Tien San Giat

1. BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TIỀN SẢN GIẬT:
CƠ CHẾ BỆNH SINH – DỰ PHÒNG – ĐIỀU TRỊ
Học viên: TRẦN THÙY LINH
Lớp: CKII. Sản phụ khoa – K.15

2. TRÌNH BÀY
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ
NỘI DUNG
KẾT LUẬN

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Mang thai là quá trình sinh lý của PN. 1 số thai phụ có bệnh lý đi
kèm, gây rủi ro cho mẹ và thai.
 TSG là bệnh lý thuờng gặp, tỷ lệ 2-10% tùy khu vực.
 Ở VN, tỷ lệ bệnh là 3,1% (2004)
 TSG là tình trạng rối loạn chức năng nhiều cơ quan do thai nghén,
đặc trưng bởi: THA – Phù – Protein niệu, sau tuần 21 của thai kỳ
• Mẹ: sản giật, rau bong non, phù phổi cấp, suy gan, suy thận…
• Thai: thai chậm phát triển trong tử cung, thai lưu, đẻ non…

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Cơ chế bệnh sinh chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ
 Dự phòng và điều trị tốt sẽ hạn chế mức độ chuyển nặng của bệnh,
hạn chế tối đa biến chứng bất lợi cho mẹ và thai.
 Với mong muốn tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh và cập nhật kiến thức
về dự phòng và điều trị TSG, em thực hiện chuyên đề “CƠ CHẾ
BỆNH SINH, DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT”

5. Mục Tiêu
1
•Trình bày cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật
2
• Trình bày các phương pháp dự phòng và điều trị TSG

6. Cơ chế bệnh sinh TSG
TSG
Thuyết
tạo mạch
NBN xâm
nhập
không
hoàn toàn
Thuyết 2
giai đoạn
Tổn
thương &
tăng hoạt
hóa TB
nội mạc
Thuyết
miễn dịch
Thuyết
di truyền

7. Cơ chế bệnh sinh
Thuyết về tạo mạch

8. Cơ chế bệnh sinh
Thất bại trong xâm nhập & tái cấu trúc tiểu ĐM xoắn TC

9. Cơ chế bệnh sinh
Giả thuyết hai giai đoạn

10. Cơ chế bệnh sinh
Tổn thương và tăng hoạt hóa TB nôi mạc mạch máu
 Biểu hiện RL chức năng nội mô: tăng Fibronectin, yếu tố KN VIII,
Thrombomodulin, giảm SX yếu tố giãn mạch, tăng SX yếu tố co mạch, giảm
chức năng nội mô.
 Nội mạch chống đông, phản ứng với chất vận mạch qua điều tiết SX NO.
 Oxy hóa chất béo => tạo gốc tự do => tổn thương nội mạch => giảm NO,
tăng co mạch, đông máu & mất CB Prostaglandin => vòng tròn b.lý TSG.
 Tăng SX yếu tố hoạt hóa TC => tạo sợ huyết trong bánh rau.

11. Cơ chế bệnh sinh
Thuyết miễn dịch – Thuyết di truyền
 Miễn dịch
 Sự xâm nhập NBN vào nội mạc & lớp cơ mạch máu được kiểm soát bởi cơ chế
miễn dịch
 Sự xung khắc gen của bố & mẹ => gây: bất thuờng đơn vị rau thai.
 Di truyền
 Dựa BC: NC TSG tăng 7 lần - có TS mang thai TSG, tăng 2-5 lần – GĐ có người
bị TSG & tăng NC nếu chồng sinh từ thai kỳ bị TSG.
 => TSG là rối loạn đa gen, đa yếu tố.
 Thuyết xung đột gen: mất CB yếu tố gây THA thuộc thai & yếu tố giảm HA từ mẹ

