Imagistica cordului - Summer school - 2o16

1. Imagistica cordului
Asist. Univ. Dr. Sorin Moțoi

2. Metode de examinare - cord
• Radiografia toracică
• Ecografia transtoracică
• Ecografia transesofagiană
• Computer tomografia
• Rezonanța magnetică nucleară
• Angiocoronarografia digitală
• Scintigrafia cardiacă SPECT

3. Radiografia toracică
• A reprezentat mult timp singura cale de evaluare a cordului – dimensiuni și
aspect
• Metodă relativ subiectivă
• Uneori este in marcată contradicție cu explorările moderne
• Nu apreciază motilitatea cardiacă
• Apreciere dificilă in cazul acumulărilor mici lichidiene in sacul pericardic
• Malformațiile congenitale pun reale probleme de asociere între diferitele
aspecte patologice
• Este indicată mai ales prin prisma aprecierii parenchimului pulmonar, a
circulației pulmonare și a lichidului din cavitatea pleurală

4. Aspectul radiografic – incidența postero-
anterioară
• Marginea dreaptă a cordului
– două arcuri:
• superior - dat de vena cavă superioară
• inferior – dat de atriul drept
• Marginea stângă a cordului
– trei arcuri:
• superior – dat de butonul crosei aortice
• mijlociu – dat de golful arterei pulmonare
• inferior – dat de ventricolul stâng
• Ventricolul drept este culcat pe diafragm şi formează o mare parte din
suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

5. Diametrele cordului
• Globale
– Longitudinal
– Bazal
– Transversal
• Parțiale
– Coarda arcului drept
– Coarda ventricolului
stâng
– Coarda ventricolului
drept
chestmedicine.org

6. Incidențe oblice
• În incidenţă oblică anterioară dreaptă se vizualizează foarte bine AS. Mărimea AS
se apreciază dând concomitent bolnavului o cantitate de pastă baritată care
opacifiază esofagul.
• În poziţia oblic anterioară dreaptă se vizualizează spaţiul retrocardiac descris de
Holzknecht care reprezintă spaţiul dintre cord şi faţa anterioară a corpilor
vertebrali toracici: normal măsoară 3 până la 4 cm
• În poziţie oblic anterioară stângă examinăm toate cavităţile cardiace:se numeşte şi
“incidenţa celor 4 cavităţi”:
– anterior se proiectează cavităţile drepte
– posterior (spre coloana vertebrală) se proiectează cavităţile stângi

7. Configurații fiziologice
• Cordul verticalizat
– se întâlneşte la persoane longiline, astenice
– arcurile conturului stâng nu sunt aşa bine evidenţiate
– arcul mijlociu (golful cardiac) pare aplatizat
– marginea stângă a cordului seamănă cu marginea dreaptă
– uneori între opacitatea cardiacă şi cupola diafragmatică se poate vizualiza un spaţiu transparent, cordul
atârnă de vasele mari şi se numeşte “cord în picătură”
• Cordul orizontalizat
– se întâlneşte la persoanele picnice, obezi
– axul longitudinal al cordului este orizontalizat, cordul apare culcat pe diafragm, el desfăşurându-se în sens
transversal de la stânga la dreapta
• Cordul sugarului
– pare mai mare raportat la cutia toracică
– arcurile cardiace sunt şterse
– configuraţia cordului seamănă cu configuraţia mitrală

8. Configurații patologice
• Configurația mitrală
– aplatizarea butonului aortic deoarece în aortă ajunge o cantitate mai mică de
sânge, apare dilatarea arterei pulmonare şi rotaţia cordului spre stânga
– golful cardiac este aplatizat sau bombat datorită dilatării arterei pulmonare
– VS este micşorat sau normal
– dilatarea As care are o situaţie posterioară -aprecierea dilatării As când acesta
este mai mare se poate face şi pe radiografii în incidenţa posterioară: se poate
evidenţia AS în interiorul siluetei cardiace (contur dublu concentric) sau AS
poate depăşi conturul drept încât să formeze un al 3-lea arc între arcul
superior şi inferior (contur dublu festonat) sau AS poate coborî până la cupola
diafragmatică şi formează arcul inferior drept (contur dublu inversat)

