Extern conferenc ณัฐภัทร 23 ส.ค. 61

1. Extern Conference
Ext.Nattaphat Thawatchai
23 August 2018

2. Patient profile
• ผู้ป่วยชายไทย อายุ 35 ปี unknown underlying disease
• ภูมิลาเนา อาเภอบัวใหญ่ จังหวัดนครราชสีมา
• การศึกษา มัธยมศึกษาปีที่ 3
• อาชีพ ทางานในโรงฆ่าสัตว์
• Admit 20 ส.ค. 2561
• Chief complaint : ปวดศอกซ้ายมา 5 ชั่วโมง PTA

3. Present illness
• 5 ชั่วโมง PTA เวลาประมาณ 10.00 น. ขณะกาลังซ่อมหน้าต่างที่
บ้าน(น๊อตหลวม) จะใช้มือขวาจับน๊อตแล้ววืด หมุนพลิกตัวแล้วเอา
ศอกซ้ายไปกระแทกผนังฝาบ้าน จากนั้นได้ยินเสียงป๊ อก มีอาการ
ปวดบวมที่บริเวณศอกซ้ายทันที ขยับงอศอกซ้ายไม่ได้ กามือ และ
ขับนิ้วซ้ายได้ ไม่มีอาการชา ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่ออาหารน้าหนักลด

4. Past history
• 3-4 เดือน PTA ขณะกาลังทางาน ดึงเชือกแล้วขาด ศอกซ้ายกระแทกต้นไม้
รู้สึกเหมือนไฟช๊อต ไม่มีอาการปวดบวมแดงร้อน(ไม่อักเสบ) ไม่ได้ไปพบ
แพทย์ ทางานได้ตามปกติ
• 1 เดือน PTA ยกของหนักบ่อย รู้สึกมีอาการปวดบริเวณศอกซ้ายมากขึ้น ปวด
เกือบตลอดเวลา มีอาการปวดตอนกลางคืน ไปรักษาหมอกระดูกที่คลินิก
วินิจฉัยเส้นเอ็นอักเสบ/ฉีกขาด ฉีดยาแก้ปวด และได้ยาแก้ปวดทาน อาการพอ
ทุเลาลง จากนั้นกลับไปทางานตามปกติ(ยกของหนัก 40-50 kg)
• Appendectomy 7-8 yr. ago
• History of chest pain costochondritis 1 yr. ago

5. Family history
• มารดาเป็นเบาหวาน
• ปฏิเสธวัณโรค และโรคมะเร็งภายในครอบครัว
Personal history
• Unknown underlying disease
• Alcohol drinking
• ดื่มเหล้าทุกยี่ห้อ 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ → เหล้าขาว 1 ขวดใหญ่ ,เหล้าสี 1 แบน
,เบียร์ 2-3 กระป๋อง
• Smoking ยาเส้น 10 มวน/วัน → ระยะเวลา 8-9 ปี
• ปฏิเสธการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร

6. Physical Examination
Vital signs BP 147/102 mmHg PR 95 bpm
RR 20 /min BT 36.9 °C
GA A Thai man ,good consciousness ,well-cooperative
HEENT Not pale conjunctivae ,anicteric sclerae ,cannot palpate LN at
supraclavicular ,cervical and axillary areas
Heart Normal s1s2, no murmur ,regular rhythm
Lung No tachypnea , normal breath sound ,no adventitious sound
Abdomen Soft , not tender
Extremities Marked tender and swelling at Lt.elbow
limit ROM due to pain ,neurovascular intact
Neuro E4V5M6 ,pupil 3 mm RTLBE ,motor and sensory intact
,decrease movement of Lt.upper extremities

7. Film Left humerus AP ,Lateral

8. Diagnosis
• Pathological Fracture Lt.distal humerus

9. Treatment
• MO 4 mg IV stat
• Closed reduction
• U-slab

10. Film Left humerus AP ,Lateral
(Post reduction)

11. Fracture of humeral shaft

12. • Definition
– Known as diaphyseal fracture of the humerus ,and common at
any age
• Types
– Transverse
– Oblique
– Spiral
– Comminuted
– Segmental

13. • Mechanisms of injury
– Indirect mechanism : fall on outstretched
hand (FOSH)
– Direct mechanism : a blow on to the arm
– Birth injuries : second most common birth
fracture after clavicle
• Clinical Features
– The arm is painful ,bruised ,and swollen
– Radial nerve injury could be present
– Important to test for radial nerve fuction

