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1081113-基層診所病人安全目標推廣課程
- 1. 感染管制 由我來巡檢管理 1 陳 垚 生醫師 高雄榮民總醫院內科部 108年11月13日 醫策會 & 高雄市醫師公會 基層診所病安目標推廣課程(高雄場)
- 4. 手術器械滅菌異常事件 4 案例 06/16 18:00 供應中心同仁進行第2鍋電漿鍋滅菌，按下start 後即離開，未查覺機器並未正常啟動 19:10 另一名供應中心同仁準備繼續電漿鍋滅菌作業，依過程 視為已滅菌完成，開鍋取出滅菌物品，未檢視消毒管袋之 包內外試紙，是否經過滅菌變色完全(圖一)，即將滅菌物品 發回手術室。 06/18 07:50接獲手術室反應，部份電漿滅菌物品包內外試紙未變色 疑似未經滅菌過程。 HH22OO22電漿鍋電漿鍋包內指示條包內指示條 滅菌前 滅菌後 HH22OO22電漿鍋電漿鍋包外試紙包外試紙 滅菌前 滅菌後
- 5. Seshia SS, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2018
- 7. 醫院工作人員有責任提供安全的 醫療器材為患者服務 1968年 Spaulding 提出依照感染的危險 性將醫療物品區分為三類： 重要醫療物品(crtitical items)： 滅菌、高程度消毒 次重要醫療物品(semicritical items)： 高 - 中程度消毒 非重要醫療物品(noncritical items)： 低程度消毒、清潔
- 12. 供應中心每日工作監測 ■消毒液濃度監測 次氯酸鈉 (Sodium hypochlorite)、 Cidex、Cidex OPA.. ■器械清洗流程監測 運用ATP監測清洗潔淨度 ■滅菌過程監測 各種滅菌鍋溫度、壓力..等的機械監測 化學監測 – 包內、包外化學指示劑 生物測試 (Biological Indictor) 唯一可確定是否滅菌完全之方法 ~ ■供應室常規工作品質..等
- 14. 滅菌監測 ■機械性測試法 儀器控制 ■化學性測試法 真空測試 (Once-A-Day or Bowie And Dick Test) 外用滅菌指示試紙 -曝露控制 內用化學指示劑 - 包內控制 ■生物測試法(Biological Indictor） 鍋次控制 ■微生物培養
- 15. 生物測試法 ■高壓蒸汽滅菌鍋、過氧化氫電漿鍋 ︰ 嗜熱桿菌(Geobacillus stearothermophilias) – 耐 高熱之微生物 ■EO-Gas鍋︰ 枯草桿菌 (Bacillus atrophaeus) - 對EO-Gas有高度 抵抗力
- 19. 存放規定 ■ 滅菌物品貯存區 工作人員與PPE 穿著規定服裝 除非必要，應減少在滅菌物品貯存區進出，並儘量避 免觸摸滅菌包 所有已滅菌之無菌包，皆應標明有效日期 有效日期一過，應重新包裝、滅菌後方可再使用 在有效日期內，已拆封而未使用的物品，應重新包裝， 滅菌後方可使用。 醫院直接購入的無菌用品，應先拆除運貨時的外包裝， 才能移入滅菌物品貯存區 無菌物品和非無菌物品，應該分區放置 用後即丟的物品，原則上不可滅菌再使用
- 20. 貯存區環境標準 ■正壓 ■保持恆溫，應接近24°C (75°F) 溫度維持18-25ºC ■相對濕度：不可超過70% 35%~70% ■獨立空調、空氣交換：至少 4次/時 ANSI/AAMI ST79:2010 & A1:2010 & A2:2011, Sections 3.3.7.4 and 8.9.2
- 21. 貯存區環境標準 ■保存在台車或層架上 ■遠離天花板灑水噴頭：至少45cm (18 inches) ■離地面：至少20-25cm (8-10 inches) ■離牆 ：至少 5cm (2 inches)
- 23. 無菌品保存期限 ■取決於： 包材的品質 儲存環境的條件 運送過程的條件 接觸無菌品的次數 ■標示每一個產品 保存期限或說明，如：內容物品是無菌的，除非包裝被 打開或損壞 ■請先檢查後再使用 ANSI/AAMI ST79:2010 & A1:2010 & A2:2011, Section 8.9.3 and 10.3.3
- 24. 外部供應無菌用品 ■點交注意事項: 確保外部供應流程、產品與服務符合指定的要求(合格廠 商證明相關文件) 應先拆除運貨時的外包裝，才能移入滅菌物品貯存區 指示劑反應，是否正常? 效期是否符合需求? 無菌用品包裝完整性，沒有破損、撕裂 應該和非無菌物品分區放置
- 28. 重複使用注射筒 ■巴基斯坦南部信德省近期約有700名民眾感染愛滋病毒 （HIV），大部分為兒童，初步調查原因為重複使用注射筒。 ■華盛頓郵報報導，巴國衛生官員米爾薩（Zafar Mirza）上周在記者會表示，此 次HIV感染爆發，初步調查顯示恐為重複使用注射筒，詳細原因政府仍在調查。 巴國民眾原已不信任該國健康制度、疫苗接種系統，病情爆發後更引發恐慌。 ■巴國日多地爾地區診所4月接獲多名家長通報，小孩高燒不退，即HIV初期症 狀，但孩童父母皆為HIV陰性反應者。衛生機構追蹤病源，發現病例都來自同一 間診所的醫生。涉嫌醫生被控重複使用注射筒，被警方逮捕。 ■消息在信德省傳開後，大量民眾前往診所接受HIV檢測，數百人被檢測出陽性 反應。巴國政府已下令關閉幾間被認為不安全的診所。 ■巴國愛滋病控制計畫（Pakistan's National AIDS Control Program）顧問薩伊 德（Quaid Saeed）表示，重複使用針頭被廣泛禁止，因其可能散佈HIV及C型 肝炎病毒。但這種情況在巴國很常發生，尤其是窮人間。 ■5月，巴國政府向國際衛生組織要求，派遣團隊調查病情爆發原因，並要求5萬 副篩檢工具。同時，巴國計畫在當地設立三處治療所。 28 案例 2019-06-07 11:12聯合報 記者胡夢瑋 https://udn.com/news/story/6809/3858423
