1. MUŞCHIUL CARDIAC. INIMA CA POMPĂ
Inima este un organ muscular în formă de con localizat în mediastin între plămâni şi
posterior de stern.
Straturile inimii sunt:
1. Endocardul
2. Miocardul
3. Epicardul
4. Pericardul (învelişul extern al inimii)
Septum este peretele ce desparte părţile dreaptă şi stângă a inimii.
Valvulele atrioventriculare se află între atrii şi ventricule – pe dreata – valvula
tricuspidală şi pe stânga – valvula bicuspidală; valvulele sunt întreţinute de coardele tendinoase,
care se prelungesc cu ţesut muscular ce se ataşează de ventricole.
Inima este alcătuită din 2 pompe distincte: inima dreaptă, care pompează sângele către
plămâni şi inima stângă, ce pompează sângele către organele periferice. La rândul lor, fiecare
dintre aceste 2 inimi distincte, constă din câte o pompă pulsatilă bicamerală, formată dintr-un
atriu şi un ventricul. Atriul îndeplineşte funcţia de rezervor sanguin, dar şi de poartă de intrare
spre ventricul. În acelaşi timp, el funcţionează şi ca pompă, însă de forţă redusă, determinând o
mică umplere ventriculară suplimentară, la sfârşitul fiecărei diastole. Ventriculul, în schimb,
asigură principala forţă de propulsare a sângelui atât în circulaţia mare (periferică) cât şi în
circulaţia mică (pulmonară).
Bătăile ritmice ale inimii sunt asigurate prin mecanisme speciale, ce au sediul chiar în
inimă. Ele emit stimului ritmici care se propagă sub formă de potenţiale de acţiune, în întreg
miocardul, determinând contracţiile cardiace ritmice.
FIZIOLOGIA MUŞCHIULUI CARDIAC.
Anatomia funcţională a muşchiului cardiac.
Celulele musculare cardiace formează o ţesetură de fibre care se despart, se
recombină şi apoi se separă din nou. Miocardul este un muşchi striat la fel ca muşchiul scheletic
tipic. Mai mult, muşchiul cardiac are şi miofibrile tipice, formate din filamente de actină şi
miozină aproape identice cu cele întâlnite la muşchiul scheletic. Aceste filamente se întrepătrund
şi glisează în lungul lor în timpul contracţiei, în aceeaşi manieră cu a filamentelor omoloage ale
muşchiului scheletic.
Miocardul ca sinciţiu. Miocardul reprezintă un sinciţiu format din numeroase celule
musculare cardiace, în care aceste celule sunt aşa de interconectate, încât în momentul când o
1

2. celulă este excitată, potenţialul de acţiune se propagă prin ţesătura de interconexiuni, la toate
celelalte.
Inima este alcătuită din 2 sinciţii separate: sinciţiul atrial, care formează pereţii atriilor, şi
sinciţiul ventricular, care formează pereţii celor 2 ventriculi. Atriile sunt separate de ventricule
prin ţesut fibros, care înconjoară orificiile valvulare atrio-ventriculare. În mod normal,
potenţialele de acţiune sunt conduse de la sinciţiul atrial la sinciţiul ventricular, numai pe calea
sistemului de conducere specializat, fasciculul A-V. Această divizare a masei musculare cardiace
în două teritorii sinciţiale separate, permite atriilor să se contracte cu puţin mai devreme faţă de
ventricule, fapt important pentru eficienţa pompei ventriculare.
Potenţialele de acţiune ale muşchiului cardiac.
Potenţialul membranar de repaus al fibrei musculare cardiace este în mod normal de – 85
până la – 95 mV, iar cel al fibrelor specializate Purkinje, de aproximativ – 90 până la – 100 mV.
