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130629機能強化型在支診のict活用による効率的な運営と経済性の検証

摂 北山
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機能強化型在宅療養支援診療所の
ICT活用による効率的な運営と経済性の検証
1
村上典由、片山智栄、北山摂、遠矢純一郎
医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック
ITヘルスケア学会 第7回年次学術大会 2013.6.29
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 住所 東京都世田谷区用賀2-41-18
 理事長 野間口聡
 従業員数 217人(医師85人,看護師24人他)
<在宅医療診療実績>
松原アーバンクリニック(有床診) 桜新町アーバンクリニック
鎌倉アーバンクリニック
医療法人社団和五会 鷺沼ファミリークリニック[連携医療機関]
 有床の機能強化型在支診 (2法人4クリニック連携)
 在宅医 50名 (常勤10名、非常勤40名)
 患者数 1700名 (個人宅300名、施設1400名)
 看取り数 240名/年
(連携医療機関 医療法人社団和五会 鷺沼ファミリークリニック含む)
2
医療法人社団プラタナス
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在宅医療では24時間対応が大きな負担
 在宅医療に求められる24時間対応は、患者が最期まで安心して在宅
療養するための重要な要素であるが、主治医にとっては大きな負担で
あり、在宅医療の普及が進まない要因になっているとも言われている。
3
非常に負
担
12%
負担であ
る
38%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく負
担ではな
い
2%
どちらとも
いえない
12%
非常に負
担
20%
負担であ
る
34%
あまり負
担ではな
い
36%
まったく負
担ではな
い
0%
どちらとも
いえない
10%
24時間コール対応 24時間往診対応
※「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」 (2013.6 メディヴァ調査)
Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.
機能強化型連携制度が新設された
 平成24年診療報酬改定で「機能強化型在宅療養支援診療所」という制
度が新設された。医師の負担を増さずに、24時間対応を充実させるこ
とを目的とした制度である。
4
イ 所属する常勤医師3名以上
ロ 過去1年間の緊急の往診実績5件以上
ハ 過去1年間の看取り実績2件以上
※複数の医療機関が連携しての上記要件を満た
すことも可
機能強化型在支診の施設基準
グループ診療、あるいは
円滑な診診連携が重要
※厚労省資料
Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.
しかし、機能強化型の届出は増えたが、実際の連携は進んでいない
 機能強化型の届出数は2800件。特に連携型が増加した。
 しかし、主治医でない患者への緊急往診は非常に少なく、実際の連携
は進んでいない。
5
12,841
10,933
2,604
221
0
5,000
10,000
15,000
平成23年 平成24年
単独強化型
連携強化型
従来在支診
97% 92%
80%
3%
8%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
従来の在支診 連携強化型 単独強化型
1回以上
0回
機能強化型在支診の届出数 主治医でない患者への緊急往診数
※「在宅医療(その3)」(2013/6 中医協)
連携型でも主治医
以外の往診は8%
しかない
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和五会
鷺沼ファミリー
クリニック
松原アーバン
クリニック
鎌倉アーバン
クリニック
桜新町アーバン
クリニック
機能強化型在支診
当法人の夜間・休日の緊急往診体制
6
待機医師
 当法人では主治医の負担を軽減し、24時間の対応力を向上させるため
に、夜間・休日に待機医師を配置し、緊急時に代理で往診対応する体
制を構築した。
代理
往診
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代理
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認知症と「意味の世界」 大井玄先生
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130629機能強化型在支診のict活用による効率的な運営と経済性の検証

  • 1. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 機能強化型在宅療養支援診療所の ICT活用による効率的な運営と経済性の検証 1 村上典由、片山智栄、北山摂、遠矢純一郎 医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック ITヘルスケア学会 第7回年次学術大会 2013.6.29
