Trương Quang Bình

1. CẬP NHẬT VỀ CÁC THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH
PGS.TS. Trương Quang Bình
Đại học Y Dược
BV Đại Học Y Dược TP HCM

2. Gaùnh naëng toøan caàu cuûa beänh lyù tim maïch
Naêm 2002:
Töû vong do beänh tim maïch seõ chieám 1/3 soá töû vong
toaøn caàu (17 trieäu)
80% ở caùc quoác gia coù thu nhaäp thaáp ñeán trung bình
Döï tính vaøo naêm 2020:
Beänh ÑM vaønh vaø ñoät quò seõ trôû thaønh nguyeân nhaân
gaây töû vong vaø thöông taät haøng ñaàu treân toaøn theá
giôùi
Töû vong do beänh tim maïch seõ taêng ñeán 20 trieäu
=> Chaêm soùc y teá cho beänh tim maïch raát hao toán
International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA

3. Caùc yeáu toá goùp phaàn vaøo töû
vong toaøn theá giôùi
 10 yeáu toá nguy cô chính cho töû vong treân
toaøn theá giôùi
 Caùc yeáu toá nguy cô gaây töû vong sôùm:
 Taêng cholesterol - 4.4 trieäu töû vong (7.9%)
- 40.4 trieäu DALYs* (2.8%)
 Thuoác laù - khoaûng 4.9 trieäu töû vong
 Taêng huyeát aùp - 7.1 trieäu töû vong
The World Health Report 2002.
*DALY; disability-adjusted life years

4. Caùc loaïi thuoác ñieàu trò beänh tim maïch
1. Thuoác öùc cheá beâta
2. Nitrates
3. Thuoác öùc cheá can xi
4. Thuoác lôïi tieåu
5. Thuoác öùc cheá men chuyeån vaø thuoác öùc cheá thuï
theå angiotensine
6. Digitalis vaø caùc thuoác taêng co cô tim
7. Thuoác haï aùp
8. Thuoác choáng roái loaïn nhòp tim
9. Thuoác choáng huyeát khoái
10. Thuoác ñieàu trò roái loaïn lipid maùu

5. Caùch trình baøy
1. Sô löôïc veà cô cheá
2. Caùc chæ ñònh
3. Moät soá löu yù chính

6. Caùc loïai thuï theå

7. Thuoác öùc cheá beâta

8. Cô cheá

9. Caùc chæ ñònh
1. Ischemic Heart Disease
2. Hypertension
3. Arrhythmias
4. Congestive Heart Failure
5. Cardiomyopathy
6. Other Cardiovascular Indications
Neurocardiogenic syncope, aortic dissection,
Marfan's syndrome, mitral valve prolapse, congenital QT prolongation,
Tetralogy of Fallot, fetal tachycardia
7. Central Indications
Anxiety
Essential tremor
Migraine prophylaxis
Alcohol withdrawal
8. Endocrine
Thyrotoxicosis (arrhythmias)
9. Gastrointestinal
Esophageal varices
10. Glaucoma (local use)

10. β-blockers: summary
• β-Blockers come closest among all cardiovascular agents to providing
all-purpose therapy.
• The major change in the clinical: use of β-blockers in stabilized and
treated patients with CHF
• Coronary heart disease: very effective treatment
• Hypertension: reduce blood pressure effectively in 50% to 70% of those
with mild to moderate hypertension.
• Arrhythmias. There is renewed realization that β-blockers are among the
more effective ventricular antiarrhythmics.
• Other β-blockers are increasingly used because of specific attractive
properties
• Evidence-based use

11. Nitrates: cô cheá

12. Caùc thuoác Nitrate. Cô cheá taùc duïng
Nitrate gaén vaøo caùc goác SH cuûa caùc
protein maøng caùc sôïi cô trôn  NO  S-
nitrisothiol 
(1) Hoaït hoùa guanilate cyclase laøm GTP
 GMP voøng,
(2) Giaûm calci noäi baøo vaø
(3) Giaõn maïch noäi sinh (NO).
Taát caû söï kieän treân laøm giaõn maïch.