Potenţialul de acţiune al miocardului ventricular are o valoare de 105 mV, ceea ce
îbseamnă că potenţialul de membrană creşte de la valoarea sa normală foarte negativă, la o
valoare uşor pozitivă de aproximativ + 20 mV. Apoi, după vârful iniţial, membrana rămâne
depolarizată pe o durată de 0,2 sec. în cazul muşchiului atrial, şi de 0,3 sec. în cazul muşchiului
ventricular, prezentând un platou, urmat la sfârşit de o repolarizare abruptă. Prezenţa platoului
potenţialului de acţiune determină o creştere de 3 până la 15 ori a duratei contracţiei la muşchiul
cardiac în comparaţie cu muşchiul scheletic.
Viteza de conducere în miocard. Viteza de conducere atât prin miocardul atrial, cât şi
prin cel ventricular, este de 0,3 până la 0,5 m/sec. adică 1/250 din viteza de conducere a fibrelor
nervoase mielinice groase şi aproximativ 1/10 din viteza de conducere a fibrelor musculare
scheletice. Viteza de conducere prin sistemul specializat, variază în diferite porţiuni ale acestuia,
între 0,02 şi 4 m/sec.
Perioada refractară a muşchiului cardiac. Miocardul, asemănător tuturor ţesuturilor
excitabile, este refractar la restimulare, pe toată durata potenţialului de acţiune. De aceea,
perioada refractară a inimii reprezintă intervalul de timp în care un impuls cardiac normal nu
poate reexcita o arie musculară cardiacă deja excitată. Perioada refractară normală a ventriculului
este de la 0,25 la 0,30 sec., corespunzând aproximativ cu durata potenţialului de acţiune. La
aceasta se mai adaugă şi o perioadă refractară relativă de aproximativ 0,05 sec., în timpul căreia
muşchiul este mai greu excitabil decât în mod normal, dar poate fi totuşi excitat.
Perioada refractară a miocardului atrial este mult mai scurtă ca a ventriculului
((aproximativ 0,15 sec.), iar perioada refractară relativă este de numai 0,03 sec. Din această
cauză atriile pot avea o activitate contractilă ritmică la o frecvenţă mai mare decât ventriculele.
2

3. Durata contracţiei. Miocardul începe să se contracte la câteva milisecunde după
începutul potenţialului de acţiune şi continuă să se contracte câteva milisecunde după terminarea
acestuia. De aceea, contracţia miocardului durează în funcţie de durata potenţialului de acţiune –
aproximativ 0,2 sec. la muşchiul atrial şi 0,3 sec. la muşchiul ventricular.
EXCITAŢIA RITMICĂ A INIMII
Inima este dotată cu un sistem specializat care generează impulsuri ritmice pentru a
produce contracţiile cardiace ritmice şi pentru a conduce rapid aceste impulsuri în toată inima.
Când acest sistem funcţionează normal, atriile se contractă cu aproximativ o zecime de secundă
mai devreme decât ventriculele, putând realiza o umplere suplimentară a ventriculelor, înainte ca
acestea să pompeze sângele la plămâni şi în circulaţia periferică.
Sistemul specializat excito-conductor al inimii. Sistemul excito-conductor al inimii este
compus din: nodul sinusal (denumit şi nodul sino-atrial, sau nodul S-A); căile internodale, care
conduc impulsurile de la nodul sinusal la nodul A-V; nodul A-V (denimit şi nodul
atrioventricular), unde are loc o întârziere a impulsurilor atriale mai înainte ca acestea să se
propage la ventricule; fasciculul A-V (His), care conduce impulsurile de la atrii la ventricule; şi
ramurile drept şi stâng ale fascicului A-V, formate din fibre Purkinje, care conduc impulsurile
cardiace la toate celulele ventriculare.
