SẢN PHỤ KHOA

1. HẬU SẢN BỆNH LÝ
NHIỄM TRÙNG, XUẤT HUYẾT MUỘN VÀ
VIÊM TẮC TĨNH MẠCH
BS. TRÒNH HÖÕU PHUÙC
11-09-2011

2. NHIEÃM TRUØNG HAÄU SAÛN
BS. TRÒNH HÖÕU PHUÙC
11-09-2011

3. 1. ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản.
2. ❍ Cần bao nhiêu lâu để tử
cung thu về kích thước trước
mang thai?.
3. ❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ
lại trong thời kỳ hậu sản gọi là
gì.
4. ❍ Sự ngưng tiến trình thu hồi
gọi là gì?
1. Thời kỳ từ sau sanh kéo dài 6
tuần
2. Khoảng 4 tuần sau sanh
3. Thu hồi (involution)
4. Ngưng thu hồi, chậm thu hồi
(subinvolution).
1. Chẩn đoán : khám thấy tử
cung còn to và mềm hơn bình
thường so với diễn tiến bình
thường.
2. Thường có kèm với xuất
huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc
ít

4. ÑÒNH NGHÓA
Nhieãm truøng ñöôøng
sinh duïc sau sanh .
Tai bieán saûn khoa gaây
töû vong meï ôû nhöõng
thaäp kyû theá kyû 20.
Ngaøy nay khaùng sinh
hieäu quaû giuùp ngaên
chaën bieán chöùng naøy.

5. Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai
biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp
nhất hiện nay là:
A. Nhiễm trùng hậu sản
B. Tiền sản giật - sản giật
C. Băng huyết sau sanh
D. Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu
E. Nhiễm trùng tiểu

6. SOÁT HAÄU SAÛN
≥ 38°c trong baát kyø 2 ngaøy cuûa 10 ngaøy haäu
saûn ñaàu tieân (laáy nhieät ñoä ôû mieäng ñuùng kyõ
thuaät, ít nhaát 4 laàn/ngaøy (Mussey 1935)
Soát trong 24 giôø ñaàu haäu saûn:
– 20% Nhieãm truøng vuøng chaäu trong sanh ngaû aâm
ñaïo
– 70% NT vuøng chaäu trong MLT
Ña soá tröôøng hôïp soát keùo daøi >24 giôø sau
sanh laø do NT ñöôøng sinh duïc

7. Soát haäu saûn coøn do nhöõng nguyeân
nhaân khaùc ngoaøi vuøng chaäu
Caêng söõa
Nhieãm truøng tieåu
Vieâm phoåi
Vieâm taéc tónh maïch

8. NT TÖÛ CUNG HAÄU SAÛN
(Uterine infection)
Nhieàu teân goïi:
Endometritis,
endomyometritis,
endoparametritis
Laø do:
– Nhieãm truøng khoâng chæ ôû
lôùp maøng ruïng, maø coøn ôû
lôùp cô töû cung vaø moâ caïnh
töû cung

9. NHÖÕNG YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI
Caùch sanh :
– quan troïng nhaát cho vieâm töû cung(Burrows 2004)
– Sanh moå coù tæ leä nhieãm truøng töû cung cao hôn nhieàu so vôùi sanh
ngaû aâm ñaïo.
Sanh ngaû aâm ñaïo: Nhieãm truøng töû cung # 6%
nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cho nhieãm truøng töû cung nhö
sau:
- Nhieãm truøng oái : vieâm töû cung(Maberry 1991)
- Thai löu, thai nhoû kyù, sanh non (Libombo 1994)

10. Sanh moå: tæ leä nhieãm truøng töû cung # 13%
(tröôùc thôøi kyø duøng khaùng sinh döï phoøng)
- yeáu toá nguy cô nhieãm truøng töû cung:
o Chuyeån daï keùo daøi, oái vôõ sôùm, khaùm CTC
nhieàu laàn.

11. YEÁU TOÁ KHAÙC
Ñôøi soáng KT-XH
Ña thai(Suonio 1994)
Meï nhoû tuoåi, con so(Magee 1994)
Chuûng toäc(khaùc bieät VK thöôøng truù AÑ(Goldenberg
1996)
Giuïc sanh keùo daøi (Tran 2000)
Beùo phì (Myles 2002)
Phaân xu/ nöôùc oái(Jazayeri 2002)
Thieáu maùu, suy dinh döôõng
VK/ AD : B-Streptococcus, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Garnerella Vaginalis -- taêng
nguy cô NT.