14. Caùc daïng thuoác Nitrate.
–Daïng truyeàn tónh maïch: Risordan,
Isoket, Nitrobit, Nitro, Lenitral,
Nitroglycerine…
–Daïng uoáng: ISDN, ISMN …
–Daïng daùn da.
–Daïng ngaäm döôùi löôõi
–Daïng xòt hoïng: Nitromint spray

15. Chæ ñònh.
Chæ ñònh : Ñau thaét ngöïc, suy tim, taêng
huyeát aùp.
Choáng chæ ñònh: Heïp van hai laù, beänh cô
tim phì ñaïi coù heïp loái ra cuûa thaát traùi,
Taùc duïng phuï: Nhöùc ñaàu, tuït HA tö theá.
Hieän töôïng lôøn thuoác: Duøng laâu ngaøy thì
giaûm taùc duïng do caùc thuï theå SH giaûm aùi
löïc vôùi Nitrate. Xöû trí: taêng lieàu, cho khoaûng
troáng Nitrate , duøng theâm ACE – I…

17. NITRATES: SUMMARY
• Mechanisms of action: venodilation and relief of coronary
vasoconstriction
• Nitrates for effort angina. Sublingual nitroglycerin
• For unstable angina at rest, intravenous nitroglycerin
• In early phase AMI, the use of intravenous nitrates
reserved for more complicated patients.
• During the treatment of CHF, tolerance also develops
• Acute pulmonary edema. Nitrates are an important part
• Nitrate tolerance.
• Serious interaction with Viagra-like agents.

18. CCB: cô cheá

19. Cô cheá

20. Calcium Channel Blockers
Cô cheá taùc duïng:
- Cheïn keânh calci ôû maøng teá baøo  Calci
trong teá baøo cô trôn maïch maùu giaûm  giaûm
co maïch.
- Laøm taêng NO ôû teá baøo cô trôn  giaõn
maïch.

21. Calcium Channel Blockers
- Fleckenstein phaùt hieän vaø phaùt trieån.
- Ñöôïc bieát ñeán nhö thuoác ÑT ñau thaét ngöïc
vaøo 1970s.
- Duøng ÑT haï aùp vaøo nhöõng naêm 80
- Hieän taïi trôû thaønh thuoác ñöôïc duøng phoå bieán
ñöùng haøng thöù hai trong ÑT taêng HA ôû Hoa
Kyø

22. Thuoác CCB dihydropiridine
(Vessels > myocardium > nodes)
Amlodipine
Felodipine
Isradipine
Nicardipine
Nisoldipine
Nifedipine

23. Thuoác CCB khoâng dihydropiridine
(Vessels = myocardium < nodes)
Diltiazem
Verapamil

24. Thuoác öùc cheá calci
Tính chaát döôïc lyù.
– Thö giaõn cô trôn  giaõn ÑM  giaûm haäu taûi.
– Ñoät ngoät gaây giaûm HA  tim nhanh phaûn xaï
.
Chæ ñònh:
– Taêng huyeát aùp, Beänh ÑM vaønh. Nhòp nhanh treân
thaát, taêng aùp ÑM phoåi, Hoäi chöùng Raynaud
Taùc duïng phuï:
nhöùc ñaàu, haï HA, tim nhanh, phöøng maët, phuø chaân…

25. CCB: SUMMARY
• Spectrum of use: widely used in the therapy of hypertension
and effort angina.
• Ischemic heart disease: All the CCBs work against effort
angina. (unstable angina: DHPs are contra-indicated in the
absence of β-blockade).
• Hypertension: favors the safety and efficacy on hard end-
points.
• In diabetic hypertensive patients: combination therapy: ACE
inhibitor and a CCB besides a diuretic and/or β-blocker.
• Heart failure : contraindication to the use of all CCBs

26. Thuoác lôïi tieåu: vò trí taùc duïng

27. JNC 7 Algorithm for Treatment of
Hypertension

28. 1750
1800
1850
1900
1950
2000
Digitalis
(William Withering, 1785)
Discovery of diuretic
Aldosterone. Sylvia and James Tait 1954
1985 ACE inhibitors
1995 B –blockers
1999 Angiotension receptor
(AT-I) antagonists
2000 Aldosterone
antagonists
2007 Ức chế renin
Rice diet (Walter Kempner,
1939)
Chỉ tác động với
triệu chứng
Tác động đến
tiên lượng
Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim

29. Bậc thang điều trị suy tim tâm thu
Máy trợ thất trái
Ghép tim
Tạo đồng bộ thất
Tăng co cơ tim
Nitrates, hydralazine
SpironolactoneAs substitute for K+
Digoxin
Chẹn bêta
Phối hợpLợi tiểu
UCMC
Hạn chế Natri. Tránh rượu. Khuyến khích làm việc.Theo dõi cân nặng
NYHA I
không TC/CN
NYHA II
TC/CN nhẹ
NYHA III
TC/CN vừa phải
NYHA IV
TC/CN nặng
TL: Massie BM.
Management of
the patient with
chronic heart
failure. In
Cardiology,
Mosby 2nd ed
2004, p 880

31. Vai trò của các thuốc trong
điều trị suy tim
• Thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:
– ƯCMC
– Chẹn beta giao cảm
– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)
• Thuốc cải thiện được triệu chứng:
– Lợi tiểu
– Digoxin liều thấp
– Nitrates
• Thuốc có thể gây hại, cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp:
– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
– Thuốc chống loạn nhịp
– Thuốc chẹn kênh calci
– Digoxin liều cao

32. Some Combination K+-
Retaining Diuretics
Combination Trade Name
• Hydrochlorothiazide + triamterene Dyazide
• Hydrochlorothiazide + amiloride Moduretic
• Hydrochlorothiazide + triamterene Maxzide
• Hydrochlorothiazide + triamterene Maxzide-25
• Spironolactone + hydrochlorothiazide Aldactazide
• Furosemide + amiloride Frumil*
*Not licensed in the United States.

33. DIURETICS : SUMMARY
1. In hypertension: diuretics remain the first-line agents.
2. In heart failure: benefit/risk ratio is high and their use for
fluid retention remains standard.
3. Hypokalemia remains one of the frequent complications of
diuretic therapy.
- In hypertension this is avoided by the use of a low-dose
potassium-retaining agent.
- In more severe heart failure or in postinfarct patients, the
addition of the aldosterone antagonists spironolactone or
eplerenone , respectively, improves prognosis.

34. ACEi vaø ARB

36. Caùc thuoác öùc cheá men chuyeån
Benazepril Moexipril
Captopril Perindopril
Enalapril Quinapril
Fosinipril Ramipril
Lisinopril Trandolapril

37. Caùc thuoác öùc cheá men chuyeån
Tính chaát döôïc lyù
– giaõn ÑM  giaûm haäu taûi, khoâng
keøm phaûn xaï nhòp tim nhanh.
– Taêng cung löôïng maùu qua thaän.
– Choáng taùi ñònh daïng cô tim vaø
choáng yeáu toá taêng tröôûng sau NMCT

38. ACEi: chæ ñònh

40. ACEi vaø ARB

41. Caùc thuoácöùc cheá thuï theå
Angiotensine II
Cadesartan (Atacand)
Eprosartan (Teveten)
Irbesartan (Avapro)
Losartan (Cozaar)
Olmesartan (Benicar)
Telmisartan (Micardis)
Valsartan (Diovan)

42. Antihypertensive agents

43. Caùc thuoác öùc cheá giao caûm.
1. Peripheral neuronal inhibitors.
• Reserpine
• Guanethidine
• Guanadrel
• Bethanidine
2. Central adrenergic inhibitors.
• Methyldopa.
• Clonidine
• Guanabenz
• Guanfacine
3. Alpha receptor Blockers
• Alpha 1 and Alpha 2 receptors: phenoxybenzamine, phentolamine.
• Alpha 1 receptors: Doxazocine, Prazosine, Terazosine.
4. Alpha and beta – receptor blockers: Labetolol,
Carvedilol.

