bài trình cô loan

1. BỆNH ÁN THẬN – NỘI TIẾT.
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN T.
- Giới tính : Nam
- Tuổi:5/5/2003 (14 tuổi).
- Địa chỉ: Phước Minh, Tây Ninh.
- Ngày nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 20/5/17
- Ngày làm bệnh án: 18 giờ, ngày 21/5/17
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:Sưng mặt ngày thứ 3 của bệnh
III. BỆNH SỬ: Mẹ bé khai bệnh.
N1: Bé sưng mặt sau khi thức dậy, sưng nhiều vùng quanh 2 hốc mắt, đối xứng, không nóng,
không đỏ, không đau,không sốt, kèm đau đầu âm ỉ vài cơn, cảm giác hồi hộp đánh trống
ngực, mệt nhiều, không khó thở.
N2- N3: Bé sưng mặt nhiều hơn kèm bụng to, không đau bụng, ăn uống kém do cảm giác
mau no, nôn ói 2 lần, ói ra thức ăn không lẫn máu  Khám và nhập viện NĐ 1.
Trong 3 ngày, bé tăng 4 kg (32kg – 36kg), cảm giác tiểu ít hơn bình thường (không rõ lượng),
nước tiểu vàng sậm, không tiểu gắt hay tiểu buốt, tiêu phân vàng, đóng khuôn, không ho,
không đau lưng hay đau khớp, không bị chấn thương, không sốt, không giảm thính lực hay
thị lực.
TÌNH TRẠNGLÚC NHẬP VIỆN:(8 giờ, ngày 20/5/17).
Sinh hiệu:
Mạch:
Huyết áp:
Nhiệt độ:
Nhịp thở:
Khám: bệnh nhi tỉnh, phù mi mắt.
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, thở đều.
IV. TIỀN CĂN:
a. Bản thận:
- Bé chưa từng bị sưng mặt như vậy trước đây bao giờ.
- Cách đây nữa tháng, bé có sốt 1 đợt # 3 ngày, mẹ bé không cặp nhiệt, không ho, không
đau họng hay loét họng, không viêm da  Mẹ tự điều trị thuốc điều trị #3 ngày, không rõ
loại.
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền, bệnh thận, tự miễn, tim mạch, gan, thiếu máu,
suy dinh dưỡng, phẫu thuật đường tiêu hóa, bệnh truyền nhiễm và các bệnh lý khác.
- Không ghi nhận tiền căn sử dụng các loại thuốc đông y và tây y, vitamin, thực phẩm bổ
sung dinh dưỡng lạ trong thời gian gần đây.
- Bé không đi chơi xa trong 6 tháng gần đây, xung quanh nơi ở không ghi nhận dịch bệnh
truyền nhiễm.
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hay thuốc
b. Gia đình:
- Không ghi nhận bệnh thận, bệnh tự miễn, truyền nhiễm hay các bệnh lý khác.
c. Sản khoa:

2. - Con 2/2, PARA mẹ 2002, con sinh thường , đủ tháng, cân nặng lúc sinh: không nhớ rõ,
không ghi nhận bệnh lý của mẹ và thai giai đoạn trong và sau sinh.
- Dinh dưỡng: 3 bữa chung với gia đình, mỗi bữa 2 chén cơm, có cá, thịt và rau.
- Phát triễn tâm thần vận động: bé đang học lớp 7, học lực khá, phát triễn tâm vận theo lứa
tuổi.
- Tiêm chủng: theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
V. KHÁM LÂM SÀNG: (21/5/17 , 18 giờ )
a. Tổng trạng:
Mạch: 63 lần/ phút, nhiệt độ: 37 độ C, nhịp thở 23 lần/ phút, huyết áp: 140/100 mmHg.
Cân nặng: 36 kg,
Chiều cao 145 cm (-3SD  -2 SD).
Vòng đầu 52 cm.
BMI:17.12 (-1SD  0 SD).
- Bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Môi hồng/ khí trời.
- Chi ấm, mạch quay đều rõ 63 lần/ phút.
- Niêm hồng, da không ban xuất huyết, không sang thương.
- Phù nhiều vùng quanh hốc mắt và má, phù nhẹ mặt trước xương chày 2 bên, đối xứng,
phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
b. Tim mạch:
- Không thấy diện đập mỏm tim, tĩnh mạch cổ không nổi.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.
- T1, T2 đều rõ, tần số 63 lần/ phút, không âm bệnh lý.
- Mạch quay đều rõ 2 tay, tần số 63 lần/phút.
- Harzer âm tính.
c. Phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Thở đều,tần số 23 lần/phút, không thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Âm phế bào đều 2 bên, không âm bệnh lý.
- Gõ trong 2 bên.
- Rung thanh đều 2 bên.
d. Tiêu hóa:
- Bụng báng, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u hay sẹo mổ
cũ.
- Không phản ứng thành bụng.
- Gan lách không to.
e. Thận – sinh dục:
- Vùng hông lưng không sang thương, không u.
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính.
- Cơ quan sinh dục ngoài: bé trai.,
o Tầng sinh môn: không sang thương.
o Dương vật: không hẹp bao quy đầu.