Chiar şi în absenţa unui stimul extern, fibrele nodului A-V descarcă stimuli ritmogeni
endogeni, cu o frecvenţă de 40-60 pe minut, iar fibrele Purkinje, elaborează impulsuri cu o
frecvenţă de 15-40 pe minut. Aceste frecvenţe diferă net de ale ritmului sinusal, care sunt în jur
de 70-80 pe minut
Nodul sinusal. Nodul este un mănunchi de fibre musculare specializate, mic şi aplatizat,
de formă elipsoidală, având o lungime de 15 mm, o lăţime de 3 mm şi o grosime de 1 mm; este
localizat în peretele supero-lateral al atriilor drept în vecinătatea locului de vărsare a venei cave
superioare. Fibrele acestui nod, având un diametru de numai 3-5 microni, nu conţin aproape
deloc filamente contractile. Ele sunt înconjurate de fibre ale musculaturii atriale având diametre
de 10-15 microni. Există continuitate între fibrele nodului şi ale atriului, aşa încât orice potenţial
de acţiune declanşat în nodul sinisal, se răspândeşte imediat la atrii.
Căile internodale şi propagarea impulsului sinusal la nivelul atriilor. Capetele
fibrelor din nodul sinusal sunt conectate cu fibrele musculare atriale aflate la periferia nodului,
încât potenţialul de acţiune iese din nodul sinusal şi se propagă în musculatura atrială, precum şi
la nodul A-V. Viteza de conducere la nivelul fibrelor atriale este de 0,3-0,5 m/sec. La nivelul
atriilor există bandelete musculare care conţin fibre care conduc impulsul cu o viteză de
aproximativ 1 m/sec. Unul dintre aceste fascicule parcurge peretele anterior al atriului drept şi se
termină la musculatura atriului stâng, în vreme ce alte 3 asemenea benzi musculare se curbează
3

4. pe pereţii atriului drept şi converg la partea superioară a nodului A-V. Aceste 3 mici benzi
musculare cu conducere rapidă sunt denumite căi internodale. Viteza mare de conducere prin
aceste facsicule se datorează prezenţei în structura lor a fibrelor Purkinje, similare cu cele
întâlnite la nivelul ventriculelor, fibre ce posedă o viteză de conducere cu mult mai mare.
Nodul A-V şi întârzierea conducerii impulsului. Sistemul de conducere este astfel
organizat încât impulsul sinusal nu ajunge imediat la ventricule. Se oferă astfel atriilor
posibilitatea de a-şi goli conţinutul în ventricule, înainte ca acestea să se contracte. Sediul
principal al întârzierii este reprezentat de nodul A-V şi conexiunile acestuia.
Nodul A-V este localizat în partea posterioară a peretelui septal al atriului drept, imediat
înapoia tricuspidei. Parcurgând căile internodale, stimulul ajunge la nodul A-V în 0,03sec. La
traversarea nodului, stimulul întârzie alte 0,09 sec., după care atinge porţiunea penetrantă a
fascicului A-V unde mai întârzie 0,04sec. Porţiunea penetrantă a căii A-V este alcătuită din
numeroase fascicule subţiri ce străbat septul fibros care separă atriile de ventricule.
Aşadar, întârzierea totală la nivelul sistemului nodal A-V şi al fasciculelor penetrante este
de aproximativ 0,13sec. cam un sfert din acest timp se consumă la trecerea prin fibrele
tranziţionale, nişte fibre foarte subţiri, ce conectează fibrele căilor internodale atriale cu fibrele
nodului A-V. Viteza de conducere prin aceste fibre este de numai 0,02-0,03 m/sec., fapt ce
întârzie mult pătrunderea impusluslui în nodul A-V. Vitezele de conducere prin nodul A-V sunt
de asemenea mici, aproximativ 0,05 m/sec.
Transmiterea prin sistemul Purkinje. Fibrele Purkinje adunate în fasciculul A-V.
Conduc de la nodul A-V la ventricule. Exceptând prima porţiune iniţială a acestor fibre care
penetrează bariera fibroasă atrioventriculară, ele posedă caracteristici funcţionale diametral
opuse faţă de fibrele nodului A-V; ele au dimensiuni foarte mari, mai mari chiar decât ale
fibrelor musculare ventriculare, şi transmit potenţialele de acţiune cu viteze de până la 4 m/sec.,
o viteză de 6 ori mai mare ca a fibrelor miocardice lucrătoare şi de 150 de ori, mai mare ca unele
fibre tranziţionale din nodul A-V. Datorită vitezei mari de conducere prin aceste fibre, excitaţia
cuprinde imediat întregul miocard ventricular.
