hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. HIỆU QUẢ CỦA ONDANSETRON
TRONG VIỆC PHÒNG NGỪA
NGỨA SAU TIÊM MORPHINE
TRONG KHOANG DƯỚI NHỆN
BS Bùi Ngọc Uyên Chi

2. Đặt vấn đề
– Opioid trong khoang dưới nhện: giảm đau sau mổ tốt
– Tác dụng phụ: Ngứa 20 – 50% (30 – 100%)
– Phòng ngừa: thuốc kháng serotonin
 Hiệu quả
• Ondansetron: 16 – 25 – 28 – 39%
• Chứng: 88 – 85 – 58 – 68%
 Không hiệu quả
– Sử dụng ondansetron dự phòng có làm giảm tỉ lệ
ngứa sau tiêm morphine trong khoang dưới nhện hay
không?
Gürkan (2002), Anesthesia & Analgesia, 95 (6),1763-1766; Koju (2015), BMC Anesthesiology, 15 (1), 1-6;
Tzeng (2003), Can J Anaesth, 50 (10), 1023-1026; Yeh (2000), Anesth Analg, 91,172-175; Yazigi (2002), J
Clin Anesth, 14 ,183-186; Sarvela (2006), Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 50 (2), 239-244

3. Mục tiêu nghiên cứu
1. So sánh tỉ lệ ngứa sau tiêm morphine trong
khoang dưới nhện giữa nhóm sử dụng và nhóm
không sử dụng ondansetron dự phòng ở bệnh
nhân phẫu thuật hậu môn – trực tràng
2. Khảo sát đặc điểm ngứa giữa hai nhóm nhiên cứu
3. Khảo sát tỉ lệ các tác dụng phụ của ondansetron

4. Tổng quan tài liệu
1. Ngứa do sử dụng thuốc opioid trong trục thần kinh
– Vị trí: Thân, vùng mặt (mũi, mắt, trán)
– Tỉ lệ:
 83%: phụ nữ có thai
 69%: bệnh nhân không có thai
– Ngứa tùy thuộc loại opioid:
 Ưa mỡ: xuất hiện sớm, nhanh hết
 Ưa nước: xuất hiện chậm hơn, kéo dài, khó điều trị
2. Hiệu quả của ondansetron trong việc phòng ngừa
ngứa
– Cơ chế: Ngứa do morphine kích hoạt thụ thể serotonin ở
sừng sau tủy sống, nhân cảm giác thần kinh sinh ba
– Ondansetron: ức chế thụ thể serotonin

5. Phương pháp nghiên cứu
1. Phương pháp nghiên cứu
– Thiết kế nghiên cứu:
 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng
 mù đôi
– Cỡ mẫu
 Nguyễn Văn Minh và cộng sự: Tỉ lệ ngứa 50%
 Giả định: RR = 0,5
 n = 78,7
87 BN mỗi nhóm
Nguyễn Văn Minh (2007) Tạp chí Khoa học (Đại học Huế), 7 (41), 99-105.

6. Sơ đồ
nghiên
cứu
Phân nhóm ngẫu nhiên
Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn
chọn và không chọn bệnh
Nhóm O
30 phút trước khi gây tê tủy sống
Ondansetron 4 mg/NaCl 0,9% 100ml truyền TM
Nhóm C
30 phút trước khi gây tê tủy sống
NaCl 0,9% 100 ml truyền TM
Loại trừ*
Giai đoạn 15 phút – 24 giờ sau gây tê tủy sống, ghi nhận:
- Triệu chứng ngứa: Mức độ, vị trí
- Số BN yêu cầu điều trị ngứa
- Các tác dụng phụ của ondansetron
Nhận bệnh nhân vào nghiên cứu
Gây tê tủy sống

7. Kết quả và bàn luận
Từ 12/2015 – 05/2016: 172 bệnh nhân
2 bệnh nhân bị loại
– Bệnh nhân 1 (nhóm chứng): Suy hô hấp sau mổ.
– Bệnh nhân 2 (nhóm ondansetron): Gây tê tủy sống
thất bại
Kết quả cuối cùng
– Nhóm Ondansetron: 86 bệnh nhân
– Nhóm chứng: 84 bệnh nhân.

8. Kết quả (1): Đặc điểm dân số nghiên cứu
Nhóm Ondansetron
n (%)
Nhóm chứng
n (%)
p
Tuổi (năm)* 37±11 40±11 0,095
Giới nam 43 (50) 50 (59.5) 0,212
Cân nặng (kg)* 60±11 63±12 0,062
Chiều cao (cm)* 161±7 163±7 0,1
ASA 1
ASA 2
65 (76)
21 (24)
53 (63)
31 (37)
0,077
*: trung bình ± độ lệch chuẩn

9. Kết quả (2): Tỉ lệ ngứa giữa hai nhóm
Nhóm Ondansetron
n(%)
Nhóm chứng
n (%)
Tổng p
Ngứa 32 (37) 54 (64) 86
< 0.001
Không ngứa 54 (63) 30 (36) 84
RRR: 0,43
(0,21-0,6, p< 0,001)
NNT: 4