12. 1. Hai nguyên nhân
thường nhất gây chậm
thu hồi tử cung
2. Định nghĩa sốt hậu
sản?
3. Yếu tố nào dễ gây
nhiễm trùng hậu sản
nhất ?
4. Các yếu tố nguy cơ của
nhiễm trùng tử cung
hậu sản?
1. Sót nhau , nhiễm trùng tử
cung
2. Nhiệt độ ≥ 100.4◦F vào bất
cứ 2 trong 10 ngày hậu sản
đầu tiên, loại trừ 24 giờ đầu.
3. Cách sanh
4. Cách sanh, vỡ ối lâu, thăm
khám cổ tử cung nhiều lần,
chuyển dạ kéo dài, nhiễm
trùng ối, điều kiện sống thấp-
nghẽo, streptococus Gr. B
(+) trong phổ thường trú âm
đạo, chlamydia,
Mycoplasma, Ureplasma,
Garnerella

13. Vi khuaån thöôøng gaây NT ñöôøng sinh duïc
Aerobes
– Group A, B, and D streptococci
– Enterococcus
– Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species
– Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
– Gardnerella vaginalis
Anaerobes
– Peptococcus species Peptostreptococcus species
– Bacteroides fragilis group
– Prevotella species
– Clostridium species
– Fusobacterium species
– Mobiluncus species
Other
– Mycoplasma species
– Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

14. Vi khuaån thöôøng truù AD
Vi khuaån nhieãm vaøo veát moå ñoaïn döôùi tc
Veát raùch aâm ñaïo, TSM
Yeáu toá thuaän lôïi: chaán thöông PT, vaät laï
Moâ cheát, tuï dòch, maùu.
Taêng sinh vk, xaâm nhaäp moâ
Vieâm töû cung

15. Caáy khuaån dòch aâm ñaïo coå töû cung tröôùc
ñieàu trò ít coù giaù trò laâm saøng

16. ❍ Liệt kê những vi
khuẩn thường nhất
gây nhiễm trùng tử
cung hậu sản.
Aerobes (hiếu khí)
– Enterococcus
– Staphylococcus aureus
– Group A, B, D streptococci
– Gram-negative bacteria—E.
coli, Klebsiella, Proteus
Anaerobes (yếm khí )
– Peptococcus species
– Peptostreptococcus species
– Bacteroides species
– Clostridium species
– Fusobacterium species
Other (loại khác)
– Mycoplasma
– Gonorrhea
– Chlamydia trachomatis

17. Beänh sinh
Nhieãm truøng sau sanh AD thöôøng baét ñaàu ôû vò trí
nhau baùm, maøng ruïng roài ñeán lôùp cô töû cung.
Trong MLT baét ñaàu ôû nhöõng ñöôøng raïch
VK ôû CTC, AD tieán ñeán dòch oái trong chuyeån daï vaø
haäu saûn, vk xaâm nhaäp moâ töû cung roài ñeán chu cung.
Nhieãm truøng ñeán moâ sau phuùc maïc vuøng chaäu, lan
ñeán moâ quanh aâm ñaïo, ít khi lan roäng vaøo vuøng
chaäu

18. Laâm saøng
 Soát :
 Laø tieâu chuaån quan troïng nhaát trong chaån ñoaùn vieâm töû
cung , thöôøng tæ leä vôùi möùc ñoä lan roäng cuûa nhieãm
truøng.
 Thöôøng: > 38°- 39°C.
 Soát keøm laïnh run gôïi yù coù nhieãm khuaån huyeát
 Ñau buïng vaø vuøng chu cung khi khaùm AÑ
 Saûn dòch coù theå hoâi hoaëc khoâng
 Baïch caàu : 15.000-30.000/mm3
 Caáy khuaån dòch aâm ñaïo, coå töû cung , caáy maùu : ít
coù coâng duïng.

19. Ñieàu trò ñaëc hieäu
Khaùng sinh :
- Phoå roäng : ña soá ñaùp öùng vôùi khaùng sinh trong 48-
72 giôø.
- Neáu tröôøng hôïp vieâm töû cung sau MLT phaûi duøng
khaùng sinh cho caû loaïi vk yeám khí.
- Clindamycin+ gentamycin
- Cephalosporine theá heä II, III
- Metronidazole (VK yeám khí)

20. DỰ PHÒNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢN
Kháng sinh dự phòng quanh thời điểm phẫu thuật mổ
lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản 70-80%
Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi:
– điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm
– Dùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liều
– Rửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidine
– Điều trị viêm âm đạo trước sanh
– Kỹ thuật mổ:
lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002).
Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ
bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin,
1999b)
Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow,
2004; Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues).