Transmiterea impusului cardiac la muşchiul ventricular. O dată ajuns la capătul
fibrelor Purkinje, impulsul este transmins în continuare chiar prin masa fibrelor musculare
ventriculare. Viteza de transmitere este de numai 0,3-0,5 m/sec. propagarea impulsului de la
endocard spre epicard nu se face strict perpendecular pe suprafaţa inimii, ci urmează un traseu
oblic, impus de sspiralele muşchiului cardiac. Astfel, pentru a cuprinde întreaga masă a
musculaturii inimii mai sunt necesare încă 0,03 sec., un timp egal cu cel necesar parcurgerii
întregului sistem Purkinje. Rezultă că timpul total de conducere a impulsului de la bifurcarea
fascicului His până la ultimele fibre musculare ventriculare este de 0,06 secunde.
4

5. Controlul simpatic şi parasimpatic al ritmicităţii şi conductibilităţii cardiace. Inima
posedă o inervaţie dublă, simpatică şi parasimpatică. Fibrele parasimpatice (vagale) se distribuie
mai ales în nodul sinusal şi A-V, mai puţin la musculatura atrială şi cu totul neesemnificativ la
miocardul ventricular. Fibrele simpatice, dimpotrivă, se distribuie din abundenţă şi la
musculatura ventriculelor ca şi la celelalte structuri cardiace.
Stimularea fibrelor vagului cardiac determină eliberarea de acetilcolină la nivelul
terminaţiilor acestora. Acest mediator exercită 2 efecte majore asupra inimii. 1) constă în
descreşterea ritmului descărcărilor nodului sinusal; 2) în scăderea excitabilităţii fibrelor
joncţionale ale nodului A-V, care fac legătura dintre musculatura atrială şi nodul A-V. Ca urmare
se va produce bradicardie şi întârzierea conducerii stimulului de la atrii la ventricule. Stimularea
foarte puternică a vagului determină încetarea completă a bătăilor inimii sau blocajul complet al
transmiterii stimulului prin joncţiunea A-V. În ambele cazuri, ventriculele nu mai primesc
impulsuri ritmice sinusale. Bătăile ventriculare se opresc pentru 4 până la 10 sec., apoi reîncep,
cu o frecvenţă de 15-40 bătăi pe minut.
Stimularea simpatică a inimii provoacă efecte opuse stimulării parasimpatice: 1) creşte
frecvenţa descărcărilor nodului sinusal; 2) creşte viteza conducerii şi excitabilitatea tuturor
structurilor musculare cardiace; 3) creşte foarte mult forţa de contracţie atât a miocardului atrial,
cât şi a celui ventricular. Aşadar, stimularea simpatică determină o creştere a întregii activităţi
cardiace. Stimularea maximală produce o triplare a frecvenţei şi o dublare a forţei de contracţie a
cordului.
Stimularea nervilor simpatici determină eliberarea la nivelul terminaţiilor acestuia a
mediatorului noradrenalină. Mecanismul precis de acţiune al acestei substanţe este încă
discutabil, dar se crede că boradrenalina creşte permiabilitatea membranei fibrelor pentru ionii de
sodiu şi calciu.
CICLUL CARDIAC
Perioada cuprinsă între începutul unei bătăi cardiace şi începutul următoarei bătăi se
numeşte ciclu cardiac. Fiecare ciclu este iniţiat prin geneza spontană a unui potenţial de acţiune
în nodul sinusal. Acest nod este localizat în porţiunea supero-laterală a peretelui atrial drept, în
apropierea orificiului de vărsare a venei cave superioare. Potenţialul de acţiune sinusal se
propagă rapid la cele două atrii şi, în continuare, prin fasciculul A-V, la ventriculi. Însă, datorită
dispozitivului special al sistemului de conducere A-V, între activitatea atrială şi cea ventriculară
se interpune o întârziere de cel puţin 0,1 sec. Aceasta permite atriilor să se contracte înaintea
ventriculelor, şi să poată pompa sânge în ventricul înainte ca aceştia să între în contracţie. Astfel
atriile funcţionează ca pompe primare pentru ventricule, iar ventriculele asigură în continuare
sursa majoră de putere pentru a imprima curgerea sângelui prin sistemul vascular.