12. Dự phòng TSG
Dự phòng
TSG
Aspirin
Calci
Statin
Thuốc
chống
đông
PP khác

13. Dự phòng TSG
Aspirin liều thấp
 TSG liên quan tăng hoạt hóa TC & tổng hợp Thromboxan.
 Aspirin liều thấp: ức chế E.cyclooxygenase, ức chế TH prostacyclin TB nội mạc
(vẫn duy trì mức độ tổng hợp cơ bản) & ức chế TH thromboxane của TC
 Cân bằng hoạt động của TC & ngăn hình thành huyết khối
 Đã có nhiều NC sử dụng Aspirin trong dự phòng TSG:
• WHO (2011): Aspirin 75 mg/ngày (60 – 80mg/ngày) - BC trung bình, KC mạnh, khởi
động từ cuối tam cá nguyệt thứ nhất/ trước tuần thứ 20.
• ACOG & MGM (2018): Aspirin liều 81mg/ngày, dự phòng với đối tượng NC cao. Khởi
động từ 12 – 28 tuần (tốt nhất trước 16 tuần) cho đến khi sinh.
• Theo FMF: Aspirin khởi động từ 11 – 14 tuần và cho đến khi thai đủ 36 tuần.

14. Dự phòng TSG
Bổ sung Canxi
 Thiếu Canxi liên quan THA do kích thích tuyến cận giáp/ hệ Renin-
Angiotensin-Aldosterone => tăng canxi ở TB cơ trơn thành mạch & co mạch
 Cung cấp Calci dự phòng TSG: quần thể NC cao, có chế độ ăn canxi thấp.
 Liều 1.5 – 2g/ngày trước tuần 20 (BC trung bình, KC mạnh) – WHO 2018
 Cung cấp thuờng xuyên ở thai phụ khỏe, chế độ ăn đủ: không có tác dụng.

15. Dự phòng TSG
Sử dụng nhóm Statin
 Giả thuyết TSG tương tự bệnh lý tim mạch vì tương đồng yếu tố NC:
mất CB yếu tố tạo mạch, tổn thương nội mạc, mất CB oxy hóa…
 2012: đơn vị NC sử dụng thuốc trong SK và thai nhi thuộc Viện chăm
sóc SK trẻ em & phát triển con người Kennedy Shriver Eunice thử
nghiệm đánh giá tính an toàn của Pravastatin trong thai kỳ NC cao TSG
 2015: FMF cũng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về vai
trò Pravastatin trong dự phòng THA
=> Thu được bằng chứng an toàn

16. Dự phòng TSG
Sử dụng thuốc chống đông
 Trong TSG: thiếu máu cục bộ đơn vị gai rau, nhồi máu gai rau, bất thuờng
ĐM xoắn
 Sử dụng thuốc chống đông ở nhóm NC cao: hạn chế hình thành huyết khối
& duy trì tưới máu đơn vị rau thai
 Có ít thử nghiệm đánh giá vai trò Heparin trọng lượng thấp:
 1 số cho thấy: k làm giảm tỷ lệ TSG sớm, TSG nặng, BC thai kỳ
 1 số khác – có kết hợp Aspirin thì có hiệu quả đáng kể
=> Cần có thêm NC cung cấp BC vai trò của chống đông trong dự phòng TSG

17. Dự phòng TSG
Các biện pháp khác
 Bổ sung chất chống oxy hóa: vit C, vit E, selen, dầu gan cá…
(Chất gây oxy hóa: gây rối loạn CN TB nội mạc. QS thấy tăng hiện
diện chất Oxy hóa trong tuần hoàn những TH TSG)
 Bổ sung vit D: giảm đáp ứng viêm, hạ HA, giảm tình trạng oxy hóa,
tăng xâm nhập TB nuôi, tăng VEGF…
 Chế độ nghỉ ngơi: 4-6 giờ/ ngày (mẫu nhỏ, dữ liệu chưa đủ)
 Chế độ ăn: hạn chế muối < 50 mmol/ngày

18. Điều trị TSG
Điều trị
TSG
Magne
sulfate
Thuốc
chống THA
Alpha methyldopa
Hydralazine
Labetalol
Ức chế kênh
Calcium
Nifedipine
Nicardipine