21. 1. ❍ Đúng sai: nhiễm trùng
hậu sản thường do một
loại vi khuân
2. ❍ Vi khuẩn nào thường
gây viêm nội mạc tử cung
trể?
3. ❍Những dấu hiệu lâm
sàng của nhiễm trùng tử
cung hậu sản là gì ?
4. ❍ Xuất độ nhiễm khuẩn
huyết (bacteremia) kèm
với nhiễm trùng tử cung
sau mổ bắt con là bao
nhiêu?
1. Sai
2. Chlamydia
3. Sốt, nhạy đau ở bụng,
mạch nhanh, sản dịch
hôi, bạch cầu cao (15.000
– 30.000 / mm3)
4. 10% to 20%.

22. KHI VIEÂM TÖÛ CUNG KHOÂNG ÑAÙP ÖÙNG
ÑIEÀU TRÒ
Thöôøng vieâm töû cung ñaùp öùng ñieàu trò trong
48-72g, neáu khoâng seõ tieán trieån thaønh nhöõng
daïng naëng sau

23. Nhieãm truøng veát moå thaønh buïng
Xuaát ñoä # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and Andrews,
1994).
– Khoâng khaùng sinh döï phoøng xuaát ñoä # 2% (Andrews and
colleagues, 2003a).
Thöôøng nhaát laø do khaùng sinh ñieàu trò vieâm töû cung thaát baïi
Yeáu toá thuaän lôïi: beùo phì, cao HA, duøng corticoid, thuoác öùc cheá mieãn
dòch, khoâng caàm maùu toát veát moå daãn ñeán hematoma
Nguyeân nhaân: vi khuaån gaây nhieãm truøng thöôøng laø vi khuaån phaân laäp
ñöôïc töø dòch oái trong chuyeån daï
Laâm saøng: thöôøng coù vieâm töû cung tröôùc. Veát moå söng ñoû, ræ dòch. Soát
lieân tuïc töø ngaøy haäu phaãu 1.
Ñieàu trò
- Khaùng sinh, thoaùt dòch, muû, quan saùt caån thaän ñeå chaéc caân cô coøn nguyeân
veïn

24. BUNG VEÁT MOÅ
Laø bieán chöùng naëng
Taùch lôùp da, mô,õ caân. Tæ leä 1/300 ca moå (McNeeley and
colleagues (1998)) .
Xaûy ra vaøo ngaøy haäu phaãu 5
2/3 tröôøng hôïp coù nhieãm truøng taïi lôùp caân, vaø hoaïi
töû moâ.
Ñieàu trò:
– Khaùng sinh
– Caét loïc, röûa veát thöông, ñoùng buïng thöù phaùt taïi
phoøng moå (vôùi Phöông phaùp voâ caûm thích hôïp)

25. VIEÂM CAÂN CÔ HOAÏI TÖÛ
Bieán chöùng naëng nhaát
Tuy hieám gaëp, 1,8/1000 ca MLT nhöng tæ leä töû vong
cao (Goepfert and colleagues (1997)) .
Yeáu toá thuaän lôïi: tieåu ñöôøng, beùo phì, cao HA
Hoaïi töû moâ nghieâm troïng
Coù theå do moät loaïi vi khuaån laø Streptococcus beta-
hemolytic Gr.A nhöng thöôøng do nhieàu loaïi vi
khuaån gaây beänh cuøng luùc
Ñieàu trò:
khaùng sinh phoå roäng (clindamycine + betalactam)
bao caû yeám khí, caét loïc, ñoùng buïng thöù phaùt.

26. 1. Yếu tố nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ sau mổ bắt
con?
2. Điều trị nhiễm trùng vết
mổ như thế nào?
3. Viêm cân cơ hoại tử là
gì( necrotizing fasciitis)?
4. Yếu tố nguy cơ gây viêm
cân hoại tử là gì ?
1. Béo phì, tiểu đường, điều
trị corticoid, ức chế miễn
dịch, tụ máu vết mổ,
nhiễm trùng tử cung
2. Kháng sinh và dẫn lưu
3. Một biến chứng hiếm của
nhiễm trùng vết mổ liên
quan đến mô mềm ở sâu
bao gồm cơ và cân.
4. Tiểu đường, béo phì, cao
huyết áp, suy dinh
dưỡng, bệnh ác tính, xơ
gan, bệnh mạch máu
ngoại vi.

