機能強化型在支診の制度を活用した当直医体制村上事務長

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機能強化型在支診の制度を活用した
当直医体制の運営方法と経済性の検証
－当直医活動実績の分析から－
1
村上典由1)、飯塚以和夫2)、荒木庸輔3)、小森敦6)、
片山智栄1)、遠藤拓郎4)、近藤善子2)、畠中正孝6)、
遠矢純一郎1)、大石佳能子5)、関有香子3)
1)医療法人社団プラタナス桜新町アーバンクリニック
2)医療法人社団プラタナス施設在宅医療部
3)医療法人社団プラタナス松原アーバンクリニック
4)医療法人社団プラタナス臨床研究推進室
5)医療法人社団プラタナス
6)医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック

目的
 在宅医療に求められる２４時間対応は、患者が最期まで安
心して在宅療養できるか否かの重要な要素であるが、一方
で、主治医にとっては大きな負担であり、在支診の普及が
進まない要因になっているとも言われている
 また、緊急時や看取りの際に、主治医以外の医師が代理往
診を行うと、患者や家族の不満に繋がるとも言われている
 そこで、当法人では、
① 診療の質を落とすことなく、主治医の負担を軽減できる「当
直医による代理往診体制」を整備すること
② 待機コストがかかる当直医体制を、機能強化型制度の増
収分でカバーするための条件を明らかにすること
この２点について具体的な取り組みの中で検証した
2

 住所東京都世田谷区用賀2-41-18
 理事長野間口聡
 従業員数２１７人（医師８５人，看護師２４人他）
＜在宅医療診療実績＞
松原アーバンクリニック（有床診）桜新町アーバンクリニック
鎌倉アーバンクリニック
医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック［連携医療機関］
 有床の機能強化型在支診（２法人４クリニック連携）
 在宅医５０名（常勤１０名、非常勤４０名）
 患者数１７００名（個人宅３００名、施設１４００名）
 看取り数２４０名／年
（連携医療機関医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック含む）
3
医療法人社団プラタナス

機能強化型在支診
和五会
鷺沼ファミリー
クリニック
松原アーバン
クリニック（有床診）
当直医による夜間・休日の臨時往診体制
4
鎌倉アーバン
クリニック
桜新町アーバン
クリニック
当直医
 有床診である松原アーバンクリニックは、在宅患者の急変時、レスパイト、看取り
のためのバックベッド機能を担っている
 ２年前から夜間・休日の臨時往診は、有床診の当直医が、法人内の他クリニック
に対しても主治医に代わって代理往診を行なっている
 昨年から機能強化型在支診の制度を活用し、上記の仕組みを地域の別法人に
拡大展開した（医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック等）

主治医でない医師が代理往診をする際の問題点とその解決策
代理往診医は主治医のクリニックの医師として往診を行う。そのために、
①各クリニックと代理往診する医師が契約（業務請負契約）
②代理往診を依頼する際のルールと環境を整備
③クリニック間の金銭の精算を毎月することで、問題解決した
5
主治医
• 患者・家族の不満になる？
• 別クリニックから往診すると初診料が発生し患者負担が増える
• 患者さんへの請求が２箇所からになる
• 頻回往診していたのにターミナル加算等が取れない
代理往診医
• 初診になるので、保険証確認、カルテ登録、請求などが大変
• 何かあったときのリスクは？
• 待機コストがかかる、不公平感

機能強化型在支診（有床）
当法人の代理往診の仕組み
6
急変
看取り
① 主治医がコール対応
Ｃクリニック
主治医
Ｂクリニック
主治医
Ａクリニック
主治医
臨時往診する場合は、
② 当直医に往診依頼
③ 患者情報を共有
④ 主治医が責任を持って診
療内容を指示
⑦ 診療報酬の算定
⑧ 代理往診料の支払い
有床診の
当直医
⑤ 主治医のクリニックの
医師として往診
⑥ 診察後、結果を報告

夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
1年間の代理往診の実績
7※2012.3～2013.2 夜間・休日の臨時往診実績より
 1年間で夜間・休日の臨時往診は490件あった
 そのうち当直医による代理往診は82％（403件）、看取りが48件であった
 代理往診によるクレームは無く、一定の質を維持することができた
当直医による
代理往診
82%
主治医による
往診 18%
夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
往診403件
うち看取り48件

