Elementi di riflessione intorno alla proposta di Osservatorio sull’Integrazione socio-sanitaria in collaborazione con Agenas.

1. Osservatorio Integrazione socio-sanitaria
MANIFESTO FEDERSANITA’
CONFEDERAZIONE FEDERSANITA’ ANCI REGIONALI
Tavolo di Lavoro - 22 Giugno 2021 – Arezzo Laboratorio Sanità 20/30

2. Il documento introduttivo del tavolo di lavoro
propone alcune riflessioni sui temi dell’integrazione
sociosanitaria e delle attività di osservazione. Lo
scopo è di attivare discussioni, critiche, proposte,
integrazioni, sia di ordine generale che operativo,
orientate a fare crescere il dibattito su queste
materie per promuovere l’evoluzione delle politiche,
delle organizzazioni e dei servizi.
1. L’approccio sistemico all’integrazione.
Elementi di riflessione intorno alla proposta di
Osservatorio sull’Integrazione socio-sanitaria
in collaborazione con Agenas.
I temi legati all’integrazione sociosanitaria sono stati
lungamente affrontati basandosi per lo più sul
portato di alcune esperienze significative che sono
riuscite a coordinare tra loro prestazioni sanitarie e
prestazioni sociali. Di solito si tratta di attività molto
operative legate a risposte puntuali per bisogni
complessi (moduli di residenzialità assistenziale,
attività specifiche di domiciliarità integrata), oppure
allo sviluppo di protocolli professionali riferiti a
segmenti di percorsi assistenziali complessi (unità di
valutazione multidimensionale, piani assistenziali
personalizzati di tipo complesso). Sono esperienze
che fioriscono con splendidi colori vivaci grazie
all’incontro positivo tra personalità, strutture
organizzative, reti locali, guidate da una forte
volontà di azione e di costruzione condivisa.
Purtroppo però, al mutare delle condizioni tempo-
ranee che ne hanno procurato la nascita, queste
esperienze tendono di conseguenza a sfiorire
riducendo sia l’incisività operativa che la spinta alla
disseminazione. Si tratta di una dinamica stretta tra
impulsi e declini sparsi variamente nel tempo e nello
spazio, andamento che negli ultimi venti anni è
diventato la vera caratteristica portante dell’integr-
azione nel nostro Paese.
La questione non è quindi di dimostrare quanto
siano preziosi i servizi integrati, quando sono
realizzati bene, ma di comprendere quali siano le
condizioni adeguate, strutturate e persistenti che
rendono possibile il ‘normale’ sviluppo di servizi
integrati. Se ce ne fosse stato bisogno, l’ultimo anno
ha dimostrato quanto sia improcrastinabile l’esige-
nza di sviluppare un sistema sociosanitario integrato
esteso lungo tutto il territorio nazionale, generaliz-
zato negli ambiti assistenziali, persistente e continuo
nel tempo, legato in modo esplicito al TCRRQTVQVTC
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Per sostenere una visione strategica dell’integrazi-
one sociosanitaria è possibile adottare un ‘approc-
cio sistemico’, non limitato quindi alla semplice e
consueta rassegna di specifici servizi eccellenti. Un
approccio che nasce quando si assumono come
riferimenti principali le asimmetrie costitutive proprie
dei due grandi sistemi da integrare, quello della
sanità e quello del sociale, poiché essi fanno
riferimento a due diverse funzioni pubbliche con
regimi e responsabilità molto differenti tra loro.
Il Sistema Sanitario Nazionale è una forma di
assicurazione pubblica di tipo universalistico non
legata al rischio o al reddito, che viene finanziata
dalla fiscalità generale. La funzione fondamentale
di ‘assistenza sanitaria’ è di competenza delle
singole regioni che ne realizzano i contenuti (i servizi
sanitari) attraverso le aziende sanitarie e gli altri enti
dei sistemi regionali. La funzione è regolata dallo
stato attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza e la
portabilità dei servizi è assicurata lungo tutto il
territorio nazionale. Al contrario non esiste un
sistema sociale nazionale ma la funzione fonda-
mentale di ‘assistenza sociale’ è di competenza
delle singole amministrazioni comunali, che ne
realizzano i contenuti (i servizi sociali) in forma
singola o associata. I servizi sociali sono finanziati
all’interno dei singoli bilanci comunali e sono
regolamentati di conseguenza, per questo i servizi
sociali non sono portabili da un comune a un altro.
Da qualche anno è in corso l’attivazione graduale di
Livelli Essenziali delle Prestazioni riferiti a specifici
fondi statali finalizzati.
Rispetto agli elementi di base che caratterizzano
queste asimmetrie costitutive, è possibile individuare
dei cardini su cui fare perno per tentare di riallinea-
re le interazioni tra sanitario e sociale e cercare di
renderle stabili e continuative.

