Download to read offline
conference
- 1. Case conferences By NatnareeTikkapanyo
- 2. Patient profile • เด็กชายไทยอายุ 8 ปี • ภูมิลาเนา อ.บ้านกรวด จ.บุรีรัมย์ • ประวัติได้จาก มารดา เชื่อถือได้ • รับไว้ในโรงพยาบาลครั้งที่ 1
- 3. Chief complaint • ปวดขาซ้าย2 สัปดาห์ ก่อนมาโรงพยาบาล
- 4. Present illness • 1เดือนก่อนมารพ. แม่สังเกตเห็นว่า ผู้ป่วยเดินกะเผลก ไม่ยอมเดินลง น้าหนักที่ขาข้างซ้าย มีอาการเจ็บบริเวณต้นขาซ้ายเวลาลงน้าหนัก เดิน ได้ ปวดพอทนได้ ไม่มีปวดกลางคืน ไม่มีอาการขาบวม แดง ร้อน ใช้ ชีวิตประจาวันได้ เล่นกับเพื่อนได้ • 2 สัปดาห์ก่อนมารพ. ปวดบริเวณต้นขามากขึ้น ปวดขึ้นมาเอง ไม่มีอะไร มากระทบกระแทก มีปวดบริเวณเข่าซ้าย ขยับงอเหยียดเข่าได้ ไม่มีคลา ได้ก้อน มีตื่นขึ้นมาปวดขาตอนกลางคืน นอนไม่ได้ ไม่มีไข้ ไม่มีปวดที่ อื่น กินข้าวได้ปกติ น้าหนักลด 4 กก.ใน 1 เดือน อาการปวดเป็นมากขึ้น จึงมารพ.
- 5. Personal and pastHistory • ปฏิเสธแพ้ยา แพ้อาหาร • ปฏิเสธโรคประจาตัว • ปฏิเสธโรคในครอบครัว • ปฏิเสธประวัติกระทบกระแทก • พัฒนาการสมวัย แข็งแรงดีมาตลอด
- 6. Physical Examination Vital signs:T 37oC PR 115 /min RR 22 /min BP124/70 (P97 123/82) GA: a Thai boy Alert, Antralgic gait HEENT: not pale conjunctivae, no anicteric sclera, no sunken eye ball, no dental caries, ears Lymph node : not palpabled Cardiovascular : no active precordium, normal S1 S2 no murmur
- 7. Physical Examination Abdomen: scaphoidabdomen, no surgical scar, normoactive bowel sounds, soft, not Musculoskeletal : no deformity of extremities. Mild tender at left thigh and redness , limited ROM of Lt, knee due to ,motor grade V Skin: no rash, no hypo/hyper pigmentation
- 9. Problem list • ChronicLt. thigh pain • Significant weight loss • Antralgic gait
- 10. Differential diagnosis • Bonetumor - osteosarcoma - Ewing sarcoma - metastasis • Infection - cellulitis • - pyomyositis - chronic osteomyelitis • Inflammation • AVN
- 11. Investigation • Film bothknee AP,LAT • CBC • ESR • CRP • LFT • CXR
- 12.
- 18. Management • Admit • Workup • CT • MRI • Biopsy
- 19.