- 31. 全球HCV感染分佈 WHO:Guidelines for the Care and Treatment of Persons Diagnosed with Chronic Hepatitis C Virus Infection. July 2018
- 32. C型肝炎流行病學 ■WHO估計全球約2-3%(1.3-1.5億人)感染C型肝炎 ■臺灣一般成人中，估計約有40-70萬人(4~5%)為C型肝炎 感染者 ■個案多集中在中南部沿海地區、部份原住民社區與宜蘭、 花蓮、台東等地 ■愛滋病毒感染者中，靜脈藥癮者合併感染 C 型肝炎的盛 行率高達 >90%；近年 HIV感染者，男男間性行為(MSM) 且曾經感染梅毒者，會增加急性 C 型肝炎感染風險 衛生福利部疾病管制署 https://www.cdc.gov.tw/File/Get/xllhHKJE1yg3hkiSVeG0pw
- 38. Sudden Deaths of Neonates Receiving Intravenous Infusion of Lipid Emulsion Contaminated with Citrobacter freundii 38 At an intensive care unit, four neonates died consecutively within 80 minutes. Citrobacter freundii was isolated from blood samples of the 4 patients. It was also cultured from the leftover SMOFlipid that had been infused intravenously into the patients. In this in vitro study, we evaluated the bacterial growth kinetics and change in size of fat globules in SMOFlipid contaminated with C. freundii. Following the growth of bacteria, pH of SMOFlipid decreased to < 6, and the number of fat globules larger than 5 µm increased. Pulmonary fat embolism is proposed as a possible cause of the sudden deaths as well as fulminant sepsis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5832946/
- 39. Sudden Deaths of Neonates Receiving Intravenous Infusion of Lipid Emulsion Contaminated with Citrobacter freundii 39 Based on our study findings, we propose that pulmonary fat embolism as well as fulminant sepsis may be a possible cause of the deaths of the 4 neonates. In order to prevent morbidity or mortality due to intravenous lipid emulsions, emulsion stability and sterility must be perfectly maintained. Manipulation of intravenous lipid emulsions should always be performed under strict aseptic pharmaceutical conditions, such as within a laminar airflow hood by well-trained pharmacy staff. Admixture of other medications with and administration of lipid emulsions should follow the manufacturer's instructions, and a 1.2 micron in-line filter should be used during administration. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5832946/
- 42. 案例
- 43. 疥瘡 ■ 由疥蟲寄生於皮膚所導致的一種皮膚傳染病 ■ 初次感染者約2 ~ 4週後才出現皮膚發疹與發癢 ■ 疥瘡感染者在皮膚症狀出現前，即具有傳染力 ■ 典型的疥瘡:皮膚丘疹（papular）、丘疹與水疱（papulovesicular） 或紅斑皮疹，以及皮膚瘙癢 ■ 部位多出現在指縫、手掌、手腕、腋窩、臀下部、肚臍周圍、生殖泌 尿部位等皺摺處，頭或顏面部較少受到侵犯 ■ 透過皮膚的頻繁緊密接觸（如：共用毛巾、被單、棉被等）而迅速擴 散傳播感染，傳染性很高 ■ 常發生於家庭、學校、醫院、安養院、工廠、或軍營、監獄等群居生 活場所 疾病管制署:醫療事機構因應疥瘡感染管制措施指引
- 46. 感謝:洪千惠醫師提供
- 47. 感謝:洪千惠醫師提供
- 48. 感謝:洪千惠醫師提供
- 54. 54
- 55. 55
- 56. 預防醫療機構抗藥性細菌出現的關鍵策略 ■預防感染 ■有效診斷和治療感染 ■明智地使用抗生素 ■防止傳播 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings CDC, USA
