1. SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN
TÍNH THEO BIỂU ĐỒ HARTEN VÀ LIỀU THƯỜNG QUI TRONG
GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI

2. Click to edit title style
Description of the contents
1. Đặc biệt
2. Mẹ + con
3. Cấp cứu
1.Sản phụ
2.Sơ sinh
3. PTV
1.Nguy cơ cao
2.NKQ thất
bại, trào
ngược
3.Ức chế sơ
sinh
1.Dễ, nhanh,
thành công
cao
2.Mẹ tỉnh
3. Hậu phẫu
đơn giản
Vô cảm trong
mổ lấy thai GMHS sản khoa Gây mê toàn thân Gây tê tủy sống

3. Click to edit title style
Chẹn
giao cảm
Chiều cao
Mức phong
bế TK
Liều
bupivacain
CN – CC
giới hạn
lan tỏa
Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%

4. Click to edit title style
Noris Danelli Harten Lee C; Sudedi
1990 2001 2005 2005
2011
• Liều không liên
quan chiều cao,
cân nặng, chỉ số
BMI
• Liều min 0,06
mg/cm chiều cao
• Liều theo chiều
cao, cân nặng →
giảm liều, giảm tụt
HA
• Biểu đồ liều Harten
• Áp dụng biểu đồ
Harten cho phụ nữ
Hàn Quốc, Nepal,
Ấn Độ
Việt Nam: chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan này

5. Các nghiên cứu về mối liên quan của chiều cao cân
nặng và liều thuốc tê cho mổ đẻ
Harten et al: Uni of Glasgow – Dept. Of Anes.
 Nghiên cứu dựa trên số liệu nhân chủng học của sản
phụ Anh và các dữ liệu dược động học liên quan =>
đưa ra sơ đồ Harten
 1.1998 – 4.2000: 84 sản phụ
 Công bố trên Anesthesia 2005; 60: 348 - 53

6. P a t i e n t W e i g h t (kg)
P a t i e n t h e i g h t ( c m )
1 4 0 1 4 5 1 5 0 1 5 5 1 6 0 1 6 5 1 7 0 1 7 5 1 8 0
5 0 1 . 5 1 . 7 1 . 8 1 . 9
5 5 1 . 5 1 . 6 1 . 8 1 . 9 2
6 0 1 . 4 1 . 6 1 . 7 1 . 8 2 2 . 1
6 5 1 . 4 1 . 5 1 . 7 1 . 8 1 . 9 2 . 1 2 . 2
7 0 1 . 3 1 . 5 1 . 6 1 . 8 1 . 9 2 2 . 2 2 . 3
7 5 1 . 4 1 . 6 1 . 7 1 . 9 2 2 . 1 2 . 3 2 . 4
8 0 1 . 4 1 . 5 1 . 7 1 . 8 2 2 . 1 2 . 2 2 . 4
8 5 1 . 5 1 . 6 1 . 8 1 . 9 2 . 1 2 . 2 2 . 3
9 0 1 . 4 1 . 6 1 . 7 1 . 9 2 2 . 2 2 . 3
9 5 1 . 5 1 . 7 1 . 8 2 2 . 1 2 . 3
1 0 0 1 . 5 1 . 7 1 . 8 1 . 9 2 . 1 2 . 2
1 0 5 1 . 6 1 . 7 1 . 9 2 2 . 2
1 1 0 1 . 7 1 . 8 2 2 . 2
Biểu đồ Harten: liều hyperbaric bupivacain theo chiều cao cân nặng

7. Nghiên cứu dựa trên biểu đồ Harten dành cho phụ nữ da trắng
Lee C et al: Iksan, Korea
2005: 60 sản phụ
Công bố trên Korean J Anesthesiol; 49: 641 – 645
Subedi A. et al: Dharan, Nepal; Lucknow và Varanasi, India
1.2006 – 8.2007: 104 sản phụ
Công bố trên J Nepal Med Assoc 2011; 51: 1 - 6

