. drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients.18. Søreide E., Holst-Larsen H., Veel T. i wsp. The effects of chewing Anesth. Analg. 2001; 93: 1344–1350. gum on gastric content prior to induction of general anesthesia. 37. Soop M., Nygren J., Myrenfors P i wsp. Preoperative oral carbohy- . Anesth. Analg. 1995; 80: 985–989. drate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistan-19. Iqbal M.S., Ashfaque M., Akram M. Gastric fluid volume and pH: ce. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2001; 280: E576–E583. a comparison of effects of ranitidine alone with combination of ra- 38. Soop M., Nygren J., Thorell A. i wsp. Preoperative oral carbohydra- nitidine and metoclopramide in patients undergoing elective caesa- te treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after rean section. Ann. King Edward Med. Coll. 2000; 6: 189–191. surgery. Clin. Nutr. 2004; 23: 733–741.20. Hong J.Y. Effects of metoclopramide and ranitidine on preopera- 39. Nygren J., Soop M., Thorell A. i wsp. Preoperative oral carbohydra- tive gastric contents in day-case surgery. Yonsei Med. J. 2006; 47: te administration reduces postoperative insulin resistance. Clin. 315–318. Nutr. 1998; 17: 65–71.21. Bala I., Prasad K, Bhukal I. i wsp. Effect of preoperative oral eryth- 40. Wang Z.G., Wang Q., Wang W.J. i wsp. Randomized clinical trial to romycin, erythromycin-ranitidine, and ranitidine-metoclopramide on compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus pla- gastric fluid pH and volume. J. Clin. Anesth. 2008; 20: 30–34. cebo on insulin resistance after colorectal surgery. Br. J. Surg. 2010;22. Sustic A., Zelic M., Protic A. i wsp. Metoclopramide improves gastric 97: 317–327. but not gallbladderemptying in cardiac surgery patients with early in- 41. Yuill K.A., Richardson R.A., Davidson H.I. i wsp. The administration tragastric enteral feeding: randomized controlled trial. Croat. Med. of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective up- J. 2005; 46: 239–244. per-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass posto-23. Clark K., Lam L.T., Gibson S. i wsp. The effect of ranitidine versus peratively: a randomised clinical trial. Clin. Nutr. 2005; 24: 32–37. proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of 42. Bisgaard T., Kristiansen V.B., Hjortso N.C. i wsp. Randomized clini- randomised control trials [review]. Anaesthesia 2009; 64: 652–657. cal trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo be-24. Ljungqvist O., Nygren J., Thorell A. Insulin resistance and elective fore laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 2004; 91: 151–158. surgery [review]. Surgery 2000; 128: 757–760. 43. Hausel J., Nygren J., Thorell A. i wsp. Randomized clinical trial of the25. Wolfe R.R., Allsop J.R., Burke J.F. Glucose metabolism in man: re- effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea sponses to intravenous glucose infusion. Metabolism 1979; 28: and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 2005; 210–220. 92: 415–421.26. Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M. i wsp. Glucose infusion inste- 44. Faria M.S., de Aguilar-Nascimento J.E., Pimenta O.S. i wsp. Pre- ad of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance operative fasting of 2 h minimizes insulin resistance and organic re- [review]. J. Am. Coll. Surg. 1994; 178: 329–336. sponse to trauma after video-cholecystectomy: a randomized,27. Van den Berghe G.H. Role of intravenous insulin therapy in critical- controlled, clinical trial. World J. Surg. 2009; 33: 1158–1164. ly ill patients [review]. Endor. Pract. 2004; 2: 17–20. 45. Helminen H., Viitanen H., Sajanti J. Effect of preoperative intrave-28. Taniguchi H., Sasaki T., Fujita H. i wsp. Preoperative fluid and elec- nous carbohydrate loading on preoperative discomfort in elective trolyte management with oral rehydration therapy. J. Anesth. 2009; surgery patients. Eur. J. Anaesthesiol. 2009; 26: 123–127. 23: 222–229. 46. Meisner M., Ernhofer U., Schmidt J. Liberalisation of preoperative29. Kaska M., Grosmanova T., Havel E. i wsp. The impact and safety of fasting guidelines: effects on patient comfort and clinical practica- preoperative oral or intravenous carbohydrate administration ver- bility during elective laparoscopic surgery of the lower abdomen sus fasting in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Wien [German]. Zentralbl. Chir. 2008; 133: 479–485. Klin. Wochenschr. 2010; 122: 23–30. 47. Noblett S.E., Watson D.S., Huong H. i wsp. Preoperative oral carbo-30. Nygren J., Thorell A., Jacobsson H. i wsp. Preoperative gastric emp- hydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. tying of anxiety and oral carbohydrate administration. Ann. Surg. Colorectal. Dis. 2006; 8: 563–569. 1995; 222: 728–734. 48. Mathur S., Plank L.D., McCall J.L. i wsp. Randomized controlled trial31. Jarvela K., Maaranen P Sisto T. Preoperative oral carbohydrate tre- ., of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal sur- atment before coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol. gery. Br. J. Surg. 2010; 97: 485–494. Scand. 2008; 52: 793–797. 49. Splinter W.M., Schreiner M.S. Preoperative fasting in children [re-32. Breuer J.P von Dossow V., von Heymann C. i wsp. Preoperative ., view]. Anesth. Analg. 1999; 89: 80–89. oral carbohydrate administration to ASA III-IV patients undergoing 50. Cook-Sather S.D., Litman R.S. Modern fasting guidelines in children elective cardiac surgery. Anesth. Analg. 2006; 103: 1099–1108. [review]. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006; 20: 471–481.33. Gustafsson U.O., Nygren J., Thorell A. i wsp. Preoperative carbohy- 51. Søreide E., Ljungqvist O. Modern preoperative fasting guidelines: drate loading may be used in type 2 diabetes patients. Acta Ana- a summary of the present recommendations and remaining qu- esthesiol. Scand. 2008; 52: 946–951. estions [review]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 483–491.34. Henriksen M.G., Hessov I., Dela F. i wsp. Effects of preoperative oral 52. Shime N., Ono A., Chihara E. i wsp. Current practice of preoperati- carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, ve fasting: a nationwide survey in Japanese anesthesia-teaching mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. hospitals. J. Anesth. 2005; 19: 187–192. nr 1/2011 | OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA | 21

×