- 58. 抗藥性細菌的出現與對策 ■抗生素使用的選擇壓力 農業使用 & 動物使用 & 人用 適當使用 vs. 不適當 ■交叉傳播 醫院 社區 人 畜 感染管制 適當使用抗生素 58
- 60. 60
- 61. Antibiotic timeline 61 Molton JS, et al. Clin Infect Dis. 2013;56:1310-1318
- 62. 第三代頭芽孢素的抗藥性後果 62 3rd G Cephalosporines Carbapenems Vancomycin 過度使用 抗藥性 過度生長 物競天擇 ESBL- E. coli/KP Enterococcus spp. CRAB CRPA CRE S. maltophila 抗藥性 VRE Fungi Yeasts 用藥含蓋不足
- 63. 抗生素的療效 1IDSA Position Paper ‘08 Clin Infect Dis47(S3):S249-65; 2IDSA/ACCP/ATS/SCCM Position Paper ‘10 Clin Infect Dis In Press; 3Kerr AJ. Subacute Bacterial Endocarditis. Springfield IL: Charles C. Thomas, 1955 & Lancet 1935 226:383-4; 4Lancet ‘38 231:733-4 & Waringet al. ‘48 Am J Med 5:402-18; 5Spellberg et al. ‘09 Clin Infect Dis49:383-91 & Madsen ‘73 Infection 1:76-81; 6‘88Lancet 2:349-60 感染症 死亡率 未使用抗生素 治療的 死亡率改變 抗生素前年代 抗生素治療 社區性肺炎 ~35% ~10% +350% 醫院獲得性肺炎 ~60% ~30% +200% 心臟感染 ~100% ~25% +400% 中樞神經感染 >80% <20% +400% 皮膚感染 11% <0.5% +2200% 心臟病使用Aspirin或血栓溶解劑治療 +165% 63
- 64. 使用不當抗菌藥物治療 對各種致病菌引發感染症存活率的影響 Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-48. 64
- 65. 抗生素 ■最常被使用藥物種類之一 ■50% ~ 80%住院病人曾使用 ■藥費支出，多達20 ~50%住院藥費 ■世界各地的研究顯示，不當使用的比率很高， 30 ~ 50% 65
- 67. Antibiotic Use Differs Among Countries in Europe Goossens et al. Lancet 2005; 365:579 67
- 68. Antibiotic Resistance Differs in Europe 68 Goossens et al. Lancet 2005; 365:579
- 69. Date of download: 10/12/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Antibiotic Prescribing for Children With Colds, Upper Respiratory Tract Infections, and Bronchitis Nyquist AC, et al. JAMA. 1998;279(11):875-877 44% 46% 75% 69
- 70. 住院病人使用不必要抗菌藥物治療天數的原因 治 療 天 數 Hecker MT, et al. Arch Intern Med 2003;163:972-8 1,941抗菌藥物治療使用天中的576（30％） 被視為是使用不必要抗菌藥物 多於必要治療 之天數 無細菌感染或相關 症候群 治療移生菌或 污染菌 70
- 71. Fluoroquinolones(FQs)類藥物 在醫學中心急診部的不當使用率 (U of Pennsyl) Lautenbach E, et al. Arch Intern Med 2003, 163(5):601-605. 連續100例使用FQs病人中 不適當使用:81例 43例（53％）可用其它一線 藥 27例（33%)沒有感染的證據 11例（14％），無法評估其 抗菌治療需要 適當使用:19例 只有1人獲得正確劑量和治 療時間 71
- 72. 72 Fridkin S, et al. MMWR 2014, 63(9):194-200 住院病人廣泛使用抗生素，但使用適當性卻有很改善空間
- 73. Adopted from Spellberg B, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1279-86 預計在最近5至10年內 將沒有新的抗菌藥可被上市使用! 美國FDA新核准上市新抗菌藥 1983 - 2011 73
- 74. 抗菌藥物管理計畫 (Antimicrobial stewardship program, ASP) 定義﹕ ■臨床合理抗菌藥物管理就是要優化感染症的診 斷，抗菌藥物種類的選擇，劑量，給藥途徑， 治療時間等，以最大化提高臨床治癒率，同時 限制不良後果(如在病人出現抗藥性的細菌， Clostridium difficile感染，不良的藥物毒性事 件)1,2 ■優化適當抗菌藥物的使用&限制不需要抗菌藥物 的使用或暴露 1. MacDougall C. and Pork RE. Clin Microbiol Rev 2005;18(4): 638-656 2. Goff DA. Curr Opin Infect Dis 2011;24 Suppl 1: S11-20
