Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Liên Quan Đến Gãy Xương Cột Sống Do Loãng Xương Ở Phụ Nữ Sau Mãn Kinh.doc

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20– Luanvanmaster.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0909 23 26 20
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN PHƯƠNG HẢI
NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA MỘT SỐ
GEN LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG
DO LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘYTẾ
TRẦN PHƯƠNG HẢI
NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA MỘT SỐ
GEN LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG CỘT SỐNG
DO LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH
Chuyên ngành: Nội – Xương khớp
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương
TS.BS. Trần Thị Tô Châu
Hà Nội – 2022

i
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành Luận án Tiến sĩ Y học, tôi xin bày tỏ lòng kính
trọng, biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, phòng
đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội, các Thầy cô Bộ môn Nội Tổng
hợp – Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập tại Bộ môn.
Tôi xin cũng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới Ban Giám đốc Bệnh
viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Trung tâm Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai
cùng toàn thể các cán bộ Khoa đã giúp đỡ, hướng dẫn, góp ý và tạo điều kiện
rất nhiều cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương
và TS.BS. Trần Thị Tô Châu đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những
kiến thức vững chắc, phương pháp luận khoa học, luôn theo sát quá trình
nghiên cứu, trực tiếp góp ý cho tôi những nhận xét xác đáng và lời khuyên bổ
ích giúp cho tôi hoàn thành đề tài này một cách tốt đẹp nhất.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể gia đình luôn
tin tưởng, động viên, tiếp bước cho tôi suốt chặng đường học tập và hoàn
thành luận án.
Hà Nội, ngày ... tháng ... năm 2022
Tác giả luận án
Trần Phương Hải

ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Phương Hải, nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội – Xương khớp, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Nguyễn Thị Thanh Hương và TS.BS. Trần Thị Tô Châu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày … tháng … năm 2022
Tác giả luận án
Trần Phương Hải

iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ii
MỤC LỤC.......................................................................................................iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...................................................................... viii
DANH MỤC BẢNG BIỂU............................................................................ix
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ...............................................xii
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ..............................................................xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Loãng xương ..........................................................................................3
1.1.1. Khái niệm mật độ xương ............................................................3
1.1.2. Khái niệm loãng xương...............................................................4
1.2. Gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ..................6
1.2.1. Định nghĩa gãy thân đốt sống do loãng xương...........................6
1.2.2. Dịch tễ học gãy thân đốt sống do loãng xương ..........................7
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương ...............................7
1.2.4. Phương pháp chẩn đoán gãy thân đốt sống ..............................11
1.2.5. Điều trị gãy thân đốt sống do loãng xương ..............................16
1.3. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt sống
do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh..............................................18

iv
1.3.1. Tình hình nghiên cứu chung về đa hình gen liên quan đến loãng
xương và gãy thân đốt sống do loãng xương..............................18
1.3.2. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân
đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.......................20
1.3.3. Tổng quan về gen Methylene Tetrahydrofolate Reductase
(MTHFR).....................................................................................20
1.3.4. Tổng quan về gen Fat mass and Obesity Associated (FTO) ....25
1.3.5. Tổng quan về gen Low – density lipoprotein receptor – related
protein 5 (LRP5) .........................................................................29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................34
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ...........................................................35
2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu.................................................35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................35
2.3.2. Cỡ mẫu......................................................................................35
2.3.3. Quy trình khám lâm sàng và lấy máu làm xét nghiệm gen....36
2.3.4. Quy trình đo mật độ xương theo phương pháp hấp thụ tia X
năng lượng kép (DEXA-Dual Energy X-ray Absorption) .........37
2.3.5. Quy trình chụp X quang và phân loại gãy xương theo phương
pháp định lượng ..........................................................................39
2.4. Phương tiện nghiên cứu .......................................................................42
2.4.1. Dụng cụ và máy móc ................................................................42

v
2.4.2. Hóa chất và sinh phẩm..............................................................43
2.4.3. Tách DNA, kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ DNA bằng phương
pháp đo mật độ quang bằng máy NanoDrop 1000 (Thermo):....44
2.4.4. Phân tích MTHFR tại SNP rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349
và FTO tại SNP rs11211980.......................................................45
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................50
2.6. Phương pháp phân tích thống kê..........................................................52
2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................54
2.8. Sơ đồ quy trình nghiên cứu..................................................................55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................56
3.1.1. Đặc điểm tuổi, thời gian mãn kinh và nhân trắc.......................56
3.1.2. Đặc điểm trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con,
hoạt động thể lực và tình trạng loãng xương..............................57
3.2. Đặc điểm của người bệnh gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan
58
3.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống theo tình trạng loãng
xương ..........................................................................................58
3.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống......................................................60
3.2.3. Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống.........................63
3.3. Tính đa hình của gen MTHFR, FTO, LRP5 và mối liên quan với gẫy
xương đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ...................72
3.3.1. Tần suất các đa hình của gen của nhóm bệnh và nhóm chứng . 72

vi
3.3.2. Mối liên quan của các đa hình gen MTHFR, FTO, LRP5 với gẫy
xương đốt sống do loãng xương .................................................78
3.3.3. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống trong
phân tích hồi quy đa biến............................................................93
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................94
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................94
4.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống và một số yếu tố liên quan .....................95
4.2.1. Đặc điểm của nhóm gãy thân đốt sống (n=82).........................95
4.2.2. Đặc điểm gãy thân đốt sống......................................................95
4.2.3 Một số yếu tố liên quan với gãy thân đốt sống..........................97
4.3. Tính đa hình của ba gen MTHFR, FTO, LRP5 liên quan đến gãy thân
đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.............................105
4.3.1. Đa hình gen MTHFR tại SNP C667T (rs1801133) và mối liên
quan đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh ........106
4.3.2. Đa hình gen FTO tại SNP rs1121980 và mối liên quan đến GTĐS
do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. ..................................113
4.3.3. Đa hình gen LRP5 tại SNP Q89R (rs41494349) và mối liên quan
đến GTĐS do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. ................118
4.3.4. Mối liên quan giữa GTĐS và gen FTO, MTHFR, LRP5 trong
phân tích hồi quy đa biến..........................................................121
4.4. Dự phòng gãy thân đốt sống do loãng xương trên nhóm đối tượng mang
alen T của gen MTHFR.....................................................................122
4.5. Ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu ...........................................124
KẾT LUẬN ..................................................................................................126

vii
KIẾN NGHỊ.................................................................................................128
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20–
Luanvanmaster.com
viii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BMD : Bone Mineral Density
(Mật độ khoáng của xương)
BMI : Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)
CSTL : Cột sống thắt lưng
CXĐ : Cổ xương đùi
DNA : Deoxyribonucleic acid
DXA : Dual energy X-ray Absorptiometry
(Hấp thụ tia X năng lượng kép)
FTO : Fat mass and Obesity Associated
GWAS : Genome – wide association studies
GTĐS : Gãy thân đốt sống
LRP5 : Low – density lipoprotein receptor – related protein 5
LX : Loãng xương
MĐX : Mật độ xương
MET : Metabolic Units Above Resting
(Đơn vị chuyển hoá tương đương)
MTHFR : Methylene Tetrahydrofolate Reductase
PCR : Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi trùng hợp)
RFLP : Restriction Fragment Length Polymorphism
(Đa hình chiều dài đoạn cắt giới hạn)
RNA : Ribonucleic acid
SNP : Single Nucleotide Polymorphism
(Đa hình đơn Nucleotid)

ix
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO...............................38
Bảng 2.2. Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2
) trong quần thể của phụ nữ
Việt Nam đo bằng máy Hologic .....................................................38
Bảng 2.3. Thông số Ha/Hp, Hm/Hp, Hp(i)/Hp(i+1) và Hp(i)/Hp(i-1) ở nữ...39
Bảng 2.4. Thông số Ha, Hm, Hp của đốt sống ở nữ .......................................40
Bảng 2.5. Thông số Ha, Hm, Hp của đốt sống theo độ tuổi ở nữ...................40
Bảng 2.6. Thành phần phản ứng PCR.............................................................47
Bảng 2.7. Trình tự chuỗi DNA mồi ................................................................47
Bảng 2.8. Thành phần phản ứng PCR.............................................................48
Bảng 2.9. Trình tự chuỗi DNA mồi ................................................................48
Bảng 2.10. Thời gian điện di, kích thước sản phẩm theo phương pháp RFLP-
PCR.................................................................................................48
Bảng 2.11. Enzyme, nhiệt độ, thời gian ủ theo phương pháp RFLP – PCR .. 49
Bảng 2.12. Kích thước sản phẩm PCR sau khi ủ enzyme của 2 đa hình theo
phương pháp RFLP – PCR .............................................................49
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, thời gian mãn kinh và nhân trắc (n = 328).............56
Bảng 3.2. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và.............57
Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi và nhân trắc của nhóm GTĐS (n = 82)...................58
Bảng 3.4. Trình độ học vấn, nơi sống, tiền sử gãy xương, số con và mức độ
hoạt động thể lực của nhóm GTĐS (n = 82) ..................................59
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa GTĐS và nhóm tuổi (n = 328) ........................63
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa GTĐS và BMI (n = 328).................................64
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa GTĐS và thời gian mãn kinh (n = 328) ..........65
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa GTĐS và tình trạng sinh đẻ (n = 328) ............66
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa GTĐS và mức độ hoạt động thể lực (n = 328) 67
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa GTĐS và tình trạng loãng xương (n = 328) .. 68

x
Bảng 3.11. Mối tương quan đa biến giữa GTĐS và đặc điểm chung (n = 328)
......................................................................................................... 69
Bảng 3.12. Đặc điểm BMD ở cả hai nhóm (n = 328) ..................................... 70
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa GTĐS và BMD (n = 328) ............................. 71
Bảng 3.14. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR (n = 328) .............. 72
Bảng 3.15. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen MTHFR ở nhóm loãng xương
và không loãng xương (n = 328) ..................................................... 73
Bảng 3.16. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO (n = 328) .................... 74
Bảng 3.17. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen FTO theo nhóm loãng xương
và không loãng xương (n = 328) ..................................................... 75
Bảng 3.18. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 (n = 328) ................... 76
Bảng 3.19. Phân bố kiểu gen và tần số alen gen LRP5 ở nhóm loãng xương và
không loãng xương (n = 328) ......................................................... 77
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen MTHFR với mật độ xương
ở CXĐ và ĐSTL (n = 328) ............................................................. 78
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen FTO với mật độ xương ở
CXĐ và ĐSTL (n = 328) ................................................................ 79
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính đa hình của gen LRP5 với mật độ xương ở
CXĐ và ĐSTL (n = 328) ................................................................ 80
Bảng 3.23. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với chiều cao (n =
328) ................................................................................................. 81
Bảng 3.24. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với cân nặng (n =
328) ................................................................................................. 82
Bảng 3.25. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với BMI (n = 328)
......................................................................................................... 83
Bảng 3.26. Mối liên quan đa hình kiểu gen MTHFR C677T với hoạt động thể
lực (n = 328) .................................................................................... 84