8. Nghiên cứu về liều bupivacain cho mổ đẻ tại Việt Nam
 2003: Nguyễn Hoàng Ngọc - liều 7 mg
 2006: Đỗ Văn Lợi - liều 7,5 mg
 2013: Trần Văn Cường - liều 7; 8; 10 mg
 2013: Nguyễn Đức Lam - liều 7; 8; 8,5 mg theo cụm
Các nghiên cứu dừng lại ở sử ddụụnngg ccùùnngg mmộộtt lliiềềuu cchhoo ccáácc
ssảảnn pphhụụ ccóó ttầầmm vvóócc kkhháácc bbiiệệtt

9. Click to edit title style
- Nhóm điều chỉnh
liều theo chiều
cao cân nặng
- Nhóm dùng liều
thông thường
1. So sánh hiệu quả GTTS
2. So sánh tác dụng không
mong muốn lên mẹ và con
Mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

10. 1. Địa điểm: khoa GMHS Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội
2. Thời gian: 3.2013 – 11.2013

11. 2.3. Đối tượng nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- CĐ mổ lấy thai chủ động, cân nặng 50 – 110 kg, chiều cao 140 – 180 cm.
- ASA I - II.
- Sản khoa:
+ Một thai đủ tháng, phát triển bình thường
+ Tim thai bình thường
+ Phần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường
- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.

12. 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- CCĐ gây TTS bằng bupivacain
+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim
+ Dị dạng cột sống, tổn thương thần kinh cấp tính
+ Thiếu máu nặng
+ RLĐM, đang điều trị thuốc chống đông
+ Bệnh nội khoa: tim mạch, suy hô hấp, RL tâm thần, ĐTĐ, huyết áp cao
(HA > 180 mmHg) hoặc tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
+ Dị ứng với thuốc tê.

13. - Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:
+ TSG nặng.
+ Rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau
+ Rối loạn cơn co tử cung: cơn co cường tính
+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây
rau...
+ Sản phụ đang sốt.

14. 2.4. Phương pháp nghiên cứu
 Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên so sánh, mù đơn
 n = 60, chia 2 nhóm
* Nhóm I: bupivacain 0,5% liều cố định theo chiều cao phân bố theo cụm:
*< 150 cm : 7 mg + fentanyl 30μg
* 150 - 160 cm : 8 mg + fentanyl 30μg
* > 160 cm : 9mg + fentanyl 30μg
* Nhóm II: bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều
của Harten + fentanyl 30μg

15. P a t i e n t W e i g h t (kg)
P a t i e n t h e i g h t ( c m )
1 4 0 1 4 5 1 5 0 1 5 5 1 6 0 1 6 5 1 7 0 1 7 5 1 8 0
5 0 1 . 5 1 . 7 1 . 8 1 . 9
5 5 1 . 5 1 . 6 1 . 8 1 . 9 2
6 0 1 . 4 1 . 6 1 . 7 1 . 8 2 2 . 1
6 5 1 . 4 1 . 5 1 . 7 1 . 8 1 . 9 2 . 1 2 . 2
7 0 1 . 3 1 . 5 1 . 6 1 . 8 1 . 9 2 2 . 2 2 . 3
7 5 1 . 4 1 . 6 1 . 7 1 . 9 2 2 . 1 2 . 3 2 . 4
8 0 1 . 4 1 . 5 1 . 7 1 . 8 2 2 . 1 2 . 2 2 . 4
8 5 1 . 5 1 . 6 1 . 8 1 . 9 2 . 1 2 . 2 2 . 3
9 0 1 . 4 1 . 6 1 . 7 1 . 9 2 2 . 2 2 . 3
9 5 1 . 5 1 . 7 1 . 8 2 2 . 1 2 . 3
1 0 0 1 . 5 1 . 7 1 . 8 1 . 9 2 . 1 2 . 2
1 0 5 1 . 6 1 . 7 1 . 9 2 2 . 2
1 1 0 1 . 7 1 . 8 2 2 . 2

16. 2.5. Phương pháp tiến hành
 Bốc thăm BN
 Chuẩn bị BN trước GTTS: khám, giải thích, đánh giá ASA, cân đo chính
xác
 Gây TTS:
- Kim luồn G18, truyền 500 ml Voluven trước tê 30’
- Trong và sau tê truyền R. Lactat 40 giọt/phút hoặc theo HA
- Thở Oxy 3 lít/phút
- Nghiêng trái, đầu cúi, chân co, lưng cong
- Chọc TTS L2-3, bơm thuốc tê 1 ml/ 5 giây syringe 3ml
- Ngửa, kê hông phải gối 15 độ
- PTV phải chờ ít nhất 5’ sau gây tê