10. Bàn luận (2): Hiệu quả phòng ngừa ngứa của ondansetron
Nghiên cứu Thuốc -
Liều*
Ondansetron Phẫu
thuật
Tỉ lệ ngứa (%) p
Ondansetron Chứng
Yeh (2000) M 0,15 0,1 mg/kg Mổ lấy thai 25 85 <0,05
Koju (2015) M 0,2 4 mg Mổ lấy thai 16 88 <0,001
Iatrou (2005) M 0,25 4 mg Niệu,CTCH
Mạch máu
34 66 <0,01
Pirat (2005) M 0,2 4 mg; 8 mg Nam khoa 56; 66 86 < 0.02
Yazigi (2002) M 0,1-S 2,5 8mg Mổ lấy thai 76 82 > 0,05
Sarvela(2006) M 0,16-F 10 8 mg Mổ lấy thai 79 74 > 0,05
Korhonen
(2003)
F 10 4 mg
8 mg
CTCH 57
75
70
>0,05
>0,05
Chúng tôi M 0,1-F 25 4 mg Hậu môn –
trực tràng
36 63 < 0,01
*M: Morphine (mg), F: Fentanyl (mcg), S: Sufentanil (mcg)

11. Bàn luận (2): Hiệu quả phòng ngừa ngứa của ondansetron
Nghiên cứu Thuốc -
Liều*
Ondansetron Phẫu
thuật
Tỉ lệ ngứa (%) p
Ondansetron Chứng
Yeh (2000) M 0,15 0,1 mg/kg Mổ lấy thai 25 85 <0,05
Koju (2015) M 0,2 4 mg Mổ lấy thai 16 88 <0,001
Iatrou (2005) M 0,25 4 mg Niệu,CTCH
Mạch máu
34 66 <0,01
Pirat (2005) M 0,2 4 mg; 8 mg Nam khoa 56; 66 86 < 0.02
Yazigi (2002) M 0,1-S 2,5 8mg Mổ lấy thai 76 82 > 0,05
Sarvela(2006) M 0,16-F 10 8 mg Mổ lấy thai 79 74 > 0,05
Korhonen
(2003)
F 10 4 mg
8 mg
CTCH 57
75
70
>0,05
>0,05
Chúng tôi M 0,1-F 25 4 mg Hậu môn –
trực tràng
36 63 < 0,01
*M: Morphine (mg), F: Fentanyl (mcg), S: Sufentanil (mcg)

12. Bàn luận (2): Hiệu quả phòng ngừa ngứa của ondansetron
Nghiên cứu Thuốc -
Liều*
Ondansetron Phẫu
thuật
Tỉ lệ ngứa (%) p
Ondansetron Chứng
Yeh (2000) M 0,15 0,1 mg/kg Mổ lấy thai 25 85 <0,05
Koju (2015) M 0,2 4 mg Mổ lấy thai 16 88 <0,001
Iatrou (2005) M 0,25 4 mg Niệu,CTCH
Mạch máu
34 66 <0,01
Pirat (2005) M 0,2 4 mg; 8 mg Nam khoa 56; 66 86 < 0.02
Yazigi (2002) M 0,1-S 2,5 8mg Mổ lấy thai 76 82 > 0,05
Sarvela(2006) M 0,16-F 10 8 mg Mổ lấy thai 79 74 > 0,05
Korhonen
(2003)
F 10 4 mg
8 mg
CTCH 57
75
70
>0,05
>0,05
Chúng tôi M 0,1-F 25 4 mg Hậu môn –
trực tràng
36 63 <0,001
*M: Morphine (mg), F: Fentanyl (mcg), S: Sufentanil (mcg)

13. Bàn luận (2): RRR - NNT
Nghiên cứu Thuốc – liều Ondansetron Loại phẫu thuật RRR NNT
Yeh Morphine 0,15 mg 0,1 mg/kg Mổ lấy thai 0,72 2
Koju Morphine 0,2 mg 4 mg Mổ lấy thai 0,82 2
Iatrou Morphine 0,25 mg 4 mg Niệu khoa, CTCH
Mạch máu
0,49 3
Pirat Morphine 0,2 mg 4 và 8 mg Nam khoa 0,24 5
Chúng tôi Morphine 0,1 mg
Fentanyl 25 mcg
4 mg Hậu môn –
trực tràng 0,43 4

14. Kết quả (2): Đặc điểm ngứa giữa hai nhóm
37%
63%
1. Mức độ ngứa: p = 0,12
– Vừa: 54%
– Nhiều: 16%
2. Thời gian ngứa: 3,5 giờ (p = 0,347)
3. Yêu cầu điều trị: 52% (p = 0,74)

15. Bàn luận (2)
1. Mức độ ngứa:
– Giảm ở nhóm nghiên cứu
 Charuluxananan (2003): p=0,006
 Iatrou (2005): p<0,05
 Pirat (2005): Ondansetron 8 mg: p=0,001
 Bonnet và cs. (2008): phân tích gộp
• WMD: - 0,35 (-0,59 - -0,1), p=0,007
– Pirat (2005): Ondansetron 4 mg: p >0,1
– Chúng tôi: p=012
 cần nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn
Charuluxananan (2003), Anesth Analg, 96, 1789-1793; Iatrou (2005), Anesth Analg, 101,
1516-1520; Pirat (2005), Anesth Analg, 101 (5), 1330-1336; Bonnet (2008), Br J Anaesth, 101,
311-319.