27. 1. ❍ Đúng Sai: nhiễm trùng
vết mổ dẫn đến viêm cân
hoại tử thường do một
loại vi khuẩn
2. ❍ Nêu những nguyên
nhân ngoài vùng chậu mà
gây sốt hậu sản.?
3. ❍ Ở phụ nữ bị nhiễm
trùng vết mổ sau mổ bắt
con, những triệu chứng
thường nhất là gì và
thường xảy ra vào ngày
hậu phẫu thứ mấy?
1. Sai ( thường do nhiều
loại vi khuẩn yếm khí và
hiếu khí thường
Streptococus beta-
hemolytic Gr.A.)
2. Xẹp phổi, viêm phổi, viêm
thận – bể thận, căng sữa,
viêm tắc tĩnh mạch.
3. Sốt vào ngày hậu phẫu 4

28. VIEÂM PHUÙC MAÏC
Sau MLT, vieâm töû cung, hoaïi töû ñöôøng raïch töû cung vaø
bung chæ.
Sau sanh ngaû aâm ñaïo töû cung coù veát moå cuõ, nöùt veát moå.
Vieâm töû cung sau sanh ngaû AÑ, tieán trieån ñeán aùp xe chu
cung, aùp xe phaàn phuï roài vôõ aùp xe vaøo oå buïng.
Laâm saøng:
- Daáu hieäu buïng cöùng khoâng roõ raøng vì thaønh buïng daõn, nhaõo
sau sanh. Ñau buïng nhieàu.
- Lieät hoài traøng cô naêng, cuõng thöôøng coù ôû möùc ñoä nheï sau
moå laáy thai bình thöôøng
- Ñieàu trò:
- Neáu vieâm PM khôûi ñaàu vôùi töû cung nguyeân veïn thì chæ duøng khaùng
sinh laø ñuû.
- Nhöng neáu do hoaïi töû ñöôøng raïch ñoaïn döôùi töû cung hoaëc coù toån
thöông ruoät thì phaûi Phaãu thuaät vaø khaùng sinh.

29. NHIỄM TRÙNG PHẦN PHỤ
Áp xe buồng trứng hiếm khi phát triển từ
nhiễm trùng hậu sản.
Có lẽ vi khuẩn xâm nhập qua vết nứt ở vỏ
buồng trứng (Wetchler and Dunn, 1985).
Áp xe thường xảy ra một bên buồng trứng
Thời gian đặc trưng xảy ra: 1-2 tuần hậu
sản.

30. VIEÂM TAÁY CHU CUNG
Moå laáy thai ->Vieâm töû cung  vieâm
taáy vuøng chu cung, giöõa 2 laù d/c
roäng.
Nghó ñeán khi Soát >72 giôø sau khi ñaõ
coù duøng khaùng sinh IV (DePalma and
colleagues, 1982).
Vieâm chu cung thöôøng 1 beân, giôùi
haïn laïi ôû ñaùy d/c roäng, lan ra thaønh
chaäu. Lan ra sau, vaùch aâm ñaïo tröïc
traøng, taïo thaønh khoái cöùng sau coå töû
cung
Vì laø vieâm töû cung haäu saûn vôùi vieâm
moâ teá baøo neân nhieãm truøng laø sau
phuùc maïc. Nhöng neáu coù hoaïi töû
ñöôøng raïch töû cung, traøn dòch muû töø
loøng töû cung vaøo khoang phuùc maïc
seõ gaây vieâm phuùc maïc.
Hai phaàn phuï ít khi lieân quan, neân
coù theå baûo toàn

31. Ñieàu trò: khaùng sinh phoå roäng, thöôøng ñaùp
öùng. Tieâu khoái vieâm caàn vaøi tuaàn. Coù theå
coøn soát caû tuaàn hoaëc laâu hôn.
Phaãu thuaät: caét töû cung daønh cho hoaïi töû
ñöôøng raïch ñoaïn döôùi

32. AÙP XE VUØNG CHAÄU
Hieám, sau vieâm taáy, daãn ñeán nung muû, boùc taùch ra
tröôùc coù theå sôø thaáy khoái phaäp pheàu ôû vuøng beïn vaø
ra sau taïo thaønh tuùi muû giöõa tröïc traøng vaø thaønh sau
töû cung.
Ñieàu trò: khaùng sinh+ daãn löu oå aùp xe (qua da hoaëc
qua cuøng ñoà sau aâm ñaïo
Ñoâi khi sau moå baét con, maùu tuï döôùi neáp taùch baøng
quang taïo hematoma ôû ngay ñöôøng raïch töû cung, trôû
neân nhieãm truøng. Caàn khaùng sinh vaø daãn löu.

