2. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO
DEL RADIO DISTALE
(CON GESSO)
Lambotte (1908)
Pinning della stiloide
parallelo bicorticale
De Palma (1952)
Pinning radio-ulnare
Uhl (1976)
Pinning fra stiloide
radiale e testa ulnare
Kapandji (1976)
Pinning intrafocale dorsale
(dorsal buttress pinning)
Stein e Katz (1975)
Pinning incrociato
Rahyack (1989)
Pinning multiplo transulnare
3. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO
DEL RADIO-DISTALE
(CON GESSO)
• Benoist (1995), Walton (2001)
pinning intramidollare e intrafocale associati
4. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO
DEL RADIO DISTALE
(SENZA GESSO)
• Ulson (1983), Poggi (1994 EPIBLOC®)
Pinning INTRAMIDOLLARE con placca esterna
fissazione“elastica” o “dinamica”
(Sistema a molla in costante tensione)
“La mobilizzazione immediata attiva
favorisce la consolidazione”
(ACCORCIAMENTO RADIO?!?!?)
5. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO
DEL RADIO DISTALE
(SENZA GESSO)
• A. Mirza & J.B. Jupiter (J Hand Surg 2009; Vol 34:603-616.)
Doppio pinning bicorticale incrociato multiplanare laterale
Cross Pin fiXator
CPX system
Non differenze
meccaniche
rispetto a
placca volare!!
(Strauss 2008)
6. STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL
RADIO DISTALE (SENZA GESSO)
A. Mantovani et al. (Riv Chir Mano 2009; VOL 46(1): 25-39)
intramidollare
bicorticale
multiplanare
incrociato
+ MORSETTO DI JOSHI
2009
2011
= COMPLETA STABILITA’, SENZA GESSO!!!
7. Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, ha
ideato nel 1988 un sistema di
fissazione esterna (JESS) per la
mano costituito da semplici fili di
Kirschner collegabili fra loro e
bloccabili con un morsetto in
acciaio, di basso costo e di larga
utilizzazione in India.
Morsetto di Joshi •
• Morsetti di Joshi modificati
foro
ovale
Radio distale
In Italia
fissatore esterno Economico® Medriver
8. INDICAZIONI AL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE
CON TECNICA DI LEGNAGO
• Fratture A2 e A3 con instabilità
età > 60a, osteoporosi, accorciamento > 2mm,
frammentazione corticale, specialmente con
perdita di riduzione in gesso immediata
o dopo una o due settimane.
• Fratture di polso bilaterali
• Pazienti dializzati, obesità, linfedema
• Fratture concomitanti altre ossa
• Sono escluse le A3-3 con completa
frammentazione metafiso-diafisaria.
R
A
D
I
U
S
/
U
L
N
A
A
O
C
L
A
S
S
I
F
I
C
A
T
I
O
N
9. TECNICA CHIRURGICA
1.8
1.6
2.0
• Riduzione della frattura in urgenza con anestesia locale
(haematoma block + pin track block)
anestesia plessica se alcuni giorni dopo la frattura
• Sotto controllo radioscopico diretto.
• Profilassi antibiotica intra e post operatoria!
11. TECNICA CHIRURGICA
Punti di introduzione dei fili di K nel radio distale fratturato (F) in sequenza
numerica e rapporti con i tendini e i nervi della faccia laterale del polso
I primi 2 fili di K (1 e 2) sono inseriti nella
stiloide radiale fra primo e secondo
compartimento dei tendini estensori appena
dorsalmente alla puleggia (P)
I fili di K prossimali (3 e 4) sono inseriti fra il tendine brachioradiale (BR)
e il tendine estensore del carpo radiale lungo (ECRL). La branca sensitiva
del nervo radiale (SBRN) emerge fra i due tendini a ~7-9 cm dalla stiloide
e si biforca a ~5 cm: utile dissezione smussa nei punti di introduzione.
