慢性蕁麻疹衛教 Presentation for the society
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- 1. What’s the story behind Chronic Urticaria 蕁麻疹，您知多少? www.facebook.com/healthskin 健康肌膚研究室 雙和醫院皮膚科 曾德朋醫師 台北醫學大學醫學系畢 加拿大多倫多大學醫學院免疫系學士 台北醫學大學教育部定講師 萬芳醫院皮膚科住院醫師,總醫師 日本慶應義塾大學皮膚科研究員 日本虎之門醫院皮膚科研究員
- 3. 何謂蕁麻疹 3 • 常見的過敏性皮膚病，俗稱「風疹塊」、「起凊 膜」 • 有許多原因皆可能造成蕁麻疹 • 包括身體接觸到某一種或多種過敏原(食入、 吸入、皮膚接觸)、感染及免疫疾病…等 但很大的族群找不到原因，或由非單一原因造成!
- 4. 蕁麻疹的特徵 4 • 皮膚會反覆出現許多紅色到粉紅色、輕微鼓起或 膨出的膨疹，這些疹子可大可小，膨疹在24小時 內會自動消除 • 在過敏原未完全離開身體或是不斷的再接觸到過 敏原時，膨疹將反覆的發作。 • 大部份的人都會癢，也有少部份人不會癢 Hives: Superficial swellings with pale centres surrounded by a red flare 1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87
- 5. 蕁麻疹 5 研究顯示 • 多數蕁麻疹為急性發作，在數天後會康復；但若反覆發 作超過6星期以上，則稱為慢性蕁麻疹 • 根據大型研究統計每200人就有一人為慢性蕁麻疹所苦 • 與教育程度、工作性質、住所、人種、薪資無顯著關係 • 人一生有三分之一的機率會發生蕁麻疹，23.3%的華人都 曾出現蕁麻疹症狀 • 女性則是男性的2至3倍 1. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317−30; 2. Kozel MM, et al. Arch Dermatol 1998;134:1575–80; 3. Saini SS. Curr Allergy Asthma Rep 2009;9:286–90; 4. Hellgren L. Acta Allergol. 1972;27:236–40; 5. Gaig P, et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2004;14:214–20; 6. Zuberbier T, et al. Clin Exp Dermatol. 2010;35:869–73; 7. Zazzali JL, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;108:98–102; 8. Furue M, et al. J Dermatol. 2011;38:310–20 2011 BNHI data.
- 6. 台灣的蕁麻疹病患 女性比男性略多，大部分是在 30 及 40 幾歲 6 56.12% 56.28% 55.38% 70.87% 43.88% 43.72% 44.62% 29.13% Total (N=76,383) 1-2 line (N=36,641) 3rd line (N=38,298) 4th line (N=1,444)F M Slightly more female than male general urticaria patients. Female dominates severe patients Average urticaria patient age is 42. The incidence reach its high peak at patients in their 30s & 40s 0.00% 0.50% 1.00% 1.50% 2.00% 1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 F (Avg age 42) M (Avg age 43) Total (Avg age 42) Age % <12 10.24% 12-17 5.18% 18-29 14.23% 30-39 15.67% 40-49 16.31% 50-64 21.84% 65=> 16.53% Source: 2011 BNHI data