- 77. 抗生素治療的組合照護 ■記載抗生素治療的適應症(Diagnosis) ■收集適當的檢體培養(Diagnosis) ■適當的經驗性治療(Drug, Dose) ■適當的降階治療(De-escalating, Duration) Toth NR, et al. Am J Health Syst Pharm 2010, 67(9):746-977 77
- 78. 78 WHO 2012. The evolving threat of antimicrobial resistance: options for action Macrolideuse Macrolideres. S. pyo Overalluseinchildren S. pn Penicillinres. Sulphonamideres. Trimethoprimres. Quinoloneres. Trimethoprimuse E. coli Sulphonamideuse E. coli Quinoloneuse E. coli
- 79. 79 法國推出全國性運動： 2001年“Keep Antibiotics Working”及 2002年‘’Antibiotics are not automatic ” 結果：五年間，每100名居民的抗生素處方總數 減少26.5％；幼兒年齡層在6-15年則減少35.8％。 法國全國性運動顯著減少不必要的抗生素處方, 26.5%
- 83. 各項策略施行重點 ■監測醫療機構抗藥性及抗微生物製劑使用 (surveillance) 抗藥性監測 抗微生物製劑使用情形監測 ■確保醫療機構抗微生物製劑合理使用(ensure better use of antibiotics) ■感染管制（Infection control）: 推行組合式照護 (care bundle)、落實洗手、隔離及消毒措施，避免 傳播、落實有效的無菌技術。 ■文化建立:謹慎合理抗生素使用文化 TCDC & TJCHA 83
- 84. 抗生素管理計畫架構圖 抗生素管理 (Antimicrobial Stewardship Program, ASP) 介入措施 感染管制措施 (Infection Control) 抗生素合理使用 (Prudent Use of Antibiotics) 達成目的 1.確保抗生素合理的使用 3.降低細菌抗藥性發生 的機會 4.降低醫療照護相關感染 之感染密度 1.專業團隊 2.協調督導 3.資訊規劃 4.定期檢討 5.標竿學習 1.處方指引 4.抗藥檢視 2.教育訓練 5.處方調整 3.審核回饋 1.手部衛生 2.隔離防護 3.區域標示 4.稽核檢討 5.抗藥分析 Reference:Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases. 44, 159-177,2007. 資料來源:衛生福利部疾病管制署 2. 5. 提升醫療品質與確保病人安 全、進而減少醫療費用支出 善用資源:減少不必要 的抗生素使用量 TCDC & TJCHA 84
- 88. 105年9月29日至耳鼻喉頭頸外科部 (ENT)，晨會宣導 *105年1月至7月Thyroidectomy預防性抗生素使用 大於24小時比率 指標 特定處置 術後24小時 科別 手術人次 使用件數 比率(%) Thyroidectomy 95 35 36.8 外科部 46 3 6.5 耳鼻喉頭頸部 49 32 65.3
- 90. ENT CR 修改術後用藥套組 術前預防性抗生素Cefa 1g iv stat before op， 術後不再使用抗生素
- 91. 降低耳鼻喉頭頸(ENT)Thyroidectomy 預防性抗生素使用大於24小時比率 P 1.教育訓練、2.定期監測回饋、3.抗生素管理小組會議討論對策、 4.感染管制委員會分析報告。 D 1.感管室蔡宏津主任分別於2015/4/22、2016/9/29 至ENT晨會宣導預防性性抗生素實 證及回饋單位使用比率。 2.分別於2016年抗生素管理小組第4次(8/30)、5次(10/18)、6次(12/27)會議監測報告 及提案感管會議報告。 3.分別於2015年感管委員會第2次(3/23)、5次(9/29)、2016年第4次(7/26)、5次 (9/29)、6次(11/21)會議討論及回饋ENT並網路公告。2017年第1次(1/23)請該科 於感管會進行專題改善報告。 C 1.2015 4/22宣導後其預防性抗生素使用大於24小時比率從2014年79.6%，於2015年 5-12月下降至48.9%。 2.監測及回饋該科預防性抗生素使用大於24小時比率，2015年1-10月55.9%、2015 年度為50.9%；2016年7月為46.6%、1-7月為65.3%、1-10月為64.0% 3.2016年9/29宣導後其預防性抗生素使用大於24小時比率，ENT CR 修改術後用藥 套組其2016年10月下降至42.8%，11-12月維持0%。 A 1.2016/12/7 制定抗生素管制管理程序書，內文包含預防性抗生素使用。 2.耳鼻喉頭頸部其預防性抗生素開立用藥資訊套組為Cefazolin Inj 1gm IVA ON CALL。 3.2017-2018年7月追蹤手術後使用預防性用藥及使用大於24小時比率皆維持0% (0/327) 。
- 92. 對抗細菌抗藥性 No Excuses! 建立良好的抗菌藥物使用管理與醫院感染管制措施 JUST DO IT! No action today, no cure tomorrow! 就如Nike所說