  • 2. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved.  住所 東京都世田谷区用賀2-41-18  理事長 野間口聡  従業員数 217人(医師85人,看護師24人他) <在宅医療診療実績> 松原アーバンクリニック(有床診) 桜新町アーバンクリニック 鎌倉アーバンクリニック 医療法人社団和五会 鷺沼ファミリークリニック[連携医療機関]  有床の機能強化型在支診 (2法人4クリニック連携)  在宅医 50名 (常勤10名、非常勤40名)  患者数 1700名 (個人宅300名、施設1400名)  看取り数 240名/年 (連携医療機関 医療法人社団和五会 鷺沼ファミリークリニック含む) 2 医療法人社団プラタナス
  • 3. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 在宅医療では24時間対応が大きな負担  在宅医療に求められる24時間対応は、患者が最期まで安心して在宅 療養するための重要な要素であるが、主治医にとっては大きな負担で あり、在宅医療の普及が進まない要因になっているとも言われている。 3 非常に負 担 12% 負担であ る 38% あまり負 担ではな い 36% まったく負 担ではな い 2% どちらとも いえない 12% 非常に負 担 20% 負担であ る 34% あまり負 担ではな い 36% まったく負 担ではな い 0% どちらとも いえない 10% 24時間コール対応 24時間往診対応 ※「在支診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」 (2013.6 メディヴァ調査)
  • 4. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 機能強化型連携制度が新設された  平成24年診療報酬改定で「機能強化型在宅療養支援診療所」という制 度が新設された。医師の負担を増さずに、24時間対応を充実させるこ とを目的とした制度である。 4 イ 所属する常勤医師3名以上 ロ 過去1年間の緊急の往診実績5件以上 ハ 過去1年間の看取り実績2件以上 ※複数の医療機関が連携しての上記要件を満た すことも可 機能強化型在支診の施設基準 グループ診療、あるいは 円滑な診診連携が重要 ※厚労省資料
  • 5. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. しかし、機能強化型の届出は増えたが、実際の連携は進んでいない  機能強化型の届出数は2800件。特に連携型が増加した。  しかし、主治医でない患者への緊急往診は非常に少なく、実際の連携 は進んでいない。 5 12,841 10,933 2,604 221 0 5,000 10,000 15,000 平成23年 平成24年 単独強化型 連携強化型 従来在支診 97% 92% 80% 3% 8% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 従来の在支診 連携強化型 単独強化型 1回以上 0回 機能強化型在支診の届出数 主治医でない患者への緊急往診数 ※「在宅医療(その3)」(2013/6 中医協) 連携型でも主治医 以外の往診は8% しかない
  • 6. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 和五会 鷺沼ファミリー クリニック 松原アーバン クリニック 鎌倉アーバン クリニック 桜新町アーバン クリニック 機能強化型在支診 当法人の夜間・休日の緊急往診体制 6 待機医師  当法人では主治医の負担を軽減し、24時間の対応力を向上させるため に、夜間・休日に待機医師を配置し、緊急時に代理で往診対応する体 制を構築した。 代理 往診 代理 往診 代理 往診
  • 7. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 主治医でない医師による代理往診の問題点とその対策 1. 緊急コールは主治医が対応 2. 緊急往診が必要な時は待機医師に依頼。 3. いつでも患者情報を外部から閲覧・共有できるようにした。 7 主治医 • 別の医師が行くと、患者・家族の不満になる? • 代理往診する医師には診療方針を理解してもらった上で対応し てもらいたい。 • 共有のために患者情報をまとめておくのが大変。 待機医師 • 診たことのない患者の緊急コール対応は難しい。 • 主治医から具体的な対応の仕方を指示してもらいたい。 • 確認のために患者情報を文書でもらいたい。
  • 8. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 複数医療機関による機能強化型連携 当法人での代理往診の仕組み 8 急変 看取り Cクリニック 主治医 Bクリニック 主治医 Aクリニック 主治医 臨時往診する場合は、 ② 待機医に往診依頼 ③ モバイル端末で患者情報 を共有 ④ 主治医が責任を持って診 療内容を指示 待機医 ⑤ 患者情報をモバイル 端末で確認 ⑥ 主治医の指示に基 づき往診 ⑦ 診察後、結果を報告 ① 主治医がコール対応(モバイ ル端末で患者情報を確認)
  • 9. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. (特徴その1) 在宅医療に合わせた多くの機能 (特徴その2) いつでもどこでも患者情報にアクセス可能 (特徴その3) 連携先の管理と情報共有機能 (特徴その4) 事務業務の効率化 ・受診分類 ・処方箋発行 ・スケジュール管理 ・書類作成 ・iPhone・iPadでの患者情報閲覧 ・連携先登録 ・連携先への情報共有メール送信 ・地域連携システムEIR(エイル)連携 ・処方箋・書類一括作成 ・統計機能 ・ORCAとの連動 9 在宅医療向け電子カルテ「おかえりくん」を独自開発