xi
Bảng 3.27. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với chiều cao (n =
328) ................................................................................................. 85
Bảng 3.28. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với cân nặng (n =
328) ................................................................................................. 86
Bảng 3.29. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với BMI (n = 328)
......................................................................................................... 87
Bảng 3.30. Mối liên quan đa hình kiểu gen FTO rs1121980 với hoạt động thể
lực (n = 328) .................................................................................... 88
Bảng 3.31. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với chiều cao (n = 328)
......................................................................................................... 89
Bảng 3.32. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với cân nặng (n = 328)
......................................................................................................... 90
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với BMI (n = 328)
......................................................................................................... 91
Bảng 3.34. Mối liên quan đa hình kiểu gen LRP5 Q89R với tình trạng hoạt động
thể lực (n = 328) .............................................................................. 92
Bảng 3.35. Ảnh hưởng một số yếu tố nguy cơ với gãy thân đốt sống (n = 328)
......................................................................................................... 93

xii
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Thay đổi hình dáng đốt sống...........................................................12
Hình 1.2. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống T10 trên cắt lớp vi tính.....................14
Hình 1.3. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống L4 trên cộng hưởng từ......................15
Hình 1.4. Vị trí gen MTHFR trên NST 1 ........................................................21
Hình 1.5. Cấu trúc của MTHFR ......................................................................22
Hình 1.6. Chuyển hóa của MTHFR.................................................................22
Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của nồng độ homocystein máu lên xương ...........23
Hình 1.8. Vị trí và cấu trúc gen FTO trên nhiễm sắc thể 16...........................26
Hình 1.9. Sơ đồ protein LRP5 và vị trí các exon ............................................29
Hình 1.10. Con đường tín hiệu Wnt/β-catenin................................................31
Hình 2.1. Cách đặt điểm xác định 3 trục cột sống ..........................................41
Hình 2.2. Các dạng gãy của đốt sống..............................................................42
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu............................................................55
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ gãy xương và phân độ gãy (n = 328) .................................60
Biểu đồ 3.2. Số lượng và phân độ gãy xương ở từng đốt sống (n = 82).........61
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm hình thái của gãy thân đốt sống (n = 82)....................62
Biểu đồ 4.1. Tần số alen C và T của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng
đồng...............................................................................................108
Biểu đồ 4.2. Sự phân bố kiểu gen của đa hình MTHFR C677T ở một số cộng
đồng...............................................................................................109
Biểu đồ 4.3. Sự phân bố kiểu gen của SNP rs1121980 ở một số cộng đồng 115
Biểu đồ 4.4. Tần số alen C và T của SNP rs1121980 ở một số cộng đồng .. 116
Biểu đồ 4.5. Phân bố kiểu gen LRP5 tại SNP Q89R ở một số cộng đồng....119
Hình 4.1. Xác định kiểu gen MTHFR bằng phương pháp ARMS–PCR......106
Hình 4.2. Xác định kiểu gen rs1801133 gen MTHFR bằng giải trình tự CC, CT,
TT..................................................................................................106

xiii
Hình 4.3. Xác định kiểu gen FTO bằng phương pháp RFLP–PCR..............113
Hình 4.4. Xác định kiểu gen rs11211980 gen FTO bằng giải trình tự: CC, CT,
TT..................................................................................................113
Hình 4.5. Xác định kiểu gen LRP5 bằng phương pháp RFLP–PCR ............118
Hình 4.6. Xác định kiểu gen rs41494349 gen LRP5 bằng giải trình tự AA, AG,
GG.................................................................................................118

xiv
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ
Gãy xương cột sống Gãy xương cột sống (gãy thân đốt sống) do loãng
(gãy thân đốt sống) xương là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống
do loãng xương (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên
bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo.
Đa hình của gen Đa hình (Polymorphism) là sự xuất hiện của hai hoặc
nhiều hình thái hoặc kiểu hình khác nhau rõ ràng trong
quần thể của một loài, không dạng nào ưu thế hơn hẳn
để có thể hoàn toàn thay đổi các dạng khác. Đối với
phạm vi của gen, đa hình là khi có hai hoặc nhiều khả
năng xuất hiện của một tính trạng trên gen.
Đa hình đơn Đa hình đơn nucleotide (single-nucleotide
nucleotide (SNP) polymorphism, SNP) là sự thay thế của một nucleotide
đơn tại một vị trí cụ thể trong bộ gen có trong một
quần thể.
Đơn vị chuyển hoá Là lượng oxy (ml) mà một người cần tiêu thụ trong 1
tương đương (MET) phút ở điều kiện cơ sở (không vận cơ, không tiêu hóa,
không điều nhiệt). Với 1 MET = 3,5 ml O2/phút/kg.
Định luật Hardy - Là định luật phản ánh trạng thái cân bằng di truyền
Weinberg
của quần thể: tần số tương đối của các alen và thành
phần kiểu gen của quần thể ngẫu phối được duy trì ổn
định qua các thế hệ.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là bệnh lý có giảm mật độ xương và chất lượng xương, dẫn
đến tăng tính gãy xương, hậu quả là gãy xương. Gãy xương làm tăng tỉ lệ tàn
phế, giảm tuổi thọ, tăng nguy cơ tử vong. Phụ nữ sau mãn kinh là đối đượng có
nguy cơ cao bị gãy xương do loãng xương đặc biệt là gãy thân đốt sống do tốc
độ mất xương tăng nhanh ở giai đoạn sau mãn kinh. Theo thống kê của tổ chức
loãng xương thế giới (IOF): 50% phụ nữ mãn kinh trên 50 tuổi có nguy cơ gãy
xương do loãng xương, trong số đó 26% gãy thân đốt sống.1
Khuyến cáo điều trị
loãng xương hiện nay là can thiệp sớm trên đối tượng có giảm mật độ xương
(Tscore từ -1,0 đến -2,5) kèm theo yếu tố nguy cơ gãy xương cao nhằm giảm
nguy cơ và tỉ lệ gãy xương.2
Việc xác định yếu tố nguy cơ gãy xương theo cá thể
hoá đóng vai trò quan trọng để đưa ra quyết định can thiệp điều trị sớm đạt mục
tiêu điều trị loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương.
Các yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương nói chung đã được xác
định như yếu tố tuổi, giới, chủng tộc, chỉ số khối cơ thể, mật độ xương…. Với
tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đặc biệt kỹ thuật sinh học phân tử, hiện nay
việc xác định gen ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương do loãng xương đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Cho đến năm 2019 trên bản đồ gen thế
giới đã công bố 518 locus ảnh hưởng đến mật độ xương trong đó có 14 gen
liên quan với nguy cơ gãy xương (p<5x10-4
).3,4
Nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Châu Á đã chỉ ra mối liên quan giữa gen
với gãy xương do loãng xương. Trong đó, 3 điểm gen (MTHFR tại SNP
rs1801133, LRP5 tại SNP rs41494349, FTO tại SNP rs11211980) được chứng
minh có liên quan đến nguy cơ loãng xương và gãy xương do loãng xương, tuy
nhiên kết quả không đồng nhất giữa các chủng tộc. Năm 2011, nghiên cứu của
H. Wang và cộng sự phân tích 20 nghiên cứu đã cho thấy sự tương quan mức độ
nhẹ giữa SNP rs1801133 MTHFR với mật độ xương và nguy cơ gãy xương.5

2
Nghiên cứu gần đây của Bích Trần và cộng sự (2013) tại Úc cũng đưa ra kết
luận gen FTO có liên quan đến nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh và gen
FTO có thể giúp dự đoán nguy cơ gãy xương do loãng xương; đặc biệt SNP
rs1121980 làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương lên 2 lần.6
Trong khi
một nghiên cứu trên người Trung Quốc chỉ ra gen LRP5 có liên quan đến tăng
nguy cơ gãy xương và loãng xương thì một nghiên cứu trên người Thái Lan
lại không tìm thấy mối liên quan giữa đa hình gen LRP5 tại SNP rs41494349
với BMD ở phụ nữ mãn kinh.7
Ở quần thể người Việt Nam, đây là nghiên cứu
đầu tiên phân tích mối liên quan giữa gen với nguy cơ gãy thân đốt sống do
loãng xương trên nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh. Đồng thời kết quả
nghiên cứu sẽ bổ sung thêm số liệu làm phong phú cho bản đồ gen của người
Việt Nam về loãng xương.
Vì vậy đề tài được thực hiện “Nghiên cứu tính đa hình của một số gen
liên quan đến gãy xương cột sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”
nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
và một số yếu tố liên quan
2. Phân tích tính đa hình của gen MTHFR (rs1801133), LRP5 (rs41494349)
và FTO (rs11211980) và mối liên quan với gãy thân đốt sống do loãng
xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Loãng xương
1.1.1. Khái niệm mật độ xương
Mô xương có cấu trúc gồm 2 thành phần cơ bản là tế bào xương và chất
nền xương. Mô xương bao gồm xương đặc (chiếm 80%) và xương xốp (chiếm
20%). Mật độ xương là mật độ chất khoáng trong mô xương tính trên một đơn
vị diện tích (cm2
) hoặc thể tích cm.8
Các phương pháp đo mật độ xương (MĐX): phương pháp hấp thụ tia X
năng lượng kép (DEXA), chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao, đo
mật độ xương bằng siêu âm. Trong đó, DEXA là phương pháp được coi là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương.
+ Phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DXA - Dual Xray
Absorbtion). Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có năng lượng khác nhau,
hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác
khối lượng xương. Nguồn photon phát xạ là tia X cho phép thời gian thăm dò
ngắn (5 – 7 phút), mức độ chính xác cao. Phương pháp đo này cho biết mật độ
chất khoáng trong mô xương trên đơn vị diện tích (g/cm2
), không phân biệt
được xương đặc và xương xốp, đo được tại nhiều vị trí, trong đó có những vị
trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi. Hiện tại phương pháp
này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế
thế giới.9
+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao (High Resolution
Quantitative Computed Tomography - HRQTC): cho biết mật độ chất khoáng
thực sự (g/cm3
), có khả năng phân biệt xương vỏ và xương xốp, đặc biệt đánh
giá được diện tích các lỗ hổng trong xương vỏ, có giá trị tiên lượng gãy
xương, tuy nhiên giá thành còn cao, chưa phổ biến trong thực hành lâm
sàng.10