19. Điều trị TSG
Magne sulfate
 Magne sulfate: dự phòng & chống co giật trong TSG nặng, HC HELLP & SG.
 Không thay thế được thuốc chống THA.
 Không ảnh hưởng thai => thải trừ sau sinh 36-48h
 Tiêm TM, TB, truyền TM
 Liều:
• Tấn công: 3 – 4,5g MgSO4 15%/50ml dung dịch TTM từ 15-20p
• Duy trì: 1 – 2 g/ giờ (Pha 6g MgSO4 15% + Glucose 5% 500ml truyền TM XXX g/ph)
• TB gián đoạn: TB sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
• Bơm tiêm điện: pha 6g MgSO4 15% + 2ml nước cất, bơm tiêm điện 7ml/giờ

20. Điều trị TSG
Magne sulfate
 Theo dõi:
• PX gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (100ml/4h).
• Đo nồng độ Magnesium huyết thanh - giữ nồng độ Magnesium 4-6mEq/L.
• Ngưng liều duy trì khi có thiểu niệu, tránh tích tụ thuốc, dễ gây ngộ độc.
 Ngộ độc:
• 9.6 – 12 mg/dL (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương
• 12 – 18 mg/dL (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp
• 24 – 30 mg/dL (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim
=> Ngừng Magnesium sulfate
=> Thuốc đối kháng: Calcium gluconate 10% 10ml, TTM 1g 10 phút.
=> Đặt NKQ & thông khí – khi BN có suy hô hấp, ngừng thở.

21. Điều trị TSG
Thuốc chống tăng HA
 Mục tiêu:
1. Giữ ổn định HA ở mức độ hợp lý (k phải đưa về trị số BT => giảm tưới
máu TC-rau thai => ảnh hưởng thai)
2. Đảm bảo sự ổn định, ngăn sự biến động quá mức
=> HA đạt sau điều trị:
• HA trung bình sau 2 giờ không giảm quá 25% so HA ban đầu
• HA tâm thu ở mức 130 – 150 mmHg
• HA tâm trương ở mức 80 – 100 mmHg

22. Điều trị TSG
Thuốc chống tăng HA
 Chỉ định:
• HA tâm thu ≥ 150 mmHg
• HA tâm trương ≥ 100 mmHg
• TH nặng: liều tấn công tiêm TMC => đường uống.
• TH nhẹ: bắt đầu 1 loại thuốc, liều thấp & tăng dần. K đạt hiệu quản => dùng 2 nhóm
 Chống chỉ định:
• Thuốc lợi tiểu: làm giảm Na+ & thể tích dịch lưu hành => giảm tuần hoàn TC – rau.
Chỉ dùng: suy thận, vô niệu trong SG, HC HELLP, dọa phù phổi cấp & phù phổi cấp.
Liều: Furosemide 1 ống 20mg x 8 ống, tiêm TMC
• Thuốc ức chế men chuyển

23. Điều trị TSG
Thuốc chống tăng HA – Alpha methyldopa
 Cơ chế:
• Phong tỏa tổng hợp Dopamin, ức chế dẫn truyền dopaminergic => tê liệt dẫn truyền
TK ngoại vi điều hòa giao cảm
• Không tác dụng trực tiếp lên hoạt động tim, thận, không giảm sức lọc cầu thận,
cung lượng máu thận.
 Liều:
• Dùng đơn độc / kết hợp với Hydralazin
• Methyldopa 250mg, uống 1 – 2 viên/lần x 2 – 3 lần/ngày, liều tối đa 8 viên mỗi ngày.

24. Điều trị TSG
Thuốc chống tăng HA – Hydralazine
 Cơ chế:
• Gây giãn mạch => gây co thắt các tiểu động mạch ngoại vi.
• Tác dụng: nhanh & ngắn, hạ HA sau 10 – 30ph, đỉnh sau 1 – 2h & kéo dài 2 – 4h.
• Ưu tiên đầu tay, ngừa XHN, giảm HATTr tốt, không giảm CN bánh rau.
• Năm 2000, KC dùng thuốc hạ áp khi HATT ≥ 160 mmHg và/hay HATTr ≥ 105 mmHg.
 Cách dùng:
• Tiêm TMC 5mg trong 1 – 2ph, sau 15 – 20ph không đạt thêm 5 – 10 mg.
• Tổng liều 25mg không kiểm soát được => chuyển thuốc khác.
• Xu hướng hiện nay: không dùng đơn độc, kết hợp với Labetalol, Propranolol
• TD phụ: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau thắt ngực, bồn chồn, khó ngủ…
• Không dùng trong trường hợp có Lupus ban đỏ.