3. • Dimensione Istituzionale.
Forme strutturate di coinvolgimento e co-deci-
sione dei livelli istituzionali regionali, aziendali,
comunali.
Si tratta di cinque dimensioni tutte contemporanea-
mente indispensabili per innescare un cambio di
struttura e costruire dei veri sistemi integrati di
servizi:
È possibile pensare di costruire gradualmente
un’azione sistematica per l’accumulo e la diffusione
di esperienze valide sull’integrazione, con l’esplicita
finalità di supportare la costruzione di compiute
politiche nazionali in campo sociosanitario. Un’azi-
one che possa godere di tutti i contributi migliori
dalla comunità scientifica, ma che sia esplicitamente
orientata al sostegno delle politiche pubbliche, allo
sviluppo delle attività amministrative, alla realizza-
zione di percorsi professionali e di servizi integrati.
Un luogo di confine in cui si intrecciano visioni,
linguaggi, traiettorie, esperienze, più che un santua-
rio di appartenenze che confermano continuamente
loro stesse rendendo di fatto irraggiungibile l’integr-
azione. Un luogo in cui l’intreccio avviene per
contaminazione verso il cambiamento e non per
consolidare le singole provenienze e le supposte
preminenze. Un luogo in cui il focus sia la promozio-
ne di politiche pubbliche innovative in grado di
scavalcare le attuali linee di frattura dell’integrazione
sociosanitaria per produrre trasformazioni di
sistema.
Adottare l’approccio sistemico come cifra fondante
dell’Osservatorio conduce ovviamente verso una
prospettiva molto complessa, che deve misurarsi
anche con i profondi cambiamenti in atto nelle
nostre comunità e con le caratteristiche peculiari dei
territori in cui agiscono i sistemi di servizio da
integrare.
L’idea di un Osservatorio nazionale sull’integrazione
sociosanitaria nasce dall’esigenza di raccogliere le
esperienze realizzate finora nell’integrazione
sistemica tra sanitario e sociale, per metterle a
disposizione dei decisori istituzionali e delle organiz-
zazioni pubbliche e private che operano a questo
scopo.
• Dimensione Programmatoria e Direzionale.
Strumenti unitari di programmazione per gli
ambiti sociosanitari; forme di condivisione delle
funzioni direzionali.
• Dimensione Organizzativa e Gestionale.
Forme organizzative comuni al sanitario e al
sociale; produzione di servizi con prestazioni
sanitarie e prestazioni sociali; forme di condivi-
sione delle risorse.
• Dimensione Multiprofessionale.
Processi assistenziali integrati con strumenti e
modalità organizzative comuni.
• Dimensione Comunitaria.
Modalità partecipative in ambito sociosanitario;
attivazione di reti comunitarie di prossimità.
Naturalmente la riforma costituzionale del 2001
impone di declinare l’esercizio delle funzioni
fondamentali secondo l’articolazione verticale dei
poteri amministrativi di livello statale, regionale e
comunale. Aspetto a sua volta decisivo per l’integr-
azione se si considera che la funzione di ‘assistenza
sanitaria’ è di competenza regionale e la funzione di
‘assistenza sciale’ è di competenza comunale,
mentre al livello statale spetta la definizione dei LEA
sanitari e dei LEP sociali.
2. L’Osservatorio come luogo di contaminazione
e promozione.

4. Non si tratta della solita ricognizione delle migliori
‘buone pratiche’, al contrario si tratta di far
emergere le esperienze diffuse per farle parlare
della loro storia, dei risultati raggiunti insieme ai
limiti riscontrati. Soprattutto appare indispensabi-
le mettere in evidenza il quadro delle cesure su
cui le esperienze hanno agito, e della conoscenza
critica che ne può scaturire per alimentare in
termini positivi l’innovazione e la trasformazione
dei sistemi.
Occorre pensare quindi a una struttura conosciti-
va molto agile, basata tuttavia su forti competen-
ze di sistema, che interagisce in modo perma-
nente con il complesso delle istituzioni e dei
sistemi impegnati nell’integrazione per contribui-
re ad alimentare il confronto competente sui
nuovi sistemi di assistenza di cui il Paese ha
estremo bisogno.
Più in generale, l’avvio graduale di un program-
ma di osservazione sull’integrazione sistemica
può basarsi sull’attività di raccolta delle espe-
rienze svolte nell’ambito dell’integrazione
istituzionale, programmatoria, gestionale,
professionale e comunitaria. Attività di raccolta
seguita dalla sistemazione delle informazioni in
schede tematiche molto leggere, in modo da
costituire un archivio pubblico di facile consulta-
zione. La parte più importante, tuttavia, è
l’attività dedicata alla restituzione delle informa-
zioni attraverso l’elaborazione di ‘dossier’
specifici dalla struttura agile, ma in cui sia
proposta una lettura critica delle esperienze
raccolte per cercare di contribuire alla crescita
del dibattito pubblico e dell’azione in questo
campo.
3. Le attività di osservazione e il PNRR. e
promozione.
La visione sistemica dell’integrazione sociosanita-
ria può essere impiegata anche per seguire lo
sviluppo delle azioni previste dal PNRR sia per la
missione M6C1 ‘sanità territoriale’ che per la
missione M5C2 ‘Infrastrutture sociali’. Senza
sovrapporsi o intralciare in alcun modo le
strutture di monitoraggio interne al PNRR,
potrebbe risultare significativo cogliere l’evoluzi-
one dei progetti attuativi in ambito regionale,
aziendale e locale, per metterli in relazione con le
azioni che si sviluppano sulle altre dimensioni
sistemiche dell’integrazione istituzionale,
programmatoria, professionale o comunitaria.
L’osservatorio potrebbe seguire in modo specifico
proprio questa relazione tra i singoli progetti
attuativi previsti in M6C1 e M5C2 e le azioni di
integrazione sistemica messi in atto a livello
regionale, aziendale o locale.
Se applicato anche alle diverse realizzazioni
previste dal PNRR, l’approccio sistemico non
porterebbe quindi alla rilevazione dello stato dei
singoli programmi attuativi nelle varie fasi di
progettazione, cantierabilità, realizzazione,
attivazione (compito degli organismi di controllo
interni al PNRR); potrebbe invece contribuire a
costruire la visione delle reti in cui è inscritto il
singolo intervento realizzato, rilevando l’insieme
delle interazioni e dei legami sviluppati con il
sistema locale per l’integrazione.