4
1.1.2. Khái niệm loãng xương
1.1.2.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội
chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ
gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng
trong xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu
tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển chất khoáng trong xương, độ
khoáng hóa và các đặc điểm của chất tạo keo.11
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 1994)
dựa vào chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA
- Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi12
:
+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0.
+ Giảm mật độ xương: -2,5 < T-Score < -1,0.
+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5.
1.1.2.2. Cơ chế loãng xương nguyên phát
Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và tốc
độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.13
* Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass - PBM)
Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm
trưởng thành của khung xương. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung
quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30.8
Tuy nhiên thời điểm đạt được PBM
khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với
nam từ 3 - 5 năm. Khối lượng xương đỉnh phụ thuộc nhiều vào yếu tố: yếu tố
không thay đổi được (di truyền, chủng tộc, giới tính) và yếu tố có thể thay đổi
được (dinh dưỡng, lối sống...). Trong đó hai yếu tố quan trọng làm tăng khối
lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và yếu tố dinh dưỡng. PBM càng cao thì
nguy cơ loãng xương sau này càng thấp.. Từ đó, có thể tác động sớm tới khối
lượng xương đỉnh để giảm tốc độ mất xương và loãng xương sau này.14,15
* Tốc độ mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

5
Sau khi đạt mật độ xương đỉnh thì xương bắt đầu mất theo thời gian.
Tốc độ mất xương trung bình là 1 - 1,5%/năm, tuy nhiên khoảng thời gian 5
- 7 năm xung quanh thời gian mãn kinh tốc độ mất xương là 10,5%/năm ở cột
sống, 5,3% ở cổ xương đùi.16
Tốc độ mất xương được phản ánh qua tốc độ chu chuyển xương, đặc biệt
tăng nhanh ở giai đoạn sau mãn kinh.
1.1.2.3. Ảnh hưởng của mãn kinh tới loãng xương
Mãn kinh là tình trạng ngừng chu kỳ kinh nguyệt ở nữ giới do suy giảm
chức năng buồng trứng theo sinh lý. Mãn kinh được định nghĩa là khi người
phụ nữ mất kinh liên tục trong vòng 12 tháng.17
Ở Việt Nam tuổi mãn kinh trung
bình của phụ nữ là 47 4 tuổi.18
Ở Trung Quốc, tuổi mãn kinh trung bình của
phụ nữ thành phố là 49,5 tuổi; ở phụ nữ nông thôn là 47,5 tuổi. Ở phụ nữ Mỹ da
trắng tuổi mãn kinh trung bình 51,4.19, 20
Trong những thập kỷ gần đây,
tuổi bắt đầu có kinh nguyệt có xu hướng sớm dần, nhưng thay đổi về tuổi mãn
kinh lại không rõ ràng.
Ở phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố toàn thân
và tại chỗ như: yếu tố di truyền, tuổi cao, thiếu hụt estrogen, ít hoạt động thể lực,
thiếu vitamin D và canxi, sử dụng thuốc glucocorticoid, hay mắc một số bệnh
(cường cận giáp...) làm tăng số lượng đơn vị chu chuyển xương trên bề
mặt các bè xương, làm tăng tốc độ chu chuyển xương, mất cân bằng giữa hủy
xương và tạo xương (hủy xương tăng lên), từ đó làm tăng tốc độ mất xương,
giảm khối lượng xương (BMD) Lúc này cấu trúc xương trở nên kém bền
vững các bè xương mỏng đi, xuất hiện các khoảng trống và có thể thậm chí
mất hết các bè xương. Vỏ xương cũng mỏng đi và trở nên xốp. Thành phần
cấu tạo hóa học của xương không thay đổi, chỉ tăng tổn thương vi cấu trúc
xương từ đó tăng tính gãy xương.21

6
Cơ chế tác động của estrogen lên mật độ xương rất phức tạp, ngày ngay
nhờ tiến bộ của y học phân tử đã làm sáng tỏ vai trò của estrogen lên mật độ
xương thông qua những tác động chính sau:
- Tác động ức chế sự hủy xương thông qua vai trò của OPG ức chế yếu tố
- Tác động tăng tạo xương thông qua tăng biệt hóa tạo cốt bào, tăng thời
gian hoạt động của tạo cốt bào
- Tăng tổng hợp chất nền collagen khung xương
- Kích thích hoạt động của enzym 1,25 (OH)2D1 - hydroxylase để tăng
tổng hợp vitamin D3 hoạt động, từ đó tăng hấp thụ canxi
- Một số tác dụng khác như: tăng bài tiết hormon cận giáp trạng (PTH),
tăng bài tiết calcitonin…
Tất cả những cơ chế trên đều tác động đến chu chuyển xương, estrogen
là một trong số hormon chính điều hòa tính ổn định của chu chuyển xương,
khi estrogen giảm đi đáng kể (giai đoạn mãn kinh) làm cho chu chuyển xương
tăng lên dẫn đến tốc độ mất xương tăng lên, tăng tỉ lệ loãng xương và nguy cơ
gãy xương.
1.2. Gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
1.2.1. Định nghĩa gãy thân đốt sống do loãng xương
Gãy xương do loãng xương là gãy xương xảy ra do sang chấn tối thiểu
(ngã từ độ cao thấp hơn chiều cao của cơ thể). Trong số các loại gãy, thì gãy
thân đốt sống, gãy cổ xương đùi vã gãy xương cổ tay (gãy Colle – gãy 1/3
dưới xương quay hoặc gãy Smiths – gãy 1/3 dưới xương trụ) được xem là các
thể đặc trưng của gãy xương do loãng xương.22
Gãy thân đốt sống thường
diễn ra sớm trước gãy cổ xương đùi ở nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh.
Gãy thân đốt sống do loãng xương là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong
đốt sống (gãy vi cấu trúc). Theo Robbins SL23
“GTĐS do loãng xương là trạng

7
thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các
thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo”.
1.2.2. Dịch tễ học gãy thân đốt sống do loãng xương
Gãy thân đốt sống do loãng xương là biến chứng thường gặp nhất trong số
các gãy xương do loãng xương, thưởng gặp ở 30 -50% số người trên 50 tuổi.
Kết quả từ các nghiên cứu dịch tễ tỷ lệ gãy thân đốt sống do loãng xương
của phụ nữ châu Âu thấy cao nhất ở Scandinavia (26%) và thấp nhất ở Đông Âu
(18%).24
Tỷ lệ ở Bắc Mỹ: đối với phụ nữ da trắng trên 50 tuổi là 20–24%. Tỷ lệ
GTĐS ở phụ nữ trên 50 tuổi ở Mỹ Latinh nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu
và Bắc Mỹ từ 11–19%.25
Ở Châu Á, tỷ lệ ở phụ nữ trên 65 tuổi có gãy thân đốt
sống do loãng xương cao nhất ở Nhật Bản (24%), thấp nhất ở Indonesia (9%) và
ở Trung Đông, Lebanon, tỷ lệ là 20%. Tại Việt Nam tỷ lệ gãy thân đốt sống ở
nam là 23% và ở nữ là 26%.26
Tần suất gãy thân đốt sống gia tăng theo độ tuổi
cũng ghi nhận được ở cả hai giới, nữ có xu hướng tăng nhiều hơn nam.27
Gãy xương do loãng xương gây tổn thất lớn cho nền kinh tế quốc gia. Ở
châu Âu năm 2010 số tiền mà xã hội phải chi trả cho người bệnh loãng xương
là 37 tỉ Euro;28
ở Mỹ mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca gãy xương tương đương
với khoảng 17 tỉ đô la. Tỷ lệ tử vong do gãy xương ở phụ nữ là 50% đối với
gãy cổ xương đùi, 28% đối với gãy thân đốt sống và 22% do các gãy xương
khác.29
1.2.3. Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương
Gãy thân đốt sống là một dạng phổ biến nhất của gãy xương loãng xương
thường đi kèm với hậu quả như đau CSTL mạn tính, nặng hơn là thể lực suy kiệt
dẫn đến nguy cơ tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống.30
Tuy nhiên đa số trường
hợp gãy thân đốt sống diễn biến âm thầm, không có triệu chứng cho đến khi
được chẩn đoán tình cờ hoặc xuất hiện di chứng. Do đó việc xác định các yếu tố
nguy cơ của GTĐS có vai trò quan trọng, nhằm sàng lọc ra các đối tượng

8
có nguy cơ cao từ đó chẩn đoán sớm, dự phòng và điều trị sớm, giảm thiểu di
chứng cho người bệnh.
Qua những nghiên cứu các tác giả chia yếu tố nguy cơ GTĐS thành hai
nhóm: nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (modifiable) và nhóm các yếu tố
nguy cơ không thể thay đổi (non- modifiable). Các yếu tố nguy cơ không thể
thay đổi còn gọi là yếu tố nguy cơ cố định ví dụ như: tuổi, giới tính, chủng
tộc, yếu tố di truyền (gen)…mặc dù những yếu tố này không thay đổi được
nhưng chúng ta vẫn cần sử dụng để phát hiện, dự đoán những đối tượng có
nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được như: mật độ xương,
yếu tố liên quan đến té ngã, thiếu vitamin D, lối sống (hút thuốc lá, uống
rượu, ít vận động) … đây là những yếu tố có thể thay đổi được, và khi thay
đổi sẽ cải thiện mật độ xương, giảm tỉ lệ gãy xương. Tuy nhiên các yếu tố này
không độc lập mà có tương tác lẫn nhau.
1.2.3.1. Yếu tố nguy cơ không can thiệp được

Tuổi cao

Tỉ lệ bị GTĐS do loãng xương tăng theo tuổi, bất kể giới tính, vùng miền
hay chủng tộc. Trong nhóm người có độ tuổi trung bình cao hơn 5 tuổi (so với
nhóm chứng) thì nguy cơ gãy ít nhất một xương đốt sống mới cao hơn 30%
(RR=1,3; 95% Cl: 1,1-1,5).31
Một nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ ở các
nhóm tuổi 65-69 và 70-74 có tỷ lệ gãy thân đốt sống mới cao hơn nhiều so với
nhóm tuổi trẻ hơn.16, 32
Nghiên cứu của tác giả Ali Reza Ehsanbakhsh ở Iran
năm 2011 cho thấy tuổi là một yếu tố nguy cơ của gãy thân đốt sống do loãng
xương, nhóm người bệnh trên 70 tuổi có tỷ lệ gãy xương cao nhất (43,5%),
trong khi đó nhóm người bệnh dưới 50 tuổi tỷ lệ này chỉ 14,3%.33
Tuổi càng
cao thì nguy cơ gãy thân đốt sống càng tăng và độ gãy càng nặng. Nghiên cứu
của tác giả Waterloo năm 2012 ở Na - Uy thì tỷ lệ gãy thân đốt sống tăng lên
theo tuổi ở cả nam và nữ.34