17. In Obstetric aanneesstthheessiiaa,, DD CChheessttnnuutt

19. 2.5. Phương pháp tiến hành
- Atropin 0,5 mg: mạch < 60 l/min / giảm ≥ 20% mạch nền
- Ephedrin 5mg : HA ≤ 90 mmHg / giảm ≥ 30% HA nền (không quá 30 mg)
- Rạch da: ức chế cảm giác ngang T6
- Sau 8’ còn cảm giác đau: hạ đầu thấp 10 độ (max 2 phút)
- Nếu đau, cho ketamin 0,25 mg/kg
- Gây mê NKQ nếu VAS ≥ 7, coi như thất bại
- Sau cắt rốn: oxytocin TMC 10 UI – truyền 10 UI trong 1h, KS dự phòng
- Đánh giá appgar phút 1, phút 5
- Ghi lại thời gian rạch da - lấy con, rạch tử cung - lấy con, thời gian mổ

20. 2.5.1. Đánh giá tác dụng TTS
 Phương pháp Pin-Prick: 22G đầu tù, đường giữa x. đòn 1’/lần
 Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở T12 – T10 – T6
 Đánh giá mức phong bế vận động chi dưới theo Bromage sau gây tê 10’
 Đánh giá mức tê cao nhất sau TTS 20’
 Đánh giá hiệu quả giảm đau
- Tuyệt vời: VAS = 0 suốt quá trình mổ
- Tốt: VAS = 0 – 2 (không thêm ketamin)
- Tệ: VAS ≥ 3 và phải thêm ketamin
- Rất tệ: chuyển NKQ

21. Sơ đồ phân vùng cảm giác:
•T12 : nếp bẹn
•T10 : rốn
•T6 : mũi ức
•T4 : núm vú
TTS mổ lấy thai:
•Tối thiểu T10
•Tử cung cao → mức phong bế
cảm giác đau đến T6
•Hoàn toàn không có cảm giác
tức và khó chịu → T4

22. 2.5.1. Đánh giá tác dụng TTS
 Đánh giá thời gian kéo dài cảm giác đau tới T10
 Đánh giá thời gian phục hồi vận động ở Bromage 1
 Đánh giá mức độ hài lòng của BN theo 2 tiêu chí: không đau, không tức
bụng
 Đánh giá mức độ hài lòng của PTV về:
- Độ giãn cơ
- Về cuộc mổ:
• 8 – 10: rất hài lòng
• 5 – 7 : hài lòng
• 0 – 4 : ko hài lòng
Rất hài lòng
2 điểm
Hài lòng
1điểm
Ko hài lòng
0 điểm
Thời gian chờ
Tư thế BN
Nằm yên/ không kêu tức bụng
Không nôn
Không biến chứng

23. 2.5.1. Đánh giá tác dụng không mong muốn
 Tụt HA
 Mạch chậm
 Mức độ an thần
 Nôn, buồn nôn
 Ngứa
 Đau đầu
2.5.2. Ghi các thông số nghiên cứu từ T0 – T kết thúc vào phiếu nghiên cứu
2.5.3. Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 18.0

24. Các chỉ số nhân trắc
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
p
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 )
Tuổi
(năm)
26,92 ± 3,75
(22 - 38)
27,88 ± 4,85
(19 - 42)
> 0,05
Chiều cao
(cm)
157,00 ± 5,40
(145 - 167)
154,35 ± 3,87
(146 - 163)
> 0,05
Cân nặng khi mổ
(kg)
63,77 ± 7,32
(52 - 80)
61,35 ± 6,76
(45 - 78)
> 0,05
Chỉ số BMI
khi mổ
25,9 ± 2,7
(21,64 - 31,23 )
25,7 ± 2,4
(21,11 - 30,04)
> 0,05

25. Chiều cao – cân nặng
Chiều cao
(cm)
Cân nặng
(kg)
Nepal – Subedi A (2010) 152,2 ± 5,1 59,3 ± 7,2
Hàn Quốc – Sung (2010) 158,4 ± 5,4 68,4 ± 8,8
Anh – Harten (2005) 162,3 ± 3,2 81,3 ± 11,9
Việt Nam – (2013)
V.T.T Hiền
Nguyễn Thụ
Nhóm 1 157,0 ± 5,4 63,8 ± 7,3
Nhóm 2 154,4 ± 3,9 63,4 ± 6,8
Hartwell (1991): liên quan chiều dài cột sống - mức phong bế, thể tích buồng TC, tư thế quá ưỡn