10. Configurații patologice
• Configurația aortică
– lărgirea pedicolului vascular prin dilatarea aortei ascendente
– accentuarea butonului aortic
– mărirea arcului inferior stâng prin dilatarea VS
– adâncirea arcului mijlociu
– existenţa unor pulsaţii ample la nivelul arcului Vs, la nivelul aortei ascendente şi a butonului
aortic
– dilatarea pronunţată a VS duce la dilatarea inelului mitral, astfel încât poate apare insuficienţa
mitrală funcţională = se produce mitralizarea cordului datorită aplatizării golfului cardiac
– când VS este foarte mare el poate să proemine spre VD căruia îi reduce volumul şi debitul
astfel încât apare stază în marea circulaţie = sindrom BERNHAIM

12. Configurații patologice
• Configurația pericarditică
– cantităţi mici de lichid în sacul pericardic nu se evidenţiază radiologic, datorită acumulării în porţiunile
declive ale sacului pericardic (posterior şi inferior).Cantităţi mici se evidenţiază prin ecografia în model M sau
B
– radiologic se pot evidenţia cantităţi mai mari de 400-500 ml lichid
– aspect de cord în carafă cu pedicul vascular îngust de la nivelul căruia contururile cardiace devin divergente,
circumscriind o opacitate de dimensiuni mari, de formă ovalară bine delimitată
– arcurile cardiace sunt şterse
– radioscopic se observă o scădere a pulsatilităţii cordului până la abolirea mişcărilor cardiace = aspect de cord
îngheţat
– există vindecare prin simfizare pericardică cu realizarea celor două aspecte de:
• concreţio cordis
• acrețio cordis
– Pneumopericardul reprezintă prezenţa de aer în cavitatea pericardică- cauze (puncții, traumatisme,
postoperator, germeni gazoși).

14. Hiperemia pulmonara- EPA
• Manifestare frecvent întâlnită în decompensările
cardiace
• Staza pulmonara cu liniile Kerley: A, B,C
• Hiperemie pulmonara centrală sau periferică
• Hiluri stufoase de tip vascular
• Acumulare lichidiană în cavitățile pleurale

16. Tomografia computerizată –
angiocoronarografia CT
• De ce a ramas cordul „văduvit” de explorările imagistice în decursul
evoluției Tomografiei Computerizate și a Imagisticii prin Rezonanță
Magnetică?
• Raspunsul este unul simplu și în același timp complex: este un organ
în „mișcare”
• Ca urmare a acestui fapt posibilitățile tehnice au fost cele care au
limitat explorarea cardiacă
• Arterele coronare prezintă un calibru mic de 4-5 mm pentru ca în
distalitatea lor să ajungă până la un calibru de aproximativ 1 mm
• Arterele coronare prezintă în timplul ciclului cardiac o mișcare
foarte heterogenă – contracție-expandare, rotație în ax, încurbări în
ax

17. Principiul tomografiei computerizate
• Echipament format din gantry-masă-generator-consolă
• În gantry se găsește tubul care generează radiația X și care străbate
diversele țesuturi din organism
• De partea cealaltă a tubului se găsește ansamblul de detectori care
măsoară gradul de atenuare a radiației in diversele țesuturi
• Atenuarea radiației X este convertita de programele de prelucare in
imaginile radiologice care sunt formate din pixel și voxel

19. Tehnici de achiziție
• Rezoluția spațială
– reprezintă abilitatea unui sistem de achiziție de a separa obiectele
adiacente ca find distincte, ca imagini situate într-un volum dat
– În vizualizarea imaginilor CT se folosește o imagine bidimensională
formată din pixeli- 2D
– Dar trebuie să ținem cont ca aici intervine și cea de a treia axă cu
formarea unui voxel – 3D
– In timpul de reconstrucțiea imaginilor fiecărui voxel îi este atribuită o
„densitate” sau „valoare de atenuare” care este numită unitate
Hounsfield

20. Tehnici de achiziție
• Rezoluția de contrast
– abilitatea sistemului de a diferenția regiuni cu densitate diferită
– Densitatea Hounsfield a unui obiect este în legatură cu un coeficient
liniar de achiziție - adică este o funcție a densitații de electroni în țesut
– Diferențele de atenuare dintre diferitele țesuturi este relativ mică mai
ales în cazul arterelor coronare
– Rezoluția în contrast scăzut reprezintă o proprietate specifică a
echipamentelor moderne care ne ajută la diferențierea structurilor
mici și mobile

21. Tehnici de achiziție
• Rezoluția temporală
– abilitatea sistemelor de a achiziționa imagini ale obiectelor care
se mișcă și care prin reconstrucție se reprezintă ca și obiecte
imobile
– achiziția arterelor coronare prin CT multislice depinde de viteza
de rotație a tubului care generează radiație X
– Se consideră că la o rotație a tubului de 0,30-0,33/sec se pot
achiziționa imagini cu cea mai buna rezoluție temporală – între
280-300 msec
– În examinarea CT mișcarea acestor artere coronare scade
calitatea imaginii atunci când mișcarea depășeste rezoluția
temporală a echipamentului