- 7. 7 1. Adapted from: Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87 Chronic idiopathic urticaria 慢性 急性 自發性 誘發性 蕁麻疹 已知原因(including autoimmune, infection) 未知原因 Symptoms daily or almost daily for ≥6 weeks No obvious external specific trigger Symptoms for <6 weeks Symptoms induced by a specific trigger, e.g. temperature, pressure, cholinergic
- 9. 急性蕁麻疹 急性蕁麻疹的分類與原因 9 • 免疫性蕁麻疹 • 第一型: IgE誘生反應，血液中肥胖細胞(mast cells) 被活化釋放出組織胺(histamine) 進而使皮膚中的血管 擴張、組織腫脹，也會興奮神經引起厲害的癢感，於是 就形成了典型的皮膚疹子。 • 第二型: 補體(complement)誘生反應，如第一補體抑制 劑(C1INH)功能性的缺失，引起遺傳性或後天性神經水腫 (Angioedema) • 非免疫性蕁麻疹 • 外來物質不經由抗體而直接刺激肥胖細胞釋放出組織胺 進而造成蕁麻疹症狀，如顯影劑、抗生素等
- 10. 急性蕁麻疹 10 1. 藥物: 青黴素、阿斯匹靈，抗高血壓藥物、各種疫 苗…等 2. 食物: 包括食用色素，防腐劑，芒果，奇異果…等 3. 接觸性過敏原: 乳膠手套，樹脂，香精，有機溶劑， 染髮劑…等 4. 急性感染症：感冒，蛀牙，鼻竇炎，婦科疾病及病 毒、細菌、真菌或寄生蟲感染…等
- 11. 慢性蕁麻疹 慢性蕁麻疹的分類與原因 11 蕁麻疹發作超過6星期以上，則稱為慢性蕁麻疹 慢性蕁麻疹可大致再細分為： (1)慢性自體性蕁麻疹(chronic idiopathic urticaria) (2)物理性蕁麻疹(physical urticaria) (3)自體免疫性蕁麻疹(autoimmune urticaria) (4)皮膚劃紋症(dermographism)
- 12. 12 慢性自體性蕁麻疹 • 產生一種特殊的自體抗體，這個抗體會刺激一些與過敏相關的 血球進而引起蕁麻疹 • 將他們的血清注射於皮膚後通常可觀察到立即性的皮膚敏感性 反應 (粉紅色小丘疹) 物理性蕁麻疹 • 包括冷、熱、壓迫皮膚、摩擦都有可能直接引發皮膚中的組織 胺釋放出來 自體免疫性蕁麻疹 • 人體有自體免疫疾病(如：紅斑性狼瘡、甲狀腺發炎或疾病 等) ，出現認得自己蛋白的過敏反應而發生 皮膚劃紋症 • 病患自己抓皮膚就會引起組織胺釋放出來而形成的蕁麻疹 慢性蕁麻疹
- 13. 慢性蕁麻疹的基因研究 13 • 研究發現帶有HLA-DRB1*04, HLA-DQB1*0302, HLA-DB1*15, and HLA-DQB1*06(於MHC class II)基因的人會比正常人有較高的比例得到慢性 蕁麻疹。 Br J Dermatol.1999 May;140(5):853-8.
- 14. 慢性自體性蕁麻疹 14 針對慢性自體性蕁麻疹，許多的大型研究證實了 1. 這些特殊的自體抗體對於體內的IgE (anti-FcRI) 受體 有極高的吸引力 2. 這些特殊的自體抗體可使肥胖細胞及嗜鹼性白血球分泌 組織胺，進而誘發蕁麻疹發作。 Dermatol Sinica, Mar 2009
- 16. 16Dermatol Sinica, Mar 2009
- 17. 17 • 約有30%的慢性蕁麻疹病患自體血清檢查會呈現陽性反應 • 陽性反應病患若接受自體全血注射治療，約80%會得到臨床症 狀改善 Dermatol Sinica, Mar 2009
- 18. 自體血清檢查程序 18 • 請先停止服用抗過敏藥物，如短效型抗組織胺藥物及類 固醇須停藥2天；長效型抗組織胺藥物須停藥2週 • 請勿空腹 • 由醫護人員抽病患血液5cc • 由醫護人員將0.05cc血清打入手前臂內側(皮內注射)， 另將0.05cc無菌生理食鹽水打入同手前臂內側(皮內注 射)與血清注射點需距離五公分以上，靜待30分鐘 • 觀察注射處的變化