14. Management
• Conservative
– Closed reduction and maintenance in a ‘U’ slab or cast 4-6 wk
– Or maintaining the fracture reduction in a ‘Hanging cast’
– The wrist and fingers are exercised from start

15. Management
• Operative : Indication
– Segmental fracture ซึ่งจัด alignment ได้ยากและมักติดช้ากว่าปกติ
– มี Elbow or forearm fracture ร่วมด้วย
– Fracture associated with neurovascular injury
– Open fracture
– Pathological fracture eg. Osteomyelitis ,Malignancy
– Radial nerve injury : Holstein-Lewis syndrome

16. Management
• Methods of surgical management
– Plating
– Nailing
– External fixation

17. Complication
• Early
– Brachial artery damage
– Radial nerve palsy
• Late
– Delayed union and non-union
– Joint stiffness
– Malunion

18. Plain Radiography
of Bone Tumor

19. ENNEKING’S Question
• Where is the lesions?
• What is the lesion doing to bone?
• What is the bone doing?
• What is in the lesion?

20. Where is the lesions?
• Epiphysis
 Chodroblastoma
 Giant cell tumor
 Infection
• Metaphysis
 Nonossifying fibroma
 Solitary bone cyst
 Chondromyxoid fibroma
 Osteosarcoma
 Chondrosarcoma
 Enchondroma
• Diaphysis
 Osteoid osteoma
 Solitary bone cyst
 Multiple myeloma
 Ewing's sarcoma
 Fibrous dysplasia
 Osteoblastoma

21. What is the lesion doing to bone?
• Patterns of bone destruction (Aggressive)
1. Geographic
2. Moth-eaten
3. Permeative

22. 1. Geographic
• Destructive lesion with
sharply defined border
• Implies a less-
aggressive, more slow-
growing, benign
process
• Narrow transition zone
• Example: giant cell
tumor, simple bone
cyst, aneurysmal bone
cyst

23. 2. Moth-eaten appearance
• Area of destruction with ragged
borders
• Implied more rapid growth
-probably a maliganancy
-infection
• Example: osteomyelitis, lymphoma,
metastasis, multiple myeloma, ewing
sarcoma

24. 3. Permeative
• Ill-defined lesion with multiple
warm holes
• Spreads through marrow
space
• Wide transition zone
• Implies an aggressive
malignancy
- round cell lesions: lymphoma,
leukemia, ewing sarcoma,
osteomyelitis, neuroblastoma

25. What is the bone doing?
• A periosteal reaction is the formation of new bone in response
to injury or other stimuli of the periosteum surrounding the bone
• Large number of causes
 injury and chronic irritation due to a medical condition such as hypertrophic
osteopathy
 bone healing in response to fracture
 chronic stress injuries
 subperiosteal hematomas
 osteomyelitiscancer of the bone

26. Periosteal reaction: 2 แบบ
1. Continuous type
1.1 Thin solid periosteal reaction
1.2 Thick solid periosteal reaction
2. Interupted type
2.1 Lamellated
2.2 Codman’s triangle
2.3 Perpendicular (sunburst or sunray)
2.4 Amorphous

27. Periosteal reactions
• Benign
- none
- solid
• More aggressive or malignant
- lamellated or onion skinning
- sunbrust
- Codman’s triangle

28. What is in the lesion?
• Tumor matrix
 Calcifications or mineralization within a bone
lesion may be an important clue in the
differential diagnosis.
• Osteoblastic
 osteoid matrix
 fluffy, cotton like or cloud-like
densities
 osteosarcoma
• Cartilagenous
 chondroid matrix
 comma-shaped, punctate, annular,
popcorn-like
 enchondroma, chondrosarcoma,
chondromyxoid fibroma

29. Benign VS malignant
• Well-defined, sclerotic
border
• Lack of soft tissue mass
• Solid periosteal reaction
• Geographic bone
destruction
• Wide zone transition
• Soft tissue mass
• Interrupted periosteal
reaction******
• Moth-eaten or
permeative destruction

30. Management
Steps
• 1. Establish a differential (Radiography)
• 2. Stage locally and systemically
(CT/ MRI / Bone scan)
– accurately define the extent of the disease
– prior to proceeding with biopsy and definitive treatment
• 3. Biopsy
– To determine whether benign or malignant
– To determine specific cell type
– To determine grade
• 4. Definitive Treatment

31. Management
CT or MRI