機能強化型による１ヶ月の診療報酬の増額幅
8
在宅時医学総合管理料
（処方箋交付）
訪問診療料１
（月２回～）
居宅療養
管理指導料
管理料・処置料・
往診料など
在支診４２００
平均７０００点
（７万円）
２８０
×２
無床型
5,000円UP
有床型
10,000円UP
機能強化型
（無床）
平均７５００点
（７.５万円）
機能強化型
（有床）
平均８０００点
（８万円）
８３０８３０５００
４６００
（+４００）
８３０８３０
６００
（+１００）
２８０
×２
５０００
（+８００）
２８０
×２
８３０８３０
７００
（+２００）
※管理料・処置料・往診料などは、当院の診療報酬実績より

当直・宅直の１ヶ月の待機人件費をカバーするために必要な患者数
9
＜待機人件費／月＞
（夜間） 45,000円×30日＝1,350,000円
（休日） 60,000円× 9日＝ 540,000円
1,890,000円
＜診療報酬UP／月＞
患者1人あたり 1,000点（10,000円）
機能強化型の増収分だけで考えると、以下の患者数でカバーすることができる
・「有床」の場合は当直医のコストを在宅患者189名以上
・「無床」の場合は宅直医のコストを在宅患者174名以上
※当直医の人件費は当院での実績金額。宅直医の人件費は想定金額。臨時往診による収入は考慮していない
1,890,000円÷10,000円＝ 189名
（夜間） 20,000円×30日＝ 600,000円
（休日） 30,000円× 9日＝ 270,000円
870,000円
患者1人あたり 500点（5,000円）
870,000円÷ 5,000円＝ 174名
宅直医（無床）当直医（有床）

当直医による
代理往診
82%
主治医による
往診 18%
夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
どの曜日、どの時間帯に臨時往診が多いか？
10※2012.3～2013.2 夜間・休日の臨時往診実績より
 休日・日中の臨時往診が非常に多く、全体の43％を占めた
 休日・日中に日直を配置することで、主治医の負担が効率的に軽減できる
月
火
水
木
金
土
日
0
20
40
60
80
100
早…
日…
夜…
深…深夜
夜間
日中
早朝
83
99
休日・日中の
臨時往診が
全体の４３％

休日・日中の待機人件費をカバーするために必要な患者数
11※宅直医の人件費は想定金額。臨時往診による収入は考慮していない
（休日） 30,000円× 9日＝ 270,000円
270,000円
患者1人あたり 500点（5,000円）
270,000円÷ 5,000円＝ 54名
宅直医（無床）
 休日・日中の日直医の待機人件費は、在宅患者数54名以上でカバーできる
 この「代理往診体制」は、曜日・時間帯を絞ることで、小規模な機能強化型連携
でも活用できる

結果
12
① 1年間の夜間・休日の臨時往診のうち、82％を当直医が代理往診し、う
ち48件の看取りを行った。主治医ではない医師が代理往診してもクレー
ムはなく、一定の質を維持することができた
② 但し、そのためには各種体制整備が必要である
③ 機能強化型在支診の増収分だけで考えると、
・「有床」の場合は当直医のコストを在宅患者189名以上、
・「無床」の場合は宅直医のコストを在宅患者174名以上、
でカバーすることができる
④ 休日・日中の臨時往診は全体の43％を占め、ここに日直を配置すると
主治医の負担が効率的に軽減できる。この日直医のコストは在宅患者
数54名以上でカバーすることができる

考察
13
 複数の医療機関が連携して、当直医（宅直医）を配置し、主
治医に代わって「代理往診」する体制は、一定の質を維持し
つつ、主治医の負担が軽減できる
 また、機能強化型の制度を活用することで、一定の患者数
があればそのコストをカバーできる。そして、曜日・時間帯を
絞ることで、小規模な機能強化型連携でも活用できる
 一方で、この「代理往診体制」を運用するためには、複数の
医療機関間を調整をするコーディネート役や、患者情報を
常に閲覧できるシステム環境などが必須であると考えられ
る

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