33. VIEÂM TAÉC TÓNH MAÏCH VUØNG CHAÄU
NHIEÃM TRUØNG
Nhieãm truøng haäu saûn
thöôøng lan doïc theo Tónh
maïch , baïch maïch gaây
thrombosis, Lymphangitis.
TM buoàng tröùng daãn löu
phaàn ñaùy töû cung bao goàm
vò trí nhau baùm cuõng coù theå
lieân quan.
Vieâm taéc TM nhieãm truøng
coù theå ôû 2 ñaùm roái TM BT
(Witlin and Sibai (1995) and Brown and
colleagues (1999)) . Khoái huyeát
coù theå lan ñeán TMC döôùi,
TM thaän.

34. Xuaát ñoä: 1/9000 sanh thöôøng. 1/800 MLT
Ñieàu trò khaùng sinh thì trieäu chöùng nhieãm
truøng vuøng chaäu coù caûi thieän nhöng vaãn soát,
ôùn laïnh
Coù theå ñau khi coù vieâm taéc TM buoàng tröùng,
xaûy ra ngaøy thöù 2 -3 haäu saûn
KAD : ñau 2 beân caïnh ñaùy tc.
Chaån ñoaùn nhôø MRI
Ñieàu trò :heparin + khaùng sinh.

35. NHIEÃM TRUØNG TAÀNG SINH MOÂN – AÂM ÑAÏO –
COÅ TÖÛ CUNG
Vaán ñeà lo laéng laø Bung veát may
TSM khi bò nhieãm truøng (80%).
Nhöõng yeáu toá khaùc : nhieãm
HPV, huùt thuoác laù, roái loaïn ñoâng
maùu
Tam chöùng : ñau veát may, söng
neà veát may tieát dòch muû, soát
Raùch saâu aâm ñaïo (raùch taàn sinh
moân ñoä IV): NT coù theå lan ñeán
chu cung, vieâm baïch maïch
Raùch coå töû cung: NT veát raùch
saâu, coù theå lan ñeán ñaùy d.c roäng,
gaây vieâm baïch maïch, vieâm chu
cung vaø nhieãm khuaån huyeát.
Ñieàu trò: Khaùng sinh + Ngoaïi
khoa.
Caét toaøn boä chæ, môû roäng veát
thöông caét loïc, röûa saïch. May laïi
khi coù bieåu hieän nhö beà maët veát
thöông saïch, coù moâ haït.

36. VIEÂM CAÂN HOAÏI TÖÛ
Hieám, nhöng laø bieán chöùng
nhieãm truøng naëng, gaây töû vong,
ôû moâ meàm saâu lieân quan ñeán
caân cô vuøng TSM.
Thöôøng ôû bn tieåu ñöôøng, suy
giaûm mieãn dòch.
Do nhieãm truøng caân noâng vaø saâu
cuûa TSM neân coù theå lan ñeán ñuøi,
moâng, thaønh buïng
Bieåu hieän laâm saøng thöôøng vaøo
ngaøy 3-5 haäu saûn. Khoù phaân bieät
nhieãm truøng caân noâng vaø saâu.
Caàn thaùm saùt phaãu thuaät ñeå ñaùnh
giaù. Neáu vieâm caân tieán trieån bn
seõ raát suy yeáu vì nhieãm khuaån
huyeát, coâ ñaëc maùu vì thoaùt huyeát
töông qua mao maïch, truïy tuaàn
hoaøn daãn ñeán töû vong.

37. ÑT: khaùng sinh, caét loïc, daãn löu, ñieàu trò tích
cöïc.
Töû vong laø khoâng theå traùnh khoûi neáu khoâng
ñieàu trò ngoaïi khoa, duø coù ñieàu trò ngoaïi
khoa, tæ leä töû vong vaãn # 50%.

38. XUẤT HUYẾT MUỘN
1. Định nghĩa xuất huyết hậu sản
thứ phát?
2. 3 nguyên nhân chính của xuất
huyết hậu sản thứ phát là gì?
3. Chẩn đoán?
4. Điều trị như thế nào
1. Xảy ra sau 24 giờ sau sanh và
trước 6-12 tuần sau sanh.
2. Chậm thu hồi vị trí nhau bám,
sót nhau và nhiễm trùng tử
cung.
3. Lâm sàng :
1. Tử cung co hồi chậm
2. Dấu hiệu và triệu chứng như
trong nhiễm trùng tử cung
3. Siêu âm phát hiện sót nhau
4. Tùy theo nguyên nhân:
1. Thuốc tăng co
2. Kháng sinh
3. Gắp nạo bổ túc