12. Il 1° filo di K (2mm) con punta curvata di
30° è inserito intramidollare con un
mandrino di Jacob dall’apice della
stiloide radiale (previa manovra riduttiva)
Questo filo di K intramidollare è determinante
per la riduzione della frattura e va inserito
dorsalmente alla linea di Lewis fra il primo e
secondo compartimento dei tendini estensori
13. TECNICA CHIRURGICA
Il calibro dei successivi fili di K (1.6 o 1.8
mm) è proporzionale alla taglia del radio e
alla sua densità ossea
Questi fili di K inseriti col trapano
secondo la successione
numerica incrociano e bloccano
il focolaio di frattura in modo
multiplanare
I fili di K prossimali sono indirizzati verso
la fossetta lunata e si bloccano nell’osso
subcondrale senza entrare in articolazione
14. TECNICA CHIRURGICA
I fili di K vengono piegati in direzione
perpendicolare al piano osseo laterale
del radio senza creare stiramenti cutanei
(l’incisione cutanea nei punti di introduzione
dei fili di K facilita tale manovra)
15. TECNICA CHIRURGICA
I fili di K sono ancora piegati con pinza verso
un punto di convergenza laterale dove sono
sezionati e bloccati con un morsetto di Joshi
16. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
• NO GESSO! (splint antalgico volare per 2-3 giorni al bisogno)
• Mobilizzazione attiva immediata (con arto rialzato)
• Programma di medicazioni settimanali e/o automedicazioni con acqua
ossigenata e bendaggio semplice attorno ai fili di K.
• Rimozione ambulatoriale dei fili di K a guarigione radiografica ~40 gg.
17. CASISTICA FRATTURE POLSO 2009-2010
Ospedale di Legnago (VR)
TIPO DI TRATTAMENTO FRATTURE POLSO
N° CASI (2009-2010)
Totale fratture polso
1042
Trattamento in gesso
917
88%
Trattamento con placca
98
24 (indicazione
selettiva!!)
3
11%
Sintesi percutanea con tecnica di Legnago
Fissatore esterno
%
2%
0,3%
• 24 casi (3 maschi e 21 femmine, da 45 a 86 anni)
• 9 casi dopo trattamento primario in gesso e successiva
…perdita di riduzione: dopo 1 settimana (7 casi)
dopo 2 settimane (2 casi)
con anestesia plessica
• 15 casi in urgenza con anestesia locale
18. RISULTATI CLINICI E RADIOGRAFICI
Precoce recupero
funzionale (~8 g)
per le attività
quotidiane
PREOP.
POSTOP.
Guarigione radiografica ~40 g
Non modificazioni
significative del ROM ne’
della forza del polso
operato
Non variazioni significative
dei parametri RX ripristinati
con l’intervento
19. COMPLICANZE (su 24 casi)
(pin-related complications)
•
INFEZIONE PROFONDA: 0 casi
•
INFEZIONE O INFIAMMAZIONE
SUPERFICIALE CIRCOSTANTE I
FILI DI K: 3 casi, ben guariti con
antibiotici per os e medicazioni più
frequenti con rifamicina
• LESIONE BRANCA SENSITIVA
NERVO RADIALE: 1 caso!
È raccomandabile incisione
cutanea e dissezione smussa nel
punto di inserzione dei fili di K!!
20. dorsale
OPEN: placca
volare
chiodo-placca (vari modelli)
CLOSED: fili di K + gesso (sistema classico più diffuso)
fissatore esterno
(complesso e costoso)
fili di K bloccati
(fissazione diretta della frattura)
a ponte (+ fili di K)
non a ponte
CPX system (complesso e costoso)
tecnica di Legnago
(semplice ed economica)
21. DISCUSSIONE
Nelle fratture del radio distale l’uso di fili di K isolati non
offre una completa stabilità, ma, se i fili di K sono
incrociati e uniti fra loro e bloccati esternamente, si
ottiene un’impalcatura così solida che fissa molto
stabilmente l’osso fratturato, senza la necessità di
associare il gesso, né di eseguire FKT.
22. VANTAGGI DELLA SINTESI PERCUTANEA DEL
RADIO DISTALE CON TECNICA DI LEGNAGO
• Tecnica poco invasiva
(anestesia locale)
• Semplicità e facile riproducibilità
(non serve training specifico)
• NO GESSO = NO ALGODISTROFIA
• Mobilizzazione attiva immediata
(vantaggi sociali e del paziente)
• Basso costo e rapidità di esecuzione
(vantaggi economici per l’ospedale)
SVANTAGGI: esposizione a radiazioni ionizzanti!
23. CONCLUSIONI
★ i fili di K inseriti lateralmente nel radio
fratturato, incrociati e multiplanari,
creano una stabilità tridimensionale
ulteriormente accresciuta dal bloccaggio
esterno tale che, anche 3 soli fili di K sono
sufficienti alla sintesi nelle fratture stabili!
25. • Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, è
particolarmente conosciuto nella
chirurgia del plesso brachiale. Ha
dimostrato per primo in Italia l’uso
del sistema di fissazione esterna
di Joshi nel 1992 durante un
periodo di borsa di studio presso
l’istituto Gaetano Pini di Milano e
presso il policlinico di Modena.