44. Thuoác öùc cheá Alpha.
Cô cheá taùc duïng: ÖÙc cheá alpha sau synap.
Tính chaát döôïc lyù:
– Giaõn maïch maïnh  giaûm huyeát aùp, giaûm haäu taûi.
– Giaûm tröông löïc coå baøng quang vaø tieàn lieät tuyeán.
Caùc daïng thuoác:
– Prazosin ( Minipress)
– Terazosin ( Cardura)
– Doxazosin (Hydrin)
Chæ ñònh: Taêng huyeát aùp + böôùu laønh tieàn lieät tuyeán.
Taùc duïng phuï: Hieän töôïng lieàu ñaàu , tuït huyeát aùp tö
theá…

45. Hydralazin
Cô cheá taùc duïng: cô cheá taùc duïng ñeán möùc ñoä teá baøo chöa
ñöôïc hieåu roõ.
Tính chaát döôïc lyù
– Giaõn ÑM maïnh  giaûm haäu taûi.
– Coù phaûn xaï laøm nhòp tim nhanh
– Thôøi gian baùn huûy ngaén, phaûi duøng 4 laàn trong ngaøy.
Chæ coù daïng uoáng.
Chæ ñònh:
– Taêng huyeát aùp ( hieän nay ít duøng)
– Suy tim (phoái hôïp vôùi Nitrate khi beänh nhaân khoâng dung
naïp vôùi thuoác öùc cheá men chuyeån)
Taùc duïng phuï: nhòp tim nhanh, phöøng maët, nhöùc ñaàu, thuùc
ñaåy thieáu maùu cô tim.

46. Minoxidil (Loniten)
Cô cheá taùc duïng: môû keânh Kali ôû cô trôn maïch maùu laøm cho
Kali vaøo trong teá baøo nhieàu hôn vaø nhö vaäy laøm haïn cheá
Calci vaøo trong teá baøo  giaûm co thaét cô trôn maïch
maùu.
Tính chaát döôïc lyù: Coù taùc duïng veà huyeát ñoäng nhö
Hydralazine nhöng coù veû maïnh hôn vaø thôøi gian baùn huûy
laâu hôn.
Chæ ñònh: Taêng huuyeát aùp naëng, nhaát laø do suy thaän.
Taùc duïng phuï: Nhòp tim nhanh, giöõ nöôùc, traøn maùu maøng
ngoaøi tim (3%), raäm loâng.
Caùc thuoác coù cuøng cô cheá taùc duïng: Diazoxide, Nicorandil,
Pinacidil, Cromarakalim).

47. Antihypertensive Summary
1. Major advances : BP goals have become lower. Risk factor
stratification. Blood lipid profiles .
2. Elderly persons and diabetic individuals: two major high-
risk groups.
3. As agents of first choice, any of five categories of drugs
should be suitable: low-dose diuretics, β-blockers, CCBs,
ACE inhibitors, or angiotensin receptor blockers (ARBs).
4. In diabetic patients, ACE inhibitors or ARBs: almost always
the first choice.
5. In the elderly: low-dose diuretics and long-acting
dihydropyridine calcium blockers.
6. In coronary disease in hypertensive patients, optimal
management should help achieve the control of both BP
and blood lipids

48. Con ñöôøng ñoâng maùu

49. Antithrombotic agents

50. Thuoác khaùng tieåu caàu

51. Thuoác khaùng ñoâng vaø thuoác
khaùng tieåu caàu

52. Thuoác khaùng ñoâng

53. Thuoác tieâu sôïi huyeát

54. Antithrombotic agents: summary
• Antiplatelet agents: Aspirin . This well tested, widely used, and cheap agent
• Ticlopidine and clopidogrel. These antiplatelet agents preferred for
prevention of stroke and acute thrombotic closure after coronary artery
stenting.
• Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers, they are often used in acute coronary
syndromes,
• Intravenous unfractionated heparin: backbone of anticoagulation in acute
myocardial infarction with or without thrombolysis.
LMWH: is easier to administer than unfractionated heparin,
• Direct thrombin inhibitors are more effective than unfractionated heparin in
unstable angina, but carry a higher risk of major bleeding except for
bivalirudin .
• Warfarin: slow onset of action over several days.
• Fibrinolytic agents: early stages of acute myocardial infarction

55. Thuoác vaän maïch vaø taêng co
boùp cô tim

56. Digitalis
* Ñieàu trò suy tim
* Ñieàu trò choáng roái loïan nhòp tim:
giaûm taàn soá thaát trong rung nhó

57. 1750
1800
1850
1900
1950
2000
Digitalis
(William Withering, 1785)
Discovery of diuretic
Aldosterone. Sylvia and James Tait 1954
1985 ACE inhibitors
1995 B –blockers
1999 Angiotension receptor
(AT-I) antagonists
2000 Aldosterone
antagonists
2007 Ức chế renin
Rice diet (Walter Kempner,
1939)
Chỉ tác động với
triệu chứng
Tác động đến
tiên lượng
Lịch sử của điều trị nội khoa suy tim

