TIM MẠCH

1. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
ĐAU NGỰC CẤP
THS.BS.TRƯƠNG PHI HÙNG
BM NỘI ĐHYD TP.HCM

2. Department of Emergency Medicine
University of Pennsylvania Health System
2
The Cardiovascular System
Rachel S. Natividad, RN, MSN, NP
N212 Medical Surgical Nursing 1

3. Noäi dung
 Giôùi thieäu
 Beänh söû vaø khaùm laâm saøng
 Chaån ñoaùn phaân bieät vaø CLS
 Nhöõng nguyeân nhaân ñe doïa tính maïng
 Nhöõng nguyeân nhaân thöôøng gaëp khaùc

4. ÑAÏI CÖÔNG
 5-6 trieäu bn nhaäp caáp cöùu haøng naêm vì
ñau ngöïc
 Nguyeân nhaân töø nheï ñeán cöïc naëng
 Chaån ñoaùn vaãn coøn laø moät thöû thaùch

5. ÑAU NGÖÏC?
 Ñau thaønh tröôùc ngöïc töø
muûi öùc ñeán hoûm treân
xöông öùc vaø ñöôøng naùch
giöõa 2 beân
 Ñau coù theå lan ñeán vuøng
laân caän
 Ñaëc ñieåm cuûa ñau thay
ñoâi: caûm giaùc boùp chaët,
thaét ngheït, dao ñaâm noùng
raùt…..

6. 6
Vị trí đau ngực
 Other
Symptoms- Ask
about:
– SOB
– Diaphoresis
– N/V
– Cold/clammy
skin
– Palpitations
– Fainting
– Loss of
consciousness

7. Các nguyên nhân gây đau ngực

8. Các nguyên nhân gây đau ngực
•TIM:
TMCB CÔ TIM
NMCT, ÑTNKOÑ, ÑTNOÑ
LOAÏN NHÒP
BOÙC TAÙCH ÑM CHUÛ
VIEÂM CÔ TIM, VMNT
PHOÅI:
VIEÂM MAØNG PHOÅI
VIEÂM PHOÅI
THUYEÂN TAÉC PHOÅI
TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI
TIEÂU HOÙA
VIEÂM THÖÏC QUAÛN
CO THAÉT THÖÏC QUAÛN
TRAØO NGÖÔÏC DAÏ DAØY
THÖÏC QUAÛN
VÔÕ THÖÏC QUAÛN
VIEÂM TUÏY
LOEÙT DAÏ DAØY TAÙ
TRAØNG
VIEÂM ÑÖÔØNG MAÄT
VIEÂM TUÙI MAÂT
SOÛI MAÄT
THAØNH NGÖÏC
BEÄNH ÑÓA ÑEÄM CS
VIEÂM SUÏN SÖÔØN
Herpes Zoster
ÑAU DO BEÄNH LYÙ
THAÀN KINH
GAÃY XÖÔNG
VIEÂM KHÔÙP
ROÁI LOAÏN TAÂM TK
ROÁI LOAÏN LO AÂU
ROÁI LOAÏN DAÏNG CÔ
THEÅ

9. SAÜN COÙ THOÂNG TIN GÌ?
BEÄNH SÖÛ
KHAÙM LAÂM SAØNG
CAÄN LAÂM SAØNG
XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH

10. BEÄNH SÖÛ ÑAU NGÖÏC
 Ñaëc ñieåm:
– Tuoåi, giôùi
 Ñau ngöïc:
– Khôûi phaùt, thôøi gian
– Yeáu toá laøm giaûm ñau vaø
taêng ñau
Gaéng söùc, tö theá…
– Tính chaát
– Vò trí
– Höôùng lan
– Cöôøng ñoä ñau
 Côn ñau ngöïc tröôùc ñoù
 Trieäu chöùng ñi keøm
 Nguy cô tim maïch, yeáu toá ñoâng
maùu
 Tieàn caên
 Xeùt nghieäm tröôùc ñoù
ÑIEÅM MAÁU CHOÁT ÑEÅ TÌM NGUYEÂN NHAÂN
GAÂY ÑAU NGÖÏC

11. Khaùm laâm saøng
 Daáu hieäu sinh toàn
– Maïch
– Nhieät ñoä
– Huyeát aùp
– Nhòp thôû
– SpO2
 Toång traïng beänh nhaân
 TM COÅ(JVD)
 Nghe tim
– Tieáng thoåi
 Nghe phoåi
– Khoø kheø, TDMP, ral noå
 Phuø chaân
 Aán ñau thaønh ngöïc hoaëc
thaønh buïng

12. CLS
 Xeùt nghieäm thöôøng qui
 KMÑM
 TMCB CÔ TIM
– Men tim: CK-MB, Troponin T hs
 SUY TIM:
– B-type natriuretic peptide (BNP), NT Pro BNP
 THUYEÂN TAÉC PHOÅI
– D-dimer

13. XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH
 ECG
 XQ ngöïc
 CT Scan ngöïc coù caûn quang
– THUYEÂN TAÉC PHOÅI
– BOÙC TAÙCH ÑMC
– MAÏCH VAØNH
 XAÏ HÌNH TÖÔÙI MAÙU CƠ TIM
 THOÂNG TIM
 MRI/MRA
 SA TIM