16. Bàn luận (2)
2. Thời gian ngứa:
– Yeh (2000), Koju (2005): 2 nhóm không khác biệt
Yeh (2000) Anesth Analg, 91, 172-175; Iatrou (2005), Anesth Analg, 101, 1516-1520; Sarvela
(2006), Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 50 (2),239-244;
Tác giả Liều morphine (mg) Thời gian ngứa (giờ)
Yeh (2000) 0,15 12 – 13 giờ
Iatrou (2005) 0,25 > 24 giờ
Sarvela (2006) 0,16 > 24 giờ
Chúng tôi 0,1 7 giờ
 liều Morphine cao: thời gian ngứa dài hơn

17. Bàn luận (2)
3. Yêu cầu điều trị ngứa: Thấp hơn ở nhóm nghiên cứu
– Yeh (2000): 5% so với 20% (p<0,01)
– Charuluxananan (2003): 47% so với 72% (p<0,001)
– Iatrou (2005): 0% so với 11% (p<0,05)
– Koju (2015): 0%
– Ahmed (2016): 27% so với 80% (p=0,02)
– Bonnet (2008): phân tích gộp
 OR: 0,58 (0,34-0,78), p=0,0003
 NNT = 10 (CI 7-20)
– Chúng tôi: p=0,74
Charuluxananan (2003), Anesth Analg, 96, 1789-1793; Iatrou (2005), Anesth Analg, 101, 1516-
1520; Koju (2015), BMC Anesthesiology, 15 (1), 1-6; Ahmed (2016), Anesth Essays, 10,238-244;
Bonnet (2008), Br J Anaesth, 101, 311-319.

18. Kết quả (3) – Tác dụng phụ của Ondansetron
86 bệnh nhân sử dụng ondansetron, KHÔNG có
bệnh nhân nào bị:
– nhức đầu
– mệt
– hồi hộp
37%
63%

19. Bàn luận (3)
1. Dẫn xuất carbazole
– Đối kháng cạnh tranh và chọn lọc các thụ thể
serotonin (thần kinh trung ương và ngoại biên)
– Không có tác dụng trên thụ thể dopamine
2. Tác dụng phụ thường gặp
– Nhức đầu: 14%
– Chóng mặt: 12%
– Buồn ngủ: 2%
– Rối loạn nhịp: < 1%
37%
63%
Wilde (1996), Drugs, 52 (5), pp. 773-794.
Ondansetron

20. Bàn luận (3)
1. An toàn
– Bonnet và cs. (2008): 1337 BN
 Ondansetron: 4 mg, 8 mg, 0,1 mg/kg
 Tropisetron: 5 mg
 Dolasetron: 12,5 mg
– Nguyễn Văn Chừng (2011); Nguyễn Ngọc Thạch (2013);
Lê Hồng Chính (2015):
 Dự phòng buồn nôn – nôn sau mổ
 Ondansetron: 4 mg
– Chúng tôi: Ondasetron 4 mg
 Không có BN nào bị tác dụng phụ của ondansetron
Lê Hồng Chính (2015),Y học TP.HCM, 19(1),454-459; Nguyễn Văn Chừng (2011), Y học
TP.HCM, 15(1), 340-344; Bonnet (2008), Br J Anaesth, 101, 311-319;

21. Bàn luận (3)
2. Rối loạn nhịp
– Phong bế kênh Natri, gắn kết kênh Kali
– Làm QT dài ra, nhịp nhanh thất
3. Hội chứng ngoại tháp
– Báo cáo ca lâm sàng: ondansetron 4 mg, 8 mg
– Lưu ý
 BN bị hội chứng ngoại tháp với các thuốc khác
 Liều cao: nguy cơ cao hơn
McKechnie (2010),Can J Anaesth, 57(5),453-457; Charbit (2005), Anesthesiology,
102(6),1094-1100; Charbit (2008), "Anesthesiology, 109 (2), 206-212; Azza (2013),
Advances in Biological Chemistry, 3, 518-520

22. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
1. Sử dụng 2 loại opioid
2. Sử dụng 1 liều Ondansetron
3. Nghiên cứu không phải sản khoa

23. KẾT LUẬN
1. Hiệu quả phòng ngừa ngứa của ondansetron
– Nhóm Ondansetron: 37%
– Nhóm chứng: 64%
– RRR = 0,43, NNT = 4
2. Đặc điểm ngứa của hai nhóm nghiên cứu
Không có sự khác biệt về
– Mức độ ngứa
– Thời gian ngứa
– Yêu cầu điều trị
3. Tác dụng phụ ondansetron 4 mg: không có

24. KIẾN NGHỊ
1. Có thể sử dụng Ondansetron 4 mg để dự
phòng ngứa do morphine trong khoang dưới
nhện
2. Thực hiện nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân
sản khoa

25. Xin cảm ơn
quý Thầy Cô và các bạn!