- 19. 自體血液注射程序 19 • 病患必須接受為期8週的肌肉內(臀部)自體全血 注射: 1週1次 • 由病患前臂取靜脈血約3~5cc，直接在將此血注 射於病患肌肉內(臀部)
- 20. 自體血液注射可能產生之副作用、危險及處理 方法 20 此治療已得到許多國外大型醫療機構證實為有效治療及控制 慢性蕁麻疹的方法，此治療可能產生之副作用： • 局部注射處黑青或酸痛:會自行改善 • 過敏性反應，如皮膚疹:可給予抗組織胺；雖然尚未有文 獻報告因使用自體血液注射而引起下述較嚴重副作用， 但是如引發嚴重的血管水腫﹝臉部或脖子腫脹﹞:可給予 短暫類固醇治療，以便迅速改善症狀 • 如果注射的過程無嚴格注意無菌觀念可能造成感染: 若 是發生則進行感染控制，細菌培養等
- 21. 詳細的病史 理學檢查 1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87 正確診斷蕁麻疹
- 22. 問診 22 1. Time of onset of disease 皮膚的症狀已有多久時間? 小於六星期 □ 大於六星期 □ 2. Frequency and duration of wheals 每次發疹約持續多久時間? 一天約發疹幾次? 3. Shape, size and distribution of wheals 疹子的形狀及分佈情況為何? 4. Associated angioedema 是否有伴隨水腫(臉、眼周圍、嘴周圍)? 沒有 □ ; 有 □ : 臉 □ 眼周圍 □ 嘴周圍 □
- 23. 問診 23 5. Associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, pain 是否有伴隨皮膚癢或痛的情形? 沒有 □ ; 有 □ : 癢 □ 痛 □ 6. Family history regarding urticaria, atopy (eg. Allergic rhinitis, asthma…etc.) 是否有任何異位性體質或蕁痲疹的家族史 (例如過敏性鼻炎,氣喘…等) 沒有 □ ; 有 □ 7. Previous or current allergies, infection, internal disease 是否有任何過敏史?任何感染?或任何內科疾病? 沒有 □ ; 有 □ 8. Induction by physical agents or exercise 此皮膚疹是否會因為任何外力或運動後而加劇? 否 □ ; 是 □
- 24. 問診 24 9. Use of drugs 【nonsteroidal anti-infalmmatory drugs (NSAIDs)】, injections, immunizations, hormones, laxatives, suppositories, ear and eye drops and alternative remedies 是否有在使用任何藥物或接受注射針劑(例如賀爾蒙類藥物、瀉劑、栓劑、眼藥 水…等)? 沒有 □ ; 有 □ : ____________________ 10. Food 是否會因為吃任何食物而使皮膚疹加劇? 否 □ ; 是 □ : ___________________ 11. Smoking habits 是否有抽煙的習慣? 沒有 □ ; 有 □ 12. Type of work 職業?
- 25. 問診 25 13. Hobbies 休閒興趣為何? 14. Occurrence in elation to weekends, holidays and foreign travel 皮膚疹是否與特定的時間或旅行有關聯? 否 □ ; 是 □ : 週末 □ 假日 □ 旅行 □ 15. Surgical implantations 是否有施行過任何外科植入手術(例如人工關節、義乳…等)? 沒有 □ ; 有 □ : ____________________ 16. Reactions to insect stings 皮膚疹是否與蟲咬有所關聯? 否 □ ; 是 □
- 26. 問診 26 17. Relationship to the menstrual cycle 皮膚疹是否與月經週期有所關聯? 否 □ ; 是 □ 18. Response to therapy 之前是否有因為此種不舒服的皮膚疹接受過任何治療? 藥物為何? 否 □ ; 是 □ : ____________________ 19. Stress 是否會因為心理壓力大而有此種皮膚疹? 否 □ ; 是 □