14. CAÙC NGUYEÂN NHAÂN ÑE DOÏA
TÍNH MAÏNG
 THUYEÂN TAÉC PHOÅI
 TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI
 VMNT, CHEØN EÙP TIM
 BOÙC TAÙCH ÑM CHUÛ
 NMCT CAÁP

15. THUYEÂN TAÉC PHOÅI
 HUYEÁT KHOÁI TRONG LOØNG
TM GAÂY TAÉC ÑM PHOÅI
 HK THÖÔØNG ÔÛ CHI DÖÔÙI
HOAËC KHUNG CHAÄU
 GAÀN ½ BN TTP KHOÂNG ÑÖÔÏC
CHAÅN ÑOAÙN
 TÖÛ VONG 30% NEÁU KHOÂNG
ÑIEÀU TRÒ.
 TÆ LEÄ TÖÛ VONG GIAÛM COØN 2-
8% NEÁU ÑIEÀU TRÒ KÒP THÔØI

16. THUYEÂN TAÉC PHOÅI

17. THUYEÂN TAÉC PHOÅI
 Beänh söû: ÑN kieåu maøng phoåi, khôûi phaùt ñoät ngoät, khoù
thôû, quaù trình naèm laâu, coù tieàn caên huyeát khoái chi döôùi,
or ñau /söng chaân
 Khaùm: ral rít ôû phoåi, nhòp tim nhanh, huyeát aùp thaáp,
SpO2 thöôøng bình thöôøng, phuø chaân thöôøng 1 beân
 Xeùt nghieäm: D-dimer, V/Q scan, CT scan ngöïc
 Ñieàu trò:khaùng ñoâng; xeùt chæ ñònh söû duïng tieâu sôïi huyeát
or phaãu thuaät laáy huyeát khoái neáu thuyeân taéc phoåi naëng.

18. THUYEÂN TAÉC PHOÅI
www.meddean.luc.edu

19. TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI
 Do khí traøn vaøo khoang maøng phoåi
 Gaây suy hoâ haáp vaø truïy tim maïch
 Chaån ñoaùn laâm saøng: khoù thôû khôûi
phaùt ñoät ngoät, HA thaáp, vaø nhòp
tim nhanh; nghe phoåi: maát rì raøo
pheá nang; rung thanh giaûm, goû
vang; thöôøng gaëp ôû BN treû.
 Ñieàu trò: choïc giaûm aùp, daãn löu
traøn khí maøng phoåi.

20. TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI
www.ctsnet.org
www.scientific-com.com
BÌNH THÖÔØNG TKMP

21. VMNT COÙ CHEØN EÙP TIM CAÁP
 VMNT laø tình traïng nhieãm truøng moâ xung quanh
maøng ngoaøi tim.
 Vieâm gaây ra öù dòch trong khoang maøng ngoaøi tim.
 Beänh söû: ñau ngöïc döõ doäi khôûi phaùt gaàn ñaây, giaûm
ñau khi nghieâng ngöôøi veà tröôùc, khoù thôû.
 khaùm: nhòp tim nhanh, HA thaáp, coï maøng tim
 XN: ST cheânh leân lan toûa treân ECG, XQ NGÖÏC,
SA tim, CT SCAN ngöïc
 Ñieàu trò: ñieàu trò nguyeân nhaân neàn, NSAIDS, choïc
daãn löu dòch maøng ngoaøi tim.

22. 22
Viêm màng ngoài tim

23. Pericarditis

24. Cheøn eùp tim

25. BOÙC TAÙCH ÑM CHUÛ
 1/100.000, neáu khoâng
chaån ñoaùn ñuùng tyû leä töû
vong 90%
 ÑM lôùn coù 3 lôùp
– Maùu chaûy töø trong lôùp
noäi maïc vaøo lôùp aùo giöõa
– ÑM coù theå vôõ ra vaø boùc
taùch lan roäng
– Giaûm töôùi maùu ñeán caùc
cô quan bò aûnh höôûng

26. BOÙC TAÙCH ÑM CHUÛ
 Beänh söû: ñau ngöïc döõ doäi lan ra sau lưng, coù theå
ñònh vò ñöôïc vò trí ñau, tuoåi trung nieân, THA,
beänh ñoäng maïch.
 Khaùm : daáu hieäu maát maùu(HA thaáp, nhòp tim
nhanh), HA cao, thieáu maùu , tieáng thoåi môùi (hở
chủ) , mất mạch, hoặc mạch không đối xứng.
HA 2 tay khác biệt
 XN: XQ ngöïc, CT SCAN ngöïc
 Ñieàu trò: ÑT noäi or phaãu thuaät, tuøy thuoäc vaøo vò
trí vaø möùc ñoä naëng.