26. ASA
Chỉ tiêu nghiên
cứu
Nhóm nghiên cứu
p
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 )
ASA I 23 (76,7%) 22 (73,3%)
> 0,05
ASA II 7 ( 23,3%) 8 (26,7%)

27. Số lần mang thai
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30)
Số lần
mang thai
1 9 (30%) 9 (30%)
2 17 (56,7%) 14 (46,7%) > 0,05
3 4 (13,3%) 7 (23,3%)

28. Tuổi thai
3,8
15,4
46,2
26,9
7,7
3,8
3,8
38,5
38,5
15,4
100
80
60
40
20
0
Nhóm I Nhóm II
42 tuần
41 tuần
40 tuần
39 tuần
38 tuần
Tỷ lệ
Nhóm I: 39,8 ± 0,9 Nhóm II: 39,4 ± 0,9

29. Tỷ lệ mổ đẻ cũ
70
60
50
40
30
20
10
0
50
38
50
Nhóm I Nhóm II
62
Mổ mới
Mổ cũ
Tỷ lệ %

30. Chỉ định mổ
26,9
19,2
7,7
15,4
30,8
50
11,5
15,5
11,5 11,5
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Nhóm I Nhóm II
Mổ đẻ cũ
Bất thường ngôi thai
Tiền sử sản khoa nặng nề
Thai to
Khác
Tỷ lệ %

31. Thời gian và các thì phẫu thuật
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30 )
Thời gian mổ (phút)
29,00 ± 6,93
(20 - 45)
34,31 ± 12,05
(20 - 65)
> 0,05
Thời gian rạch da - lấy thai (phút)
4,17 ± 1,23
(2 - 7)
4,81 ± 2,08
(2 - 9)
> 0,05
Thời gian rạch tử cung - lấy thai
(phút)
1,84 ± 0,29
(1,5 - 2,5)
2,03 ± 0,45
(1,5 - 3)
> 0,05

32. Chỉ số APGAR
86,7
80
13,3 20
86,7
80
13,3 20
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
8 9 9 10
APGAR phút 1 APGAR phút 5
Nhóm 1
Nhóm 2
Tỷ lệ %

33. Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30 )
8,2 ± 0,7
(7 - 9)
8,9 ± 0,4
(8,5 - 10)
< 0,001
Nhóm I: liều 7 mg, 8 mg, 9 mg → dựa vào thực thế lâm sàng
Danelli (2001): 0,06 mg/cm chiều cao

34. Cân nặng bệnh nhân (kg)
Chiều cao bệnh nhân (cm)
140 145 150 155 160 165 170 175 180
50
1.5 1.7 1.8 1.9
55
1.5 1.6 1.8 1.9 2
60
1.4 1.6 1.7 1.8 2 2.1
65
1.4 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2
70
1.3 1.5 1.6 1.8 1.9 2 2.2 2.3
75
1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.1 2.3 2.4
80
1.4 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.4
85
1.5 1.6 1.8 1.9 2.1 2.2 2.3
90
1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.2 2.3
95
1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.3
100
1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2
105
1.6 1.7 1.9 2 2.2
110
1.7 1.8 2 2.2

35. Tác giả
Nhóm nghiên cứu
p
Liều cố định
Liều theo
Harten
Harten (2005) 12 9,5 < 0,001
Cheol Lee (2005) 12,5 9,5 < 0,001
Subedi (2010) 11 9 < 0,001
V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 8 9 < 0,001
- Liều cố định: không phân cụm, dựa liều thực tế
- Liều cao: mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn, tác dụng không mong
muốn nhiều hơn

36. Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30)
Hạ thấp đầu 2 (6,7%) 1 (3,3%)
Cho thêm thuốc 1 (3,3%) 0 (0%) > 0,05
Chuyển gây mê toàn thân 0 (0%) 0 (0%)