- 95. 感染預防措施 ■疫苗的預防注射(流感、肺炎球菌、C. difficile, …) ■手部衛生 (hand hygiene) ■環境清潔與消毒 (enviromental cleaning & disinfection) ■組合式照護 (bundle care) ：導尿管、中心靜脈導 管、呼吸器 ■適當的外科手術預防性抗生素使用 ■重要抗藥性細菌的隔離措施 95
- 97. 手部衛生 ■Why – Clean care is safer care & Clean hands save lives ■世界趨勢 ■When and where‐強調洗手5時機 ■What and How‐強調酒精性乾洗手液
- 98. 手部衛生: 非新觀念 因產後感染內產婦死亡率, 奧地利維也納總醫院, 1841-1850 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849 1850 產婦死亡率(%) MDs Midwives Semmelweis的手部衛生介入 (使用氯化石灰水刷手) ~ 手部衛生降低病人感染率~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
- 99. MRSA分佈的區域
- 100. 細菌手印
- 102. Sax H et al. Journal Hospital Infection 2007 洗手五時機 接觸病人前 接觸病人週遭 環境後 暴觸病人體 液風險後 接觸病人後 執行清潔/無 菌操作技術前
- 103. 手部衛生適應症 手上若有明顯可見的污染，使用非抗菌 或抗菌肥皂加上清水洗手 手上若無可見的污染，可使用含酒精洗 手劑作為常規洗手 Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.
- 104. Overall HH compliance was 32.0%. Health care workers had the highest HH compliance for indication 4 (42.6%), and the lowest for indication 5 (21.7%)
- 105. A total of 31,522 HH opportunities were observed (4581 overtly, 26,941 covertly). There were 3047 matched pairs after 1:1 matching of overt and covert observations. The overall HH compliance was higher with overt observation than with covert observation (78% vs. 55%, p < 0.001).
- 106. 106 落實手部衛生 1.1在候診區等公共區 域提醒病人及家屬落實 手部衛生及咳嗽禮節。 1.2工作人員知道手部 衛生5時機，並能落實 執行。 1. 接觸病人前 2. 執行清潔/無菌操作前 3. 暴觸病人體液風險後 4. 接觸病人後 5. 接觸病人周遭環境後 手部衛生5時機 內 外 夾 弓 大 立 完
- 107. 107
- 108. 108 落實呼吸道衛生及咳嗽禮節 張貼標語 • 於診所入口處張貼 標語提醒病人，若 有呼吸道感染症狀 應於掛號時告知工 作人員。 • 於掛號時主動詢問 病人有無呼吸道感 染症狀。 配戴口罩 • 提醒病人若有呼吸 道感染症狀應配戴 口罩候診。 教育訓練 • 提供衛生紙和不需 以手直接接觸的有 蓋垃圾桶（例如： 腳踏式垃圾桶）供 丟棄衛生紙。 • 教育醫療照護人員 有關呼吸道分泌物 的感染管制措施對 預防呼吸道病原傳 播的重要性。
- 109. 109
- 112. 敬請指教，謝謝！
- 113. 用藥安全面面觀 醫師 侯 世 婷
- 114. 個人略歷 • 私立中國醫藥大學醫學士 • 教育部 部定講師 • 小兒科專科、感染症專科、新生兒次專科 • 前 新樓醫院小兒科主任/感染控制室主任（12年） • 侯世婷小兒科診所（10年） • 國立成功大學藝術學碩士 (個人興趣）2003-2007 • 日本國立熊本大學法學碩士（社會服務）2017-2019
- 116. 「醫療過失」- 美國死因第三位 1999,因可預防的醫療過失，造成一年98,000人死亡。 Institue of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 2013,因可預防的醫療過失，造成一年40萬人死亡。 • Palatnik, AnneMarie, To err Is human. Nursing 2019 Critical Care. https://journals.lww.com/nursingcriticalcare/Pages/articleviewer.aspx?year=2016&issue=09000&article=0 0001&type=Fulltext 2016,因不必要的手術、藥物使用等，造成一年20+(251,454)萬人 死亡。 • 岡田正彥：歪められた現代医療のエビデンス：正しい健康法はこれだ．Business Journal, Feb 14, 2018. • Cha AE, Researchers: medical errors now third leading cause of death in United States. The Washington Post, may 3, 2016. • Makary MA, et al., Medical errors-the third leading cause in the US. BMJ 353: i2139, 2016. • Greger M, medical care: the third leading cause of death. NutritionFact.org Nov 10, 2016. • CNN news. May 04, 2016.