9

Yếu tố di truyền

Gần đây sự phát triển của công nghệ gen với khả năng phân tích và xác
định các dạng đa hình kiểu gen có ảnh hưởng với bệnh loãng xương và gãy
xương đã mở ra một kỉ nguyên mới trong nghiên cứu về xương nói riêng và y
học nói chung. Các nghiên cứu trên các cặp song sinh cùng trứng cho thấy
yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng với bệnh loãng xương, quyết định 50-
80% mật độ xương.35
Hiện nay trên thế giới đã tìm được khoảng 56 locus liên
quan tới thay đổi mật độ xương với mức có ý nghĩa (p<5x10-8
), trong đó có
14 locus liên quan đến nguy cơ gãy xương(p<5x10-4
).36
Gen không chỉ quyết
định đến BMD, loãng xương mà nó còn ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương do
loãng xương. Các nghiên cứu cũng chỉ ra gen có vai trò trong chuyển hoá
xương và quá trình mất xương.
Ở phụ nữ, nếu có người thân trong gia đình bị gãy xương sẽ là những
người có nguy cơ gãy xương tăng gấp 2 lần37
. Con gái của những phụ nữ mãn
kinh có BMD thấp thì có MĐX đỉnh ở cả CSTL và CXĐ thấp hơn so với con
gái của những phụ nữ mãn kinh có BMD bình thường.38
Nghiên cứu của
Stewart cho thấy có sự liên quan mạnh mẽ của yếu tố di truyền trong việc
giảm MĐX xương cột sống ở các cặp song sinh nữ.39
1.2.3.2 Yếu tố nguy cơ can thiệp được

Yếu tố chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

Chiều cao và béo phì cũng có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương tại
một số vị trí. Những người tầm vóc nhỏ, khối lượng xương thấp dễ có nguy
cơ loãng xương. Theo nghiên cứu của Trần Thị Tô Châu, Vũ Thị Thanh Thuỷ
tại miền bắc Việt Nam, những người có chiều cao từ 145cm trở xuống là yếu
tố nguy cơ gây giảm MĐX.18
Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp là một trong những yếu tố nguy cơ của
GTĐS, đặc biệt ở nữ giới. Ở phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn,

10
ngược lại nặng cân là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương
thông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng
thận thành estrogen ở mô mỡ. Theo De Laet C cho thấy người có BMI < 20
bất kể tuổi, giới có liên quan đến mất xương nhiều và tăng nguy cơ gãy xương
gấp 1-2 lần so với người có BMI > 25.40
Trong nghiên cứu của tác giả Ali
Reza Ehsanbakhsh ở Iran năm 2011 nhận thấy nhóm người bệnh có BMI dưới
20 thì có tỷ lệ gãy thân đốt sống cao nhất (chiếm 41,7%).33
Theo 1 nghiên
cứu cộng gộp công bố năm 2018, bao gồm 6 nghiên cứu theo dõi từ 3-19 năm,
kết quả thấy nguy cơ tương đối (RR) tính chung cho gãy thân cột sống với
mỗi độ lệch chuẩn tăng lên của BMI là 0,94 (0,8-1,1) (p<0,001).41

Tiền sử gãy xương của bản thân và tiền sử té ngã

Tiền sử té ngã cũng là một yếu tố nguy cơ của GTĐS mới (RR= 1,8,
95% Cl: 1,5-2,4).31
Ở những người bệnh loãng xương, khi chất lượng xương
giảm sút, các vi cấu trúc bị tổn thương dẫn tới sức chịu lực của xương kém,
chỉ cần một lực tác động (té ngã) nào đó lên khung xương là dẫn đến gãy
xương. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến té ngã như: thị lực giảm sút, hạn chế
khả năng đi lại, sức căng cơ đùi giảm, sa sút trí tuệ, sàn nhà trơn…42
- Tiền sử gãy thân đốt sống cũ: Thông qua các nghiên cứu tổng hợp thấy
những người có tiền sử GTĐS thì xác suất sẽ gãy thêm một thân đốt sống mới
trong một năm sau cao hơn gấp 5 lần so với nhóm so sánh.43

11

Mật độ xương và các yếu tố liên quan đến xương

Nhiều nghiên cứu chứng minh là nhóm những phụ nữ có MĐX thấp, đo
bất kỳ ở vị trí nào, là yếu tố nguy cơ độc lập đối với mỗi ca GTĐS mới. Tuy
nhiên mối quan hệ giữa MĐX – gãy xương rõ nhất là khi đo MĐX ở đốt sống
thắt lưng. Cứ thấp hơn một độ lệch chuẩn của MĐX đốt sống lưng thì nguy cơ
gãy thân đốt sống mới tăng lên gấp 2 – 5 lần. Cauley J.A và cộng sự nghiên
cứu thuần tập theo dõi dọc trên 2680 phụ nữ da trắng tại Mỹ trong 15 năm, tác
giả chỉ ra với sự giảm 1 độ lệch chuẩn của BMD tại cổ xương đùi làm tăng
khả năng xuất hiện gãy xương ở thân đốt sống lên 1,78 lần.44

Hoạt động thể lực và thói quen sử dụng chất kích thích


+ Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là
yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương.45, 46
+ Thói quen hút thuốc lá: khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới mật độ
xương cổ xương đùi và CSTL.47, 48, 49
+ Thói quen uống cà phê: uống quá nhiều cà phê có thể ảnh hưởng đến
chu chuyển xương bằng cách thay đổi trao đổi canxi của xương.50
+ Thói quen uống trà: một số tác giả ghi nhận trong trà có chất
flavonoids, chất này làm tăng mật độ xương bằng các cơ chế khác nhau.46
1.2.4. Phương pháp chẩn đoán gãy thân đốt sống
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán gãy thân đốt sống, bao gồm DXA,
chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc cộng hưởng từ (MRI). Tuy nhiên phổ biến và
kinh điển nhất vẫn là dùng X- quang thuờng quy tiêu chuẩn, và đọc kết quả
bằng hai phương pháp định lượng và bán định lượng.
1.2.4.1. Tiêu chuẩn xác định gãy thân đốt sống trên X- quang
Tiêu chí cho hình ảnh X- quang rõ nét
Chẩn đoán gãy thân sống do loãng xương chủ yếu dựa vào hình ảnh X
Quang, thường là X Quang thẳng và nghiêng cột sống lưng, thắt lưng. Xác định

12
mức độ gãy thì chỉ cần X Quang nghiêng là đủ. Khoảng cách từ tiêu điểm
phát bức xạ đến phim (focus-to-film distance-FFD) thường là 100 cm. X
Quang cột sống lưng tâm sẽ là T7, thắt lưng là L3.51
Hiện nay có hai phương pháp chính để chẩn đoán gãy thân đốt sống
trên X-Quang.
* Phương pháp bán định lượng:
Phương pháp này sử dụng kỹ năng và kinh nghiệm quan sát bằng mắt
của chuyên viên để đánh giá mức độ biến dạng của đốt sống. Năm 1993,
Genant và cộng sự đã thiết lập thang đo độ gãy thân đốt sống bán định lượng.
Phương pháp này đánh giá bằng cách quan sát chiều cao, ước lượng sự giảm
chiều cao và thay đổi hình dáng đốt sống.52
Đốt sống được xác định là bị lún ép khi chiều cao bờ trước hoặc bờ
giữa nhỏ hơn chiều cao bờ sau của thân đốt sống từ 20% trở lên, hoặc chiều
cao của bờ sau thân đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so với chiều cao của thân
đốt sống kề cạnh.
Hình 1.1. Thay đổi hình dáng đốt sống
(Nguồn: Part II: Radiological assessment of vertebral fracture)51
Ưu điểm: Phương pháp bán định lượng có ưu điểm là một xét nghiệm
thuờng quy cho phép đánh giá nhanh chóng. Thang Genant dễ dàng xác định

13
gãy vừa và nặng. Với gãy nhẹ có thể căn cứ vào tiêu chí đĩa cùng của đốt
đang xét không tiếp giáp, không song song với đĩa cùng của đốt kế cận. So
với phương thức định lượng, thì phương pháp này cho phép nhận dạng được
nhiều ca gãy xương hơn, đặc biệt với gãy thân đốt sống ngực phần giữa, độ 1.
Hơn nữa có thể chẩn đoán được gãy thân đốt sống mà không cần trị số tham
khảo quần thể.
Nhược điểm: phương pháp bán định lương sử dụng kỹ năng và kinh
nghiệm quan sát bằng mắt của chuyên viên để đánh giá mức độ biến dạng đốt
sống nên thường có tỷ lệ dương tính giả cao, dẫn đến ước lượng qúa mức tần
suất GTĐS so với thực tế.
* Phương pháp định lượng
Phương pháp định lượng là phương pháp đánh giá GTĐS tương đối
khách quan, khắc phục được tính ước lượng của thang bán định lượng.
Phương pháp này sử dụng chỉ số tham khảo của quần thể, dựa vào đó có thể
xác định mức độ dao động của từng trị số cho từng loại đốt sống và mỗi mức
độ biến dạng. Từ đó phân loại được tổn thương theo loại và mức độ nặng nhẹ
khác nhau cho từng đốt sống và có thể so sánh trực tiếp với các nghiên cứu
khác. Phương pháp này được dùng phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễ học.
Để có thể sử dụng phương pháp định lượng để chẩn đoán gãy thân đốt
sống nhất thiết phải có giá trị tham chiếu của các đốt sống. Giá trị tham chiếu
này dao động giữa các sắc dân, nên không thể dùng giá trị của người Âu Mỹ
hoặc của các nước Châu Á khác.53
Tại Việt Nam hiện nay đang sử dụng giá trị
tham chiếu kích thước đốt sống nữ giới của Hồ Phạm Thục Lan. Kết quả này
được công bố năm 2011 qua 1 nghiên cứu của tác giả và cộng sự trên 969 đối
tượng bao gồm nam nữ khoẻ mạnh bình thường (đã loại trừ các bệnh lý liên quan
đến chuyển hoá xương) từ 18 tuổi trở lên tại TP. HCM. Kết quả nghiên cứu này
đã cung cấp những thông tin cơ bản về hình dạng các xương đốt sống

