1. PEMASTAUTIN YANG TIDAK MENJALANKAN PERNIAGAAN
e-BE (PENGEMUKAAN SECARA ELEKTRONIK)
TAHUN TAKSIRAN BORANG NYATA ORANG PERSEORANGAN (PEMASTAUTIN)
DI BAWAH SEKSYEN 77 AKTA CUKAI PENDAPATAN 1967
2011 Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967
Nama UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
MAKLUMAT INDIVIDU
Nama (seperti di kad UTHAMANAN AL KUPPUSAMY
pengenalan/pasport)
No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
No. KP Baru 650531106619 No. Pasport Semasa
Warganegara MALAYSIA Jantina LELAKI
Status Pada 31-12-2011 KAHWIN Tarikh Kahwin 06/02/1994
Jenis Taksiran BERASINGAN
Ketetapan Umum Dipatuhi YA
Diluluskan oleh Menteri Sebagai
Pekerja Berpengetahuan TIDAK Tarikh Diluluskan Oleh Menteri
Alamat Surat-menyurat NO 18 JALAN INTAN 3,TAMAN YAYASAN
Poskod 42600 Bandar JENJAROM
Negeri SELANGOR
No. Telefon 0122176743 No. Majikan E 92810307
e-Mel
Nama Bank RHB BANK BERHAD
No. Akaun Bank 11241500126827
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 1/7

2. Nama UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
MAKLUMAT SUAMI / ISTERI
Nama Suami / Isteri (seperti di kad S.KUGANESWARY A/P SUBRAMANIAM
pengenalan/pasport)
No. Cukai Pendapatan SG 04166630051
No. KP Baru 701230086236
PENDAPATAN TAHUN KEBELAKANGAN YANG BELUM DILAPORKAN
Jenis pendapatan Bayaran Amaun kasar Caruman
bagi tahun kumpulan wang
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 2/7

3. Nama UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
PENDAPATAN BERKANUN DAN JUMLAH PENDAPATAN
Penggajian 71,748
Dividen
Faedah dan diskaun
Sewa, royalti dan premium
Pencen, anuiti dan bayaran berkala lain
Apa-apa perolehan atau keuntungan lain
PENDAPATAN AGREGAT 71,748
Hadiah wang kepada Kerajaan/Kerajaan Tempatan
Hadiah wang kepada institusi atau organisasi diluluskan
Hadiah wang atau kos sumbangan manfaat kepada aktiviti 0
sukan atau badan sukan
(Terhad kepada 7% daripada
yang diluluskan pendapatan agregat)
Hadiah wang atau kos sumbangan manfaat kepada projek
berkepentingan negara
yang diluluskan oleh Menteri Kewangan
Hadiah artifak, manuskrip atau lukisan
Hadiah wang untuk kemudahan perpustakaan atau kepada perpustakaan
Hadiah wang atau sumbangan manfaat bagi menyediakan kemudahan di tempat
awam untuk orang yang kurang upaya
Hadiah wang atau kos peralatan perubatan kepada mana-mana badan rawatan
kesihatan
Hadiah lukisan kepada Balai Seni Lukis Negara atau balai seni lukis negeri
TOLAK: Jumlah Derma dan Hadiah 0
JUMLAH PENDAPATAN (SENDIRI) 71,748
JUMLAH PENDAPATAN DIVIDEN PASANGAN DARI HK3
JUMLAH PENDAPATAN YANG DIPINDAHKAN DARI SUAMI/ISTERI
SELAIN DARIPADA YANG DILAPORKAN DI HK3 *BAGI TAKSIRAN
BERSAMA
JUMLAH PENDAPATAN YANG DIPINDAHKAN DARI SUAMI/ISTERI
*BAGI TAKSIRAN BERSAMA
* Jenis pendapatan SUAMI / ISTERI yang
dipindahkan
Ansuran/PCB yang telah dibayar untuk pendapatan tahun 2011 - 4,323.00
SENDIRI dan SUAMI/ISTERI bagi taksiran bersama
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 3/7