- 20. Bone tumor • Classified -Primarybone tumor category by cytology and cellular products -Secondary bone tumor • Benign Malignancy
- 22. Clinical Presentation • Asymptomatic •Pain ** • Swelling or lump • History of trauma • Neurological symptoms • Pathological fracture
- 23. Plain X-ray • size •Site of the lesion • Borders of the lesion/zone of transition • Type of bone destruction • Periosteal reaction • Matrix of the lesion • Nature and extent of soft tissue involvement • Multiplicity
- 24. Size • The largerlesion the more likely to be aggressive or malignant
- 25. Site Transverse plane • central •Eccentric • Cortical • juxtacortical
- 26. Site Longitudinal plane • Epiphysis •Metaphysis • Diaphysis
- 27. Borders of thelesion/zone of transition • Sharp • Narrow • wide
- 29. Pattern of bone destruction •Geographic : destructive lesion with sharply defined border. Less aggressive, slow growing • Moth-eaten : area of destruction with ragged border. More rapid growth • Permeative : illed defined lesion with multiple worm holes. Spread through marrow space. Implied a aggressive malignancy
- 30. A : Geographic B: Permeative C : Moth eaten
- 31. Periosteal reaction • Solidtype 1. Thin solid periosteal reaction 2. Thick solid periosteal reaction 3. Codman’s triangle • Interupted type 1. Lamellated 2. Perpendicular (sunburst or sunray) 3. Amorphous
- 33. Tumor matrix • Osteoblastic :Fluffy, cotton like or cloud-like densities • Catilagenous : comma-shaped, punctate, annular, popcorn- like
- 34. Osteosarcoma • Most isIntramedullary tumor • Highly malignant tumor arising within the bone and spreading rapidly outwards to periosteum and surface around soft tissue. • Age 10-25 years , male > female • Common involves long-bone metaphyses, especially around the knee and proximal end of humerus
- 35. Osteosarcoma • Pain isusually the first symptom, it is constant, worse at night and gradually increases in severity • Lump • Pathological fracture • On examination there may be little to find except local tenderness. In later cases there is a palpable mass and the overlying tissues may appear inflamed ad swollen.
- 36. Variants Usual age atdiagnosis Common Primary Sites Radiographic Appearance Distinctive Features Clinical Course I. Conventional Osteoblastic Chondroblastic Fibroblastic Second and third decade Around knee jointand shoulder Variable,depending on degree of mineralization of osteoid Tumor osteoid present; variable degrees of osteoblastic, chondroblastic and fibroblastic differentiation Early dissemination to lungs Skeleton II. Telangiectatic Second and third decade Similar to conventional osteosarcoma Predominantly lytic lesionwith littleor no sclerosis Cystic, cavity-liketumor; blood-filled spaces in tumor Similar to conventional osteoSarcoma III. Small cell Second and third decade Similar to con- ventional osteosarcoma May be predominantly lytic May be confused with Ewing’s sarcoma Similar to conventional osteosarcoma; radioresponsive IV. Multifocal Synchronous involvementof multiplebones Multiple skeletal sites showing densely sclerotic lesions Multiple primary tumors vs, metastatic primary tumor Uniformly Fatal V. Parosteal (juxtacortical osteosarcoma) Third decade or older Posterior aspect of distalfemur Arises from cortex; encircles involved bone; pronounced ossification Low-grade tumor with characteristicradiograph and pathology Indolent clinical course with low Propensity for metastases VI. Periosteal (juxtacortical chondrosarcoma) First-seventh decade Tibia and femur Tumor located superficially in cortex Tumor limited to periphery of cortex Intermediate prognosis
- 37. Osteosarcoma • X-rays : variable :hazy osteolytic areas may alternate with unusually dense osteoblastic area. : ill-defined margin : Sunburst and Codman’s triangle are typical osteosarcoma
- 38.
- 39. Diagnosis • Most :X-ray** : exclude post-traumatic swellings, infection, stress fracture ,and the more aggressive cystic lesion • Radioisotrope scan • CT • MRI : show the extent of the tumor • Biopsy :
- 41. • Bone scan •CXR : routinely for detected lung metastasis • CT chest : more sensitivity • LDH , ALP rising
- 42. Treatment • Surgery Amputation Limb salvage • Tumor resectable and no skip lesion : wide resection depend on the site of tumor >> bone graft , custom made implant
- 43. • Radioresistent • Chemotherapy 80%of patient only amputation was mestastsis and death in 6-9 mo. : Multiagent neoadjuvant Chemotherapy 8-12 mo. Preop CMT response,if tumor necrosis is > 90%,CMT continued for 6-12 mo. If poor response, a different chemotherapeutic regime is substituted