3. o Tinh hoàn: cân đối 2 bên, không sang thương.
- Thần kinh:
o Điểm GCS: 15 điểm.
o 12 đôi thần kinh sọ bình thường.
o Không dấu màng não.
o Sức cơ tứ chi 5/5, độ chắc nhão tứ chi + độ ve vẫy + độ gập duỗi : bình thường.
o Phản xạ gân xương tứ chi: ++ , đều.,
o Phản xạ babinski 2 chân:âm tính.
o Cảm giác nông, sâu đều 2 bên.
o Không dấu tiền đình - tiểu não.
o Không sang thương da – thần kinh.
- Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
- Tai mũi họng:
o Họng sạch, không sang thương
o Tai không tiết dịch
- Da: không xuất huyết, không vàng da.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam 14 tuổi, nhập viện vì sưng mặt ngày 3. Qua thăm khám ghi nhận.
- Bệnh 3 ngày.
- Phù toàn thể: phù mặt, báng bụng, mặt trước xương chày, phù thay đổi theo trọng lực,
phù mềm trắng ấn lõm, không đau,đối xứng.
- Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm.
- Đau bụng, nôn.
- Không sốt.
- HA: 140/100 mmHg.
- Tiền căn: sốt 1 lần cách đợt bệnh 2 tuần.
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:Viêm cầu thận cấp
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂNBIỆT:
IX. BIỆN LUẬN:
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

4. XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
a. Tổng phân tích nước tiểu (20/5/17 _ 10 giờ 47 phút )
Urobilinogen 1,6 umol/L 1.6-16
Glucose Âm tính
Bilirubin + Âm tính
Ketones +/- (0.5) mmol/L Âm tính
S.G 1.025 1.010 -1.030
Ery +++ 250 RBC/uL Âm tính
pH 5.5 5-6
Protein ++ 1 g/L Âm tính
Nitrite Âm tính
Leukocytes +++ 500 WBC/uL Âm tính
ASC Ân tính
b. Sinh hóa máu (20/5/17 _ 10 giờ 23 phút)
Na+ 140.2 mmol/L 135-145
K+ 4.34 mmol/L 3.5-5.0
Ca++ 0.99 mmol/L 1.1-1.25
Cl- 102.3 mmol/L 98-107
Cholesterol toàn phần 4.18 mmol/L <5.2
Albumin 3.09 g/dL 2.8-4.4
C3 16.46 mg/dL 90-180
C4 31.49 mg/dL 10-40
c. Tổng phân tích tế bào máu (20/5/17 _ 9 giờ 38 phút).
WBC 7.92 K/uL 4.5-13
#NEUT 4.33 K/uL 1.8-8
#EOS 0.52 K/uL TB = 0.2
#BASO 0.02 K/uL TB= 0.07
#LYMPH 2.27 K/uL 1.2-5.2
#MONO 0.78 K/uL TB =0.4
#LUC 0.09 K/uL
%NEU 54.6% 40-62
%EOS 6.6% TB = 3.0
%BASO 0.3% TB = 0.9
%LYMPH 28.7 % 27-40
%MONO 9.8% TB = 5.0
%LUC 1.1%
RBC 4.19 M/uL 4.5-5.3
HGB 11.7 g/dL 13-16
HCT 36.5 % 37-49
MCV 87.1 fL 78-98
MCH 27.9 pg 25-35
MCHC 32,1 g/dL 31-37
RDW-CV 12.7% 11.5-14.5
PLT 219 K/Ul 150-400
MPV 10.7 fL 9.4-12.4
PDW 12
%PCT 0.23

5. XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
XIII.