22. Tehnici de achiziție
• Achiziția izotropica
– reprezintă achiziția în cadrul căreia voxelul prezintă dimensiuni egale
în toate cele trei diametre - echipamentele moderne de tomografie
computerizată care poseda mai mult de 64 de detectori voxelul poate
sa ajungă până la 0.4-0.5 mm3
– Echipamentele moderne sunt capabile de rotații în gantry cuprinse
între 300-400 msec
– se folosește și o achiziție la 180 grade rotație
– achiziție de tip half projection - se obtine o rezoluție temporală de
150-200 msec

23. Caracteristicile
arterelor coronare
Caracteristicile și performanța echipamentului CT
vas cu dimensiune
scazută
rezoluție spațială
detectarea
lumenului vascular
rezoluție de contrast si zgomot imagine
mișcare complexă rezoluție temporală
traiect non-linear reconstrucția imaginii si reformatări

24. Tehnici de achiziție
• Sincronizarea achiziției CT in functie de EKG
– În achiziția computer tomografică termenul de fază de achiziție este
aplicabil pentru o împărțire arbitrară și regulată a intervalului R-R –
acesta este împărțit în faze de 10% contigue sau faze de 5% cu
increment
– Lungimea fiecărei faze în achiziția CT este dependentă de frecvența
cardiacă: de exemplu la o frecvență cardiacă de 60 bătăi/minut
lungimea unei faze este de 100 msec , iar la o frecvență de 120
bătăi/minut lungimea unei faze scade la 50 msec suprapus
– achiziția CT este mai bună în cazul în care frecvența cardiacă este
scazută

25. contracție izovolumetrică
sistola
ejecție ventriculară rapidă
ejecție ventriculară redusă
relaxare izovolumetrică
diastolaumplere ventriculară rapidă
diastasis
sistola atrială

26. Metode de achiziție
• Achiziția retrospectivă
– iradierea continuă a pacientului iar achiziția este sincronizată cu EKG
– se utilizează o mișcare înceată a mesei de examinare – pitch scazut
– Pitch-ul reprezintă raportul dintre mișcarea mesei la fiecare rotație a tubului
raportată la colimarea detectorului.
– Cu cât pitch-ul este mai mic cu atât avem mai multe zone de interpolare și
suprapunere de imagini care generează în final un set complet de imagini
– Metodele moderne de achiziție retrospectivă modulează curentul în tub astfel
încât în faza sistolică - mai improprie pentru diagnostic- iradierea este multe
redusă, urmând ca în faza diastolică de achiziție curentul în tub să crească

27. Metode de achiziție
• Achiziția prospectivă
– fazele sunt selectate printr-o preselecție EKG înainte de scanare
– Echipamentul detectează între 3-7 ciclcuri cardiace înainte de
achiziție și declanșează scanarea în funcție de acestea și în
funcție de perioada de diastolă
– Masa este miscată incremental spre nouă zonă de achiziție în
funcție de anatomia contigua a cordului
– metoda este cunoscută și sub denumirea de step-and-shoot

29. Reconstrucții segmentare
• În achiziția segmentară singulară se folosesc imaginile achiziționate
dintr-o singură bătaie a cordului
• in achiziția dublu-segment se interpolează doua segmente la 90
grade din două bătăi succesive
• în achiziția triplu-segment se interpolează trei segmente la 60 de
grade din trei bătăi succesive
• în achziția patru-segmente se interpolează patru segmente la 45
grade din patru bătăi succesive

30. blur
mișcari respiratorii, mișcări pacient care sunt mai mari
decât rezoluția temporală
creșterea rezoluției
temporale
administrarea de beta-
blocante
achiziția în faza cu cea mai
mică mișcare coronariană
zgomot
algoritm de reconstrucție creșterea kV
zgomot electronic detector creșterea grosimii secțiunii
protoni insuficienți care ajung la detector
algoritm de reconstrucție cu
efect "smooth"
înregistrare defctuoasă
aliniere incorecta a seturilor de imagini datorită
aritmiilor, mișcări cardiace
achiziția în faza cu cea mai
mică mișcare coronariană
administrarea de beta-
blocante
achiziția în faza diastolică