5

6. Sistola şi diastola. Ciclul cardiac constă dintr-o perioadă de relaxare numită diastolă, în
timpul căreia inima se umple cu sânge, urmată de o perioadă de contracţie numită sistolă.
Electrocardiogarma. O electrocardiogramă normală este formată dintr-o undă P, un
„complex QRS” şi o undă T. Complexul QRS aare, de cele mai multe ori, 3 unde diferite, unda
Q, unda R şi unda S.
Unda P este determinată de potenţialele electrice generate de depolarizarea atrială care
precede contracţia acestuia. Complexul QRS este determinat de potenţialele electrice generate de
depolarizarea ventriculară, adică de răspândirea undei de depolarizare în ventriculi care precede
contracţia miocardului ventricular. De aceea sunt considerate unde de depolarizare.
Unda T este determinată de potenţialele generate în momentul în care ventriculul se
recuperează din starea de depolarizare. Acest proces apare în muşchiul ventricular la 0,25-035
sec. după depolarizare; această undă este cunoscută ca o undă de repolarizare. Astfel,
electrocardiograma este compusă din unde de depolarizare, cât şi din unde de repolarizare.
Relaţia dintre contracţia atrială şi ventriculară şi undele de pe electrocardiogramă.
Înainte de instalarea contracţiei musculare, depolarizarea trebuie să se răspândească în muşchiul
cardiac, pentru a iniţia procesul chimic al contracţiei. De aceea, unda P apare imediat înaintea
contracţiei atriale, iar complexul QRS apare cu puţin timp înaintea începerii contracţiei
ventriculare. Ventriculii mai rămân contractaţi câteva milisecunde după ce repolarizarea
ventriculară a avut loc, deci până la sfârşitul undei T.
Pe electrocardiograma normală, unda de repolarizare ventriculară este unda T. În mod
obişnuit, unele fibre ale miocardului ventricular încep să se repolarizeze la aproximativ 0,2 sec.
după începutul undei de depolarizare; cele mai multe însă nu se repolarizează înainte de 0,35 sec.
Astfel, procesul de repolarizare se întinde pe o perioadă lungă de timp, de aproximativ 0,15 sec.
Din acest motiv, unda T pe electrocardiograma normală este frecgvent o undă cu durată mai
lungă, dar voltajul undei T este considerabil mai mic comparativ cu al complexului QRS, în parte
din cauza duratei ei mai mari.
Atriile se repolarizează la aproximativ 0,15-02, sec. după unda P. Totuşi, acest proces
apare tocmai în momentul în care începe înregistrarea complexului QRS pe electrocardiogramă.
De aceea, unda de repolarizare atrială, cunoscută ca unda T atrială, este de obicei ascunsă în
întregime de complexul QRS, mult mai amplu. Din acest motiv, o undă T atrială este rareori
observată pe electrocardiogramă.
DERIVAŢIILE ELECTROCARDIOGRAFICE.
Derivaţiile electrocardiografice se împart în 3 derivaţii bipolare ale membrilor şi
derivaţiile toracice (derivaţiile precordiale).
6

7. Derivaţiile bipolare ale membrilor. Termenul de „bipolare” înseamnă că
electrocardiograma este înregistrată între 2 electrozi de pe suprafaţa corpului, în acest caz
membrele. Astfel o derivaţie nu este un singur fir conectat la suprafaţa corpului, ci o combinaţie
de 2 fire şi electrozii lor, pentru a face un circuit complet cu electrocardiograful.
Derivaţia I. În derivaţia I a membrelor terminalul negativ al electrocardiografului este
conectat la braţul drept, iar terminalul pozitiv la braţul stâng.