4. Nama UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
TUNTUTAN PELEPASAN
Individu dan saudara tanggungan 9,000
Perbelanjaan rawatan perubatan, keperluan khas dan penjaga untuk ibubapa Terhad 5,000
(keadaan disahkan oleh pengamal perubatan)
Peralatan sokongan asas untuk kegunaan sendiri, suami / isteri, anak atau ibu Terhad 5,000
bapa yang kurang upaya
Individu yang kurang upaya 6,000
Yuran pendidikan (sendiri) :
(i) peringkat selain Sarjana dan Doktor Falsafah - bidang undang-undang, perakaunan,
kewangan Islam, teknikal, vokasional, industri, saintifik atau teknologi Terhad 5,000
(ii) peringkat Sarjana dan Doktor Falsafah - sebarang bidang atau kursus pengajian
Perbelanjaan perubatan bagi penyakit yang sukar
diubati Terhad 5,000 0
atas diri sendiri, suami / isteri atau anak
Pemeriksaan perubatan penuh atas diri sendiri, Terhad 500
suami / isteri atau anak
Pembelian buku/majalah/jurnal/penerbitan (selain surat khabar atau Terhad 1,000
bahan bacaan terlarang) untuk diri sendiri, suami/isteri atau anak
Pembelian komputer peribadi untuk individu Terhad 3,000
(potongan dibenarkan sekali dalam setiap 3 tahun)
Tabungan bersih dalam Skim Simpanan Pendidikan Nasional Terhad 3,000
Pembelian peralatan sukan untuk aktiviti sukan mengikut Akta Terhad 300
Pembangunan Sukan 1997
Yuran langganan perkhidmatan jalur lebar Terhad 500
Faedah pinjaman perumahan (mesti memenuhi syarat-syarat Terhad 10,000
kelayakan)
Suami / Isteri / Bayaran alimoni kepada bekas isteri Terhad 3,000
Suami / Isteri yang kurang upaya 3,500
Bilangan anak layak 2 Bilangan anak dituntut Bilangan anak dituntut oleh
mendapat pelepasan oleh diri sendiri suami / isteri
Jumlah Anak - di bawah umur 18 tahun 2,000
Jumlah Anak - 18 tahun dan ke atas yang masih belajar 0
Jumlah Anak - Anak kurang upaya 0
Insurans nyawa dan KWSP Terhad 6,000 6,000
Terhad 7,000 6,000
Anuiti tertunda ('Deferred annuity')
Insurans pendidikan dan perubatan Terhad 3,000 3,000
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 4/7

5. Nama UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
TUNTUTAN REBAT / TOLAKAN CUKAI / PELEPASAN CUKAI
Zakat atau fitrah
Tolakan cukai seksyen 51 Akta Kewangan 2007(dividen)
Tolakan cukai seksyen 110 (lain-lain)
Pelepasan cukai seksyen 132
Pelepasan cukai seksyen 133
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 5/7

6. Nama UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Cukai Pendapatan SG 04166630050
RUMUSAN CUKAI
Jumlah pendapatan 71,748
Tolak : Jumlah pelepasan 20,000
PENDAPATAN BERCUKAI 51,748
Diluluskan Oleh Menteri Sebagai Pekerja Berpengetahuan atas kadar (%)
15% 0.00
Cukai ke atas yang pertama 50,000 3,325.00
atas kadar (%)
Cukai ke atas baki 1,748 19 332.12
JUMLAH CUKAI PENDAPATAN 3,657.12
Rebat cukai individu 0
Rebat cukai suami / isteri 0
Zakat atau fitrah 0.00
Tolak : Jumlah rebat (Terhad kepada Jumlah Cukai Pendapatan) 0.00
JUMLAH CUKAI YANG DIKENAKAN 3,657.12
Tolak : Jumlah Tolakan/Pelepasan Cukai (Pelepasan cukai seksyen 132 & 133 terhad 0.00
kepada jumlah cukai yang dikenakan)
CUKAI KENA DIBAYAR 3,657.12
Ansuran / PCB yang telah dibayar untuk pendapatan tahun 2011- SENDIRI dan 4,323.00
SUAMI/ISTERI bagi taksiran bersama
CUKAI TERLEBIH BAYAR 665.88
AKUAN
Saya, UTHAMANAN AL KUPPUSAMY
No. KP Baru 650531106619
dengan ini mengakui bahawa maklumat mengenai pendapatan dan tuntutan bagi potongan pelepasan yang saya
berikan dalam borang nyata ini adalah benar, betul dan lengkap
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 6/7