31. Administrarea substanțelor de contrast
• Timp presabilit
– administrarea substanței de contrast (SDC) se face la un timp prestabilit - de exemplu 23 sec
– este o metodă care poate sa dea rezultate scăzute pentru că nu ne ofera o încarcăre optimă cu
SDC la nivelul arterelor coronare
• Bolus tracking
– premite achiziționarea de imagini atunci când contrastul este maxim în rădăcina aortei
– se stabilește un prag unități Housfield în funcție de contrast – de exemplu 150 UH- și aparatul
declanșează scanarea când contrastul ajunge la acest prag
• Timing bolus
– este metoda cea mai folosită și cea mai corectă în achiziția cardiacă CT. Ea constă inițial din
administrarea unei cantități mici de contrast 15-20 ml la fluxul de achiziție și apoi se măsoară
timpul până la care opacifierea este maximă în rădăcina aortei
– aceasta metodă este de asemenea mai optimă deoarece pacientul „simte” cum se desfășoara
injectarea finală în care se achiziționeaza arterele coronare

32. Efectele adeverse – administrarea de
SDC
• Minore: tuse, senzație de căldură, strănut
• Medii: rash cutanat, erupții maculare, greață, vărsături
• Severe: edem glotic, colaps vascular, șoc anafilactic,
deces
• Profilaxia efectelor adverse: HHC, antagoniști H2,
adrenalină, atropină, linie venoasă, IOT

33. Anatomia arterelor coronare
• Arterele coronare iau naștere din sinusurile lui Vlsalva care reprezintă spații în care
se acumulează sange oxigenat în timpul diastolei și de acolo se face perfuzarea
arterelor coronare
• Sinusul coronarian stâng de unde ia naștere trunchiul coronarian stânga
• Sinusul coronarian dreapta de unde ia naștere artera coronara dreaptă
• Sinusul non-coronarian
• Arterele coronariene sunt localizate în grasimea epicardică
• Anatomia acestora este foarte variată de la pacient la pacient

36. Artera coronară dreapta
• Situată în șanțul atrio-ventricular din dreapta și perfuzează peretele drept
ventricular
• Prima ramură care ia naștere din ACD este ramura conală care vascularizează
tractul de ejecție al ventricolului drept
• În porțiunea inferioara ACD dă naștere la cea mai mare ramură a sa: artera acută
marginală
• Se ramifică în două ramuri: artera coronară descendentă posterioară și artera
postero-laterală

38. Trunchiul arterei coronare stânga
• Ia naștere de la nivelul sinusului coronarian stânga
• Prezintă o lungime variabilă (între 2-25 mm)
• Stenozele de la acest nivel pun probleme de tratament
endovascular multe dintre ele fiind de fapt urgențe chirurgicale
• Două ramificații importante: artera coronară descendentă
anterioară și artera circumflexă

39. Artera coronara descendentă
anterioară
• Coboară anterior în sanțul interventricular până la nivelul apexului cardiac
• Perfuzează cea mai mare parte a miocardului ventricular stânga
• Dă naștere la două tipuri de ramuri: artere septale și ramuri diagonale
• Arterele septale au traiect median și intră în structura miocardului
perfuzând septul
• Arterele diagonale (care sunt cele mai importante) au dispoziție
subepicardică și au traiect spre lateral cu perfuzarea porțiunii laterale
ventriculare stânga

41. Artera circumflexă
• este a doua ramură care ia naștere din trunchiul arterei coronare
stânga
• Ea are traiect in șanțul interatrio-ventricular stânga și dă naștere la
maxim trei ramuri terminale: obutze marginale
• Au dispoziție în grăsimea epicardică și perfuzează porțiunea laterală
și posterioară a miocardului ventricular
• Uneori artera circumflexa este scurta, gracila si da naștere la o
artera sau doua obtuze marginale care preiau teritoriul arterei
circumflexe

43. 1 ACD proximală
2 segment mijlociu ACD deasupra acutei marginale
3 ACD în segmentul inferior pana la originea arterei descendente posterioare
4 artera descendenta posterioară
5 trunchi artera coronara stângă
6 ADA proximal până la originea primei septale
7 segment mijlociu ADA
8 segment apical sau distal ADA
9 prima diagonală
10 a doua diagonală
11 ACX proximal până la originea primei obtuze
12 prima obtuza marginală
13 porțiunea distală ACX
14 ramuri din ACX care perfuzează porțiunea postero-laterală a ventricolului stâng
15 artera descendenta posterioară cu origine in ACX
Segmentarea arterelor coronare
• Adoptată inițial pentru angiografia clasică și apoi extinsă pentru
angiocoronarografie CT.