37. Tác giả
Thời gian đến T10
(phút)
Thời gian đến T6
(phút)
Nguyễn Hoàng Ngọc (2003)
3,2 ± 0,66 5,63 ± 1,1
Nguyễn Đức Lam (2013)
3,95 ± 1,53 5,62 ± 1,46
V.T.T. Hiền
Nguyễn Thụ
Nhóm I
4,54 ± 1,17 5,58 ± 1,50
Nhóm II
3,62 ± 0,8 4,62 ± 1,02
p < 0,01

38. p < 0,01
Tác giả
Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) 121,2 ± 8,84
Nguyễn Đức Lam (2013) 109,33 ± 8,84
Công Quyết Thắng (2004) 167,53 ± 14,56
V.T.T. Hiền
Nguyễn Thụ
Nhóm I 100,00 ± 22,45
Nhóm II 124,04 ± 31,75

39. VAS trong mổ
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30)
Tuyệt vời (VAS = 0) 12 (40,0%) 24 (80,0%)
< 0,01
Tốt (VAS = 1 - 2) 17 (56,7%) 6 (20,0%)
Tệ (VAS = 0) 1 (3,3%) 0 (0%)
Rất tệ (VAS = 0) 0 (0%) 0 (0%)

40. Mức ức chế vận
động theo Bromage
sau TTS 10’
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30)
Độ 2 14 (46,7%) 6 (20,0%)
< 0,001
Độ 3 16 (53,3%) 24 (80,0%)
Thời gian phục hồi vận
động ở Bromage 1 115,4 ± 24,5 135,4 ± 41,9 < 0,05

41. 140
120
100
80
60
40
20
0
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết
thúc
Nhóm I
Nhóm II
Tần số tim (lần/phút)

42. Nhóm I Nhóm II Huyết áp tâm thu
140
120
100
80
60
40
20
0
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết
thúc
(mmHg)
Huyết áp tâm trương Nhóm I Nhóm II
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết
thúc
(mmHg)

43. Tác giả
Nhóm liều cố
định
Nhóm liều theo
Harten
p
Harten (2005) 71,7% 50% p = 0,035
Cheol Lee (2005) 56% 20% p < 0,05
Subedi (2010) [8] 64% 30% p = 0,001
V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 46,2% 34,6% p > 0,05
Nguyễn Đức Lam 21,67%

44. Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II
p
(n = 30)
(n = 30)
12,1 ± 4,9 9,8 ± 8,3 > 0,05
Harten (2005) 9 3 = 0,042
- Liều bupivacain ở nhóm 2 cao hơn nhưng liều ephedrin thấp hơn
- Do chọn liều thích hợp cho từng cá thể
- Số lượng BN nghiên cứu còn ít

45. 23,3
13,3 16,7
10
43,3
63,3
20
30,3
0 0
70
60
50
40
30
20
10
0
Buồn nôn Nôn Ngứa Rét run Đau đầu
Nhóm I
Nhóm II
Tỷ lệ %

46. 43,3
86,7
56,7
13,3
36,7
60 63,3
40
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rất hài lòng Hài lòng Rất hài lòng Hài lòng
Độ giãn cơ Cuộc mổ
Nhóm I
Nhóm II
Tỷ lệ %
p1 < 0,01 p2 > 0,05

47. 43,3
80
56,7
20
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rất hài lòng Hài lòng
Bệnh nhân
Nhóm I
Nhóm II
Tỷ lệ %
p < 0,01

48. Hiệu quả vô cảm: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với liều cố định
Liều bupivacain trung bình cao hơn (p < 0,001).
Thời gian khởi tê ngắn hơn (p < 0,001).
Thời gian vô cảm dài hơn (p < 0,01).
Chất lượng vô cảm trong mổ theo VAS tốt hơn (p < 0,01).
Ức chế vận động cao nhất sau gây tê tủy sống 10 phút tốt hơn (p
<0,01)
Thời gian phục hồi vận động dài hơn (p < 0,05).
Phẫu thuật viên hài lòng hơn về độ giãn cơ (p < 0,001).
Bệnh nhân hài lòng hơn về cuộc mổ (p < 0,01).

49. Tác dụng không mong muốn: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với
liều cố định
Đối với sơ sinh: không có tác dụng không mong muốn của GTTS
Tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm là như nhau.
Các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, ngứa, rét run
không khác biệt khi dùng liều cố định theo cụm.