- 27. 慢性蕁麻疹還需要做哪些檢查? 27 (1)皮膚劃紋症(dermographism) 檢查 (2)自體血清皮膚測試(autologous serum skin test) (3)視情況進行抽血檢查 • CBC+D/C，ESR，total IgE，CAP，anti- Helicobacter pylori antibody，anti- microsomal Ab，anti-thyroglobulin
- 28. 28
- 29. 29台灣皮膚科醫學會譯
- 31. 31 台灣皮膚科醫學會
- 32. 慢性蕁麻疹的治療新準則 32
- 33. 蕁麻疹的治療 • 建議患者平日應避免易誘發因子 – 急性蕁麻疹常只由單一原因引起，慢性蕁麻疹則可能由 單一或多發性原因造成。 1.飲食： 33 (1)海鮮(尤其生食者) 蝦、蟹、貝類、不新鮮的魚 (2)含酵母菌或經過發酵處理的食物 養樂多、健素糖、表飛鳴、優酪乳、麵包、饅頭、 蛋糕、布丁、乳酪、醋 (3)含人工食品添加物(如人工色素、防腐劑、 抗氧化劑、香料…等) 市售飲料(汽水、果汁、茶…等)、醬菜、各種罐 頭食品、零嘴(糖果、餅乾、蜜餞…等)、泡麵… 等 (4)堅果類食品 花生、核桃、腰果、杏仁、胡桃 (5)含咖啡因者 巧克力、咖啡、可樂、茶、可可 (6)某些水果 芒果、草莓、蕃茄 (7)含酒精的飲料或菜餚 所有酒類 (8)其它 蛋、牛奶、香菇、竹筍、殘留農藥的青菜
- 34. 蕁麻疹的治療 避免易誘發因子 2. 藥物：所有藥品、維它命及健康食品皆有可能，較常見者如一些消炎 藥物(如阿斯匹靈)、抗生素…等。 3. 感染： 細菌性：牙齒疾病(如蛀牙、牙周病)、鼻竇炎、尿路發炎…等。 黴菌性：如念珠菌感染、足癬(香港腳)、甲癬(灰趾甲) …等。 病毒性：如B型肝炎、某些濾過性病毒引起之感冒…等。 寄生蟲感染：如滴蟲感染、腸道寄生蟲…等。 34
- 35. 蕁麻疹的治療 避免易誘發因子 2. 藥物：所有藥品、維它命及健康食品皆有可能，較常見者 如一些消炎藥物(如阿斯匹靈)、抗生素…等。 3. 感染： 細菌性：牙齒疾病(如蛀牙、牙周病)、鼻竇炎、尿路發炎… 等。 黴菌性：如念珠菌感染、足癬(香港腳)、甲癬(灰趾甲) … 等。 病毒性：如B型肝炎、某些濾過性病毒引起之感冒…等。 寄生蟲感染：如滴蟲感染、腸道寄生蟲…等。35
- 36. 蕁麻疹的治療 避免易誘發因子 4. 吸入性過敏原： – 如花粉、黴菌孢子、粉塵、動物毛髮、小蟲的分泌物或 排屑物之微粒…等 5. 內分泌： – 如甲狀腺功能異常、荷爾蒙(某些女性之蕁麻疹發作與 生理週期有關)。 6. 物理性因素： – 導致物理性蕁麻疹，如搔抓、壓力、陽光、冷、熱、運 動、水等因素。 36
- 37. 如何避免接觸過敏原 1. 慢性患者應記錄飲食日記及膨疹發生的時間、程度，以找出可能的食 物過敏原(飲食日記應包括食物、茶水飲料、藥物、健康食品及補 品、零嘴…等) 2. 對曾經因服藥而引起蕁麻疹的患者，應請教醫師，將可疑藥物名稱記 下，看病時先告知醫師可能會過敏的藥物 3. 慢性患者若有其它身體不適(如蛀牙、鼻竇炎、尿道炎、 腸胃不 適)， 應儘速就醫治療，以避免感染性過敏原長期在體內作遂 4. 避免到灰塵和煙霧多的地方；對羽毛過敏者，不可飼養小動物；對花 粉過敏者，不要插花、栽花。家中最好不要鋪地毯；並隨時保持空氣 流通 5. 物理性蕁麻疹的患者應避免引發之物理性因素即可 37
- 38. 蕁麻疹應注意的其它護理工作 1. 沐浴方面 – 可以使用肥皂或沐浴乳 – 儘量少洗熱水，熱水易使血管擴張，而使膨疹更厲害 2. 止癢方面 – 按醫師指示，局部使用冷敷或止癢藥膏 – 剪短指甲，避免對局部搔抓，而造成皮膚損傷 – 勿隨意用酒精擦拭。因為酒精易使血管擴張而使膨疹更 厲害 38
- 40. 40 急性蕁麻疹的治療
- 42. 慢性蕁麻疹的治療方法 • 慢性蕁麻疹第一線藥物治療是口服抗組織 胺，通常不需要用類固醇來治療 – 口服或注射類固醇雖然非常有效，但往往事暫 時控制病情，只要藥物一停掉，疹子反而加 重，經年累月下來，常常造成嚴重的副作用 – 除非有些慢性蕁麻疹實在發得很嚴重，或是引 發嚴重的血管水腫(angioedema)，也就是臉部 或脖子嚴重腫脹，可給予短暫類固醇治療，以 便迅速改善症狀。 42