- 117. 日本死因排序 • 官方統計:(2017) 1. 惡性腫瘤 27.8% 2. 心臟病 15.2% 3. 腦血管疾病 8.2% 4. 老邁 7.6% 5. 肺炎 7.2% 6. 意外事故 3.0% 7. 吸入性肺炎 2.7% 8. 腎衰竭 1.9% 9. 自殺 1.5% 10. 血管性或不明原因的失智症 1.5% 11. 其他 23.4% • 推論： 設想相同醫療水準，以美國住院病人0.4% 死於醫療事故來推算，日本一年有1200萬 人住院，大約4萬8000人死於醫療事故。 （交通事故的10倍、自殺的1.6倍） 佔死因排序「第五位」： （名古屋大學·長尾雄雅教授） 1. 惡性腫瘤 2. 心臟病 3. 肺炎 4. 腦血管疾病 5. 醫療事故 6. 老邁 7. 意外
- 118. 病人安全與機會成本 • 當提供的服務越來越多元化時，錯誤的發生地點就不 僅止於醫院，診所、居家照護、藥局與護理之家等機 構，都會發生 • 醫療錯誤或病人安全異常事件都會耗費機會成本： • 可衡量的成本：重覆醫療及保險金額的損失等 • 無法衡量的成本：病人與專業人員對醫療體系的信 任與滿意度，院所名譽等
- 120. 殘留（血管內、紗布）、手術傷害、投藥過失佔半數以上比例 造成九成以上 額外醫療支出 的理由 使用錯誤器 材 1 誤診 2 療養中的 過失 2 給予過敏患 者含致敏原 的物質 3 因其他過失 而再追加手 術 4 開錯部位 1 採血的失 誤 1 不適當的 麻醉 1 殘留 12 手術損害 12 投藥過 失 7 「殘留」 針管等血管內遺留：7件 紗布：3件 其他：2件 「術中損傷」 穿孔、誤穿刺：6件 燙傷：1件 「投藥」 過多給藥：2件 血管外漏出：2件 使用錯誤藥物：2件 因用藥反應而終止手術：1件
- 121. 台灣歷年藥害救濟申請案件數統計
- 122. 死亡給付, 504, 30% 障礙給付, 78, 5% 嚴重疾病給 付, 1103, 65% 給付類別統計 死亡給付 死亡給付, NT$335,625,0 00, 74% 障礙給付, NT$74,099,63 0, 16% 嚴重疾病給付, NT$44,467,88 9, 10% 給付金額統計 死亡給付 障礙給付 歷年藥害救濟給付類別與金額統計 (1999–2017)
- 126. 病人安全的核心概念 • 人皆會犯錯，苛責個人並無法提升安全 • 人為錯誤的背後潛藏許多系統性的失誤 • 鼓勵通報，才能從錯誤中學習 • 透過系統性思維與流程改善提升安全
- 128. 105-106年 v.s 107-108年 目標修訂概要 16 105~106年 107~108年 1 有效溝通 有效溝通 2 用藥安全 用藥安全 3 手術安全 手術安全 4 預防跌倒 預防跌倒 5 感染管制 ■新增「感染管制」，強化診所落實手部衛生、呼吸道衛生、 咳嗽禮節、安全注射與血液採檢等作業。
- 133. 過敏警示系統 • 70 Y / M • Bronchial Asthma , HTN, CAD病史. 主訴右腳疼痛、肌肉扭傷。 • 投與： ◆ cimetidine , oxethazine , acetaminophen , 及 diclofenac injection(im) ➢ 注射之後，自訴全身發癢、喘氣、呼吸不順、 PR 120/min、 血壓量不到、SpO2 81% , ● 轉院； CPR 無效 案例: Diclofenac induced anaphylaxis
- 134. 仿單標示外使用 (off-label use) • 依據衛福部95年3月6日衛署藥字第0950308322號公 告及我國核准diclofenac注射劑型之藥物許可證所 載適應症為「無法口服情況下，短期使用於緩解發 炎及因發炎引起之疼痛」。 案例: Diclofenac induced anaphylaxis
- 135. 仿單標示外使用 (off-label use) • 定義：指未依衛生福利部核准之仿單內容，包括適應症、劑量、用法/用量等 使用藥品 • 並未被全世界任何國家禁止，反而是常見的醫療行為。【Unapproved But Not Uncommon】 • 處方與用藥者都要權衡 Benefit vs Risk。 • 合理使用、充分告知、詳實紀錄、密切監測 避免無謂的爭議 • 摘錄衛署91年2月8日函釋：藥品「仿單核准適應症外的使用」原則： • 需基於治療疾病的需要(正當理由) • 須符合醫學原理與臨床藥理(合理使用) • 應據實告知病人 • 不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻 • 用藥應儘量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥 品交互作用或不良反應等問題