7. Tempat Bayaran
Pembayaran boleh dibuat di :
(a) Bank - kaunter CIMB Bank Berhad (CIMB), Public Bank Berhad (PBB) dan Malayan Banking Berhad
(Maybank), EON Bank dan AFFIN Bank Berhad (ABB) dengan menggunakan slip bayaran yang
disediakan oleh bank.
- perbankan internet CIMB, PBB, Maybank, EON Bank dan perbankan telefon Maybank.
- Auto teller Machine (ATM) PBB, Maybank & CIMB, Mesin Deposit Cek PBB dan Mesin Deposit Tunai
CIMB.
(b) LHDN - e-Bayaran melalui FPX (Financial Process Exchange) di laman web LHDNM, http://www.hasil.gov.my
- kaunter bayaran LHDNM atau melalui pos
• Cek, kiriman wang dan draf bank hendaklah dipalang dan dibayar kepada Ketua Pengarah Hasil
Dalam Negeri. Gunakan Slip Pengiriman Bayaran (CP501) apabila membuat bayaran.
• Sila catatkan nama, alamat, nombor telefon, nombor cukai pendapatan, tahun taksiran dan
kod bayaran di belakang instrumen bayaran.
• Bayaran melalui CEK / KIRIMAN WANG / WANG POS / DRAF BANK hendaklah
dihantar secara berasingan ke alamat LHDNM seperti di bawah.
• Bayaran secara tunai tidak boleh dibuat melalui pos.
(c) Pos Malaysia Berhad - Kaunter dan Pos Online
Kenaikan cukai 10% dibawah subseksyen 103(3) ACP 1967 akan dikenakan sekiranya gagal membayar cukai atau
baki cukai kena dibayar pada atau sebelum 30 April 2012 . Jika cukai atau baki cukai masih tidak dibayar dalam
tempoh 60 hari dari tarikh kenaikan cukai diatas, kenaikan cukai 5% di bawah subseksyen 103(4) ACP 1967 akan
dikenakan ke atas cukai atau baki cukai tersebut.
Alamat Pos Kaunter Bayaran
SEMENANJUNG MALAYSIA Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia Tingkat Bawah, Blok 8A
Cawangan Pungutan, Tingkat 15, Blok 8A Kompleks Bangunan Kerajaan
Kompleks Bangunan Kerajaan, Jalan Duta Jalan Duta
Karung Berkunci 11061 Kuala Lumpur
50990 Kuala Lumpur
SABAH & WP LABUAN Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia Tingkat Bawah
Cawangan Kota Kinabalu Wisma Hasil
Wisma Hasil Jalan Tunku Abdul Rahman
Jalan Tunku Abdul Rahman Kota Kinabalu
88600 Kota Kinabalu
SARAWAK Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia Aras 1, Wisma Hasil
Cawangan Kuching No.1, Jalan Padungan
Aras 17, Wisma Hasil Kuching
No.1, Jalan Padungan
93100 Kuching
NO. CUKAI KOD BAYARAN NO. ANSURAN TAHUN TAKSIRAN
PENDAPATAN
SG 04166630050 084 99 2011
Nama dan Alamat Pos Amaun Bayaran RM
UTHAMANAN AL KUPPUSAMY No. Rujukan (No. Kad 650531106619
Pengenalan / Polis / Tentera /
Pasport)
No. Cek dan Lain-lain
Nama Bank Pembayar
No. Telefon
Tarikh :
Tarikh cetakan : 4/23/2012 11:04:19 PM Muka surat 7/7