14
của người Việt Nam và có thể sử dụng làm trị số tham chiếu cho chẩn đoán
GTĐS ở người Việt Nam.54
1.2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Cắt lớp vị tính có độ nhậy cao hơn X- quang thường quy, có tác dụng
khẳng định những tổn thương phát hiện trên phim X-quang, phát hiện được
một số tổn thương nhỏ mà X quang thường quy chưa thấy rõ.
Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt để đánh giá các tổn thương xương ở
thân đốt sống và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phá huỷ tường sau thân
đốt và tổn thương cuống sống. Thông qua phim CT scanner và đặc biệt là
phim cắt lớp dựng hình 64 dãy, có thể đánh giá một cách chi tiết hình thái tổn
thương xương, phân loại được tổn thương.55
Hình 1.2. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống T10 trên cắt lớp vi tính
(Nguồn: Joseph E. Burns, 2017)55
1.2.4.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp hiệu quả giúp xác định vị trí đốt sống
tổn thương, phản ánh tình trạng phù nề thân đốt sống. Đốt sống mới tổn thương
sẽ biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu thân đốt sống đó trên thì T2 và thì STIR,
giảm tín hiệu trên T1. Sự tăng tín hiệu trên phin MRI, biểu hiện có sự chảy máu
trong thân đốt sống, chứng minh nó là tổn thương mới, là nguyên

15
nhân gây đau cho người bệnh và thường trong những trường hợp này sẽ đặt ra
phương án can thiệp ngoại khoa (chỉ định tạo hình thân đốt sống bằng xi măng).
Trường hợp không có hình ảnh phù nề thân đốt sống đồng nghĩa với việc gãy
xương đã lành và triệu chứng đau trên lâm sàng là do nguyên nhân khác.
Ngoài ra MRI có thể giúp phân biệt giữa tổn thương ác tính với GTĐS
do loãng xương, bao gồm cả tổn thương cuống sống và phần mềm xung
quanh. Như vậy, giá trị của phim MRI giúp phát hiện thêm những tổn thương
GTĐS mới, tránh bỏ sót tổn thương, loại trừ những đốt sống xẹp cũ, tránh can
thiệp quá mức cho người bệnh.56
Ngoài ra phim MRI cũng cho phép đánh giá
các tổn thương phối hợp gây chèn ép tuỷ sống, hẹp ống sống, tổn thương phức
hợp dây chằng phía sau, thoát vị đĩa đệm phối hợp, trượt đốt sống.
Hình 1.3. Hình ảnh GTĐS tại đốt sống L4 trên cộng hưởng từ
(Nguồn: Tarek OP và cộng sự, 2021)57
Các phương pháp như chụp cắt lớp vi tinh, cộng hưởng từ tuy có độ nhậy
cao hơn nhưng chi phí giá thành cao, thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài, khó

16
thực hiện để sàng lọc và phát hiện trên cộng đồng. Do đó cho đến hiện tại, để
chẩn đoán GTĐS do loãng xương chủ yếu dựa vào phương pháp phổ biến và
kinh điển nhất là chụp phim X quang thường quy, tiêu chuẩn và đọc kết quả
bằng hai phương pháp định lượng và bán định lượng. Trong đó phương pháp
định lượng được ưu tiên lựa chọn do lượng hoá cụ thể mức độ biến dạng của
đốt sống.
1.2.5. Điều trị gãy thân đốt sống do loãng xương
1.2.5.1. Điều trị nội khoa2
* Chỉ định: Điều trị nội khoa cho GTĐS do loãng xương là lựa chọn đầu tiên
trong vòng 3 tháng đầu đối với những trường hợp GTĐS đơn thuần, không có
chèn ép thần kinh, cũng như không có tổn thương thần kinh phối hợp.
* Mục tiêu điều trị nội khoa của GTĐS do loãng xương
+ Giảm đau, vận động sớm, giữ gìn độ vững của cột sống
+ Điều trị loãng xương, ngăn chặn biến chứng thần kinh muộn cũng
như giảm nguy cơ gãy thân đốt sống tiếp theo
- Trong giai đoạn đầu, người bệnh được cho uống thuốc giảm đau và đeo
áo nẹp cột sống. Khuyến cáo hạn chế vận động hoặc nghỉ ngơi tại giường
hoặc tự cân đối.
*Điều trị loãng xương
- Lựa chọn thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
+ Nhóm bisphophonate là nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn hàng
đầu (first –line therapy) cho điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh dựa trên
những bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng mù đôi có đối chứng (RCTs
– randomized control trials). Trong nhóm này, alendronate, risedronate được
khuyến cáo nhiều nhất, đây là những thuốc dùng đường uống. Ngoài ra, còn có
zoledronic acid là thuốc thuộc nhóm bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch.

17
+ Nhóm SERM (raloxifen) là nhóm thuốc lựa chọn thứ 2 trong điều
trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh. Ưu tiên sử dụng ở những đối tượng mãn
kinh sớm, giảm mật độ xương, có triệu chứng tiền mãn kinh kèm theo, và ở
những người không dung nạp với nhóm bisphosphonate.
+ PTH 1-34 (Teriparatide) không phải là thuốc được khuyến cáo sử
dụng đầu tiên. Đây là thuốc được khuyến cáo sử dụng tốt nhất ở những phụ
nữ mãn kinh có loãng xương nặng, nguy cơ gãy xương cao. Tiêm dưới da với
liều cách quãng 6 tháng/ 1 lần.
+ Calcitonin không được lựa chọn là thuốc điều trị loãng xương hàng
đầu. Hiện nay nhóm thuốc này được chỉ định hạn chế, ưu tiên sử dụng những
đối tượng loãng xương có gãy xương mới vì đặc tính giảm đau phối hợp.
+ Strontium ranelate là nhóm thuốc điều trị loãng xương mới có hai tác
dụng trên chu chuyển xương là tăng tạo xương và ức chế hủy xương. Thuốc đã
được FDA công nhận là thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh.
+ Vấn đề phối hợp thuốc: hiện nay không có khuyến cáo sử dụng phối
hợp hai loại nhóm thuốc điều trị loãng xương cho người bệnh cùng một thời
điểm ví dụ: bisphonate với raloxifen, hoặc với PTH…, nhiều bằng chứng cho
thấy khi kết hợp hai nhóm thuốc thì tác dụng cải thiện mật độ xương không
khác biệt so với dùng đơn độc một nhóm, thậm chí khi kết hợp
bisphosphonate với PTH sẽ làm giảm tác dụng của PTH và bisposphonate.58
- Lựa chọn thuốc điều trị phối hợp: Canxi và vitamin D
 Áp dụng cho tất cả các đối tượng phụ nữ mãn kinh

 Liều theo khuyến cáo của Hội loãng xương quốc gia Hoa Kỳ (NOF): Nhu
cầu ở phụ nữ mãn kinh canxi là 1200mg/ ngày, vitamin D 800-1000 UI/ngày.
1.2.5.2 Điều trị ngoại khoa2
Chỉ định: Phẫu thuật cho người bệnh GTĐS do LX được chỉ định khi
điều trị nội khoa thất bại, đặc biệt vùng bản lề ngực – thắt lưng (T12- L2), vỡ

18
có mảnh xương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng. GTĐS nặng
trên 60% chiều cao, gãy không liền (hoại tử do thiếu máu cục bộ trong xương
đốt sống), gù cột sống tiến triển theo thời gian theo dõi.
Hiện nay có hai kỹ thuật được thực hiện thường quy cho các người bệnh
GTĐS có chỉ định can thiệp ngoại khoa : phẫu thuật cố định cho cột sống bị
loãng xương bằng nẹp vít và tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng có bóng.
1.3. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt
sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
1.3.1. Tình hình nghiên cứu chung về đa hình gen liên quan đến loãng
xương và gãy thân đốt sống do loãng xương
Tìm ra các yếu tố nguy cơ theo cá thể hoá là xu hướng hiện nay và là yếu
tố quyết định cho việc can thiệp sớm nhằm giảm nguy cơ gãy xương do loãng
xương. Gen là yếu tố nguy cơ không thay đổi được nhưng có khả năng can
thiệp được. Gen không những ảnh hưởng đến khối lượng xương đỉnh mà còn
tham gia vào các giai đoạn trong chu chuyển xương.
Các nghiên cứu về gen liên quan đến loãng xương và gãy xương do
loãng xương trước đây tập trung chủ yếu vào các gen ứng viên (candidate
gen), có cơ chế tác động đến các con đường sinh hoá, dược lý và sinh lý học
của chu chuyển xương bao gồm quá trình tạo xương và huỷ xương. Phần lớn
những đa hình đơn nucleotid – SNP liên quan đến những rối loạn này đã được
chỉ ra trong nhiều nghiên cứu với những giá trị p khác nhau, và có sự khác
biệt giữa các chủng tộc.
Về mặt di truyền học, đa hình (polymorphism) là sự xuất hiện của hai hoặc
nhiều hình thái hoặc kiểu hình khác nhau rõ ràng trong quần thể của một loài,
không dạng nào ưu thế hơn hẳn để có thể hoàn toàn thay đổi các dạng khác. Đối
với phạm vi của gen, đa hình là khi có hai hoặc nhiều khả năng xuất hiện của
một tính trạng trên gen. Trong đó, đa hình đơn nucleotide (single-nucleotide

19
polymorphism, SNP) là sự thay thế của một nucleotide đơn tại một vị trí cụ
thể trong bộ gen có trong một quần thể. Thông qua các nghiên cứu tương
quan nhiễm sắc thể Genome – Wide Associtation studies (GWAS) giúp cho
các nhà khoa học phát hiện được thêm nhiều SNP mới có liên quan đến mật
độ xương và gãy xương.
Năm 2009, trong nghiên cứu liên quan đến 19 000 cá thể, tác giả
Richards et al. phân tích 36 000 đa hình đơn nucleotide (SNPs) trong 150 gen
ứng cử viên thấy 9 gen (ESR1, LRP4, ITGA1, LRP5, SOST, SPP1,
TNFRSF11A, TNFRSF11B và TNFSF11) có bằng chứng mạnh mẽ về sự liên
kết với BMD ở cả cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng, trong đó 4 gen
(SPP1, SOST, LRP5, TNFRSF11A ) có liên quan đến nguy cơ gãy xương, là
yếu tố độc lập không phụ thuộc vào BMD.59
Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17
nghiên cứu GWAS: tìm mối liên quan giữa nguy cơ gãy xương do loãng xương
ở 31.106 cá nhân có tiền sử gãy xương đối chứng với 102.444 người ở nhóm
chứng tại Châu Âu và Đông Á. Qua nghiên cứu này phát hiện thêm 32 gen mới
có ảnh hưởng với sự thay đổi MĐX. Trong đó, 6 gen liên quan đến gãy xương
do loãng xương là: C18orf19, SLC25A13, LRP5, MEP, SPTBN1, DKK1.36
Năm 2017 Kemp JP và cộng sự công bố 203 gen có liên quan đến loãng
xương, trong đó có 14 gen liên quan chặt chẽ với nguy cơ gãy xương do loãng
xương (p<5x10-4
).3
Đến nay có hơn 20 nghiên cứu toàn hệ gen được công bố và nghiên cứu
toàn hệ gen lớn nhất cho đến năm 2019 là của Morris và cộng sự trong đó xác
định được 518 gen ảnh hưởng đến mật độ xương và 14 gen liên quan đến
nguy cơ gãy xương.4