Derivaţia II. În derivaţia I a membrelor terminalul negativ al electrocardiografului este
conectat la braţul drept, iar terminalul pozitiv la piciorul stâng.
Derivaţia III. În derivaţia I a membrelor terminalul negativ al electrocardiografului este
conectat la braţul stâng, iar terminalul pozitiv cu piciorul stâng.
Deoarece înregistrarea în derivaţiile bipolare ale membrelor sunt asemănătoare, nu are
prea mare importanţă în ce derivaţie se face înregistrarea când se doreşte diagnosticul diferitelor
aritmii cardiace, deoarece diagnosticul aritmiilor depinde, în special, de relaţia în timp între
diferitele unde ale ciclului cardiac. Pe de altă parte, când se doreşte diagnosticul afecţiunilor
miocardului ventricular sau atrial, sau ale sistemului de conducere, trebuie să ţinem cont, în mare
măsură, despre care derivaţie este vorba, deoarece anomaliile în muşchiul cardiac modifică
evident aspectul electrocardiogramei în unele derivaţii, dar poate să nu modifice aspectul în alte
derivaţii.
Derivaţiile toracice. Deseori cardiogramele sunt înregistrate cu ajutorul unui electrod
plasat pe suprafaţa anterioară a toracelui, deasupra cordului, într-unul din cele şase puncte. Acest
electrod este conectat cu terminalul negativ, denumit electrod indiferent, este conectat, în mod
normal, prin rezistenţe electrice, la braţul drept, braţul stâng şi piciorul stâng în acelaşi timp. De
obicei, pe peretele anterior toracic sunt înregistrate 6 derivaţii precordiale standard, electrodul
toracal fiind plasat respectiv în 6 puncte. Înregistrările diferite sunt cunoscute ca derivaţiile V1,
V2, V3, V4, V5, V6.
Deoarece suprafaţa cordului este situată în apropierea peretelui toracic, fiecare derivaţie
precordială înregistrează în special potenţialele electrice ale muşchiului cardiac din imediata
apropiere a electrodului. De aceea, anomaliile relativ mici ale muşchiului ventricular, în special
ale peretelui anterior ventricular, determină frecvent modificări pe electrocardiogramele
derivaţiile precordiale.
Vasele sanguine
 Sistemul cardiovascular posedă 3 tipuri de vase sanguine:
 Artere (şi arteriole) – prin care sângele este propulsat de la inimă
 Capilare – în care are loc schimbul de gaze şi nutrienţi
 Vene (şi venule) – prin care sângele este transportat spre inimă.
7

8. Arterele
 Arterele şi arteriolele sunt vasele prin care sângele este transportat de la inimă spre toate
organele corpului.
 Cea mai mare arteră este aorta.
 Stratul mijlociu al peretelui arterial este prezentat de ţesut muscular neted care se
constrictă reglând circuitul sanguin şi TA.
Capilarele
 Peretele capilarelor este format numai dintr-un strat celular ce permite schimbul de gaze
şi nutrienţi.
 Paturile capilare sunt prezente în toate regiunile corpului, dar nu sunt deschise toate în
acelaşi timp.
 Contracţia muşchilor sfincterieni închide paturile capilare şi sângele este trecut bypass
prin şunturile arteriovenoase.
Venele
 Venulele colectează sângele din capilare, formează vene care transportă sângele spre
inimă.
 Ţesutul muscular şi conjuctiv este prezentat mai slab în vene comparativ cu arterele.
 Venele posedă valve ce previn refluxul de sânge.
 Venele păstrează aproximativ 70% din sângele corporal şi îndeplinesc funcţia de
rezervoar.
Diferenţele dintre artere şi vene
Arterele (aa.) Venele (vv.)
Direcţia circuitului Sângele este propulsat de la
inimă
Spre inimă
Presiunea Înaltă Joasă
Pereţii Groşi: tunica medie este
mai groasă decât tunica
externă
Subţiri: tunica externă este
mai groasă decât cea medie
Lumenul Mai mic Mai mare
Valve Nu posedă valve Posedă valve
8