  • 10. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 患者情報はいつでも、どこからでも閲覧可能 日医レセプトシステム 「ORCA」 在宅医療向け電子カルテ 「おかえりくん」 診療情報 患者情報カルテ情報 処方情報 HTML HTML HTML HTML HTMLHTML ①毎晩全患者の サマリーファイルが 患者1人1ファイル 自動的に作成される グループ診療 iPhone/iPadから閲覧可能 ③グループの医師は いつでも感情情報を 閲覧可能 10 ファイル共有クラウド 「SYNCNEL」 属性情報 サマリー ②サマリーファイル が自動的にクラウド サーバーにアップ
  • 11. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 電子カルテ未導入のクリニックは事務がサポートして作成 医療事務がサポートして 患者サマリーを作成 HTML HTML HTML HTML HTMLDoc. グループ診療 iPhone/iPadから閲覧可能 11 ファイル共有クラウド 「SYNCNEL」 属性情報 サマリー 電子カルテ未導入のクリニッ クでも、医療事務がサポート して、サマリーファイルを作 成。同様の環境を作っている
  • 12. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 12 3G・4G回線で 10~30秒で検索し て、患者情報を表示 ファイル共有クラウド 「SYNCNEL」
  • 13. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 13 基本情報 ID,氏名,フリガナ, 郵便番号,住所,電話番号, 生年月日(年齢),性別, 主治医 保険情報 保険者番号,記号番号, 本人家族,負担割合,医療期限, 公費負担番号, 介護保険者番号,要介護度, 介護期限 病名 主病名、病名 連携情報 ケアマネ,訪問看護,病院,クリニックなど 患者 サマリー 情報 紹介元,病状, 在宅に至った経緯, 現在の処方,告知状況, 今後の方針,かかりつけ病院, サービス利用状況 受診情報 過去3ヶ月分の診療録・処方内容 検査結果 過去6回分の検査結果 <患者サマリーファイルの作成方法> ① サマリーに必要な項目を決めて、 ② 情報量の多い初診時にヒアリング、 ③ 事務がサポートしてサマリーファイ ルを作成する ④ 看護師と医師で内容を更新
  • 14. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 夜間・休日の 臨時往診 年間490件 その結果、1年間の代理往診実績は490件 14※2012.3~2013.2 夜間・休日の臨時往診実績より  1年間で夜間・休日の臨時往診は490件あった  そのうち待機医師による代理往診は82%(403件)、看取りが48件であった  代理往診によるクレームは無く、一定の質を維持することができた 待機医師によ る代理往診 82% 主治医による 往診 18% 夜間・休日の 臨時往診 年間490件 往診403件 うち看取り48件
  • 15. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 機能強化型制度による診療報酬UPは500点 15 在宅時医学総合管理料 (処方箋交付) 訪問診療料1 (月2回~) 居宅療養 管理指導料 管理料・処置料・ 往診料など 従来の 在支診 4200 平均7000点 (7万円) 280 ×2 患者1名あたり 500点UP 強化型 在支診 (無床) 平均7500点 (7.5万円) 830 830 500 4600 (+400) 830 830 600 (+100) 280 ×2 ※管理料・処置料・往診料などは、当院の診療報酬実績より
  • 16. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 待機医師の人件費をカバーするために必要な患者数 16 強化型在支診の増収分だけで考えると、 待機医師のコストを在宅患者174名以上でカバーすることができる ※当直医の人件費は当院での実績金額。 宅直医の人件費は想定金額。臨時往診による収入は考慮していない <待機人件費/月> (夜間) 20,000円×30日= 600,000円 (休日) 30,000円× 9日= 270,000円 870,000円 <診療報酬UP/月> 患者1人あたり 500点(5,000円) 870,000円÷ 5,000円= 174名 強化型在支診(無床) 待機医師 常勤医の輪番制で 人件費の軽減も可能
  • 17. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. まとめ ・ 考察 17 ① 在宅医療の24時間対応の向上のために、機能強化型連携の制度が 作られたが、実際は、主治医でない医師が緊急往診するケースは全 国的にまだまだ少ない。 ② 当院では、夜間と休日に主治医とは別に待機医師を配置し、コールは 主治医が対応し、往診が必要な時は待機医師に依頼できる体制を整 えた。そして、ICTを活用して主治医と待機医師がいつでもどこでも患 者情報を閲覧できる環境をつくった。その結果、夜間・休日の緊急往 診の82%(403件)を主治医でない医師によって行った。 ③ また、経済的な負担も発生しないように、機能強化型制度の増収分を 活用した。在宅患者174名以上であれば、待機医師の人件費をカバー できることがわかった。 ④ 一方、異なる医療機関間でこれらの体制を運営するためには、ルール ・環境の整備、シフトの管理、各種問題解消をするためのコーディネー ター役が必要であると思われる。
  • 18. Copyright © Mediva Inc. All Rights Reserved. 18