20
Tại Việt Nam các nghiên cứu về gen liên quan đến loãng xương và nguy
cơ gãy xương do loãng xương mới chỉ tập trung ở hai thành phố lớn là Hà Nội
và thành phố Hồ Chí Minh:
Năm 2015, tác giả Hồ Phạm Thục Lan phân tích 29 gen ở 564 đối tượng
trên 18 tuổi tại khu vực miền Nam thấy có 3 SNP liên quan đến mật độ xương
(SN7 rs2016266, ZBTB40 rs7543680, và MBL2/DKK1 rs1373004).60
Năm 2015, Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự phân tích một số gen
liên quan đến loãng xương và nguy cơ gãy xương do loãng xương trên 800
đối tượng nam và nữ sau mãn kinh. Đề tài này của chúng tôi đang thực hiện là
một phần trong nghiên cứu này, tập trung phân tích về gen liên quan đến gãy
thân đốt sống do loãng xương ở nhóm phụ nữ sau mãn kinh. Đây cũng là
nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện trên nhóm đối tượng này.
1.3.2. Đa hình các gen MTHFR, FTO và LRP5 liên quan đến gãy thân đốt
sống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Có rất nhiều gen khác nhau có ảnh hưởng đến MĐX cũng như tăng nguy cơ
gãy xương ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên trong khuôn
khổ nghiên cứu này chúng tôi tập trung phân tích 3 điểm gen MTHFR
rs1801133, FTO rs11211980 và LRP5 rs41494349 liên quan đến gãy thân đốt
sống do loãng xương vì có cơ chế bệnh sinh tương đối rõ ràng. Đồng thời nghiên
cứu của một số tác giả trên thế giới đã thấy có mối liên quan giữa những điểm
gen này với gãy xương do loãng xương, tuy nhiên kết quả không đồng nhất giữa
các chủng tộc. Hơn nữa, khi phân tích 3 điểm gen này ở cỡ mẫu nhỏ hơn, bước
đầu chúng tôi thấy kết quả có liên quan đến GTĐS do loãng xương.
1.3.3. Tổng quan về gen Methylene Tetrahydrofolate Reductase (MTHFR)
1.3.3.1. Vị trí và cấu trúc của gen MTHFR
MTHFR là một gen quy định protein enzym. Các bệnh liên quan đến
MTHFR bao gồm: bệnh tim mạch, dị tật ống thần kinh, bệnh tâm thần, ung thư

21
đại tràng, đái tháo đường và nguy cơ gãy xương. Hoạt động của gen liên quan
đến nồng độ homocystein máu, đặc biệt là nồng độ folate huyết thanh.
Vị trí của gen được kí hiệu là 1p36.3 có nghĩa là gen nằm trên nhiễm sắc
thể số 1 trong bộ gen người, nhánh ngắn. Gen MTHFR bắt đầu từ cặp base
1944 từ đầu p và kết thúc ở cặp base 27374. Tổng cộng có 25431 cặp base.
Gen MTHFR bao gồm 11 exon và 11 intron.
Hình 1.4. Vị trí gen MTHFR trên NST 1
(Nguồn: Bhargava S và cộng sự, 2012)61
1.3.3.2. Vai trò của gen MTHFR
Methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) là một trong những
enzyme quan trọng nhất trong quá trình chuyển hóa folate. Trong chu trình
chuyển hóa folate MTHFR liên quan tới việc chuyển 5,10-
methylenetetrahydrofoltate (CH2THF) thành 5-methyltetrahydorfolate
(CH3THF), con đường này xúc tác việc loại bỏ gốc methyl của homocystein
thành methionin. Enzym này cũng ảnh hưởng tới gốc methyl của acid nucleic,
các hormon, các chất dẫn truyền thần kinh, cũng như việc tổng hợp purin và
pyrimidin.
Sự biến đổi của gen MTHFR sẽ gây tăng nồng độ Homocystein máu.
Homocystein là một chất quan trọng trong quá trình chuyển hoá của cơ thể,
tăng nồng độ homocystein gây tăng nguy cơ mắc bệnh lý đái tháo đường,
bệnh lý tim mạch và ảnh hưởng đến mật độ xương và gãy xương.

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20–
Luanvanmaster.com
22
MTHFR là phân tử protein có khối lượng phân tử 150kDa gồm 656 aa.
Hình 1.5. Cấu trúc của MTHFR
(Nguồn: Chuce D và cộng sự, 2021)62
Hình 1.6. Chuyển hóa của MTHFR

23
(Nguồn: Chuce D và cộng sự, 2021)62
Homocystein có vai trò trong cả 4 giai đoạn của quá trình chu chuyển
xương ở người trưởng thành: tăng hoạt động của tế bào huỷ xương, giảm hoạt
động tế bào tạo xương, giảm dòng máu đến xương và tác động trực tiếp lên
chất nền căn bản của xương. Phân tử Homocystein liên kết với các phân tử
collagen typ1 của chất nên căn bản xương thông qua nhóm thiol và một nhóm
amin do đó làm ảnh hưởng đến cấu trúc của bộ khung protein của xương
(bone matrix) gây giảm sức mạnh của xương.
Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của nồng độ homocystein máu lên xương (Nguồn:
Ostrakhovitch EA và cộng sự, 2019)63
Nghiên cứu của Liu và cộng sự cho thấy Homocystein ức chế lysyl oxidase
là một enzym quan trọn trong quá trình tạo liên kết chéo của các sợi collagen
trong chất nền căn bản xương do đó tăng nguy cơ gãy xương. Cơ chế gây ức

24
chế lysyl rất phức tạp: tác dụng của Homocystein thông qua kích thích tổng
hợp Interleukin 6 (IL6), cytokin này sẽ tác động vào thụ thể IL6 trên màng tế
bào tiền tạo xương tham gia vào con đường truyền tín hiệu phụ thuộc
IL6/JAK2 làm tăng hoạt động của yếu tố phiên mã Fil1 và Dnmt1 gây tăng
methyl hoá vùng khởi động gen LOX từ đó gây ức chế sự phiên mã của gen
LOX gây giảm tổng hợp protein enzym (lysyl oxidaze) ảnh hưởng đến chất
nền căn bản của xương.64
Nucleotid ở vị trí 677 của gen MTHFR có hai khả năng: C (cytosin) hoặc
T (thymin) ở nucleotide 677 tương ứng với sự chuyển đổi Alanin (A) thành
Valin (V) ở vị trí 222.11. Vị trí 677 nằm trong vùng xúc tác (khử) của enzym.
Kiểu gen 677TT tạo ra enzym hoạt tính bằng 30% và kiểu gen 677CT tạo
enzym hoạt tính bằng 65% so với kiểu gen MTHFR 677CC dẫn tới giảm tạo
ra sản phẩm 5 – methylenetetrahydrofolate làm tăng nồng độ homocystein
trong huyết thanh.
1.3.3.3. Tình hình nghiên cứu đa hình gen MTHFR đến GTĐS do loãng xương
Năm 2004, Morten M. Villadsen và cộng sự nghiên cứu trên 724 đối tượng
gồm 388 người bệnh loãng xương và 336 đối tượng bình thường đã cho thấy
kiểu gen 677TT của MTHFR C677T làm tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ và
là một yếu tố yếu trong dự đoán mật độ xương cột sống thắt lưng.65
Năm 2006, Valero và cộng sự nghiên cứu trên 823 đối tượng bao gồm:
(365 đối tượng chứng, 136 đối tượng gãy thân đốt sống, 322 đối tượng gãy
xương hông) đã đưa ra kết luận đa hình MTHFR C677T không có liên quan
tới nguy cơ gãy thân đốt sống và các gãy xương ngoại vi khác.66
Năm 2007, Xiumei Hong và cộng sự nghiên cứu trên 1899 phụ nữ mãn
kinh Trung Quốc xác định tính đa hình MTHFR C677T là yếu tố độc lập dự
đoán nguy cơ gãy xương – người mang alen T có nguy cơ tương đối gãy
xương tăng 1,7 lần.67

25
Năm 2008, Masataka Shiraki và cộng sự nghiên cứu trên 502 phụ nữ
mãn kinh Nhật Bản cho kết quả ở người có kiểu gen MTHFR 677TT có nguy
cơ loãng xương cao hơn nhóm không mang alen T.68
Năm 2010, Agueda và cộng sự nghiên cứu trên 944 phụ nữ mãn kinh Tây
Ban Nha cho thấy MTHFR C677T không liên quan một cách có ý nghĩa thống kê
với mật độ xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, tuy nhiên tác giả cũng chỉ
ra rằng kiểu gen 677TT MTHFR gây tăng nguy cơ gãy thân đốt sống.69
Năm 2011, Wang và cộng sự phân tích 20 nghiên cứu với 3525 người
bệnh và 17909 đối tượng thuộc nhóm chứng cho thấy sự tương quan mức độ
nhẹ giữa MTHFR C677T với mật độ xương và nguy cơ gãy xương.5
Năm 2014, Guan và cộng sự phân tích 7 nghiên cứu bệnh chứng với
4258 người bệnh và 3454 người khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy
không có sự liên quan giữa đa hình MTHFR C677T với gãy xương do loãng
xương ở phụ nữ mãn kinh.70
Tuy kết quả khác nhau giữa các chủng tộc nhưng với cơ chế rõ ràng gen
MTHFR C677T là một gen ứng viên cho nghiên cứu về mối liên quan với gãy
xương do loãng xương.
1.3.4. Tổng quan về gen Fat mass and Obesity Associated (FTO)
1.3.4.1. Vị trí và cấu trúc của gen FTO
Ở người, gen FTO nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 16, tại vị trí
16q12.2. FTO là một gen lớn gồm 9 exon dài hơn 410kb (từ nucleotid:
53.5737.874 đến nucleotid 54.148.378). Hầu hết các SNP (Single nucleotid
pholymorphism) trên gen FTO đã được phát hiện cho tới nay đều nằm ở vùng
intron 1, đây là vùng intron lớn nhất của gen và có tính ổn định giữa các loài.