- 136. 仿單標示外使用 (off-label use) 例：減肥雞尾酒，疫苗施打時間等 重複用藥 例：複數抗生素，複數解熱鎮痛劑，類固醇。。 EX: Moxiflox1#QD+ clarithromycin 1#QID+raniditine1#QID +cimetidine1#QID+ Scanol1#QID (7/31)
- 137. • 52 Y / M HTN, DM, • 自96年起，長期持續使用metformin治療。 103/3 下旬：腹瀉、腹痛、噁心、畏寒、少尿 至 ER 。 Blood gas ：metabolic acidosis , lactate 92 mg/dL (參考值 4.5-19.8) 。緊急洗腎。 Date Cr(mg/dL) eGFR (ml/min/1.73 m2) metformin 102/7 1.88 29 2500 mg 102/12 2.14 25 2500 mg 103/3 3.63 12 2500 mg 案例: Metformin induced lactic acidosis
- 138. • 依據我國核准metformin藥物仿單所載禁忌症為「腎絲球 體過濾率小於30 ml/min/1.73 m2禁用」。 • 「腎功能不全患者，男性血中肌酸酐(creatinine，Scr)濃 度≧1.5 mg/dL，女性Scr≧1.4 mg/dL之病患不可服用 metformin成分藥品」(舊仿單)。 案例: Metformin induced lactic acidosis
- 139. 藥害救濟給付案之可疑藥品前十名 (1999 –2017)第1～267次審議會 排名 藥物名稱 案例數 1 Allopurinol 246 2 Phenytoin 151 3 Carbamazepine 126 4 Rifampin/Isoniazid/Pyrazinamide (單方或複方) 114 5 Diclofenac 75 6 Co-trimoxazole 57 7 Ibuprofen 46 8 Lamotrigine 43 9 Mefenamic acid 41 10 Cefazolin 40
- 140. 藥害救濟給付案之前五大藥物不良反應統計 不良反應類別 性別 總計 症 狀 分 類 小計 女 男 Skin and subcutaneous tissue disorders 皮膚及皮下組織疾患 568 560 1128 (66.94 %) Stevens Johnson Syndrome 史蒂文生氏-強生症候群 610 Toxic Epidermal Necrolysis 毒性表皮壞死溶解症 203 Drug reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms 藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀 132 Other 其他 183 Hepatobiliary disorders 肝膽疾患 62 89 151 (8.96%) Hepatitis (急性)肝炎 62 Hepatic failure (急性)肝衰竭 37 Drug-induced liver injury 藥物性肝傷害 18 Fulminant Hepatitis 猛爆性肝炎 16 Other 其他 18 Immune system disorders 免疫系統疾患 54 79 133 (7.89%) Anaphylactic shock 過敏性休克 106 Drug hypersensitivity 藥物過敏 17 Other 其他 10 (1999 –2017)
- 141. 藥害救濟給付案之前五大藥物不良反應統計 (2) 不良反應類別 性別 總計 藥物不良反應 小計 女 男 Blood and lymphatic system disorders 血液及淋巴系統疾患 47 20 67 (3.98% ) Agranulocytosis 顆粒性白血球減少症 24 Pancytopenia 全血球減少症 14 Thrombocytopenia 血小板減少症 8 Neutropenia 嗜中性球減少症 7 Leukopenia 白血球低下症 6 Other 其他 8 Nervous system disorders 神經系統疾患 23 27 50 (2.97% ) Neuroleptic malignant syndrome 抗精神病藥物惡性症候群 14 Hypoxic-ischaemic encephalopathy 缺氧性腦病變 5 Encephalopathy 腦病變 3 Status epilepticus 癲癇重積狀態 3 Other 其他 25