25. Điều trị TSG
Thuốc chống tăng HA – Labetalol
 Cơ chế: Thuốc ức chế đồng thời α1, β1 và β2 => ức chế thụ thể β giao cảm ở tim
& mạch ngoại vi => chậm nhịp tim & hạ HA.
 Phác đồ sử dụng thuốc:
• Tấn công: tiêm TM 10 – 20mg => 20 – 80mg mỗi 20 – 30ph.Tổng liều < 300mg.
• Duy trì: uống 100 – 200mg x 2 – 3 lần/ngày (max 1200mg/24h)
• Chống chỉ định: Hen phế quản; nhịp chậm xoang, tim sung huyết

26. Điều trị TSG
Ức chế kênh Calcium - Nifedipine
 Cơ chế:
• Thuốc ức chế kênh Calcium. Tác động chọn lọc trên tiểu ĐM & m.m trung bình
=> giãn mạch máu & hạ HA. Khởi phát nhanh hơn Hydralazin.
• Chú ý: Nifedipin tương tác với MgSO4 (Mg++ cạnh tranh với Ca++) => tụt HA.
 Liều lượng:
• Tấn công: uống 10 – 20mg, lặp lại sau 30ph.
• Duy trì: 10 – 20mg mỗi 6 – 8h (≤ 120mg/ngày)
• Có thể sử dụng dạng viên uống tác dụng kéo dài (Adalat)
• TDP: hạ HA nhanh & mạnh => NC: thiếu máu não, nhồi máu cơ tim.

27. Điều trị TSG
Ức chế kênh Calcium - Nicardipine
 Cơ chế:
• Tác dụng chọn lọc lên mạch máu & ít tác dụng lên co bóp tim, ít làm tăng nhịp tim.
• Chỉ định: TSG nặng khi thất bại với các thuốc khác.
• Bắt đầu tác dụng khoảng 10ph, đỉnh sau 30 – 120ph & kéo dài 8h.
 Liều lượng: Ống 10mg/10ml + 40ml nước cất/ Glucose 5%
• Tấn công: 0,5 – 1mg (2,5 – 5ml) tiêm tĩnh mạch chậm
• Duy trì: bơm tiêm điện 1 – 2mg/giờ (5-15 ml/giờ).
• Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ, tối đa 15mg/giờ.
• Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn – nôn, đau dạ dày.
• Thận trọng: 2 tam cá nguyệt đầu, có thể dùng trong tam cá nguyệt thứ ba.

28. KẾT LUẬN
 TSG: tình trạng RL chức năng nhiều cơ quan, do thai nghén gây nên, đặc trưng bởi:
THA + phù + protein niệu, sau tuần 21 của thai kỳ.
 Ảnh hưởng mẹ & thai: SG, RBN, phù phổi cấp, suy gan, suy thận; thai chậm PT
trong TC, thai lưu, đẻ non...
 Cơ chế bệnh sinh: có nhiều giả thuyết (thuyết mất CB yếu tố tạo mạch, sự xâm nhập
bất thường NBN vào m.m TC, thuyết 2 GĐ trong cơ chế bệnh sinh TSG...)
 Dự phòng TSG để hạn chế BC: aspirin liều thấp 60 – 80mg/ngày, bổ sung canxi liều
1.5 – 2g/ ngày trước tuần 20 của thai kỳ, sử dụng các statin, thuốc chống đông.
 Điều trị TSG đạt kết quả tốt, kết hợp thuốc chống THA (alpha methyldopa,
hydralazine, labetalol, nifedipine và nicardipine) & thuốc chống co giật (MgSO4).

29. EM XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN !
.