26
Hình 1.8. Vị trí và cấu trúc gen FTO trên nhiễm sắc thể 16
(Nguồn: Zarza-Rebollo JA và cộng sự, 2021)71
Theo dữ liệu từ Genecards.org, gen FTO có tất cả 8054 SNP, nghiên cứu
về FTO tập trung chủ yếu vào các SNP ở vùng intron 1 và intron 8. Một số
SNP được nghiên cứu nhiều trên các cộng đồng trên thế giới bao gồm:
rs9939609, rs8050136, rs 9949128, rs1421085, rs17817449, rs1121980
(vùng intron 1), rs918031, rs1588413 (vùng intron 8).
1.3.4.2. Vai trò của gen FTO
Cho tới nay chức năng sinh lý của FTO và vai trò của nó trong kiểm soát
cân bằng năng lượng vẫn chưa được hiểu hoàn toàn.
Protein FTO ở người được tổng hợp từ gen FTO là một enzym nằm trong
họ protein AlkB. Các thành viên của họ protein này có chức năng sửa chữa
DNA, chuyển hóa acid béo và biến đổi sau dịch mã ở sinh vật nhân chuẩn và
vi khuẩn. Mặc dù vai trò và cơ chế ảnh hưởng chính xác của FTO đối với các
quá trình sinh lý trong cơ thể vẫn chưa được làm sáng tỏ. Tuy nhiên qua những
nghiên cứu ở người và chuột người ta thấy FTO có vai trò rất quan trọng đối

27
với sự phát triển bình thường của cơ thể bao gồm hệ xương, hệ thần kinh và
tim mạch. FTO có liên quan tới điều hòa cân bằng năng lượng trong cơ thể,
điều chỉnh hành vi ăn uống, điều hòa phân giải mỡ.
Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột khi loại bỏ hoàn toàn gen FTO cho kết
quả những con chuột này bị chết sớm: 50% số chuột này bị chết trong vòng
4 tuần sau khi sinh, những con chuột sống sót được qua thời gian cai sữa (4
tuần sau khi sinh) thường là những con chuột có kiểu gen đồng hợp tử, nhưng
kiểu hình rất phức tạp.72
Nguyên nhân gây chết sau khi sinh vẫn còn chưa rõ.
Dường như việc loại bỏ hoàn toàn gen FTO ở chuột làm cho chuột sau khi sinh
chậm phát triển, phù hợp với tình trạng thiếu hụt FTO ở người, điều này hỗ trợ
cho giả thuyết FTO có liên quan đến quá trình phát triển cơ thể bình thường.
Vì vậy người ta cho rằng FTO rất cần thiết đối với sự phát triển bình thường
của nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể bao gồm cả hệ xương, hệ thần kinh
trung ương và hệ tuần hoàn.
1.3.4.3. Tình hình nghiên cứu đa hình của gen FTO với GTĐS do loãng xương
Sự liên quan của gen FTO với sự phát triển xương lần đầu tiên được báo cáo
trong nghiên cứu của Xue Gao và cộng sự trên mô hình chuột năm 2010.73
Nhóm chuột không có alen của gen FTO chậm phát triển ngay sau khi sinh
(chiều dài, trọng lượng cơ thể, MĐX thấp hơn) so với nhóm chứng.
Dựa trên phát hiện này, năm 2011 Yan Guo và cộng sự đã lần đầu tiên thực
hiện một nghiên cứu trên người để kiểm tra sự liên quan giữa các SNPs trên gen
FTO với MĐX. Tổng số 141 SNPs đã được thử nghiệm và một nhóm gồm 6
SNPs cùng nằm trên intron 8 của gen FTO (rs16952955, rs2540766, rs2540784,
rs16952951, rs2447427, rs2689247) được tìm thấy có mối liên quan một cách có
ý nghĩa thống kê với MĐX CXĐ ở 1627 người Trung Quốc (p<0,05), nhưng
không có mối liên quan với MĐX CXĐ ở 2268 người da trắng. Điều này được
giải thích do các tần số alen của các SNPs là khác nhau giữa dân

28
Trung Quốc và dân da trắng. Nghiên cứu đã mở ra một giả thuyết rằng gen
FTO có thể là một ứng viên tiềm năng cho bệnh loãng xương.
Tiếp theo, năm 2013 Bích Trần và cộng sự đã phát hiện một nhóm gồm 6
SNPs (rs1421085, rs1558902, rs1121980, rs17817449, rs9939609 và
rs9930506) trên vùng intron 1 của gen FTO có mối liên quan với gãy xương ở
người Úc da trắng (p<0,05).6
Trong đó những người có kiểu gen đồng hợp tử
TT của SNP rs1121980 có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn 2,06 lần so với nhóm
phụ nữ có kiểu gen đồng hợp tử CC (OR=2,06; CI 95%=1,17-3,62; p=0,02).
Năm 2014, Gaurav Garg và cộng sự tiến hành phân tích 5 gen đã được
chứng minh là có liên quan đến bệnh béo phì và loãng xương, bao gồm
rs17782313, rs1770633 (gen MCR4), rs7566605 (gen INSIG2), rs 9939609
và rs1121980 (gen FTO) để đánh giá mối liên quan giữa các đa hình của gen
với bệnh béo phì và MĐX trên đối tượng là phụ nữ Thụy Điển, gồm hai nhóm
OPRA với 1044 phụ nữ có độ tuổi trung bình là 75 và nhóm PEAK có độ tuổi
trung bình là 25. Tuy nhiên cả 2 SNPs (rs1121980 và rs9939609) của gen
FTO đều không cho thấy có mối liên quan đến MĐX trong quần thể này.74
SNP rs1121980 là đại diện cho 1 nhóm gồm 6 SNP nằm tại intron 1 của
gen FTO, đã được chứng minh là có mối liên quan mạnh nhất với nguy cơ gãy
xương do loãng xương. Do vậy sự liên quan của SNP rs1121980 với gãy
xương do loãng xương có thể phản ánh cho mối liên quan của cả cụm SNP
hoặc do ảnh hưởng của 1 SNP nào đó nằm trong cụm SNP. Do vậy chúng tôi
lựa chọn SNP này vào trong nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan với gãy
thân đốt sống ở nhóm đối tượng phụ nữ sau mãn kinh tại khu vực miền Bắc
Việt Nam.

29
1.3.5. Tổng quan về gen Low – density lipoprotein receptor – related protein
5 (LRP5)
1.3.5.1. Vị trí và cấu trúc của gen LRP5
Giống như các thành viên khác trong gia đình LDLR, gen LRP5 ở người
kéo dài khoảng 136kb nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể 11 (11q13.2).75
Gen bao gồm 23 exon, gồm 5124 cặp bazo chịu trách nhiệm mã hoá 1
protien xuyên màng LRP5 với 1614 aminoacid. LRP5 được gắn vào màng tế
bào một phần, còn hầu hết cấu trúc của nó ở vùng ngoại bào. Phần ngoại bào
này thường được liên kết với phức hệ Wnt/ Frizzle bám vào khi khởi động
con đường tín hiệu WNT/ βcatenin, phân đuôi ở trong tế bào chất có liên quan
đến sự bất hoạt phức hợp GSK- 3B.
Hình 1.9. Sơ đồ protein LRP5 và vị trí các exon
(Nguồn: Silva-García O và cộng sự, 2019)76

30
1.3.5.2. Vai trò của gen LRP5
Đường tín hiệu WNT là một trong những con đường đã được nghiên cứu
rộng rãi nhất trong sinh học. Đó là trọng tâm của một loạt các nghiên cứu về
phôi, nghiên cứu ung thư, các nghiên cứu tế bào và chuyển hóa xương. Đường
tín hiệu WNT được duy trì cao giữa các loài và điều chỉnh các chức năng cần
thiết khác nhau của tế bào, ví dụ như sự phát triển của phôi thai, cân bằng nội
môi, và biệt hóa tế bào.77
Hiện tại có 4 con đường mà thông qua đó các thành
viên khác nhau của gia đình WNT có thể hoạt động trong đó con đường
WNT/βcatenin là được nghiên cứu nhiều nhất. Các gen ảnh hưởng đến con
đường này là những gen đầu tiên được xác định trong các nghiên cứu GWAS
về loãng xương, bắt đầu với gen LRP5. Giảm hoạt động LRP5 là nguyên nhân
của cả tăng và giảm khối lượng xương, điều hoà phát triển xương.
Con đường này liên quan đến sự liên kết của WNT với coreceptor của
lipoprotein trọng lượng phân tử thấp liên quan với protein (the low-density
lipoprotein receptor related proteins)- LRP5 hoặc LRP6 (ở động vật xương sống)
và một thành viên của gia đình protein frizzled. Sự liên kết của WNT với phức
hợp coreceptor dẫn đến sự kích hoạt của protein nội bào, Dishevelled, và sự gắn
của protein, Axin với phần đuôi của LRP5 hoặc LRP6. Axin hoạt động như là
một protein kết nối để gắn với 1 vài protein thành phần của phức hợp thoái hóa
(degradation Complex) giúp điều chỉnh nồng độ β-catenin trong tế bào. Thành
viên chủ chốt của sự thoái hóa này là glycogensynthase kinase-3b (GSK-3b). Sự
kích hoạt Dishevelled dẫn đến ức chế GSK-3b thông qua sự phosphoryl hóa
serine 9. Bình thường chức năng của GSK-3b là phosphoryl hóa β-catenin. Sự
gắn kết của WNT và những con đường này trong xương và chức năng tế bào
xương cho đến nay vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên các protein WNT khác
nhau sẽ ưu tiên kích hoạt một trong bốn con đường tín hiệu. Sự gắn của WNT và
sự ức chế tiếp theo của GSK3b, sự kết hợp của axin với