- 143. 藥品丟棄與浪費 丟 棄 藥 品 數 量 一年至少丟掉136 噸，相當於5棟101 大樓 藥局全年回收高達 36億顆 南部某醫院藥局回 收箱，平均每月回 收多達90公斤，多 為神經內科、心血 管科等慢性病用藥 醫 療 資 源 浪 費
- 145. 兒童用藥安全 • 標示問題：劑量、時間⋯ • 磨粉問題：混藥、成分⋯ • 原瓶裝藥水、兒童專用藥錠 • 餵藥問題：量杯、滴管⋯強灌、加牛奶⋯ • 換手照顧問題：父母、祖父母、保母⋯ • 收放問題：包裝、偷吃⋯ • 疫苗時間問題
- 147. 兒童用藥安全三『藥』訣 一、藥量不多也不少：依據年齡、體重（身高）來計算 ☞ 仔細確認小朋友的年 齡、體重、身高。 ☞ 肝腎發育未完全，藥量應力求精確。磨粉分包誤差大，應 避免採用。 ☞ 精確好用的量具、餵藥器，先確認藥量刻度，並正確量取。 二、好吞服、免吃苦：避免孩子哭鬧嗆吐，選擇適合小朋友吃的藥劑。 ☞ 主動 詢問孩子吃藥的需求，希望優先提供優先選用液劑、糖漿、懸浮劑等喝的藥 品。 ☞ 另有專門為小朋友設計的固體藥品。像是原廠包裝的顆粒狀的粉劑、容 易咬碎的咀嚼錠等。 三、仔細核對藥袋、妥善保存藥品、紀錄用藥情形☞ 藥單（處方箋），憑單領 藥 ☞ 領藥時核對藥單、藥袋等，是否正確無誤。 ☞ 不用標示不清的磨粉藥、分 裝藥水。 ☞ 將藥品放在適當、安全的地方，以免兒童誤食。 ☞ 把孩子用藥情 形，仔細紀錄在兒童手冊或健康筆記本上。 （資料來源：醫改會https://www.thrf.org.tw/publication/1530）
- 150. 38 二、落實藥品優良調劑及交付安全 • 主動確認病人身分，並確認藥品與醫師診斷結 果相符，劑量、用法正確，是否有重複用藥、 藥物交互作用，如有疑慮之處，應與醫師確認 。 藥品調劑 • 按仿單所示適當儲存。 • 應有避免外觀相似、藥名相似藥品混淆之機 制。調配台上之藥品盡量以原瓶上架。 • 應有定期檢視藥品有效期限之機制。 藥品儲存 • 避免使用容易誤解或罕用的縮寫。 • 盡量以藥品原包裝交付為原則。 • 發揮藥物諮詢功能，交付藥品時給予易懂的 用藥指導、說明服藥應注意事項 藥品交付
- 151. 引起調劑藥物等（藥師）相關異常事件的原因 ◆人的因素 • 身體疲勞 • 精神壓力 • 調劑環境不良：過多、複雜 • 能力、知識不足 • 反應不及、未遵守準則 ◆器械事務因素 • 藥物特性、類似、規格 • 分包機械、秤量、電腦 ◆記載因素 • 提示說明、藥袋、分級 ◆藥病關係 • 交付、指導、確認 ◆醫藥關係 • 醫師溝通、院內、同儕 ◆藥藥關係 • 業務交接 ◆藥廠製造商 • 訂藥、資訊傳遞 ◆組織管理 • 藥師人數、業務配置、SOP製作、 • 教育、病安、事故迴避、法令、 • 藥師健康管理、意見表達
- 152. 哪些人特別需要雲端藥歷 • 罹患多重疾病 • 75歲以上的病人 • 三高病人 • 持慢性病連續處方箋 • 有過敏紀錄或頻繁就醫 • 病歷有藥物不良反應紀錄 • 醫師依經驗判斷應查詢 40 資料來源：衛福部中央健康保險署
- 158. 健康存摺功能 46
- 160. 48
- 161. 筆型胰島素 4944 雖有明確標示警 語但字小，考驗 病人視覺與閱讀 能力 3.2交付高警訊藥品，如胰島素筆型注射器時，應 教導病人或照護者如何正確使用、儲存方式、副 作用處置原則等，如有書面為佳。
- 162. 口服抗凝血劑 （ https://www.tdrf.org.tw/2019/07/31/safety02-28/ 藥害基金會。 資料來源： 食藥署 108.07 ）
- 163. 醫藥護：用藥安全 3核 7對 • Right Patient 對的 『病人』 • Right Drug 對 的『藥物』 • Right Purpose 對的 『目的』 • Right Dose 對 的『用量』 • Right Route 對的 『用法』 核對時機： 1. 取藥時 2. 開封時 3. 使用時 6R 7R 6R 6R 6R 6R Order
- 167. 「錯誤」的「冰山法則」
- 168. 全國性通報 的價值 ■ 事件通報另一條管道 ■ 可發現新出現的危害 模式 ■ 藉由多方通報，累積 常見的錯誤經驗，進 行事件類別的趨勢分 析 ■ 分享醫療機構間偵測 錯誤或排除錯誤的可 行模式及策略研擬 外部通報系統 ■ 具有放大的效果 ■ 略窺全貌 ■ 可進行不同機構間之比 較 ■ 影響全國性機構如製藥 商 ■ 發展全國性對策 ■ 進行全國性成效評估 ■ 可與其他資料庫相比較 內部通報系統 ■ 透過根本原因分 析發掘院內系統 性問題 ■ 從內部錯誤經驗 學習以預防事件 再發 ■ 經由偵錯提昇系 統安全 通報的意義