58. Bậc thang điều trị suy tim tâm thu
Máy trợ thất trái
Ghép tim
Tạo đồng bộ thất
Tăng co cơ tim
Nitrates, hydralazine
SpironolactoneAs substitute for K+
Digoxin
Chẹn bêta
Phối hợpLợi tiểu
UCMC
Hạn chế Natri. Tránh rượu. Khuyến khích làm việc.Theo dõi cân nặng
NYHA I
không TC/CN
NYHA II
TC/CN nhẹ
NYHA III
TC/CN vừa phải
NYHA IV
TC/CN nặng
TL: Massie BM.
Management of
the patient with
chronic heart
failure. In
Cardiology,
Mosby 2nd ed
2004, p 880

60. Vai trò của các thuốc trong
điều trị suy tim
• Thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong:
– ƯCMC
– Chẹn beta giao cảm
– Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone)
• Thuốc cải thiện được triệu chứng:
– Lợi tiểu
– Digoxin liều thấp
– Nitrates
• Thuốc có thể gây hại, cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp:
– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm
– Thuốc chống loạn nhịp
– Thuốc chẹn kênh calci
– Digoxin liều cao

61. Thuoác choáng roái loïan nhòp

62. Caùc thuoác ñieàu trò RLLP maùu
- STATINS: laøm giaûm CT, LDL-C.
- TAÙCH ACID MAÄT (Cholestytamine, Colestipol):
laøm giaûm CT, LDL-C, laøm taêng TG, ít taùc duïng treân
HDL-C.
- FIBRATE: laøm giaûm TG, taêng HDL-C, giaûm nheï
CT vaø LDL-C.
- NICOTINIC ACID (Niacin): laøm taêng HDL-C,
giaûm nheï TG, TC, LDL-C.
- EZETIMIBE: öùc cheá söï haáp thu cholesterol

63. NCEP ATP III: LDL-C Goals
(2004 proposed modifications)
*Therapeutic option
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160
mg/dL = 4.1 mmol/L
High Risk
CHD or CHD risk
equivalents
(10-yr risk
>20%)
LDL-Clevel
100 -
160 -
130 -
190 -
Lower
Risk
< 2 risk
factors
Moderately
High Risk
≥ 2 risk
factors
(10-yr risk
10-20%)
goal
160
mg/dL
goal
130
mg/dL
70 -
goal
100
mg/dL
or
optional
70
mg/dL*
Moderate
Risk
≥ 2 risk
factors
(10-yr risk
<10%)
goal
130
mg/dL
or
optional
100
mg/dL*
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Existing LDL-C goals
Proposed LDL-C goals

64. Khi coù LDL-C cao

65. 10 naêm ñaàu Töø 30 naêm Töø 40 naêm Töø 50 naêm
NMCT Beänh maïch
ngoaïi bieân Ñoät quò
Roái loaïn chöùc naêng noäi maïc
Phoøng ngöøa
tieân phaùt
Phoøng ngöøa
thöù phaùt
Kieåm soaùt caùc yeáu toá nguy cô
Caùc teá
baøo boït
Veät môõ
Toån
thöông
trung gian
Maûng xô
vöõa
Toån thöông gaây bieán
chöùng
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

66. LAØM THEÁ NAØO ÑEÅ THOAÙI TRIEÅN
MAÛNG XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH?
THOAÙI TRIEÅN MAÛNG XÔ VÖÕA = khoâng coøn bieán chöùng
beänh ÑM vaønh, ñoät quò, beänh maïch ngoaïi bieân

67. Ñieàu trò baèng ROSUVASTATIN lieàu cao
laøm thoùai trieån maûng xô vöõa

68. • Cholestyramine
• Fibric acid
• Nicotinic acid
• Ezetimibe
• Statin
– Simvastatin (Zocor)
– Pravastatin (Mevalotin)
– Fluvastatin (Lescol)
– Atorvastatin (Lipitor)
– Lovastatin
– Rusovastatin (Crestor)
Choïn thuoác thích hôïp khi caàn

70. Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý vị