31
LRP5 hoặc 6 dẫn đến sự phá vỡ của các phức hợp thoái hóa (degradation) và
sự tích lũy của β catenin trong tế bào. Sau đó β catenin có thể di chuyển vào
trong nhân tế bào, ở đó nó sẽ gắn với các thành viên của tế bào T/lymphocyte
elongation factor (TCF/Lef) family và làm thay đổi sự biểu hiện của gen.78, 79
Hình 1.10. Con đường tín hiệu Wnt/β-catenin
(Nguồn: Sonal Patel và cộng sự, 2019 )80
1.3.5.3. Tình hình nghiên cứu đa hình của gen LRP5 đến GTĐS do loãng xương
Kết quả khám phá ra tầm quan trọng của LRP5 trong chuyển hóa xương dẫn đến
khám phá ra vai trò của LRP5 là gen ứng viên trong quá trình điều hòa
MĐX và/ hoặc nguy cơ gãy xương trong quần thể dân số. LRP5 là một trong
số rất ít gen có mặt trong hầu hết các nghiên cứu GWAS.
Năm 2009, trong nghiên cứu liên quan đến 19 000 cá thể, tác giả Richards
et al. phân tích 36 000 đa hình đơn nucleotide (SNPs) trong 150 gen ứng cử viên
thấy LRP5 là 1 trong 4 gen (SPP1, SOST, LRP5, TNFRSF11A ) có liên quan đến
nguy cơ gãy xương, là yếu tố độc lập không phụ thuộc vào BMD.59

32
Năm 2012, Estrada và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cộng gộp 17
nghiên cứu GWAS: trong 6 gen liên quan đến gãy xương do loãng xương có
gen LRP5.36
Tại vị trí SNP rs3736228 (A1330V) có sự thay thế nucleotid C (Cytosine)
thành T (Thymine) dẫn đến trong quá trình tổng hợp acid amin thay thế
Alanin thành Valin. Đa hình A1330V có liên quan đáng kể với BMD CSTL và
xương đùi trên nhóm người bệnh loãng xương người Anh81
và phụ nữ mãn
kinh da trắng.82
Các nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh Hy Lạp83
và người Maya-Mestizo84
đều tìm thấy sự liên quan của gen LRP5 với MĐX CXĐ và CSTL. Tuy nhiên các
nghiên cứu về sự liên quan của gen này với MĐX và loãng xương trên phụ nữ
Châu Á thì còn đang tranh cãi. Tác giả Anong và Hồ Phạm Thục Lan đều không
tìm thấy mối liên quan giữa gen LRP5 với MĐX ở phụ nữ Thái Lan và miền
Nam Việt Nam.60
Ezura nghiên cứu trên 308 phụ nữ Nhật Bản thấy rằng các
biến thể của gen LRP5 có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến MĐX và A1330V là
biến thể góp phần gây ra loãng xương ít nhất là trên phụ nữ Nhật.85
Do đó,
nghiên cứu làm rõ thêm mối quan hệ giữa gen LRP5 với loãng xương và gãy
thân đốt sống do loãng xương trên phụ nữ Châu Á là cần thiết.
Đây là nghiên cứu về gen liên quan đến gãy thân đốt sống do loãng xương
đầu tiên tại Việt Nam trên đối tượng phụ nữ sau mãn kinh. Chúng tôi lựa chọn
nghiên cứu 3 điểm gen (MTHFR rs1801133, FTO rs11211980 và LRP5
rs41494349) dựa vào cơ chế bệnh sinh rõ ràng và một số nghiên cứu trên thế giới
thấy có mối liên quan với nguy cơ gãy xương do loãng xương. Hơn nữa, dựa vào
sự phát triển của sinh học phân tử, hiện nay có rất nhiều kỹ thuật để xác định
kiểu gen. Một số kỹ thuật được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu như kỹ thuật
ARMS-PCR (Amplification Refractory Mutation System – PCR: Kỹ thuật sử
dụng hệ thống khuếch đại đột biến), RFLP-PCR (Restriction

33
Fragment Length Polymorphism - PCR: Kỹ thuật xác định các loại chiều dài
phân đoạn DNA của các đa hình gen bằng enzym cắt giới hạn), ASP-PCR
(Allelen Specific-PCR: phản ứng khuếch đại chuỗi đặc hiệu alen), Real-Time
multiplex PCR, giải trình tự gen trực tiếp (Sequencing).
Tình hình nghiên cứu về tính đa hình của các gen liên quan đến gãy thân
đốt sống loãng xương trên thế giới và tại Việt Nam rất phong phú với các
phương tiện kĩ thuật nghiên cứu đa dạng và yêu cầu trình độ cao. Phụ nữ sau
mãn kinh là đối tượng có tỉ lệ loãng xương gặp nhiều nhất, tốc độ mất xương cao
nhất và có nguy cơ gãy thân đốt sống cao nhất, do đó nhóm đối tượng này cần
được ưu tiên hàng đầu. Nghiên cứu tính đa hình của một số gen liên quan đến
gãy thân đốt sống do loãng xương ở phụ nữ sau khi triển khai tại cộng đồng
nhằm tìm ra hướng tiếp cận tối ưu và phù hợp với nguồn lực ở Việt Nam để đưa
ra giải pháp nhằm nâng cao sức khỏe cho quần thể đích của nghiên cứu.

34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau:
 Phụ nữ mãn kinh tự nhiên ≥ 40 tuổi. (Mãn kinh tự nhiên được định
nghĩa là mất kinh liên tục từ 12 tháng trở lên)
 Có kết quả đo mật độ xương theo phương pháp DEXA tại vị trí cổ
xương đùi và cột sống thắt lưng tại các vị trí L1, L2, L3 và L4.

 Có kết quả X-quang cột sống ngực (CSN), cột sống thắt lưng (CSTL)

ở hai tư thế thẳng – nghiêng, chia người bệnh thành 2 nhóm:
 Nhóm bệnh: Nếu kết quả X-quang cột sống ngực (CSN) hoặc cột
sống thắt lưng (CSTL) có gãy thân đốt sống theo phương pháp đo
định lượng (Eastell) tính theo giá trị tham chiếu cho người Việt Nam.

 Nhóm chứng: Nếu kết quả X-quang cột sống ngực (CSN) hoặc cột
sống thắt lưng (CSTL) không có gãy thân đốt sống theo phương
pháp đo định lượng (Eastell) tính theo giá trị tham chiếu cho người
Việt Nam.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Người bệnh có tiền sử mắc các bệnh mạn tính gây loãng xương thứ phát
như bệnh gan, thận mạn tính, ung thư, các bệnh nội tiết và các rối loạn liên
quan chuyển hóa Vitamin D, chuyển hóa xương như như đái tháo đường, hội
chứng kém hấp thu, bệnh cường giáp trạng, hội chứng Cushing.
 Người bệnh sử dụng các loại thuốc liên quan đến chuyển hóa canxi và
vitamin D trong 6 tháng vừa qua như: corticoid, hormon thay thế, heparin,
bisphosphonate.

 Người bệnh có tiền sử gãy xương hoặc bất động từ 1 tháng trở lên.

35
 Người bệnh bị cắt bỏ tử cung/buồng trứng, hoặc đang mang thai và cho

con bú.

 Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2018 tại khoa
Cơ xương khớp, Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Sinh lý
học Trường Đại học Y Hà Nội.
2.3. Nội dung và phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Mục tiêu 1: Mô tả cắt ngang
- Mục tiêu 2: Nghiên cứu bệnh chứng
2.3.2. Cỡ mẫu
*Cỡ mẫu cho mục tiêu 1
Dựa vào công thức mô tả cắt ngang:
p(1-p)
n=Z2
1-α/2 (d)2
Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu



p: tỷ lệ gãy thân đốt sống, p = 0,2626


d: là khoảng cách sai lệch tương đối, chọn là 0,05.



Z(1- / 2 ): hệ số tin cậy 95% có giá trị là 1,96.

Thay vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu là 296 người bệnh. Thực tế
thì chúng tôi thu nhận được 328 người bệnh. *Cỡ mẫu cho mục tiêu 2
Cỡ mẫu trong mô hình tương tác giữa gen và môi trường, cỡ mẫu được tính
theo phần mềm QUANTO cho nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp. Dựa trên

36
các thông số được ước tính từ nghiên cứu trước đây ở Việt nam và các chủng
tộc Châu Á:
 Tỉ lệ loãng xương là 26% ở sau tuổi 40.26


 Số SNP đưa vào khảo sát = 3.

 Sai số loại I (α): 0,001 với giả thuyết kiểm định hai phía đã điều chỉnh;
lực mẫu là 0,80.

 Tỉ lệ alen quan tâm (minor allen) là 0,15-0,40; với mô hình di truyền
cộng hợp (log additive inheritance mode).

 Tỉ lệ đối tượng có yếu tố môi trường tương tác: 0,25-0,4.

 Ảnh hưởng chính về di truyền (main effect of genetics): 1,25.

 Ảnh hưởng chính về môi trường (main effect of environment): 1,25.

 Ảnh hưởng tương tác về gen-môi trường: 4,0-6,0.

 Tỉ lệ bệnh chứng = 1:3.
Cỡ mẫu tính được là tối thiểu 324 đối tượng cả hai nhóm bệnh và chứng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được tổng cộng 328 đối tượng nghiên
cứu. Chúng tôi lựa chọn ghép cặp về tuổi trung bình, tuổi mãn kinh và thời
gian mãn kinh của 82 người bệnh gãy thân đốt sống với 246 người bệnh
không gãy thân đốt sống theo tỉ lệ bệnh/chứng là 1/3.
2.3.3. Quy trình khám lâm sàng và lấy máu làm xét nghiệm gen
‒ Địa điểm thực hiện: Khoa Cơ Xương Khớp và Khoa Khám bệnh – Bệnh
viện Bạch Mai.
 Phụ nữ mãn kinh tự nhiên ≥ 40 tuổi đến khám tại khoa Khám bệnh và
khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai sẽ được các bác sỹ chuyên
ngành Nội – Xương khớp khám lâm sàng, phỏng vấn theo một bộ câu
hỏi sàng lọc. Người bệnh được làm các xét nghiệm lâm sàng, cận lâm
sàng để tiếp tục loại trừ các bệnh trong tiêu chuẩn loại trừ. Những người
bệnh thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được lấy máu phân tích gen, chụp

Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Liên Quan Đến Gãy Xương Cột Sống Do Loãng Xương Ở Phụ Nữ Sau Mãn Kinh.doc

Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Liên Quan Đến Gãy Xương Cột Sống Do Loãng Xương Ở Phụ Nữ Sau Mãn Kinh.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Liên Quan Đến Gãy Xương Cột Sống Do Loãng Xương Ở Phụ Nữ Sau Mãn Kinh.doc

Similar to Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Liên Quan Đến Gãy Xương Cột Sống Do Loãng Xương Ở Phụ Nữ Sau Mãn Kinh.doc (20)

More from Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149

More from Dịch vụ viết đề tài trọn gói 0934.573.149 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (11)

Nghiên Cứu Tính Đa Hình Của Một Số Gen Liên Quan Đến Gãy Xương Cột Sống Do Loãng Xương Ở Phụ Nữ Sau Mãn Kinh.doc