44. Ateroscleroza coronariană – Ca scoring
• Metoda este predictivă pentru un episod acut coronarian la
persoanele care prezintă calcificări extensive coronariene
• Nu utilizează SDC și folosește doar o scanare nativă coroborată cu
EKG
• Imagine a calcificărilor de la nivelul arterelor coronare, calcificări
care pot fi cuantificate – cel mai frecvent de folosește scorul
Agatston
• În funcție de achiziție și de standardul aplicat de radiolog un scor
total de Ca mai mare de 500-700 face examinarea cu SDC
neconcludentă și pacientul trebuie explorat prin angiografie clasică

45. Analiza stenozelor coronariene
• evaluarea corectă necesită o achiziție corectă!
• În postprocesarea imaginilor din coronarografia CT ne folosim în principal de
metode complementareȘ
– Reformatarea curbă
– Reformatarea liniară
– MIP – maximum intensity projection
– VRT – volum rendering tehnique
• Artera coronară este analizată în principal în secțiunile axiale de baza și apoi în
prima etapă prin reformatare curbă
• În completarea acestei metode se poate modifica grosimea planului de
reformatare – numit „slab”- care duce la imagini de tip MIP – maximum intensity
projection

48. Stadializarea calitativă a stenozelor
arterelor coronare
• normal: absența placilor și fără stenoză luminală
• minimal: plăci aterosclerotice fără impact asupra lumenului
• moderat: placă fără limitare de flux
• severă: placă cu foarte probabilă limitare a fluxului
• ocluzie

50. Stadializarea cantitativă a stenozelor
arterelor coronare
• normal: fara plăci stenozante
• minimal: stenoză până în 25%
• ușor: stenoză între 25-49%
• moderată: stenoză 50-69%
• severă: 70-99%
• ocluzie

51. Evaluarea funcției ventriculare stânga
• Metodă care folosește achiziția CT spirală
• Se recontruiesc imaginile în faza sistolică si diastolică
sincronizat EKG
• Se apreciază volumul ventricular stâng in cele două faze
• Se interpolează datele obținute

53. Imagistica prin Rezonanță Magnetică
• unele avantaje față de tomografia computerizată în achiziția
cordului
– lipsa radiațiilor
– alegerea planurilor de achiziție
– caracterizare tisulară
– evaluarea cantitativă si calitativă a miocardului și a fluxului sanguin
– aprecierea perfuzei miocardice
masa miocardică anatomie, vascularizație, extinderea
boală congenitală
cardiacă
anatomie, flux, funcție, stenoze, șunturi
cardiomiopatie anatomie, vascularizație, extinderea
boală valvulară anatomie, flux, funcție, regurgitare, stenoze
boală pericardică anatomie, mișcare, funcție, canitate, constricție
boală ischemică anatomie, funcție, perfuzie, anevrsim, funcție restantă

54. Tehnica IRM
• Se bazează pe cîmpul magnetic extern care se aplică țesuturilor
• Apa din organism este formată din oxigen si hidrogen și este
considerată ca un mic magnet care prezintă o mișcare aleatorie în
organism
• Aplicarea unui cîmp extern magnetic va face ca toți „magneții” să se
alinieze după cîmpul extern
• Gradienți externi
• Semnalul RF – radiofrecvență

56. Sincronizarea cardiacă
• Reduce imginea de „blur” datorită mișcărilor miocardului și efectele
de flux datorită mișcărilor respiratorii
• Electrozii EKG trebuie aplicați într-un spațiu destul de redus pentru
a reduce interferențele de potențial dintre diferitele zone de
achiziție
• Cablurile de EKG să nu formeze bucle care ar putea determina arsuri
în câmpul magentic puternic
• Trebuie să ne asigurăm că avem un semnal satisfacator EKG și care
nu este influențat de efectul magnetohidrodinamic- dat de fluxul
sanguin în campul magnetic

57. Achiziția IRM cardiacă
• Se poate realiza prospectiv sau retrospectiv
• Achiziția prospectivă
– rezoluție temporală mai buna
– prelungește timpul de diagnostic
– poate să existe o perioadă de întârziere între detectarea undei R și începutul
proriu-zis al achiziției
• Achiziția retrospectivă
– rezoluție temporală mai slabă deoarece există o interpolare a unui număr egal
de faze care se găsesc la o distanță egală în cadrul ciclului cardiac
– metodă mai robustă cu avantajul că generează un semnal mai egal ca
intensitate în timpul achiziției

58. Planuri de
achiziție
• Doua camere
• Patru camere
• Trei camere
• Ax scurt