27. Bóc tách ĐM chủ
MRI CT Angiogram
dcmrc.mc.duke.edu

28. Aortic Dissection

29. HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH CAÁP
- > 500,000 töû vong do beänh lyù maïch vaønh
– Laø chaån ñoaùn neân ñaët ra tröôùc tieân
– Trong taát caû BN ñau ngöïc tuoåi treân 30
Tyû leä NMCT caáp 10%
ÑTNKOÑ 25%

30. ACUTE CORONARY SYNDROMES
DEFINITION
 “constellation of symptoms manifesting
as a result of acute myocardial ischemia”
Spectrum of disease:
– Unstable Angina (UA)
– Non ST Elevation MI (NSTEMI)
– ST Elevation MI (STEMI)
Pollack et.al. 41(3), 2003

31. Caùc giai ñoaïn tieán trieån cuûa xô vöõa ñoäng maïch

32. PHÂN LOẠI HC MẠCH VÀNH CẤP

33. Noäi moâ
Loûi giaøu lipid
Bao xô daøy Bao xô moûngTeá baøo vieâm
Loøng maïch
MI = myocardial infarction.
Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
Tieåu caàu
Oån ñònh Khoâng oån ñònh
What Types of Atherothrombotic
Lesions Cause MI?
Huyeát khoái

34. THIEÁU MAÙU CÔ TIM
 Thieáu maùu coù tính chaát dieãn tieán lieân tuïc
BMV khoâng trieäu chöùng
ÑTN OÅN ÑÒNH
ÑTNKOÑ/NMCT CAÁP ST
KHOÂNG CHEÂNH
NMCT
ST CHEÂNH
HEÏP maïch vaønh
Huyeát khoái gaây
giaûm töôùi maùu
Thieáu maùu cô tim
Hoaïi töû cô tim

35. ACUTE CORONARY SYNDROMES
ETIOLOGY
 Atherosclerotic plaque rupture *
– inflammation
– thrombosis
 Vasospasm
 Dissection
 Decreased oxygen delivery (e.g. anemia,hypotension)
 Increased oxygen consumption (e.g. sepsis,
thyrotoxicosis)

36. ACUTE CORONARY SYNDROMES
CLINICAL FEATURES
 History:
 symptom onset, duration, exacerbators, palliators
 cocaine use
 Physical Examination:
– vital signs
– inspection
• distress, work of breathing, pulsations
– palpation
• edema, peripheral pulses, thrill/bruits, PMI, JVP
– auscultation
• heart sounds, murmurs, bruits
• pulmonary adventitia

37. ACUTE CORONARY SYNDROMES
CLINICAL FEATURES
 ACS associated symptoms:
– Diaphoresis *
– Nausea and vomiting
– Dyspnea
– Lightheadedness/Syncope
– Palpitations

38. ACUTE CORONARY SYNDROMES
Stable Angina
 Does not predict acute events
 Marker of established coronary artery disease (CAD)
– Fixed lesion / partially occluded vessel
– Mismatch in oxygen supply and demand
 Precipitants:
• Exercise
• Cold
• Stress
 Duration:
• </= 15 to 20 minutes
 Relief:
• Rest
• Nitroglycerine

39. ACUTE CORONARY SYNDROMES
CLINICAL FEATURES
Anginal Equivalents:
angina = visceral sensation that is poorly defined and localized
- Diaphoresis
- Dyspnea
- Discomfort in areas of radiation (jaw, shoulder,arm)
- GI complaints (inferior AMI)
- Dizziness, weakness, presyncope
 Atypical Presentations:
– Up to 30%
– Female, Elderly, Diabetic patients

40. ACUTE CORONARY SYNDROMES
Unstable Angina
 Clinical Presentation:
 I. New Onset Angina
• Within past 1-2 months
• CCS III or IV
 II. Crescendo Angina
• Previous stable angina which has become more
frequent, severe, prolonged, easily induced or less
responsive to nitroglycerine
 III. Rest Angina
• Angina occurring at rest and lasting more than 15-20
minutes

41. ACUTE CORONARY SYNDROMES
Unstable Angina/NSTEMI
 UA/NSTEMI
– Patent culprit artery, ulcerated plaque and associated
thrombus
– Significant risk of of thrombotic reocclusion
 Unstable Angina = ACS without abnormal levels
of serum biomarkers for myocardial necrosis
(Ti,Tt,CK-MB)
 NSTEMI = ACS with positive markers

42. ACUTE CORONARY SYNDROMES
STEMI
 STEMI
– Complete thrombotic occlusion of a major epicardial artery
 Presentation:
– Characteristic symptoms of cardiac ischemia
• More prolonged and severe symptoms
• Little response to nitroglycerine
– Specific EKG changes on serial EKGs
– Elevation of serum markers for cardiac injury
WHO definition of AMI

43. CHẨN ĐOÁN HCMVC
 Chẩn đoán vẫn phải theo quy trình 3 bước:
(1) Lâm sàng (chủ yếu dựa vào phân tích các
đặc điểm của đau ngực)
(2) Điện tâm đồ (ĐTĐ)
(3) Xét nghiệm men tim
 Và phối hợp với các xét nghiệm hình ảnh:
– Siêu âm tim, MRI tim
– MSCT 64 lát cắt ĐMV
– Chụp động mạch vành chọn lọc.

45. Chẩn đoán phân biệt

46. Chẩn đoán phân biệt