「在宅医療24時間体制強化のためのモデル化」村上典由

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在宅医療24時間体制強化のための
診診連携とそのモデル化
1
村上典由、北山摂、市川敦央、西田美幸、
遠矢純一郎
医療法人社団プラタナス桜新町アーバンクリニック
在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク 2013.9.22

 住所東京都世田谷区用賀2-41-18
 理事長野間口聡
 従業員数２１７人（医師８５人，看護師２４人他）
＜在宅医療診療実績＞
松原アーバンクリニック（有床診）桜新町アーバンクリニック
鎌倉アーバンクリニック
医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック［連携医療機関］
 有床の機能強化型在支診（２法人４クリニック連携）
 在宅医５２名（常勤１３名、非常勤３９名）
 患者数１７００名（個人宅３００名、施設１４００名）
 看取り数３２７名／年
（連携医療機関医療法人社団和五会鷺沼ファミリークリニック含む）
2
医療法人社団プラタナス
※厚生局届出実績（2013年7月）

［はじめに］在宅医療では２４時間対応が大きな負担
 在宅医療に求められる２４時間対応は、患者が最期まで安心して在宅療養
するための重要な要素であるが、主治医にとっては大きな負担であり、在
宅医療の普及が進まない要因になっているとも言われている。
3
非常に負
担
12%
負担であ
る
38%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく
負担では
ない
2%
どちらと
もいえな
い
12%
非常に負
担
20%
負担であ
る
34%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく
負担では
ない
0%
どちらと
もいえな
い
10%
24時間コール対応 24時間往診対応
※「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」（2013.6 メディヴァ調査）

機能強化型連携制度が新設された
 平成２４年診療報酬改定で「機能強化型在宅療養支援診療所」という制度
が新設された。医師の負担を増さずに、２４時間対応を充実させることを
目的とした制度である。
4
イ所属する常勤医師３名以上
ロ過去1年間の緊急の往診実績５件以上
ハ過去1年間の看取り実績２件以上
※複数の医療機関が連携しての上記要件を満た
すことも可
機能強化型在支診の施設基準
グループ診療、あるい
は
円滑な診診連携が重要
※機能強化型については厚労省資料より、診療報酬の増額割合は当院の診療実績より
※ 診療報酬が5～10%増額（患者自己負担も増額）

しかし、機能強化型の届出は増えたが、実際の連携は進んでいな
い
 機能強化型の届出数は2800件。特に連携型が増加した。
 しかし、主治医でない患者への緊急往診は非常に少なく、実際の
連携は進んでいない。
5
12,841
10,933
2,604
221
0
5,000
10,000
15,000
平成23年平成24年
単独強化型
連携強化型
従来在支診
97% 92%
80%
3%
8%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
従来の在支診連携強化型単独強化型
１回以上
0回
機能強化型在支診の届出数主治医でない患者への緊急往診の有無
※「在宅医療（その３）」（2013/6 中医協）
連携型でも主治
医以外の往診は
８％しかない

有床診
当法人での2010年までの夜間・休日の往診体制
6
 各クリニックの主治医が夜間・休日も往診を担当していた。
主治医
主治医主治医
主治医

有床診
当法人での2011年からの夜間・休日の往診体制
7
 当直医を置き、全クリニックの夜間・休日に代理往診できる体制を整備。
2012年から
機能強化型連携を届
出
当直医

主治医でない医師による代理往診の問題点とその対策
8
主治医
• 患者・家族の不満になるのでは？
• 別クリニックから往診すると初診料が発生し患者負担が増
える
• 頻回往診していたのにターミナル加算等が取れない
• 代理往診医への報酬をどうするか？
代理往診医
（当直医）
• 診たことのない患者の緊急コール対応は難しい
• 主治医から具体的な指示をもらいたい。
• 初診になるので、保険証確認、カルテ登録、請求などが大
変
• 待機コストがかかる、不公平感
主治医が
コール対応
当直医が主治医クリニック
として代理往診
金銭の精算× ×
当法人の解決策は、、

機能強化型連携
当法人の代理往診の仕組み
9
急変
看取り
Ｃクリ
ニック
主治医
Ｂクリ
ニック
主治医
Ａクリ
ニック
主治医
代理往診医
（当直医）
① 主治医がコール対応
＜臨時往診する場合は＞
② 当直医に往診依頼
③ 主治医が診療内容を指示
④ Ａクリニックの医師
として往診
⑤ 診察後、結果を報告
⑥ 診療報酬の算定
⑦ 当直医の待機コストと
代理往診料の支払い

考えられる課題に対する対策
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課題対策
① 患家の理解
・あらかじめ夜間・休日は主治医以外の医師が往診す
る可能性があることを説明しておく
② 代理往診の依頼方法・「依頼マニュアル」を作成、全主治医に周知
③ 当直医のレベルのUP ・「代理往診マニュアル」を作成、入職時に教育
④ 当直医のできることの明確化・往診バッグの中身、持参薬剤、検査機器を共有
⑤ 診療所間のコスト負担の調整・待機コスト・往診コストをクリニック間で毎月精算
 事務スタッフが中心になって課題の対策を行い、毎月の連携会議で共有。

夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
結果、昨年1年間の代理往診実績は４９０件
11※2012.3～2013.2 夜間・休日の臨時往診実績より
 1年間で夜間・休日の臨時往診は490件。そのうち代理往診は82％（403
件）、看取りが48件であった
 代理往診によるクレームは無く、一定の質を維持することができた
待機医師に
よる代理往
診 82%
主治医によ
る往診 18%
夜間・休日の
臨時往診
年間４９０件
往診403件
うち看取り48件

代理往診医の待機コストは強化型連携の増収分でカバーができる
12
（夜間） 45,000円×30日＝1,350,000円
（休日） 60,000円× 9日＝ 540,000円
約 190万円
1ヶ月全て当直医を配置
待機コスト／月
÷
患者1名あたり 1万円
強化型（有床）での増収／月
＝
在宅患者 190 名でカバー
（夜間） 20,000円× 9日＝ 180,000円
（休日） 30,000円× 9日＝ 270,000円
約 45万円
週末だけ宅直医を配置
待機コスト／月
÷
患者1名あたり 5千円
強化型（無床）での増収／月
＝
在宅患者 90名でカバー
※強化型連携による増収額は当院の診療報酬実績より算出。
※待機人件費は当院での実績金額。
実際は臨時往診の収入もあるの
で、
さらに少人数でもカバーできる
小
規
模
連
携
の
ケ
ー
ス

考察・課題
13
• 今回の取り組みの結果、以下の条件が整えば代理往診が問題なく行えるこ
とがわかった。
① 日常の診療での患家との信頼関係と、代理往診についての事前の説明
② 代理往診を行うルール・環境の整備
③ クリニック間の金銭精算などを行うコーディネート役の存在
• 待機医師を置くいう経済的な問題についても、一定の在宅患者数がいれば
、強化型連携の増収分で待機コストをカバーすることができる。また、待
機医師を配置する日数を絞ることで、小規模の連携でも実践できることが
わかった。
• 一方で、もう一つの主治医の負担要因である、24時間コール対応について
は解決されていないので別の方策を考える必要がある。

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